Лечение и помощь при ВИЧ/СПИДе. Клинические протоколы для европейского региона ВОЗ (Европа, ВОЗ, 2007)

1. Лечение ТБ.

Лечение ТБ у детей, как и у взрослых, является приоритетным по отношению к APT и должно начинаться сразу же после выявления активного ТБ.

Схемы лечения ТБ у детей такие же, как у подростков и взрослых (см. табл. 1 в разделе III.2.2.1 выше). Дозы противотуберкулезных препаратов в расчете на килограмм массы тела также аналогичные (см. Приложение 1).

2. Лечение ВИЧ/СПИДа.

2.1. Начал о APT.

У ВИЧ-инфицированного ребенка с подтвержденным ТБ в первую очередь нужно начинать лечение ТБ. APT следует начинать сразу же, как только это станет возможно, учитывая приведенные в табл. 9 клинические и иммунологические критерии.

Таблица 9. Стратегия для начала APT

у ВИЧ-инфицированных детей с активным ТБ

^а Клинические стадии ВИЧ-инфекции у детей, см. Протокол 11 «Лечение и помощь при ВИЧ/СПИДе у детей», Приложение 1.

^б Всем детям с клинической стадией 4 необходимо начинать APT независимо от уровня лимфоцитов CD4.

^в Выраженный иммунодефицит соответствует уровню лимфоцитов CD4, превышающему возрастной порог для тяжелого иммунодефицита на 5%, или числу лимфоцитов CD4 200-350/мкл для детей в возрасте >5 лет (см. Приложение 2 к Протоколу 11 «Лечение и помощь при ВИЧ/СПИДе у детей»).

^г Умеренный иммунодефицит или отсутствие иммунодефицита соответствует уровню лимфоцитов CD4, превышающему возрастной порог для выраженного иммунодефицита (см. Приложение 2 к Протоколу 11 «Лечение и помощь при ВИЧ/СПИДе у детей»).

2.2. Рекомендованные схемы ВААРТ.

Схемы APT, которые рекомендуется использовать у детей с коинфекцией ТБ/ВИЧ, несколько отличаются от схем, предназначенных для детей с моноинфекцией ВИЧ. Выбор схемы затруднен ограниченным выбором препаратов, имеющих специальные педиатрические лекарственные формы и/или дозировки, разрешенные к применению в детском возрасте (особенно у детей моложе 3 лет).

Таблица 10. Схемы ВААРТ для лечения

детей с коинфекцией ТБ/ВИЧ, получающих рифампицин

2.3. Основные рекомендации по АРВ-препаратам.

Зидовудин в случае токсичности или непереносимости можно заменить ставудином.

При одновременном назначении невирапина и рифампицина необходим клинический и лабораторный контроль для своевременного выявления гепатотоксичности.

В настоящее время эфавиренз не рекомендуется детям <3 лет. Он также противопоказан сексуально активным девочкам, если они не используют надежные методы контрацепции или находятся на первом триместре беременности.

После завершения противотуберкулезной терапии необходимо продолжать APT по схемам, указанным в табл. 10.

2.4. Первичная профилактика ко-тримоксазолом.

Дети с коинфекцией ТБ/ВИЧ должны получать профилактическое лечение ко-тримоксазолом на протяжении всего курса лечения ТБ, независимо от уровня иммуносупрессии. Лекарственные формы и дозы препарата приведены в Протоколе 11 «Лечение и помощь при ВИЧ/СПИДе у детей», раздел «Профилактика и лечение оппортунистических инфекций».

3. Наблюдение за детьми с коинфекцией ТБ/ВИЧ.

Стандартное наблюдение за состоянием ребенка с коинфекцией ТБ/ВИЧ и контроль ответа на лечение должен включать мониторинг клинических симптомов и признаков, лабораторных показателей, соблюдения режима лечения, а также прибавки в росте и весе (оценка питания). Исследования мазка мокроты проводят в те же сроки, что и у взрослых: через 8 недель, 5, 6, 8 и 12 месяцев от начала лечения ТБ.

Подробнее о лечении ВИЧ/СПИДа у детей см. в Протоколе 11 «Лечение и помощь при ВИЧ/ СПИДе у детей».

