сознание ясное;
нарушению когнитивных функций нередко сопутствует (а иногда и опережает их) ухудшение контроля эмоций, социального поведения (например растормаживание) или нарушение мотивации.
Нарушения когнитивных функций у ВИЧ-инфицированных могут иметь разные причины.
Забывчивость и нарушения концентрации внимания нередко бывают проявлениями депрессии и тревожности, поэтому при постановке диагноза деменции их нужно исключать в первую очередь.
Острые инфекции могут протекать со спутанностью сознания (делирием) и их также нужно учитывать при дифференциальной диагностике.
В то же время, на поздней стадии ВИЧ-инфекции с очень низким числом лимфоцитов CD4 когнитивные нарушения могут быть обусловлены непосредственным влиянием ВИЧ на центральную нервную систему (ЦНС) или иммунным ответом на вирус.
Таблица 23. Тактика при деменции
| Клиническая ситуация | Лечение и дозы (для взрослых) | Рекомендации по уходу на дому |
| Деменция | • Исключить другие причины, такие как депрессия и делирий. • Выявить обратимые причины деменции, в частности нормотензивную гидроцефалию, операбельные опухоли, гипотиреоз, нейросифилис, дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты. Провести соответствующее лечение. • Возможно, причинами нарушений являются боль или страх; назначить соответствующее лечение. • Основа лечения СПИД-дементного комплекса - В A APT. | Пациент должен находиться как можно дольше в привычной обстановке. • Следует держать вещи на своих местах, чтобы пациент мог их найти. • Следует придерживаться привычного распорядка дня. • Убрать опасные предметы. • Использовать простые фразы; стремиться, чтобы два человека не говорили одновременно. • Приглушать посторонние звуки. • Пациент должен находиться под постоянным присмотром. |
| Деменция с нарушениями поведения (агрессия или беспокойство) | Предпочтительны немедикаментозные методы, например попытаться успокоить пациента. Если пациент ведет себя беспокойно и нуждается в медикаментозном лечении, можно использовать низкие дозы кветиапина (12,5 мг/сут). Если пациент находится дома, семье нужно оказать поддержку, в частности пациента на некоторое время можно госпитализировать, чтобы дать передышку его близким. Лечение нарушений поведения у пациентов, которые находятся дома, особенно важно еще и потому, что со временем они отрицательно сказываются на членах семьи. | |
| Параноидные состояния, сильное возбуждение или ночная активность Беспокойное поведение пациента, в частности параноидный бред или другие симптомы психоза | В этом случае также предпочтительны немедикаментозные методы, в частности нужно постараться успокоить больного. Если пациент ведет себя беспокойно, после тщательной оценки психиатром природы симптомов можно назначить, например, низкие дозы кветиапина (12,5 мг/сут). При лечении нейролептиками требуется повышенное внимание из-за риска падений. |
19. Тактика при кашле или затрудненном дыхании.
Кашель и затрудненное дыхание могут быть вызваны часто наблюдающимися при ВИЧ/ СПИДе оппортунистическими инфекциями, а также синдромом восстановления иммунитета (обычно развивается в первые два-три месяца APT). Подробнее в Протоколе 1 «Обследование и антиретровирусная терапия у взрослых и подростков», раздел «Воспалительный синдром восстановления иммунитета»).
Таблица 24. Тактика при кашле и затрудненном дыхании
| Клиническая ситуация | Лечение и дозы (для взрослых) | Рекомендации по уходу на дому |
|
| Одышка с бронхоспазмом | Ингаляция кислорода через маску, если возможно. Лечение бронхоспазма • Ингаляции бронходилататора с помощью дозированного ингалятора через буферную насадку или маску или, если есть возможность, через распылитель. Продолжать лечение бронходилататорами, пока пациент способен ими пользоваться. Отменить, если дыхание поверхностное или очень затрудненное. • Преднизолон 1 мг/кг/сут (обычно 60 мг 1 раз в сутки утром); для оценки эффекта подождать неделю, дозу снижать постепенно, по 10 мг в неделю. | Простой кашель • Домашние средства: мед, лимон, паровые ингаляции (например, с настойкой эвкалипта) • Если появился кашель с мокротой, который сохраняется больше 2 недель, возможен ТБ. Следует получить направление на трехкратное исследование мокроты на Mycobacterium tuberculosis. |
|
| Дополнительно к назначенному лечению • Помочь пациенту принять позу, в которой ему легче дышать (обычно сидя). • Некоторым пациентам легче дышать, сидя с небольшим наклоном вперед, положив руки на стол. • Подложить под спину пациента подушки. • Обеспечить доступ свежего воздуха: открыть окно. • Обмахивать пациента. • При густой мокроте чаще давать больному питье (это улучшает отхождение мокроты). |
| ||
