2005 (предыдущая версия). Пункт «определить дыхание визуально, на слух, почувствовать дыхание» использовался для оценки дыхания после освобождения дыхательных путей.
Основания. В новой последовательности действий, начинающейся с компрессионных сжатий грудной клетки (C-A-B), СЛР выполняется, если ребенок или грудной ребенок находится без сознания и не дышит (или задыхается).
Смещение акцента с проверки пульса
2010 (новая версия). Если ребенок или грудной ребенок находится без сознания и не дышит или задыхается, у медицинского работника есть 10 секунд на проверку пульса (на плечевой артерии у грудных детей и на сонной или бедренной артерии у детей). Если в течение 10 секунд пульс не будет обнаружен или вы не будете уверены в его наличии, приступайте к компрессионным сжатиям грудной клетки. Обнаружение пульса может представлять трудности, особенно в экстренной ситуации. Как показывают исследования, ни медицинские работники, ни непрофессиональные реаниматоры не в состоянии определить наличие или отсутствие пульса с достаточной степенью точности.
2005 (предыдущая версия). Медицинский работник должен попытаться обнаружить пульс. Это должно занимать не более 10 секунд.
Основания. Рекомендации остаются теми же, однако появились дополнительные данные, которые позволяют предположить, что медицинские работники не могут точно и быстро определить наличие или отсутствие пульса у детей. С учетом риска, связанного с невыполнением компрессионных сжатий при остановке сердца, и относительно небольшого риска, связанного с выполнением компрессионных сжатий при наличии пульса, Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. советуют выполнять компрессионные сжатия, если реаниматор неуверен в наличии пульса.
Дефибрилляция грудных детей и использование АНД
2010 (новая версия). Вместо АНД для дефибрилляции грудных детей рекомендуется использовать ручной дефибриллятор. При отсутствии ручного дефибриллятора желательно использовать АНД с системой ослабления разряда. При отсутствии всех вышеперечисленных устройств можно использовать АНД без системы ослабления разряда.
2005 (предыдущая версия). Результаты исследований подтвердили безопасность и эффективность АНД для дефибрилляции детей в возрасте от 1 года до 8 лет. Тем не менее, в настоящее время недостаточно данных, чтобы выступать «за» или «против» применения АНД для реанимации грудных детей в возрасте до 1 года.
Основания. Новые клинические данные позволяют предположить, что АНД безопасен и эффективен для реанимации грудных детей. В силу того, что дефибрилляция является необходимым условием сохранения жизни при остановке сердца с сердечным ритмом, требующим подачи разряда, подача высокоэнергетического разрядного импульса предпочтительнее его отсутствия. Некоторые данные подтверждают безопасность применения АНД для реанимации грудных детей.
Краткий обзор ключевых вопросов и основных изменений
• Изучение литературы по интенсивной терапии детей привело, скорее, к уточнению существующих рекомендаций, нежели к написанию новых. Новые сведения относятся к реанимации детей и грудных детей с некоторыми врожденными пороками сердца и легочной гипертензией.
• Подчеркивается необходимость капнографии/капнометрии для подтверждения положения эндотрахеальной трубки. Капнография также позволяет оценить и оптимизировать качество компрессионных сжатий грудной клетки.
• Алгоритм интенсивной терапии при остановке сердца упрощен с целью подчеркнуть необходимость организации терапии за рамками 2-минутных периодов непрерывной СЛР.
• Первый дефибрилляционный разрядный импульс (монофазный или бифазный) рекомендуется подавать с энергией 2—4 Дж/кг. Для простоты обучения может использоваться значение 2 Дж/кг (та же доза указана в рекомендациях 2005 г.). Энергия второго и последующих разрядных импульсов должна составлять не менее 4 Дж/кг. Разряды с энергией более 4 Дж/кг (но не более 10 Дж/кг или не выше максимального значения энергии для взрослых) также могут быть безопасными и эффективными, особенно если они подаются с помощью бифазного дефибриллятора.
• С учетом данных, подтверждающих потенциальный вред перенасыщения кислородом, добавлена новая рекомендация: титровать подачу кислорода (при наличии соответствующего оборудования) после восстановления спонтанного кровообращения с целью поддержания насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом на уровне >94%, но <100% и устранения риска развития гипероксемии.