VI. Минимальный перечень данных

рекомендованных для сбора в медицинских учреждениях

Для улучшения ведения пациентов с коинфекцией ТБ/ВИЧ, а также в целях контроля эффективности взаимодействия различных служб, которые оказывают им помощь, рекомендуется собирать следующие данные (52):

число зарегистрированных пациентов с ТБ;

число зарегистрированных пациентов с ТБ, прошедших тестирование на ВИЧ;

число зарегистрированных пациентов с ТБ с положительным результатом тестирования на ВИЧ;

число обратившихся ВИЧ-инфицированных пациентов, прошедших обследование на ТБ;

число ВИЧ-инфицированных пациентов, у которых выявлен ТБ;

число ВИЧ-инфицированных пациентов, у которых выявлен ТБ, получивших химиопрофилактику изониазидом;

число ВИЧ-инфицированных пациентов с впервые выявленным ТБ;

число ВИЧ-инфицированных пациентов с впервые диагностированным и зарегистрированным ТБ, у которых число лимфоцитов составляет CD4 >350/мкл;

число ВИЧ-инфицированных пациентов с впервые диагностированным и зарегистрированным ТБ, у которых число лимфоцитов составляет CD4 <350/мкл;

число ВИЧ-инфицированных пациентов с впервые выявленным ТБ, которые получали профилактику котримоксазолом;²

число пациентов с ВИЧ/ТБ, получающих противотуберкулезную терапию;

число пациентов с ВИЧ/ТБ, получающих противотуберкулезную терапию и APT;³

число пациентов с ВИЧ/ТБ в каждой категории исходов лечения ТБ;⁴

число умерших пациентов с ТБ/ВИЧ с указанием причины смерти (смерть от ТБ; от других причин, связанных с ВИЧ-инфекцией; смерть, не связанная с ВИЧ-инфекцией, например, в результате несчастного случая, передозировки наркотиков, самоубийства).

² Получившие хотя бы одну дозу препарата на фоне противотуберкулезной терапии.

³ С указанием числа пациентов, начавших APT или продолжавших ранее начатую APT во время противотуберкулезной терапии или на момент ее окончания.

⁴ Расчет должен проводиться по каждому из возможных исходов, а именно: выздоровление, завершение лечения, неэффективность лечения, смерть, прерывание курса, либо исход неизвестен в связи с переходом под наблюдение другого учреждения. Определения данных исходов см. в публикации «Национальные рекомендации по лечению туберкулеза» (53).

Приложение 1. Дозы и лекарственные формы

противотуберкулезных препаратов для взрослых, подростков и детей

Таблица 11. Рекомендованные дозы

противотуберкулезных препаратов первого ряда

^а Если рифампицин применяется у пациентов с ТБ/ВИЧ одновременно с АРВ-препаратами, предпочтителен ежедневный прием рифампицина (20).

Таблица 12. Рекомендованные лекарственные

формы противотуберкулезных препаратов первого ряда

Приложение 2. Дозы и лекарственные формы АРВ-препаратов для взрослых и подростков

Таблица 13. Рекомендованные дозы АРВ-препаратов для взрослых и подростков с ТБ/ВИЧ

^а При одновременном назначении с тенофовиром рекомендованная доза диданозина - 250 мг один раз в сутки у пациентов с массой тела 360 кг или 125-200 мг у пациентов с массой тела <60 кг.

Таблица 14. Рекомендованные лекарственные

формы АРВ-препаратов для взрослых и подростков с ТБ/ВИЧ

Библиография

1. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. Geneva, WHO, 2006 (WHO/ HTM/2006.326).

2. EuroTB. Surveillance of tuberculosis in Europe: report on tuberculosis cases notified in 2003. Saint-Maurice, Institut de Veille Sanitaire, 2005

(http://www.eurotb.org/rapports/2003/report_2003.htm, accessed 7 August 2006).

3. Salt J. Current trends in international migration in Europe. Strasbourg, Council of Europe, 2002 (CDMG/2002/26).

4. Hayward AC et. al. Epidemiology and control of tuberculosis in western European cities. International Journal of Tuberculosis and Lung Diseases, 2003, 7:751-757.

5. WHO/IUATLD global project on anti-tuberculosis drug resistance surveillance. Anti-tuberculosis drug resistance in the world: report no. 3. Geneva, WHO, 2004 (WHO/HTM/TB/2004.343).