| Сердечная недостаточность или избыток жидкости | Фуросемид 40-160 мг/сут в один или несколько приемов до облегчения симптомов (следить за диурезом) |
| |
| Кашель с густой мокротой | • Ингаляции физиологического раствора. • Если мокроты отходит более 30 мл в сутки, можно применять дыхательную методику (кашель с открытой голосовой щелью) и постуральный дренаж. • Аспирацию мокроты из трахеи лучше не проводить, так как она тяжело переносится больными. |
| |
| Правила безопасности обращения с мокротой • Обращаться с мокротой осторожно, чтобы избежать распространения инфекции. • Для отхаркивания мокроты дать пациенту банку с крышкой. • Выливать содержимое банки в унитаз, после чего мыть ее дезинфицирующими средствами, либо обливать кипятком. |
| ||
| Обильная водянистая мокрота | Гиосцин (М-холиноблокатор) 10 мг каждые 8 часов |
| |
| Плевральный выпот (саркома Капоши, пневмония и др. причины) | Сделать плевральную пункцию, если возможно (см. Протокол 2 «Тактика ведения пациентов с оппортунистическими инфекциями и общими симптомами ВИЧ/СПИДа»). |
| |
| Сухой кашель | Кодеин 5-10 мг 4 раза в сутки, если не помогает - морфин внутрь (2,5-5 мг) столько времени, сколько потребуется (попробовать снизить дозу через неделю). |
| |
| Для оптимального использования функционального резерва легких: • Рассчитывать нагрузку, учитывая одышку. • Избегать скопления людей в комнате больного, не курить и не готовить пищу около него. |
| ||
| Вновь появившийся кашель с мокротой, который сохраняется более 2 недель Туберкулез | • Направить 3 образца мокроты для исследования на кислотоустойчивые бактерии. • См. Протокол 4 «Туберкулез и ВИЧ-инфекция: диагностика и лечение сочетанной инфекции». • Продолжать лечение для предупреждения распространения инфекции. |
| |
| Одышка у больных в терминальном состоянии | • Морфин/трамадол внутрь в малой дозе. • Если пациент не получает морфин внутрь для обезболивания, назначить 2,5 мг каждые 6 часов; если эффекта нет, постепенно повышать дозу, ориентируясь на клинические показатели; лечить боль и тревожность. • Если пациент уже получает морфин внутрь, постепенно повысить дозу на 25%. |
|
20. Профилактика скованности и контрактур.
Таблица 25. Профилактика скованности и контрактур
| Клиническая ситуация | Лечение и дозы (для взрослых) | Рекомендации по уходу на дому |
| Скованность и контрактуры Мышечные спазмы | Диазепам 5-10 мг 2-3 раза в сутки Тетразепам 50 мг/сут, до 200 мг/сут в 2 приема. Баклофен - начинать с 5 мг 3 раза в сутки, повышать дозу каждые 3 дня до 25 мг 3 раза в сутки. | Не ограничивайте двигательную активность пациента, поощряйте его желание двигаться. Если пациент неподвижен, выполняйте простой комплекс упражнений на амплитуду движений не менее 2 раз в день: • Чтобы не повредить сустав, при выполнении движений держите конечность выше и ниже сустава и поддерживайте ее. • Сгибайте, выпрямляйте и делайте другие движения в суставах, которые можно сделать без усилия. Будьте осторожны и выполняйте движения медленно, не причиняя боли. • Растягивайте суставы, прикладывая равномерное усилие и удерживая их, как указано выше. • Заведите руки больного за голову и поднимите его ноги на 90 градусов - предложите пациенту сначала самому поднять ноги, насколько он сможет, а затем помогите ему. Регулярно делайте пациенту массаж. |
21. Тактика при выделениях из влагалища, вызванных раком шейки матки.
Таблица 26. Тактика при выделениях из влагалища при раке шейки матки
| Клиническая ситуация | Лечение и дозы (для взрослых) | Рекомендации по уходу на дому |
| Выделения из влагалища, вызванные раком шейки матки | Метронидазол, влагалищные таблетки 100 мг, 1 раз в сутки | Обеспечить ежедневную гигиену. Можно 2 раза в день использовать сидячие ванны с добавлением в воду щепотки соли. |
22. Лекарственные взаимодействия.
Существует ряд причин, по которым ряд препаратов, используемых для паллиативной помощи, не рекомендуется назначать с АРВ-препаратами из-за лекарственных взаимодействий. Например, при приеме более сильнодействующих ИП (ритонавир, индинавир) или ННИОТ (невирапин, эфавиренз) следует избегать назначения триазолама, мидазолама, терфенадина, астемизола и препаратов зверобоя, так как печеночный метаболизм этих препаратов меняется из-за воздействия на цитохром Р450 (36-40). Большинство других препаратов, в частности бензодиазепины длительного действия, противосудорожные средства и трициклические антидепрессанты, можно использовать при условии тщательного наблюдения за пациентом (для выявления признаков недостаточной дозировки или передозировки) и мониторинге сывороточной концентрации препаратов в тех случаях, когда это доступно и может дать дополнительную информацию.
