Информированное согласие пациента
на операцию переливания компонентов крови
Согласно Кодексу Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения», Статье 139:
1. порядок переливания крови и ее компонентов требует письменное согласие пациента, либо его законного представителя (если пациент страдает психическими расстройствами, признан в суде недееспособными или несовершеннолетний).
2. Согласие может быть отозвано, за исключением тех случаев, когда медицинские работники по жизненным показаниям уже приступили к хирургическому вмешательству и его прекращение или возврат не возможны в связи с угрозой для жизни и здоровья пациента.
3. В случаях, когда промедление переливания крови и ее компонентов угрожает жизни больного, а получить согласие больного или его законных представителей не представляется возможным, решение принимает врач или консилиум с последующим информированием пациента или его законных представителей о принятых мерах.
Я, (подчеркнуть): пациент / мама / папа / другое лицо: __________________________,
находясь в отделении ____________________________________
(наименование медицинской организации)
, даю согласие мне (ребенку, подопечному):
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. пациента)
с датой рождения: ____/_____/_________ г. на проведение переливания крови.
(число, месяц, год рождения пациента)
Мне разъяснены врачом в доступной для меня форме необходимость проведения переливания крови, характер и особенности данной операции.
Мне разъяснены риски (возможные осложнения) переливания крови, в случае развития которых я согласен(а) на проведение всех нужных лечебных мероприятий.
Я информирован/-а о последствиях невыполнения или несвоевременного выполнения данной операции.
Я получил(а) информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.
Я имел(а) возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил(а) на них удовлетворительные ответы.
Подпись заявителя: ___________ Дата заполнения: ______/______/201__ г.
(пациент или законный представитель)
Врач: _____________________________________________ Подпись: ___________
(фамилия, инициалы)
Примечание: Ответственность за правильность заполнения заявления несет заявитель.