• Добавлены новые разделы по реанимации детей и грудных детей с врожденными пороками сердца, в том числе детей с одним желудочком, одним желудочком после ряда паллиативных процедур и легочной гипертензией.
• Пересмотрены некоторые рекомендации по применению лекарственных препаратов. В частности, рекомендуется не назначать кальций за исключением ряда особых случаев и ограничить использование этомидата при септическом шоке.
• Уточнены показания к назначению терапевтической гипотермии в постреанимационном периоде.
• Выработаны новые алгоритмы диагностики внезапной сердечной смерти неясной этиологии.
• Реаниматорам рекомендуется, по возможности, консультироваться со специалистами при назначении амиодарона или прокаинамида гемодинамически стабильным пациентам с аритмией.
• Определение тахикардии с широкими комплексами было изменено с >0,08 секунды до >0,09 секунды.
Рекомендации по мониторингу содержания CO2 в выдыхаемом воздухе
2010 (новая версия). Измерение содержания СО2 в выдыхаемом воздухе (методом капнографии или колориметрии) рекомендовано в дополнение к клинической оценке для подтверждения положения эндотрахеальной трубки у новорожденных, грудных детей и детей с перфузионным сердечным ритмом в любых условиях (например, перед госпитализацией, в отделении неотложной помощи, отделении реанимации и интенсивной терапии, палате или операционной), а также в ходе транспортировки в пределах и за пределами медицинского учреждения (рис. 3A). Непрерывная капнография или капнометрия может оказаться полезной во время СЛР, в частности, для отслеживания эффективности компрессионных сжатий грудной клетки (рис. 3В).
2005 (предыдущая версия). Для измерения содержания CO2 в выдыхаемом воздухе у детей и грудных детей с перфузионным ритмом с целью подтверждения положения эндотрахеальной трубки до или во время госпитализации, а также в ходе транспортировки в пределах и за пределами медицинского учреждения рекомендовалось использовать колориметрический детектор или капнографию.
Основания. Мониторинг содержания CO2 в выдыхаемом воздухе (методом капнографии или колориметрии) обычно позволяет подтвердить положение эндотрахеальной трубки в дыхательных путях и может быстрее сигнализировать о смещении эндотрахеальной трубки, чем мониторинг насыщения гемоглобина кислородом. Риск смещения трубки возрастает во время транспортировки, поэтому мониторинг CO2 в это время особенно важен.
Исследования с участием животных и взрослых пациентов показывают устойчивую зависимость между значениями Ретсо2 и вмешательствами, которые увеличивают сердечный выброс во время СЛР. Значения Ретсо2 ниже 10—15 мм рт. ст. указывают на необходимость повышения эффективности компрессионных сжатий и предотвращения избыточной вентиляции легких. Резкое и значительное повышение значений Ретсо2 может наблюдаться непосредственно перед восстановлением спонтанного кровообращения, поэтому мониторинг Ретсо2 позволяет не прерывать компрессионные сжатия грудной клетки для проверки пульса.
Энергия дефибрилляционных разрядных импульсов
2010 (новая версия). Первый дефибрилляционный разряд может подаваться с энергией 2—4 Дж/кг, однако для облегчения запоминания можно остановиться на значении 2 Дж/кг. В случае устойчивой фибрилляции желудочков энергию можно увеличить. Последующие разряды должны подаваться с энергией 4 Дж/кг и выше, но не более 10 Дж/кг или не выше максимального значения энергии для взрослых.
2005 (предыдущая версия). При использовании монофазного или бифазного ручного дефибриллятора энергия первого разрядного импульса должна составлять 2 Дж/кг, а энергия последующих разрядных импульсов — 4 Дж/кг.
Основания. Для определения оптимального уровня энергии разрядных импульсов при дефибрилляции детей требуется больше данных. Имеется не так много сведений об эффективной или максимальной энергии разрядных импульсов при дефибрилляции детей, однако некоторые данные позволяют предположить, что более высокие уровни энергии могут быть безопасными и потенциально более эффективными. В настоящее время недостаточно данных для того, чтобы вносить в рекомендации существенные изменения, однако теперь допускается увеличение энергии разрядных импульсов до максимума в той степени, которую большинство специалистов считает безопасной.