V. Уход за умирающими: специальные рекомендации
Членам семьи, теряющим близкого человека, будет значительно легче, если они заранее будут знать, какие медицинские, эмоциональные и духовные перемены происходят с умирающими в последние месяцы жизни. Медицинские работники могут многое сделать для членов семьи и других лиц, осуществляющих уход за больным, если расскажут им об этих переменах. В конце этого раздела в таблице 27 приведены основные изменения в состоянии больных в последние месяцы, недели, дни и часы жизни и рекомендации для близких. Ниже приведены также рекомендации для медицинских работников.
1. Приготовления к смерти.
Постарайтесь наладить общение между членами семьи и больным. Такое общение полезно для выявления страхов и опасений, которые испытывают как члены семьи, так и больной.
Поговорите с больным о болезни; важно, чтобы он понимал происходящее и знал прогноз.
Обсудите вопросы, беспокоящие больного, например, опеку над детьми, плату за их обучение, источники поддержки для семьи, старые ссоры, расходы на похороны.
Расскажите больному о том, что его любят, и о нем будут помнить.
Поговорите о смерти, если больной этого хочет. Возможно, больной пережил смерть кого-то, кто испытывал перед смертью страдания, и боится испытать такие же.
Убедитесь, что больному помогают справиться с чувством вины или сожаления.
Для удовлетворения духовных потребностей больного свяжитесь с его духовным наставником или религиозными организациями по его выбору (если он высказывает такое желание).
2. Участие.
Будьте рядом, проявляйте участие.
Посещайте больного регулярно, держите за руку, слушайте, говорите.
3. Уход.
Обеспечьте больному комфорт:
смачивайте губы, рот, глаза;
следите, чтобы белье всегда было чистым и сухим;
лечите боль и лихорадку (при необходимости давайте препараты по часам);
устраняйте другие симптомы, используйте симптоматические средства;
кормите и поите больного понемногу, так часто, как требуется;
поддерживайте физический контакт.
4. Реакция на утрату.
После смерти пациента важно помочь его близким перенести утрату. Утрата, связанная с потерей члена семьи, умершего от ВИЧ-инфекции, может быть особенно тяжелой по нескольким причинам:
ВИЧ-инфицированные умирают в относительно молодом возрасте, поэтому для близких эта утрата еще тяжелее;
родственники сталкиваются не только с потерей любимого человека, но и близкой или отдаленной перспективой финансовых и социальных проблем;
с горем труднее справиться из-за «порочащего» характера болезни;
возможно, что другие члены семьи уже умерли от ВИЧ/СПИДа, или члены семьи тоже инфицированы и могут умереть от ВИЧ/СПИДа.
Все это требует от профессионалов, оказывающих помощь при ВИЧ/СПИДе, участия и внимания, необходимых близким умершего и сиротам для того, чтобы справиться с горем и многочисленными лишениями, связанными с ВИЧ/СПИДом, которые часто обрушиваются на семьи.
Таблица 27. Основные изменения в состоянии больных
в конце жизни и рекомендации для членов семьи и лиц, осуществляющих уход
| Тип изменений | Последние месяцы жизни | Последние недели жизни | Последние дни жизни | Последние 24-48 часа жизни |
| Изменения при приближении смерти | ||||
| Медицинские | • Усиливается слабость • Удлиняется сон • Снижается аппетит • Усиливается боль или другие симптомы | • Удлиняется время пребывания в постели • Бессонница • Снижается интерес к пище и питью • Нарастает слабость • Затрудняется ходьба | • Недержание мочи и кала • Бодрствование ночью, сон днем • Потливость • Спутанность сознания • Нарушения интеллекта • Бледность • Нарушения дыхания | • Сонливость • Беспокойство • Возбуждение • Постепенная или внезапная потеря сознания • Нарастающее изменение цвета кожных покровов • Периодическое дыхание • Клокочущее дыхание • Стоны • Делирий |
| Эмоциональные | • Увеличивается потребность в близком общении, разговоре, физическом контакте • Социальное отдаление • Усиливается печаль, плаксивость • Стремление к близкому общению, выражению любви | • Желание говорить об организации похорон • Периоды выражения сильных эмоций • «Торги» • Воспоминания пережитого, обсуждение прошедших событий • Подбадривание близких • Страх засыпания | • Успокоение • Повышение общительности • Признаки ухода из жизни, слова прощания • Усиление тревожности | • Больной может не откликаться или почти не откликаться. • Спутанность сознания, делирий, неспособность ясно выражать эмоции |
| Духовные | • Повышение интереса к духовным вопросам • Молитва • Желание общения с духовным, религиозным наставником • Обращение к вере | • Представление образов умерших близких • Укрепление веры в Бога • Периоды ухода в себя | • Прояснение мыслей и эмоций • Умиротворение и переосмысление | • Постижение других измерений жизни • Умиротворение • Глубокий мирный сон |