6. Aebi ME Space 1 (Council of Europe Annual Penal Statistics) Survey 2004. Strasbourg, Council of Europe, 2005.

7. Drobniewski F. Tuberculosis in prisons - forgotten plague. The Lancet, 1995,346:948-949.

8. Bone A et. al. Tuberculosis control in prisons: a manual for programme managers. Geneva, WHO, 2000 (WHO/CDS/TB/2000.281).

9. Drobniewski FA et. al. Tuberculosis, HIV seroprevalence and intravenous drugs abuse in prisoners. The European Respiratory Journal, 2005, 26:298-304.

10. de Colombani P. Overview of the tuberculosis situation in the European Region with a focus on prisons. 11th Annual Meeting and Conference of the WHO European Network for Prison and Health: the Next 10 Years, London, 17-18 October 2005.

11. European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS (EuroHIV). HIV/AIDS surveillance in Europe: end-year report 2004. Saint-Maurice, Institut de Veille Sanitaire, 2005

(№. 71; http://www. eurohiv.org/reports/report_71/pdf/report_eurohiv_71.pdf, accessed 29 September 2006).

12. Corbett EL et. al. The growing burden of tuberculosis: global trends and interactions with the HIV epidemic. Archives of Internal Medicine, 2003, 163:1009-1021.

13. Interim policy on collaborative ТВ/HIV activities. Geneva, WHO, 2004 (WHO/HTM/HIV/2004.1).

14. de Colombani P et. al. European framework to decrease the burden of ТВ/HIV Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2003 (WHO/EURO/03/5037600).

15. ТВ/HIV: a clinical manual, 2nd ed. Geneva, WHO, 2004 (WHO/HTM/TB/2004.329).

16. Lienhardt C, Rodriques LC. Estimation of the impact of the human immunodeficiency virus infection on tuberculosis: tuberculosis risks revised? International Journal of Tuberculosis and Lung Diseases, 1997, 1(3): 196-204.

17. Hopewell PC, Chaisson RE. Tuberculosis and human immunodeficiency virus infection. In: Reichman LB, Hershfield ES, eds. Tuberculosis: a comprehensive international approach. New York, Marcel Dekker, 2000:525-547 (Lung Biology in Health and Disease Series, Vol. 144).

18. Girardi E et. al. Impact of the HIV epidemic on the spread of other diseases: the case of tuberculosis. AIDS, 2000, 14(Suppl. 3):S47-S56.

19. Cruciani M et. al. The impact of HIV 1 on infectiousness of tuberculosis: a metaanalysis. Clinical Infectious Diseases, 2001, 33:1922-1930.

20. Castro KG, Dooley SW, Curran JW. Transmission of HIV-associated tuberculosis to health-care workers. The Lancet, 1992, 340(8826): 1043-1044.

21. Ackah AN et. al. Response to treatment, mortality and CD4 lymphocyte counts in HIV-infected persons with tuberculosis in Abidjan. AIDS, 1995, 9:1251-1254.

22. Harries AD et. al. Deaths from tuberculosis in Sub-Saharan African countries with a high prevalence of HIV-1. The Lancet, 2001, 357(9267): 1519-1529).

23. Elliott AM et. al. The impact of human immunodeficiency virus on mortality of patients treated for tuberculosis in a cohort study in Zambia. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 1995, 89:78-82.

24. Badri M et. al. Association between tuberculosis and HIV disease progression in a high tuberculosis prevalence area. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2001, 5:225-232.

25. Drobniewski F et. al. Increasing trends in HIV and ТВ rates in Odessa and the Ukraine. International Journal ofSTD & AIDS, 2005, 16:374-378.

26. WHO, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). Policy statement on preventive therapy against tuberculosis in people living with HIV: report of a meeting held in Geneva, 18-20 February 1998. Geneva, WHO, 1998 (WHO/TB/98.255; UNAIDS/98.34).

27. Fitzgerald DW et. al. Active tuberculosis in individuals infected with human immunodeficiency virus after isoniazid prophylaxis. Clinical Infectious Diseases, 2000, 31:1495-1497.

28. ТВ/HIV research priorities in resource-limited settings: report of an expert consultation. Geneva, WHO, 2005 (WHO/HIV/2005.03).

29. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes, 3rd ed. Geneva, WHO, 2003 (http:// whqlibdoc.who.int/hq/2003/WHO_CDS_TB_2003.313_eng.pdf, accessed 4 April 2006).

30. Dean GL et. al. Treatment of tuberculosis in HIV-infected persons in the area of highly active antiretro-viral therapy. AIDS, 2002, 16(l):75-83.

31. Scaling up antiretroviral therapy in resource-limited settings: treatment guidelines for a public health approach, 2003 rev. Geneva, WHO, 2004.

32. Benson CA et. al. Treating opportunistic infections among HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health and the HIV Medicine Association/Infectious Disease Society of America., 2004, 53(RR-15):S131-S235.

33. Fujiwara PI, Clevenbergh P, Dlodlo RA. Management of adults living with HIV/AIDS in low-income, high-burden settings with special reference to persons with tuberculosis. International Journal of Tuberculosis and Lung Diseases, 2005, 9(9):946-958.

34. Pozniak AL et. al. BHIVA treatment guidelines for ТВ/HIV infection. The British HIV Association, London, 2005 (http://www.bhiva.org/guidelines/2005/tbhiv.html, accessed 8 June 2006).

35. Almond L et. al. A retrospective survey of the Liverpool TDM Service: factors influencing efavirenz concentrations in patients taking rifampicin. 6th International Workshop on Clinical Pharmacology of HIV Therapy, Quebec, April 2005 (Poster 2.12).

36. Manosuthi W et. al. A randomized controlled trial of efavirenz 600 mg/day versus 800 mg/day in HIV-infected patients with tuberculosis to study plasma efavirenz level, virological and immunologi-cal outcomes: a preliminary result. In: XV International AIDS Conference. Bangkok, 2004 (Abstract MoOrB1013).

37. Sheehan NL, Richter С Efavirenz 600 mg is not associated with subtherapeutic efavirenz concentrations when given concomitantly with rifampin. 6th International Workshop on Clinical Pharmacology of HIV Therapy, Quebec, 28-30 April 2005.

38. Kearney BP et. al. Didanosine and tenofovir DF drug-drug interaction: assessment of didanosine dose reduction. Tenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, Feb 10-14 (Abstract 533).

39. Kaul S et. al. Pharmacokinetic evaluation of reduced doses of didanosine enteric coated capsules (ddl EC) in combination with tenofovir disoproxil fumarate (TDF) and food for a once daily antiretroviral regimen. Fourth International Workshop on Clinical Pharmacology of HIV therapy, Cannes, March 27-29 2003 (Abstract 54).

40. Centers for Disease Control. Updated guidelines for the use of rifabutin or rifampin for the treatment and prevention of tuberculosis among HIV-infected patients taking protease inhibitors. Morbidity and Mortality Weekly Report, 2000, 49:185-189.

41. Ribera A, Azuaje C, Montero F Saquinavir, ritonavir, didanosine, and lamivudine in a once daily regimen for HIV infection in patients with rifampicin-containing antituberculosis treatment. In: XVI International AIDS Conference. Barcelona, 2002 (Abstract ThPeB 7280).

42. Ribera E et. al. Pharmacokinetic interaction between nevirapine and rifampicin in HIV-infected patients with tuberculosis. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, 2001, 28:450 - -53.

43. WHO HIV/AIDS. Evidence for action: effectiveness of community-based outreach in preventing HIV/ AIDS among injecting drug users. Geneva, WHO, 2004.

44. Purcell DW et. al. Interventions for seropositive injectors research and evaluation: an integrated behavioural intervention with HIV-positive injection drug users to address medical care, adherence and risk reduction. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, 2004, 37:S110-S118.

45. Verwell G et. al. Treatment with highly active antiretroviral therapy in human immunodeficiency virus type 1-infected children is associated with a sustained effect on growth. Pediatrics, 2002, 109(2) (http:/ www.pediatrics.org/cgi/content/full/109/2/e25, accessed 4 April 2006).

46. Furrer H, Malinverni R. Systemic inflammatory reaction after starting highly active antiretroviral therapy in AIDS patients treated for extrapulmonary tuberculosis. American Journal of Medicine, 1999, 106:371-372.

47. Narita M et. al. Paradoxical worsening of tuberculosis following antiretroviral therapy in patients with AIDS. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 1998, 158(1): 157-161.

