Осмотр гинеколога
Дата_____________________
Жалобы_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аn.Morbi_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аn.Vitae: Туберкулез нет, да______г. Вен. заболевания нет, да______г
Вирусный гепатит нет, да______г. Наследственность_____________________________________________
Гинекологический анамнез: менструация с ________лет, (не) регулярные____________, (не) обильные___________, (без) болезненные____________________________, по сколько ________дней, через сколько _______дней.
Половая жизнь с ______________лет.
Акушерский анамнез: Количество беременностей _____, родов_______
Аллергоанамнез: спокоен, отягощен_______________________________________________
Перенесенные заболевания_____________________________________________________
Операции, травмы: нет, да_______________________________, _______________
Вредные привычки: алкоголь нет, да______лет, курение нет, да ____пачки в день, в течение _____лет, наркотики нет, да_____лет.
Жил-быт.условия: (не) удовлетворительные Питание (не) достаточное.
Status praesens:
Общее состояние: относительно удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое_______________________________________________________________________
Нормостенического телосложения, астенического телосложения, гиперстенического телосложения
Умеренного, повышенного, пониженного питания ИМТ_______________
Кожные покровы: чистые, высыпания_____________________________________________________________
физиологической окраски, бледные, серые, желтушные, землистые, гиперемированы____
Влажность: сухая, нормальная, повышенная, гипергидроз.
Видимые слизистые: бледные, розовые, гиперемированны, (суб) иктеричные______________________________________________________________.
Особенности____________________________
Жировая клетчатка: слабо, умеренно, чрезмерно выражена, (не) равномерна___________________
Отеки: нет, да, генерализованные,локальные______________________________________
Перифер.л/узлы увеличены: нет, да_________________________________________Т_________*С
Живот при пальпации: мягкий, напряжение брюшной стенки, асцит, безболезненный, болезненный в ______________________________________________________________________
Симптом поколачивания отрицательный, положительный слабо, справа, слева, с обеих сторон.
Мочеиспускание: свободное, безболезненное, болезненное, никтурия, олигурия, полиурия, анурия
Гинекологический осмотр:
Оволосение по (женскому, мужскому) типу
Половые губы: справа, слева (не) изменена, отечна, опухоли, атрофирована, пигментация, кондиломы.
Промежность высоты (высокая, низкая, корытообразная, кондиломы, рубцовая, ткань). Разрывы: есть, нет
Мышцы: нормальные, расслаблена, гипертрофирована, атрофирована.
Состояние половой щели (сомкнута, зияет.)
Стенки влагалища (не опущена, опущена при потуживании, самостоятельно)
Слизистая вульвы (розовая, гиперемирована, изъязвлена, цианотична, гнойные налеты, крауроз)
Уретра (уплотнена, утолщена, б/болезн., болезненна)
Характер влагалищного отделяемого (серозные, слизистые, гноевидные, кровянистые, сукровичные, цвета «мясных помоев»
Запах: (без) запаха, кислая,)
Анальная область: отсутствие или наличие, трещина, геморроидальные узлы)
Слизистая влагалища: розовая, гиперемирована, рыхлая, наличие петехи., наличие опухолевидных образовании)
Шейка матки: чистая, эрозирована, eg.ovuli nabothi, наличие лейкоплакии, эритроплакии,полипа.
- величина (нормальная, гипертрофирована, атрофирована)
- форма (субконическая, коническая, цилиндрическая, деформирована, рубцы, опухоли, кондиломы)
- поверхность: гладкая, бугристая
- наружный зев (зарыт, открыт, форма круглая, поперечная, щель, зияет.)
- своды: свободные, нависают, инфильтрация, утолщение, укорочение)
Матка
- расположена (anteflexio, anteferto, retroflexio, смещение вправо, влево)
- поверхность: ровная, шероховатая, бугристая.
- пальнаторно: б/болезненна, болезненна, чувствительна
- размер (нормальная, увеличена, уменьшена, гипоплазия, инфантильная, иволютивна)
- подвижная, неподвижная
- консистенция: мягкая, туго эластичная, размягченная, плотная
- контуры четкие, нечеткие
Придатки (слева, справа) не пальпируется, увеличена,
- болезненность (б/болезненна, болезненна, чувствительна)
- форма округлая, колбасовидная, тяжистая, инфильтрирована, чувствительна
- образование: есть, нет. Односторонняя, 2х сторонняя, округлая, поверхность гладкая. Эластическая, тугоэластическая, плотная, неравномерная.
Параметрии: (не ощущается, отечна, б/болезненна, болезненна, уплотнена, древенистая, наличие спаек)
- связки: б/особенности, утолщен, укорочен, б/болезнен, болезненный.
Прямая кишка (сужена, сдавлена, инф, узловатая)_________________________________
Молочные железы: справа, слева - мягкие, тяжистые, с кистозными включениями - болезненна, б/болезненна - соски чистые, втянутые, изъязвлены - выделения из сосков - нет, серозные, кровянистые, гнойные.___________________________________________________________________________________________________________________________________
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1)
2)
3)
4)
5)
ПЛАН ВЕДЕНИЯ:
РЕЖИМ____ СТОЛ №____
1)
2)
3)
4)
5)
Явка к врачу_____________ __________________ Подпись врача