| Рекомендации для членов семьи и других лиц, ухаживающих за больным | ||||
| Тип изменений | Последние месяцы жизни | Последние недели жизни | Последние дни жизни | Последние 24-48 часа жизни |
| Рекомендации для членов семьи и других лиц, ухаживающих за больными | ||||
| Для всех изменений | • Позволить больному выбирать ту еду, которая ему нравится. • Уговаривать пить и принимать пишу, но не заставлять и не настаивать. • Помогать передвигаться. • Помочь создать удобную и безопасную обстановку. • Тесно сотрудничать с медицинской бригадой, сообщать о новых симптомах и нарастании имеющихся. • Оказывать моральную поддержку, слушать. • Не стараться отрицать болезнь, не говорить что «все будет хорошо». • Позволить больному плакать и выражать эмоции. • Не стараться скрыть печаль. • Молиться вместе с больным, если возможно. • Помочь наладить общение с духовным наставником. | • Поддерживать желание больного отдыхать, когда он нуждается в. отдыхе. • Сообщать медработникам об усилении боли и других симптомов. • Замечать любые изменения сна, питания и т.п. • Поддерживать желание больного обсуждать вопросы, связанные с уходом из жизни. • Ограничить посещения, чтобы больной мог отдыхать. • Дать возможность говорить о пережитом, вспоминать. • Обеспечить физический контакт: массировать спину, стопы. • Говорить о любви, прощении. • Если больной боится темноты, оставлять свет в комнате. • Часто говорить, что близкие постоянно будут рядом с ним. • Вместе обсуждать духовные вопросы. | • Заботиться о том, чтобы кровать/одежда больного была чистой и сухой. • У лежачих больных часто менять положение. • Предлагать напитки и еду, но не настаивать. • Следить за уровнем сознания; прежде, чем кормить, убедиться, что больной может глотать. • Поддерживать физический контакт. • Смачивать губы кусочками льда или влажным тампоном. • Продолжать разговаривать с больным, включать его любимую им успокаивающую музыку. • Члены семьи могут по очереди дежурить у постели больного. • При необходимости напоминать ухаживающим за больным о еде и отдыхе. • Молиться вместе с больным. | • Если нужно, прикладывать теплые или холодные компрессы, если у больного озноб или жар. • Разговаривать с больным (даже, если он не отвечает). • Сообщать медработникам об изменениях дыхания (члены семьи должны знать, что перед смертью возможны нарушения дыхания). • Сообщить медработникам о признаках страдания (гримаса боли). • Давать лекарства по необходимости или как предписано. • Разговаривать с больным, выражать эмоции. • Вербально и невербально поддерживать больного. • Проститься и позволить больному умереть. • Заверить больного, что его будут любить и помнить. • Сказать о любви и прощении. • Участвовать в поддерживающих ритуалах. |
Примечание: Здесь перечислены симптомы и изменения, которые могут появиться при приближении смерти, а также рекомендации для близких больного. Терминальная стадия болезни может протекать по-разному, и у больного могут появиться не все симптомы из перечисленных. По мере приближения смерти на каждом этапе могут также появиться некоторые или все симптомы, указанные для предыдущих этапов.
Источник: Selwyn & Rivard, 2003 (41).
VI. Минимальный перечень данных, рекомендованных для сбора в медицинских учреждениях
Предложенный минимум данных, которые должны быть собраны, важен для оценки доступности и эффективности услуг по паллиативной помощи. Эти данные помогут организаторам здравоохранения в принятии решений об улучшении и расширении услуг для всех тех, кто в них нуждается.
Сбор данных необходимо проводить регулярно (например раз в месяц, квартал или полугодие):
число пациентов с ВИЧ/СПИДом, нуждающихся в паллиативной помощи;3
число пациентов с ВИЧ/СПИДом, получающих паллиативную помощь;
число пациентов с ВИЧ/СПИДом, получающих какие-либо обезболивание;
число пациентов с ВИЧ/СПИДом, получающих обезболивание наркотическими (опиоидными) анальгетиками.
Приложение 1. Эквивалентные дозы различных наркотических (опиоидных) анальгетиков
Таблица 28. Эквивалентные дозы наркотических (опиоидных) анальгетиков
| Агонист опиоидных рецепторов | Примерные эквивалентные дозы | |
| Внутрь | Парентерально | |
| Морфин | 30 мг каждые 3-4 часа | 10 мг каждые 3-4 часа |
| Гидроморфон | 7,5 мг каждые 3-4 часа | 1,5 мг каждые 3-4 часа |
| Метадон | 15 мг каждые 6-8 часа | 10 мг каждые 6-8 часа |
| Фентанил | 25 мкг (накожно) а каждые 72 часа | 0,01 мг |
| Гидрокодон б | 30 мг каждые 3-4 часа | - |
| Оксикодон б | 30 мг каждые 3-4 часа | - |
| Кодеин б | 180-200 мг каждые 3-4 часа | 130 мг каждые 3-4 часа |
а Не назначают пациентам, ранее не получавшим опиоидов.