48. Kumarasamy N et. al. Incidence of immune reconstitution syndrome in HIV/tuberculosis-coinfected patients after initiation of generic antiretro viral therapy in India. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, 2004, 37(5): 1574-1576.

49. Lawn SD, Bekker L, Miller RE Immune reconstitution disease associated with mycobacterial infections in HIV-infected individuals receiving antiretrovirals. The Lancet Infectious Diseases, 2005, 5(6):361-373.

50. Bartlett JA. Addressing the challenges of adherence. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, 2002,29:S2-S10.

51. Lange JMA et. al. What policymakers should know about drug resistance and adherence in the context of scaling-up treatment of HIV infection. AIDS, 2004, 18(suppl 3):S69-S74.

52. A guide to monitoring and evaluation for collaborative ТВ/HIV activities. Field test version. Geneva, WHO, 2004 (WHO/HIV/2004.09).

53. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes, 3rd ed. Geneva, WHO, 2003:55 (http:// whqlibdoc.who.int/hq/2003/WHO_CDS_TB_2003.313_eng.pdf, accessed 4 April 2006).

5. ВИЧ/СПИД у потребителей инъекционных наркотиков: лечение и помощь

Клинический протокол для европейского региона ВОЗ

Содержание

I. Основные принципы.

II. Общие сведения.

1. Эпидемиология ВИЧ-инфекции и потребления инъекционных наркотиков.

2. Медицинские и социальные последствия потребления инъекционных наркотиков.

2.1. Медицинские проблемы.

2.2. Социальные проблемы.

2.2.1. Стигматизация, дискриминация и низкий социальный статус.

2.2.2. Исправительные учреждения.

3. 3аместительная терапия опиоидами.

III. Организация помощи и лечения.

1. Услуги для ПИН.

1.1. Общая медицинская практика.

1.1.1. Принципы.

1.1.2. Многопрофильный подход.

1.1.3. Компоненты помощи.

1.2. Снижение вреда.

1.3. Лечение наркозависимости и заместительная терапия опиоидами.

1.4. Психосоциальная поддержка.

2. Модели всесторонней помощи ПИН при ВИЧ/СПИДе.

3. Исправительные учреждения.

IV. Медицинская помощь ВИЧ-инфицированным ПИН.

1. Первичное обследование.

1.1. Оценка потребления наркотиков и зависимости от них.

1.2. Первичная оценка ВИЧ-статуса.

1.3. Дальнейшее клиническое обследование.

1.4. Психосоциальная оценка.

2. Лечение опиоидной зависимости.

2.1. Заместительная терапия опиоидами.

2.1.1. Метадон.

2.1.2. Бупренорфин.

2.2. Программы детоксикации (воздержание от наркотиков под медицинским наблюдением).

2.3. Другие методы лечения.

2.4. Лечение неопиоидной зависимости (включая кокаиновую и амфетаминовую).

2.4.1. Симптомы и препараты.

2.4.2. Профилактика рецидивов.

2.4.3. Другие мероприятия.

3. Проведение ВААРТ у ПИН с ВИЧ/СПИДом.

3.1. Выбор схемы ВААРТ.

3.2. Схемы ВААРТ, рекомендованные для ПИН.

3.3. Гепатотоксичность АРВ-препаратов.

3.4. Тактика ведения ПИН с гепатитом С и ВИЧ-инфекцией.

3.5. Тактика ведения ПИН с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.

3.6. Приверженность лечению.

3.6.1. Факторы, влияющие на соблюдение режима лечения.

4. Ведение ПИН в процессе лечения.

4.1. Наблюдение за ходом заместительной терапии.

4.2. Мониторинг лабораторных показателей.

4.3. Тактика при проявлениях токсичности и побочных эффектах АРВ -препаратов.

4.4. Лекарственные взаимодействия у ПИН.

4.4.1. Метадон и АРВ-препараты.

4.4.2. Метадон и другие препараты.

4.4.3. Бупренорфин и АРВ-препараты.

4.4.4. Нелегальные/рекреационные наркотики и АРВ-препараты.

4.5. Помощь в соблюдении режима лечения и наблюдение.

4.6. Тактика при острой и хронической боли

(в том числе у пациентов, получающих ЗТО).

4.6.1. Лечение боли у пациентов, получающих метадон.

