Порядок заполнения индивидуальной карты беременной и родильницы

Определение

Индивидуальная карта беременной и родильницы - учетно-оперативный медицинский документ, заполняемый в женской консультации на каждую беременную для регистрации результатов динамического наблюдения, проведенных лечебных и диагностических мероприятий. Индивидуальная карта беременной и родильницы содержит адекватную для идентификации беременной информацию, заполняется на беременных, прикрепленных по месту проживания к данному лечебному учреждению (женской консультации)

Ресурсы

1) индивидуальная карта беременной и родильницы

2) врач акушер-гинеколог, медицинская сестра

3)

Документирование

1) индивидуальная карта беременной и родильницы» - форма №111/у

2) Обменно-уведомительная карта беременной и родильницы»;

3)

4. Процедуры

·         Регистратура

·         Регистратор женской консультации проводит идентификацию беременных на основании документа, удостоверяющего личность;

·         Направляет беременную на прием к врачу акушер-гинекологу;

·         Кабинет врача акушер-гинеколога:

·             На каждую беременную заводится документ «индивидуальная карта беременной и родильницы» - форма №111/у и «Обменно-уведомительная карта беременной и родильницы»;

·             Акушерка заполняет паспортную часть «Индивидуальной карты», переносит данные в «Обменно-уведомительную карту»;

·             Врач собирает анамнез, проводит осмотр общий и специальный, заполняет все графы индивидуальной карты;

·             Устанавливает срок беременности, назначает обследование в соответствии с Протоколом диагностики и лечения «Наблюдение физиологической беременности»;

·             Через 7-10 дней с результатами анализов и заключением специалистов беременная повторно посещает врача;

·             Врач составляет план наблюдения за беременной;

·             Акушерка переносит данные анализов (группа крови и резус-фактор, результаты реакции Вассермана, результаты мазка и др) на лицевую сторону титульного листа в соответствующие графы;

·             Индивидуальная карта хранится в кабинете в специально отведенной ячейке, соответствующей дате следующего посещения;

·             При каждом посещении фиксируются жалобы, измеряется вес, артериальное давление, наличие отеков, измеряется окружность живота, высота стояния дна матки, положение и предлежание плода, выслушивается сердцебиение плода, выставляется срок беременности и диагноз;

·             Медикаментозное лечение, рекомендации - по показаниям;

·             Указывается срок следующего посещения;

·             Результаты анализов приклеиваются на последней странице в хронологическом порядке, соблюдая этажность;

·             В сроки, определенные законом выписывается дородовый и послеродовый декретный отпуск (номер листка нетрудоспособности и сроки фиксируются на последней странице);

·             Указывается дата родов,

·             При необходимости (в случае осложненных или оперативных родов) выписывается дополнительный отпуск, и фиксируется в индивидуальной карте;

·             В послеродовом периоде продолжается наблюдение за родильницей в течение 42 дней после родов, о чем делается запись;

·             По истечении послеродового периода, индивидуальная карта беременной и родильницы подписывается курирующим врачом и заведующей консультацией;

·             В течение отчетного периода индивидуальные карты находятся в кабинете, по истечении этого срока передаются в архив лечебного учреждения.

Примечание:

Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения» (с изменениями и дополнениями по состоянию на 28.06.2012 г.)

Лист регистрации изменений

Лист ознакомления