б Выпускается в виде комбинированного препарата с парацетамолом или аспирином.
Источник: Jacox et. al., 1994 (32).
Библиография
1. World Health Organization. Cancer Pain Relief and Palliative Care, Report of a WHO Expert Committee. Geneva: World Health Organization, 1990.
2. Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N, eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine, 3rd Ed. New York: Oxford University Press, 2003.
3. World Health Organization. Palliative Care: symptom management and end-of-life care; Integrated Management of Adolescent and Adult Illness; January 2004.
4. Davies E, Higginson IJ, eds. The Solid Facts: Palliative Care. Copenhagen: World Health Organization 2004. (Accessed 5 July 2006 http://www.euro.who.int/document/E82931.pdf)
5. World Health Organization. WHO definition of palliative care. (Accessed 5 July 2006 http://www.who. int/cancer/palliative/definition/en/)
6. Foley KM, Aulino F, Stjernsward J. «Palliative Care in Resource-Poor Settings.» A Clinical Guide to Supportive and Palliative Care for HIV/AIDS, 2003 ed. O'Neill JF, Selwyn, Schietinger H. 387-407. Washington, DC: Health Resources and Services Administration. (Accessed July 5 2006 http://www.hab. hrsa.gov/tools/palliative/chapl9.html)
7. Centers for Disease Control. Recommendations for prevention of HIV transmission in health-care settings. MMWR, 1987; 36:S1-S16.
8. Centers for Disease Control. Perspectives in Disease Prevention and Health Promotion Update: Universal Precautions for Prevention of Transmission of Human Immunodeficiency Virus, Hepatitis В. Virus, and Other Bloodborne Pathogens in Health-Care Settings. MMWR, 1988, 37:377-388.
9. LaRue F., Fontaine A., Colleau S.M. Underestimation and undertreatment of pain in HIV disease: multicentre study. British Medical Journal, 1997, 314:23-28.
10. Breitbart W. et. al. The undertreatment of pain in ambulatory AIDS patients. Pain 1996; 65:243-249.
11. Breitbart W. et. al. Fatigue in ambulatory AIDS patients. Journal of Pain and Symptom Management, 1998, 15:159-167.
12. Wood CGA, Whittet S., Bradbeer C.S. ABC of palliative care: HIV infection and AIDS. British Medical Journal, 1997,315:1433-1436.
13. Moss V. Palliative care in advanced HIV disease: Presentation, problems, and palliation. AIDS, 1990, 4(Suppl):S235-S242.
14. Fontaine A, Larue F, Lassauniere JM. Physicians; recognition of the symptoms experienced by HIV patients: how reliable? Journal of Pain and Symptom Management, 1999 Oct, 18:263-270.
15. Fantoni M et. al. Multicentre study on the prevalence of symptoms and symptomatic treatment in HIV infection. Journal of Palliative Care, 1997, 13(2):9-13.
16. Vogl D et. al. Symptom prevalence, characteristics, and distress in AIDS outpatients. Journal of Pain and Symptom Management, 1998, 18:253-262.
17. Kelleher P, Cox S, McKeogh M. HIV infection: the spectrum of symptoms and disease in male and female patients attending a London hospice. Palliative Medicine, 1997, (11): 152-158.
18. Selwyn PA et. al. Palliative care for AIDS at a large urban teaching hospital: program description and preliminary outcomes. Innovations in End-of-Life Care, 2002, 4 (accessed July 5 2006 http://www2. edc.org/lastacts/archives/archivesMayO2/featureinn.asp) (Reprinted in / Palliative Medicine 2003; 6: 461-74.)
19. Breitbart W et. al. Pain in ambulatory AIDS patients I: Pain characteristics and medical correlates. Pain, 1996,68:315-21.
20. Frich LM, Borgbjerg FM. Pain and pain treatment in AIDS patients: A longitudinal study. Journal of Pain Symptom Management, 2000, 19:339-47.
21. Hewitt D et. al. Pain syndromes and etiologies in ambulatory AIDS patients. Pain, 1997, 70:117-23.
22. Rosenfeld В et. al. Pain in ambulatory AIDS patients II: Impact of pain on psychological functioning and quality of life. Pain, 1996, Dec; 68(2-3):323-8.
23. Evers S et. al. The impact of HIV on primary headache. Unexpected findings from retrospective, cross-sectional, and prospective analyses. Pain, 2000, 85:191-200.