Ограничение подачи кислорода до нормального уровня в постреанимационном периоде
2010 (новая версия). После восстановления кровообращения необходимо отслеживать уровень насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом. При наличии соответствующего оборудования можно титровать подачу кислорода для поддержания насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом на уровне >94%. После восстановления спонтанного кровообращения (и при наличии соответствующего оборудования) установите для Fio2 минимальное значение, необходимое для поддержания насыщения артериальной крови кислородом на уровне >94%, с целью избежать гипероксии и обеспечить необходимую концентрацию кислорода. Так как 100-процентное насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом может соответствовать любому значению Рао2 в диапазоне от 80 до 500 мм рт. ст., обычно рекомендуется снижать уровень Fio2 для достижения 100-процентного насыщения при условии, что насыщение удается поддерживать на уровне >94%.
2005 (предыдущая версия). Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г. предупреждали об опасности гипероксии и реперфузии, однако рекомендации относительно титрования подачи кислорода носили самый общий характер.
Основания. В действительности, при наличии специального оборудования подачу кислорода необходимо титровать, чтобы поддерживать насыщение гемоглобина кислородом в диапазоне от 94 до 99%. Полученные данные говорят о том, что гипероксемия (т.е. высокие значения Рао2) увеличивает вероятность оксидативного поражения вследствие ишемии-реперфузии после реанимации при остановке сердца. Риск оксидативного поражения можно уменьшить посредством титрования Fio2 для снижения значений Рао2 (с помощью мониторинга насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом) с поддержанием нужной концентрации кислорода в артериальной крови. Данные, полученные в исследовании с участием взрослых пациентов 5, показали ухудшение результатов реанимации после остановки сердца при наличии гипероксии.
Реанимация детей и грудных детей с врожденным пороком сердца
2010 (новая версия). Добавлены специальные рекомендации по терапии остановки сердца у детей и грудных детей с одним желудочком, которым была выполнена операция Фонтена или двунаправленный анастомоз Гленна, а также у детей и грудных детей с легочной гипертензией.
2005 (предыдущая версия). Эта тема не рассматривалась в Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечнососудистых заболеваниях от 2005 г.
Основания. Анатомические особенности при врожденном пороке сердца требуют особых подходов к реанимации. Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. содержат специальные указания для каждого из этих клинических состояний. Общим для всех состояний является как можно более раннее использование экстракорпоральной мембранной оксигенации в центрах, располагающих такой возможностью.
Лечение тахикардии
2010 (новая версия). О наличии тахикардии с широкими комплексами свидетельствуют комплексы QRS длительностью >0,09 секунды.
2005 (новая версия). О наличии тахикардии с широкими комплексами свидетельствуют комплексы QRS длительностью >0,08 секунды.
Основания. В недавнем научном докладе6 комплекс QRS был назван пролонгированным при длительности >0,09 секунды для детей в возрасте до 4 лет и >0,1 секунды для детей в возрасте от 4 до 16 лет. По этой причине составители рекомендаций по интенсивной терапии детей пришли к заключению, что будет правильно считать комплексы QRS пролонгированными при длительности >0,09 секунды. Хотя человеческий глаз не может определить разницу в 0,01 секунды, компьютер фиксирует длительность комплексов QRS на ЭКГ в миллисекундах.
Применение лекарственных препаратов при остановке сердца и шоке
2010 (новая версия). Рекомендации относительно назначения кальция сформулированы четче, чем в предыдущей версии рекомендаций AHA: не рекомендуется назначать кальций детям с остановкой сердца и дыхания в отсутствие подтвержденной гипокальциемии, передозировки блокаторов кальциевых каналов, гипермагниемии или гиперкалиемии. Назначение кальция при остановке сердца не приносит положительных результатов и может быть опасным.
Было доказано, что этомидат облегчает эндотрахеальную интубацию детей и грудных детей и не оказывает существенного влияния на параметры гемодинамики, однако его не рекомендуется вводить пациентам с признаками септического шока.
2005 (предыдущая версия). В Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г. отмечалось, что кальций не облегчает последствий остановки сердца, однако формулировка «не рекомендуется» в Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. является более строгой и указывает на возможную опасность. Этомидат не упоминался в Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г.