4.6.2. Лечение боли у пациентов, получающих бупренорфин.

V. Минимальный перечень данных, рекомендованных для сбора в медицинских учреждениях.

Приложение 1. Индекс тяжести зависимости (ASI), Европейская версия 6 (EuropASI6).

Приложение 2. Перечень алкогольных напитков и наркотиков.

Приложение 3. Перечень симптомов психических расстройств по МКБ-10: блок синдромов потребления психоактивных веществ.

Приложение 4. Признаки и симптомы, указывающие на возможную зависимость или ее осложнения.

Приложение 5. Опросник по оценке риска инфицирования вирусами, передающимися с кровью.

Библиография.

I. Основные принципы

Наркотическая зависимость - это сложное состояние, оказывающее глубокое воздействие на здоровье потребителей наркотиков, а также на благополучие населения и систему здравоохранения в целом, особенно если речь идет об инъекционных наркотиках. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и другие организации призывают повышать доступность высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), подчеркивая, что потребители инъекционных наркотиков (ПИН) должны иметь справедливый и равный доступ к профилактике, диагностике и лечению ВИЧ/-инфекции, включая ВААРТ (1). Хотя этот протокол был составлен для государств Европейского региона ВОЗ, он также будет полезен и для других стран, в которых существует проблема лечения ВИЧ/СПИДа у ПИН.

Хотя ПИН составляют подавляющее большинство инфицированных ВИЧ в Восточной Европе, ВААРТ они получают реже других (2-4). Потребителям наркотиков сложнее получить ВААРТ, и они чаще других начинают лечение на более поздних стадиях инфекции (5). Даже в развитых странах с относительно высокой доступностью медицинской помощи, пациенты, которые употребляли или употребляют инъекционные наркотики, реже имеют возможность получать ВААРТ (6-9). Во многих исследованиях показано, что врачи неохотно назначают антиретровирусную терапию (APT) ВИЧ-инфицированным ПИН из-за распространенного предубеждения, что они не будут соблюдать режим лечения, а это, в свою очередь, может привести к развитию устойчивости к антиретровирусным препаратам (АРВ-препаратам). Однако исследования показывают, что частота развития лекарственной устойчивости у ПИН и у пациентов, не употребляющих наркотики, одинакова (10). Если всесторонняя медицинская помощь оказывается непредвзято и справедливо, то большая часть ПИН охотно соглашается на лечение ВИЧ-инфекции и соблюдает врачебные рекомендации. Особенно хороших результатов удается достичь в тех случаях, когда лечение ВИЧ/СПИДа сочетается с лечением наркозависимости (включая мероприятия по снижению вреда, детоксикации и заместительной терапии) и психосоциальной поддержкой (1, 4, 11-13).

ВОЗ имеет большой опыт в области профилактики и лечения ВИЧ/СПИДа у ПИН и заключенных. Этот опыт отражен в многочисленных резолюциях, заявлениях, меморандумах и технических докладах ВОЗ и Организации Объединенных Нации (ООН). В настоящее время эта работа опирается на научно обоснованную концепцию снижения вреда. В Докладе экспертной комиссии ВОЗ по наркозависимости от 1974 года говорится, что программы должны быть направлены на предупреждение и облегчение проблем, связанных с потреблением наркотиков, а не на борьбу с самим потреблением наркотиков. С развитием эпидемии ВИЧ-инфекции данное положение стало еще более актуальным и легло в основу тактики ВОЗ для общественного здравоохранения по решению проблем, связанных с потреблением наркотиков, в рамках программ снижения вреда (14).

Термин «снижение вреда» иногда используется по отношению ко всем негативным последствиям потребления наркотиков, однако в контексте ВИЧ/СПИДа ВОЗ использует этот термин для обозначения комплекса научно обоснованных мер, направленных на снижение риска передачи ВИЧ и последствий ВИЧ/СПИДа при потреблении наркотиков, особенно инъекционных. Однако этот подход так же эффективен в отношении других инфекций, передающихся с кровью (особенно гепатита С), передозировки и других негативных последствий для здоровья отдельного человека и благополучия общества. Всесторонняя стратегия предотвращения эпидемии ВИЧ-инфекции там, где ее основной движущей силой является потребление наркотиков, должна включать программы, направленные на первичную профилактику потребления наркотиков. Однако подход ВОЗ рассчитан на деятельность в рамках сектора здравоохранения¹, в частности среди активных потребителей наркотиков и заключенных. ВОЗ признает, что профилактика и лечение ВИЧ/СПИДа среди потребителей наркотиков и заключенных требует всестороннего подхода и широкого ряда мероприятий.