24. Breitbart W. «Pain.» A Clinical Guide to Supportive and Palliative Care for HIV/AIDS, 2003, ed. O'Neill JF, Selwyn P, Schietinger H. 85 -122. Washington, DC: Health Resources and Services Administration. http://www.hab.hrsa.gov/tools/palliative/chap4.html Accessed July 5, 2006.
25. Payne R, Gonzales G. Pathophysiology of pain in cancer and other terminal diseases. In: Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N. Oxford Textbook of Palliative Medicine, 2nd Ed. Oxford, New York, Tokyo; Oxford University Press. 1998: 299-310.
26. Cornblath DR, McArthur JC. Predominantly sensory neuropathy in patients with AIDS and AIDS-related complex. Neurology, 1988, 38:794-796.
27. Maschke M et. al. Incidence and prevalence of neurological disorders associated with HIV since the introduction of highly active antiretroviral therapy (HAART). Journal ofNeurol Neurosurg Psychiatry, 2000, 69:376-80.
28. Schifitto G et. al. Incidence of and risk factors for HIV-associated distal sensory polyneuropathy. Neurology. 2002 Jun 25;58(12): 1764-8.
29. WulffEA,WangAK, SimpsonDM. HIV-associatedperipheralneuropathy: epidemiology,pathophysiology and treatment. Drugs, 2000, 59(6): 1251-1260.
30. Rachlis AR. Neurologic manifestations of HIV infection. Using imaging studies and antiviral therapy effectively. Postgrad Med, 1998, 103(3): 147-161.
31. Simpson DM. Selected peripheral neuropathies associated with human immunodeficiency virus infection and antiretroviral therapy. Journal ofNeurovirol, 2002, 8 Suppl 2:33-41.
32. Jacox A et. al. Management of Cancer Pain: Clinical Practice Guideline No. 9. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, 1994.
33. Acute Pain Management Guideline Panel. Acute Pain Management: Operative or Medical Procedures and Trauma. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research 1992.
34. Selwyn PA, Forstein M. Comprehensive care for late-stage HIV/AIDS: Overcoming the false dichotomy of «curative» vs. «palliative» care. JAMA, 2003, 290:806-14.
35. Yun LWH et. al. Antidepressant treatment improves adherence to antiretroviral therapy among depressed HIV-infected patients. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2005 June, 38(4):432-8.
36. Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV Infection. Department of Health and Human Services (DHHS). Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. May 4 2006. (Accessed July 5 2006 http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf)
37. Piscitelli SC, Gallicano KD. Drug therapy:interactions among drugs for HIV and opportunistic infections. New England Journal of Medicine, 2001, 344:984-996.
38. Edmunds-Ogbuokiri J. Pharmacologic interactions of clinical significance. In O'Neill J; Selwyn PA, eds. A Clinical Guide to Supportive and Palliative Care for HIV/AIDS. Rockville, MD: Health Resources and Services Administration, 2003. (Accessed July 5 2006 http://www.hab.hrsa.gov/tools/palliative/chap27. html)
39. Database Antiretroviral Drug Interactions. Available at:
http://www.hivinsite.com/InSite.jsp?page=ar-00-02
40. HIV-Drug Interactions website. Available at: http://www.hiv-druginteractions.org/
41. Selwyn P.A., Rivard M. «Overview of clinical issues». In O'Neill J., Selwyn P.A., Schietinger, H, Eds. A Clinical Guide to Supportive and Palliative Care for HIV/AIDS. Rockville, M.D: Health Resources and Services Administration, 2003. (Accessed July 5 2006 http://www.hab.hrsa.gov/tools/palliative/chap2. html)
4 Туберкулез и ВИЧ-инфекция тактика ведения пациентов с сочетанной инфекцией
Клинический протокол для европейского региона ВОЗ
Содержание
I. Эпидемиология туберкулеза, коинфекции ТБ/ВИЧ и взаимное влияние ТБ и ВИЧ-инфекции.
1. Эпидемиология ТБ.
2. Эпидемиология коинфекции ТБ/ВИЧ.
3. ТБ и ВИЧ-инфекция: взаимное влияние.
3.1. Влияние ВИЧ-инфекции на развитие активного ТБ.
3.2. Влияние ВИЧ-инфекции на передачу ТБ.
3.3. Влияние ВИЧ-инфекции на клинические проявления ТБ.
3.4. Влияние ТБ на заболеваемость и смертность при ВИЧ-инфекции.
II. Диагностика туберкулеза и ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков.
1. Оценка риска и диагностика ТБ у ЛЖВ.
2. Оценка риска и диагностика ВИЧ-инфекции у пациентов с ТБ.
III. Тактика ведения взрослых и подростков с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.
1. Ведение пациентов с коинфекцией М. tuberculosis и ВИЧ.
2. Ведение ВИЧ-инфицированных пациентов с активным ТБ.
2.1. Противотуберкулезная терапия.