Основания. Дополнительные сведения о неблагоприятных последствиях применения кальция при остановке сердца и дыхания привели к запрету на назначение этого препарата за исключением случаев подтвержденной гипокальциемии, передозировки блокаторов кальциевых каналов, гипермагниемии или гиперкалиемии.
Доказательства потенциальной опасности этомидата для взрослых и детей с септическим шоком послужили основанием к запрету на использование препарата в этих случаях. Этомидат угнетает функцию надпочечников, тогда как эндогенная реакция на стероиды может быть жизненно важной для пациентов с септическим шоком.
Терапия после остановки сердца
2010 (новая версия). Несмотря на отсутствие опубликованных результатов проспективных рандомизированных исследований терапевтической гипотермии детей, данные, полученные с участием взрослых пациентов, показали, что терапевтическая гипотермия (от 32 до 34°C) может оказывать благоприятное воздействие на детей подросткового возраста, которые остаются в коме после реанимации при внезапной подтвержденной остановке сердца в результате фибрилляции желудочков вне медицинского учреждения. Терапевтическая гипотермия (от 32 до 34°C) показана также детям и грудным детям, находящимся в коме после реанимации при остановке сердца.
2005 (предыдущая версия). На основе результатов исследований с участием взрослых пациентов и новорожденных можно предположить целесообразность охлаждения тела детей, находящихся в коме после реанимации, до 32—34°C в течение 12 или 24 часов.
Основания. Дополнительные исследования подтвердили пользу терапевтической гипотермии для пациентов, находящихся в коме после остановки сердца, в том числе пациентов с нарушениями ритма, отличными от фибрилляции желудочков. Требуется больше данных, полученных с участием детей.
Оценка состояния при внезапной сердечной смерти
2010 (новая версия). В случае внезапной необъяснимой сердечной смерти ребенка или взрослого человека молодого возраста необходимо собрать полный медицинский и семейный анамнез (включая случаи обмороков, конвульсий, необъяснимых несчастных случаев/утопления или внезапной неожиданной смерти в возрасте до 50 лет) и просмотреть предыдущие ЭКГ. Все внезапно погибшие грудные дети, дети и взрослые молодого возраста должны, по возможности, подвергаться неограниченному полному вскрытию, желательно квалифицированным патологоанатомом с опытом работы в области сердечно-сосудистой патологии. Необходимо сохранить образец ткани для генетического анализа с целью выявления каналопатии.
Основания. Имеется достаточно данных, подтверждающих, что некоторые случаи внезапной смерти грудных детей, детей и взрослых людей молодого возраста могут быть обусловлены генетическими мутациями, вызывающими нарушения транспорта ионов, т.е. каналопатии. Это может стать причиной развития аритмии, приводящей к летальному исходу, и поэтому правильный диагноз может оказаться жизненно важным для родственников.
Краткий обзор ключевых вопросов и основных изменений
Остановка сердца у новорожденных чаще всего связана с асфиксией, поэтому следует использовать последовательность A-B-C с соотношением «сжатия-вдохи» 3:1, за исключением случаев остановки сердца, обусловленной нарушениями функции сердца. В рекомендациях 2010 г. рассматриваются следующие основные вопросы реанимации новорожденных:
• После начала вентиляции легких с положительным давлением или подачи кислорода необходимо одновременно оценить 3 клинических параметра: частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и уровень оксигенации (желательно использовать пульсоксиметрию вместо оценки цвета)
• Готовность к реанимации при плановом кесаревом сечении (новый раздел)
• Текущая оценка
• Подача кислорода
• Аспирация
• Стратегии ИВЛ (без изменений по сравнению с 2005 г.)
• Рекомендации по мониторингу содержания CO2 в выдыхаемом воздухе
• Соотношение «сжатия-вдохи»
• Терморегуляция недоношенных детей (без изменений по сравнению с 2005 г.)
• Терапевтическая гипотермия в постреанимационном периоде
• Отсроченное пережатие пуповины (новый раздел в рекомендациях 2010 г.)
• Приостановка или прекращение реанимационных мероприятий (без изменений по сравнению с 2005 г.)
