Приложение 1
Лист оценки боли
ФИО пациента ______________________________________ Дата рождения «_____»______________________г.
МКСБ №_________
| Цифровая рейтинговая шкала оценки боли (Ц) Шкала гримас Вонг-Бейкера (Г) | | Боли нет | Боль незначительная | Боль умеренная | Боль выраженная | Боль
невыносимая | | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | | | | | | | | | | | | | | 
|
| Локализация боли | | Дата → | | | | | | | | | | | | | | Время → | | | | | | | | | | | | | | Использованная шкала (Ц или Г) | | | | | | | | | | | | | | Шкала боли | 10 | | | | | | | | | | | | | | 9 | | | | | | | | | | | | | | 8 | | | | | | | | | | | | | | 7 | | | | | | | | | | | | | | 6 | | | | | | | | | | | | | | 5 | | | | | | | | | | | | | | 4 | | | | | | | | | | | | | | 3 | | | | | | | | | | | | | | 2 | | | | | | | | | | | | | | 1 | | | | | | | | | | | | | | 0 | | | | | | | | | | | | | | Характер боли (в соответствии с таблицей №1) | | | | | | | | | | | | | | | | Частота боли | | постоянная | | | | | | | | | | | | | | периодическая (время) | | | | | | | | | | | | | | Боль усугубляется | | при движении | | | | | | | | | | | | | | в покое | | | | | | | | | | | | | | глубоком дыхании | | | | | | | | | | | | | | другое…………………………… | | | | | | | | | | | | | | Обычно облегчается (в соответствии с таблицей №2) | | медикаментозно | | | | | | | | | | | | | | немедикаментозно | | | | | | | | | | | | | | Оказанная помощь (в соответствии с таблицей №2) | | медикаментозная | | | | | | | | | | | | | | немедикаментозная | | | | | | | | | | | | | | Побочные эффекты обезболивающих препаратов | | аллергические реакции | | | | | | | | | | | | | | привыкание | | | | | | | | | | | | | | тошнота/рвота | | | | | | | | | | | | | | боли в желудке | | | | | | | | | | | | | | угнетение дыхания | | | | | | | | | | | | | | запор | | | | | | | | | | | | | | другое……………………………. | | | | | | | | | | | | | | Повторная оценка боли по ранее использованной шкале | | | | | | | | | | | | | | | | Эффект проведенной терапии (см. примечание) | | минимальное | | | | | | | | | | | | | | умеренное | | | | | | | | | | | | | | существенное | | | | | | | | | | | | | | ФИО медицинского сотрудника проводившего оценку | | | | | | | | | | | | | | | Комментарий: ____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ |
| _____________________________ _____________________________ Отметьте локализацию боли на схеме 
Таблица№1 Характер боли | жг- жгучая | Кол-колющая | | остр - острая | н-ноющая | | реж - режущая | тян- тянущая | | стр -стреляющая | туп-тупая | | пул-пульсирующая | др. ___________ | | сх- схваткообразная | | Таблица№2 Медикаментозная терапия | НА- наркотические анальгетики | | ННА- ненаркотические анальгетики | | СП- спазмолитические препараты | | АП- анестетические препараты | | др. __________________________________ | Немедикаментозная помощь | упр- упражнения | | имоб- иммобилизация | | ПВП-придание возвышенного положения | | СПТ- смена положения тела | | ПП- психологическая поддержка | | об- обучение | | м-массаж | | ГК/ХК- горячие/холодные компрессы | | отвл- отвлекающая терапия | | др. ___________________________________ | Примечание: эффект проведенной терапии и снижение интенсивности боли оценивается: 1. Снижение на 10 - 20% - минимальные значения обезболивания 2. Снижение на 30% - умеренные значения обезболивания 3. Снижение 50% - существенное облегчение боли |
| | |