Осмотр отоларинголога (первичный)
Дата_____________________
Жалобы_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аn.Morbi_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аn.Vitae: Аллергоанамнез: спокоен, отягощен_____________________________________________________Перенесенные заболевания___________________________________
Операции, травмы: нет, да_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Status praesens:
Полость носа: без изменений; содержит ____________________________ отделяемое
слизистая ______________ цвета, отечна (нет), гиперемирована, атрофирована;
_______ полипы: имеются, отсутствуют,
носовые раковины______________________________ носовая перегородка: без изменений, искривлена (умеренно, резко), вправо, влево_______________________________________________________________________
Носоглотка: без изменений___________________________________________________ аденоиды 1, 2, 3ст.; другие образования ____________________________________ Глотка: без изменений, слизистая ____________________________________________
Миндалины (Д, С)______________________ Лимфатические узлы__________________ Гортань: без изменений ________________________________________________________
Уши: без изменений; наружное ухо (Д, С)_____________________________________
слуховой проход (Д, С) _______________________________________________________
барабанная перепонка: без изменений (Д, С) __________________________________
слух: ш.р. Д _______ м, С __________ м; р.р. Д _______ м, С ______м
Дополнительные данные____________________________________________________________________________________________________________________________________
Проводимые манипуляции_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1)
2)
3)
4)
5)
ПЛАН ВЕДЕНИЯ:
РЕЖИМ____ СТОЛ №____
1)
2)
3)
4)
5)
Явка к врачу_____________ __________________ Подпись врача