Готовность к реанимации при плановом кесаревом сечении
2010 (новый раздел). Детям без внутриутробной патологии, рожденным в результате планового кесарева сечения с регионарной анестезией на 37—39 неделе беременности, в меньшей степени требуется интубация и в несколько большей степени — вентиляция с использованием маски по сравнению с детьми, рожденными через естественные родовые пути. При таких родах обязательно должен присутствовать специалист, обученный вентиляции с использованием маски. Присутствие специалиста, обученного интубации новорожденных, не является обязательным.
Оценка частоты сердечных сокращений, частоты дыхания и уровня оксигенации
2010 (новая версия). После начала вентиляции легких с положительным давлением или подачи кислорода необходимо одновременно оценить 3 клинических параметра: частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и уровень оксигенации. Уровень оксигенации желательно оценивать методом пульсоксиметрии, а не по цвету.
2005 (предыдущая версия). В рекомендациях 2005 г. предлагалось оценивать частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и цвет.
Основания. Оценка цвета является субъективной. В настоящее время для мониторинга насыщения гемоглобина кислородом рекомендуется использовать пульсоксиметрию.
Подача кислорода
2010 (новая версия). Для оценки необходимости в дополнительном кислороде следует использовать пульсоксиметрический датчик, закрепленный на правой руке пациента. Реанимацию доношенных детей лучше начинать с подачи воздуха, а не с подачи 100-процентного кислорода. Подача кислорода регулируется посредством смешивания кислорода с воздухом, а объем подаваемой смеси регулируется в зависимости от показаний пульсоксиметрического датчика, закрепленного на правой руке пациента (обычно на запястье или ладони).
2005 (предыдущая версия). Если во время стабилизации у самостоятельно дышащего новорожденного появляются признаки цианоза, брадикардии или другие признаки недостаточности, показана подача 100-процентного кислорода. Одновременно с этим следует определить необходимость в дополнительных вмешательствах.
Основания. Полученные данные убедительно свидетельствуют о том, что здоровые доношенные дети рождаются с насыщением артериальной крови кислородом на уровне 60% и им требуется 10 и более минут, чтобы достигнуть насыщения >90%. Гипероксия может оказаться опасной, особенно для недоношенных детей.
Аспирация
2010 (новая версия). Аспирация сразу же после рождения (в том числе аспирация с помощью спринцовки) показана только при наличии явной обструкции дыхательных путей или необходимости в вентиляции легких с положительным давлением. В настоящее время недостаточно данных для внесения изменений в текущий алгоритм эндотрахеальной аспирации ослабленных детей при наличии мекония в амниотической жидкости.
2005 (предыдущая версия). Акушерка должна отсосать содержимое из носовой и ротовой полости новорожденного с помощью спринцовки после выхода плеч, но до выхода грудной клетки. Здоровым, крепким новорожденным обычно не требуется послеродовая аспирация. Если в амниотической жидкости присутствует меконий, необходимо отсосать содержимое из ротовой полости и носоглотки сразу после рождения головки (интранатальная аспирация) независимо от количества мекония. Если жидкость содержит меконий и у новорожденного отсутствует или угнетено дыхание, ослаблен мышечный тонус или ЧСС меньше 100 ударов в минуту, сразу после рождения необходимо выполнить прямую ларингоскопию для аспирации остаточного мекония из гортанной части глотки (под визуальным контролем) и интубацию/аспирацию трахеи.
Основания. Сведений о положительном эффекте аспирации активных новорожденных (даже при наличии мекония) нет, зато имеются сведения о риске, связанном с аспирацией. В настоящее время недостаточно данных, чтобы выступать «за» или «против» эндотрахеальной аспирации детей с угнетенным дыханием при наличии в амниотической жидкости мекония.
Стратегии ИВЛ
2010 (без изменений по сравнению с 2005 г.). Вентиляцию легких рекомендуется выполнять с положительным давлением, достаточным для увеличения ЧСС или расширения грудной клетки. Чрезмерное давление может серьезно повредить легкие недоношенных детей. Однако значения оптимального давления, времени наполнения, дыхательного объема и положительного давления в конце выдоха, необходимые для достижения эффективной функциональной остаточной емкости легких, пока не определены. Поддержание постоянного положительного давления вдыхательных путях может оказаться полезным при перемещении недоношенных детей. Использование ларингеального масочного воздуховода показано в том случае, если вентиляция с помощью лицевой маски не приносит результата, а интубация трахеи не приносит результата или неосуществима.