2.2. Начало APT.
2.3. Схемы ВААРТ первого ряда.
2.3.1. Особенности применения схем первого ряда.
2.3.2. Неэффективность лечения.
2.4. Схемы ВААРТ второго ряда.
2.4.1. Особенности применения схем второго ряда.
2.5. Лекарственные взаимодействия противотуберкулезных и АРВ-препаратов: тактика ведения пациентов.
2.6. Первичная профилактика ко-тримоксазолом.
3. Тактика ведения пациентов с ТБ/ВИЧ в особых случаях.
3.1. Почечная недостаточность.
3.2. Заболевания печени.
3.3. Женщины детородного возраста.
3.4. Беременные женщины.
3.5. Потребители инъекционных наркотиков.
4. Наблюдение за пациентами с коинфекцией ТБ/ВИЧ.
4.1. Контроль противотуберкулезной терапии.
4.2. Контроль APT.
4.3. Соблюдение режима лечения противотуберкулезными и АРВ-препаратами.
IV. Диагностика туберкулеза и ВИЧ-инфекции у детей.
1. Диагностика ТБ у ВИЧ-инфицированных младенцев и детей.
2. Диагностика ВИЧ-инфекции у детей с активным ТБ.
V. Тактика лечения детей с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.
1. Лечение ТБ.
2. Лечение ВИЧ/СПИДа.
2.1. Начало APT.
2.2. Рекомендованные схемы ВААРТ.
2.3. Основные рекомендации по АРВ-препаратам.
2.4. Первичная профилактика ко-тримоксазолом.
3. Наблюдение за детьми с коинфекцией ТБ/ВИЧ.
VI. Минимальный перечень данных, рекомендованных для сбора в медицинских учреждениях.
Приложение 1. Дозы и лекарственные формы противотуберкулезных препаратов для взрослых, подростков и детей.
Приложение 2. Дозы и лекарственные формы АРВ-препаратов для взрослых и подростков.
Библиография.
I. Эпидемиология туберкулеза, коинфекции
ТБ/ВИЧ и взаимное влияние ТБ и ВИЧ-инфекции
1. Эпидемиология туберкулеза.
Туберкулез (ТБ) в странах Европейского региона Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) - серьезная проблема общественного здравоохранения. По последним оценкам ВОЗ, в 2004 г. здесь было зарегистрировано более 445 000 новых случаев ТБ и более 69 000 связанных с ТБ смертей. Средняя заболеваемость ТБ по региону составляет 50 случаев на 100 000 населения, однако сильно варьирует в разных странах - от 2 на 100 000 в Монако до 177 на 100 000 в Таджикистане. Заболеваемость в целом по субрегионам составляет (на 100 000 населения): 12 случаев в странах Западной Европы, 27 случаев в Центральной Европе и 96 случаев в Восточной Европе. Российская Федерация занимает 12-е место среди 22 стран мира с наибольшей распространенностью ТБ (1, 2).
Как отмечено выше, в странах Восточной Европы наблюдается самый высокий уровень заболеваемости ТБ, что связано в основном с экономическим спадом и недостаточными усилиями системы общественного здравоохранения. Сложившаяся ситуация требует расширения и укрепления борьбы с этим заболеванием в соответствии с международными рекомендациями. В странах Западной Европы также существуют сложившаяся ТБ, особенно в крупных городах; это связано с притоком иммигрантов из стран с высокой распространенностью ТБ (3, 4).
Европейский регион занимает первое место в мире по распространенности полирезистентного ТБ. Здесь расположены 7 из 9 стран мира, где доля случаев полирезистентного ТБ среди новых случаев ТБ составляет >6,5% (Израиль, Казахстан, Латвия, Литва, Российская Федерация, Узбекистан и Эстония), а также 5 из 9 стран мира, где распространенность полирезистентного ТБ среди ранее леченых пациентов составляет >30% (Казахстан, Литва, Российская Федерация, Узбекистан и Эстония) (5).
Распространенность ТБ выше среди заключенных, чем в других группах населения. В среднем по Европейскому региону на 100 000 населения приходится 100 заключенных; в странах Восточной Европы этот показатель выше. Например, в Российской Федерации в 2003 г. он составил около 600 человек на 100 000 населения (6). В 2003 г. больше 7% новых случаев ТБ, о которых сообщалось в Европейское бюро ВОЗ, было зарегистрировано в тюрьмах; в разных странах этот показатель широко варьирует (от 0,1 до 30,4%) (7-10).
2. Эпидемиология коинфекции ТБ/ВИЧ.