Рекомендации по мониторингу содержания CO2 в выдыхаемом воздухе
2010 (новая версия). Для подтверждения положения эндотрахеальной трубки рекомендуется использовать датчики для определения содержания CO2 в выдыхаемом воздухе, несмотря на вероятность получения ложноотрицательных (при нарушениях сердечного выброса) или ложноположительных показаний (при загрязнении датчиков).
2005 (предыдущая версия). Для подтверждения положения трахеальной трубки рекомендовалось использовать устройство мониторинга CO2 в выдыхаемом воздухе.
Основания. Получены дополнительные данные относительно эффективности такого устройства мониторинга в качестве вспомогательного средства подтверждения положения эндотрахеальной трубки.
Соотношение «сжатия-вдохи»
2010 (новая версия). Рекомендованное соотношение «сжатия-вдохи» 3:1 остается в силе. Если остановка сердца связана с нарушениями функции сердца, необходимо использовать соотношение 15:2.
2005 (предыдущая версия). Соотношение «сжатия-вдохи» должно составлять 3:1, т.е. 90 компрессионных сжатий и 30 вдохов (120 манипуляций) в минуту.
Основания. Оптимальное соотношение «сжатия-вдохи» пока не определено. Соотношение 3:1 для новорожденных позволяет обеспечить необходимую минутную вентиляцию легких, которая является жизненно важной для большинства новорожденных с остановкой дыхания. Соотношение 15:2 (при наличии двух реаниматоров) может оказаться более полезным при остановке сердца, связанной с нарушениями функции сердца.
Терапевтическая гипотермия в постреанимационном периоде
2010 (новая версия). Терапевтическая гипотермия показана детям с гипоксически-ишемической энцефалопатией средней или сильной степени тяжести, рожденным на 36 неделе беременности и позже. Терапевтическая гипотермия должна выполняться в строгом соответствии с протоколами, аналогичными протоколам, которые используются в опубликованных клинических исследованиях и в учреждениях с возможностью комплексного лечения и длительного наблюдения.
2005 (предыдущая версия). Результаты последних исследований с участием людей и животных позволяют предположить, что селективная (церебральная) гипотермия грудных детей с асфиксией может предотвратить поражение головного мозга. Несмотря на перспективность этой области исследования, мы не можем рекомендовать внедрение этого метода в практику до завершения контролируемых исследований с участием людей.
Основания. Несколько рандомизированных контролируемых многоцентровых исследований искусственно вызванной гипотермии (от 33,5 до 34,5°C) детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией средней или сильной степени тяжести, рожденных на 36 неделе беременности и позже, показали значительное снижение уровня смертности и задержки нервно-психического развития в течение 18 месяцев.
Отсроченное пережатие пуповины
2010 (новый раздел). Все больше данных подтверждают пользу отсрочки пережатия пуповины не менее чем на 1 минуту удоношенных и недоношенных детей, не требующих реанимации. В настоящее время недостаточно данных, чтобы выступать «за» или «против» отсрочки пережатия пуповины у детей, требующих реанимации.
Приостановка или прекращение реанимационных мероприятий
2010 (подтверждение рекомендаций 2005 г.). Реанимацию новорожденных можно прекратить при отсутствии сердечных сокращений в течение 10 минут. Решение продолжать реанимационные мероприятия после 10 минут отсутствия сердечных сокращений следует принимать с учетом таких факторов, как предполагаемая причина остановки сердца, гестационный возраст, наличие или отсутствие осложнений, возможность применения терапевтической гипотермии и предварительно озвученное родителями мнение относительно допустимого риска развития заболеваний. Если гестационный возраст, масса тела при рождении или врожденные патологии говорят о высокой вероятности ранней смерти или слишком высоком риске развития заболеваний в случае выживания, реанимация не показана.
Краткий обзор ключевых вопросов и основных изменений
Связанные с реанимацией вопросы этического характера могут возникать в разных условиях (в больнице и вне больницы), у разных реаниматоров (непрофессиональных реаниматоров или медицинских работников) и касаться как начала, так и прекращения основных мероприятий по поддержанию жизнедеятельности и/или интенсивной терапии. При оказании помощи людям, нуждающимся в реанимации, необходимо принимать во внимание этические, юридические и культурные аспекты. Несмотря на то, что реаниматоры самостоятельно принимают решения во время реанимации, они должны руководствоваться научными данными, пожеланиями пострадавшего или его представителей, а также местными правилами и требованиями закона.
Прекращение реанимационных мероприятий при остановке сердца у взрослых вне медицинского учреждения
2010 (новая версия). Для базовой реанимации взрослых с остановкой сердца вне медицинского учреждения было сформулировано «правило прекращения реанимации», которое допускает прекращение основных мероприятий по поддержанию жизнедеятельности до прибытия машины скорой помощи при наличии всех перечисленных ниже критериев:
• Работник службы скорой медицинской помощи или лицо, оказывающее первую медицинскую помощь, не присутствовали при остановке сердца
• Спонтанное кровообращение не восстановлено после трех полных циклов СЛР и применения АНД
• Дефибрилляция с помощью АНД не выполнялась
Для интенсивной терапии взрослых с остановкой сердца вне медицинского учреждения, осуществляемой работниками службы скорой медицинской помощи, было сформулировано «правило прекращения интенсивной терапии», которое допускает прекращение реанимационных мероприятий до прибытия машины скорой помощи при наличии всех перечисленных ниже критериев:
• Остановка сердца произошла без свидетелей
• Пострадавший не получил помощи (СЛР) от случайных свидетелей
• Спонтанное кровообращение не восстановлено после полного цикла интенсивной терапии в полевых условиях
• Дефибрилляция не выполнялась
При наличии указанных критериев необходимо связаться с ответственным лицом. Работники службы скорой медицинской помощи должны быть обучены тому, как деликатно сообщить семье пострадавшего об исходе реанимационных мероприятий. В случае применения этих правил следует заручиться поддержкой отделений неотложной помощи, судебно-медицинских экспертов, начальников медицинской службы и сотрудников правоохранительных органов.
2005 (предыдущая версия). Четкие критерии не были сформулированы.
Основания. Правила прекращения основных мероприятий по поддержанию жизнедеятельности и интенсивной терапии были проверены многими службами скорой медицинской помощи в США, Канаде и Европе. Внедрение этих правил может уменьшить число случаев ненужной госпитализации на 40—60% и связанную с этим угрозу дорожной безопасности, которой подвергаются реаниматоры и прохожие. Кроме того, это может уменьшить число случаев непреднамеренного инфицирования работников службы скорой медицинской помощи и снизить стоимость заключения, выдаваемого службой неотложной помощи.
Примечание. Данные критерии не относятся к остановке сердца вне медицинского учреждения у детей (новорожденных, грудных детей и детей), так как прогностические признаки исхода реанимационных мероприятий при остановке сердца пациентов из этой группы не исследовались.
Прогностические признаки для пациентов после остановки сердца, перенесших терапевтическую гипотермию
2010 (новая версия). Применение терапевтической гипотермии к взрослым пациентам после остановки сердца требует проверки функций нервной системы, проведения электрофизиологического обследования, проверки биомаркеров и выполнения диагностической визуализации в течение трех дней после остановки сердца. В настоящее время недостаточно сведений о том, когда следует прекращать интенсивную терапию. Врач должен задокументировать результаты всех обследований через 72 часа после остановки сердца у пациента, подвергшегося терапевтической гипотермии, и принять решение о прекращении интенсивной терапии на основе клинической оценки с учетом результатов обследований.
2005 (предыдущая версия). Прогностические признаки для пациентов, перенесших терапевтическую гипотермию, не были определены.
Мета-анализ 33 исследований исхода гипоксически-ишемической комы пациентов, не подвергавшихся терапевтической гипотермии, показал, что с неблагоприятным исходом связаны следующие 3 фактора:
• Отсутствие реакции зрачка на свет на третьи сутки
• Отсутствие двигательной реакции на болевой раздражитель на третьи сутки
• Двустороннее отсутствие реакции коры головного мозга на потенциалы, вызванные соматосенсорным раздражением срединного нерва, у пациентов с гипоксически-ишемическим поражением и нормальной температурой тела, которые провели в коме не менее 72 часов
Прекращение интенсивной терапии в таких обстоятельствах допустимо с этической точки зрения.