В Восточной Европе эпидемии ТБ и ВИЧ/СПИДа развиваются независимо друг от друга, и у подавляющего большинства больных ТБ заболевание не сопровождается иммуносупрессией, характерной для пациентов с ВИЧ-инфекцией. Риск ТБ у людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), выше в тех регионах, где выше его распространенность. По сообщениям из стран Западной и Восточной Европы, в 2004 г. ТБ являлся наиболее частым СПИД-индикаторным заболеванием: он был обнаружен у 24 и 56% пациентов с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией в странах Западной и Восточной Европы соответственно (11, 12). К сожалению, наши сведения о реальном распространении коинфекции ТБ/ВИЧ ограничены из-за недостатка данных эпиднадзора. Ожидается, что в Восточной Европе зарегистрированный недавно значительный рост распространенности ВИЧ-инфекции и высокая распространенность ТБ приведет в ближайшие несколько лет к стремительному росту числа пациентов с коинфекцией ТБ/ВИЧ (12-14).
Пребывание в местах заключения повышает риск заражения ТБ и ВИЧ-инфекцией. Это обусловлено факторами окружающей среды и неполноценным питанием. Тюремные условия повышают подверженность и уязвимость заключенных в отношении этих инфекций и способствуют более рискованному поведению. Скученность, пребывание в закрытых помещениях, плохая вентиляция, плохое освещение и длительный контакт с больным ТБ облегчают передачу этой инфекции воздушно-капельным путем. Распространенное в тюрьмах поведение - небезопасные способы введения инъекционных наркотиков, нанесение татуировок, незащищенные половые контакты - существенно повышает риск заражения ВИЧ, а также гепатитами В и С (15).
3. ТБ и ВИЧ-инфекция: взаимное влияние.
3.1. Влияние ВИЧ-инфекции на развитие активного ТБ.
ВИЧ-инфекция способствует переходу инфекции, вызванной Mycobacterium tuberculosis, в активный ТБ как у лиц, инфицированных недавно, так и у лиц с латентной инфекцией. Несомненно, ВИЧ-инфекция является наиболее серьезным из известных факторов риска активации латентной инфекции, вызванной М. tuberculosis. Для ВИЧ-инфицированных лиц с коинфекцией М. tuberculosis риск развития активного ТБ составляет 5-10% в год, тогда как для людей, не инфицированных ВИЧ, риск равен 5-10% на протяжении всей жизни. Совершенно очевидно, что такое различие обусловлено иммунодефицитом, вызванным ВИЧ-инфекцией. ВИЧ-инфекция также повышает частоту рецидивов ТБ, которая может быть связана с эндогенной реактивацией или с экзогенной реинфекцией (16, 17).
3.2. Влияние ВИЧ-инфекции на передачу ТБ.
ТБ является одной из самых распространенных оппортунистических инфекций (ОИ) у ВИЧ-инфицированных пациентов, особенно в регионах с его высокой распространенностью. ВИЧ-инфекция резко повышает число больных ТБ, что, в свою очередь, повышает риск заражения ТБ от членов семьи (наибольший риск передачи ТБ наблюдается при бытовых контактах в домашних хозяйствах, особенно это касается детей и ВИЧ-инфицированных партнеров) и в сообществах (рабочие места, школы, больницы). В больницах существует риск внутрибольничного распространения ТБ и заражения как пациентов (с коинфекцией ВИЧ и без нее), так и медицинского персонала. Кроме того, если пациенты не обеспечены эффективной и непрерывной противотуберкулезной терапией, это ведет к повышению распространения полирезистентного ТБ (18-20).
3.3. Влияние ВИЧ-инфекции на клинические проявления ТБ.
По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции уровень лимфоцитов CD4 падает примерно на 50-80/мкл в год, что неуклонно снижает способность иммунной системы сдерживать размножение и диссеминацию Mycobacterium tuberculosis в организме.
Самой частой формой ТБ, особенно у взрослых, остается ТБ легких (ТБЛ), но его проявления в значительной степени зависят от степени иммунодефицита. Клиническая картина, результаты бактериологического исследования мокроты и данные рентгеноскопии легких часто отличаются на ранней (CD4 >350/мкл) и на поздней (<200/мкл) стадиях ВИЧ-инфекции. Клинические проявления ТБ на ранней стадии ВИЧ-инфекции сходны с проявлениями вторичного ТБ у не инфицированных ВИЧ пациентов, а именно: положительные результаты исследования мокроты (двукратное обнаружение в мазках кислотоустойчивых бактерий или сочетание положительного результата однократного исследования мокроты с характерными рентгенологическими изменениями), а также частое обнаружение каверн в легких. Клиническая картина ТБ на поздней стадии ВИЧ-инфекции, напротив, больше напоминает первичный ТБ: характерно отсутствие микобактерий в мокроте, а при рентгеноскопии чаще всего обнаруживаются инфильтративные изменения, а не каверны (21-23). При тяжелом иммунодефиците частота внелегочного ТБ повышается как у взрослых, так и у детей. Диссеминированный ТБ трудно диагностировать, поэтому при этой форме ТБ нередки диагностические ошибки и посмертное выявление.