Основания. Согласно имеющимся данным, к надежным прогностическим признакам неблагоприятного исхода остановки сердца пациентов, перенесших терапевтическую гипотермию, можно отнести двустороннее отсутствие реакции N20 на потенциалы, вызванные соматосенсорным раздражением, через >24 часа и отсутствие реакции зрачка и двигательной реакции через >3 суток после остановки сердца. Ряд данных позволяет предположить, что оценка двигательной активности 2 и менее по шкале комы Глазго на 3 сутки после устойчивого восстановления спонтанного кровообращения и наличие эпилептического состояния не обязательно свидетельствуют о неблагоприятном исходе остановки сердца пациентов, перенесших терапевтическую гипотермию. Аналогичным образом, у некоторых пациентов, перенесших терапевтическую гипотермию после остановки сердца, может наблюдаться возвращение сознания и когнитивных функций, несмотря на двустороннее отсутствие или незначительное присутствие реакции N20 на потенциалы, вызванные соматосенсорным раздражением срединного нерва, что говорит о ненадежности этого прогностического признака. Надежность биомаркеров сыворотки как прогностических признаков также ограничена относительно небольшим числом пациентов, принимавших участие в исследованиях.
Обучение, внедрение и работа в команде
«Обучение, внедрение и работа в команде» — это новый раздел Рекомендаций AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечнососудистых заболеваниях от 2010 г., в котором рассказывается об оптимальных методах обучения навыкам реанимации, внедрении комплекса мероприятий по предотвращению смерти и передовых методах, связанных с работой в команде и системами терапии. Эти сведения влияют на содержание и структуру курса обучения, поэтому ниже приводится краткий обзор выработанных рекомендаций.
Краткий обзор ключевых вопросов
В новом разделе рассматриваются следующие основные рекомендации и важные вопросы:
• Текущий 2-летний интервал между сертификационными циклами обучения базовой реанимации и интенсивной терапии должен включать периодическую оценку знаний и умений реаниматора с закреплением и повторением материала в случае необходимости. Оптимальная продолжительность обучения и методы оценки и повторения материала неизвестны и требуют дальнейшего исследования.
• Одним из способов стимулирования случайных свидетелей к выполнению СЛР является обучение СЛР.
• Людей, не желающих или не умеющих выполнять традиционную сердечно-легочную реанимацию, следует обучать СЛР без вентиляции легких (предусматривающей только компрессионные сжатия). Кроме того, реаниматоров необходимо учить преодолевать препятствия, мешающие выполнению СЛР (например, страха или паники при виде настоящего пострадавшего с остановкой сердца).
• Диспетчеры службы скорой медицинской помощи должны давать случайным свидетелям инструкции по телефону с целью помочь им распознать пострадавших с остановкой сердца, в том числе пострадавших, которые все еще задыхаются, и поощрять случайных свидетелей к выполнению СЛР. Диспетчеры могут давать указания необученным случайным свидетелям по выполнению СЛР без вентиляции легких (предусматривающей только компрессионные сжатия).
• Навыки базовой реанимации можно получать как с помощью видеокурса с практическими заданиями, так и в ходе более продолжительных обычных курсов с инструктором.
• Чтобы сократить время до начала дефибрилляции пострадавших от остановки сердца, АНД должен использоваться не только лицами, обученными работе с ним. Тем не менее, обучение работе с АНД повышает эффективность его использования и не исключено из рекомендаций.
• Обучение работе в команде и навыкам руководителя должно быть по-прежнему включено в курсы обучения интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности и интенсивной терапии детей.
• Манекены с реалистичными параметрами, воспроизводящие расширение грудной клетки, дыхательные шумы, пульс, артериальное давление и речь, могут быть полезны для интеграции знаний, умений и навыков, требуемых при обучении интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности и интенсивной терапии детей. Однако в настоящее время недостаточно данных, чтобы их можно было рекомендовать для внедрения в практику обучения.