В мае 2003 г. 56-я Всемирная ассамблея здравоохранения одобрила Глобальную стратегию сектора здравоохранения в области ВИЧ/СПИДа на 2003-2007 гг., в которой перечислены основные направления деятельности этого сектора в отношении ВИЧ/СПИДа. Включая «проведение программ снижения вреда среди потребителей инъекционных наркотиков, в частности обеспечение доступности стерильных средств для инъекций, лечение наркозависимости и работу с населением, с целью снижения частоты потребления инъекционных наркотиков» (15).

Недавно ВОЗ вновь заявила о необходимости обеспечить всеобщую доступность профилактики и лечения ВИЧ/СПИДа для тех, кто в этом нуждается, а также о приоритетности программ снижения вреда, что нашло отражение в ряде технических докладов и пресс-релизах (1, 14-23).

Европейское региональное бюро ВОЗ всегда находилось на переднем рубеже внедрения программ по снижению вреда от наркотиков. В 1998 г. Европейское бюро совместно с Объединенной программой ООН по СПИДу (ЮНЭЙДС) и Советом Европы опубликовало основные принципы эффективной профилактики ВИЧ-инфекции среди ПИН. Эта публикация стала одной из первых публикаций ООН, в которой были изложены основные принципы эффективной профилактики распространения ВИЧ-инфекции среди ПИН, указано на необходимость обеспечения стерильными принадлежностями для инъекций и заместительной терапии опиоидами (ЗТО). В настоящее время Европейское бюро в своей работе по снижению вреда руководствуется Резолюцией EUR/RC52/R9 2002 г. Регионального европейского комитета ВОЗ Усиление деятельности по борьбе с ВИЧ/СПИДом в Европейском регионе ВОЗ, которая призывает государства-члены ВОЗ:

«способствовать широкому распространению целевых, научно обоснованных мероприятий по профилактике, лечению и снижению вреда (например, распространение шприцев и игл, дезинфицирующих средств и презервативов, добровольное консультирование и тестирование на ВИЧ, заместительная терапия, диагностика и лечение инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) среди уязвимых или подверженных высокому риску групп населения, включая заключенных тюрем, в соответствии с национальной политикой».

В феврале 2004 г. Европейское региональное бюро ВОЗ участвовало в разработке исторической Дублинской декларации по сотрудничеству в борьбе с ВИЧ/СПИДом в Европе и Средней Азии, в которой все государства-члены Европейского региона пришли к следующему соглашению:

«Необходимо облегчить доступ ПИН к профилактике и лечению наркозависимости и программам снижения вреда, оказывая всяческое содействие широкому предоставлению услуг по профилактике и лечению наркозависимости и программам снижения вреда² (в частности распространению шприцев и игл, дезинфицирующих средств и презервативов, добровольному консультированию и тестированию на ВИЧ, заместительной терапии, диагностике и лечению ИППП) в соответствии с национальной политикой.». (17).

Необходимо руководствоваться следующими принципами при оказании помощи людям, живущим с ВИЧ (ЛЖВ), которые потребляют инъекционные наркотики:

ВААРТ у этой категории ВИЧ-инфицированных пациентов так же эффективна, как и у остальных пациентов.

При адекватной поддержке как бывшие, так и активные ПИН, могут так же строго соблюдать режим лечения, как и остальные пациенты, и должны иметь равный с ними доступ к ВААРТ.

Сам факт употребления наркотиков в прошлом или в настоящем не должен влиять на решение о назначении ВААРТ.

При проведении ВААРТ необходимо уделять внимание особым потребностям активных и бывших ПИН, включая потребность в лечении наркозависимости, сопутствующих инфекций и других заболеваний.

Политика общественного здравоохранения, учитывающая необходимость лечения и наркозависимости, и ВИЧ-инфекции, приводит к улучшению самочувствия пациентов, снижает стигматизацию и способствует предоставлению полноценной, этически выдержанной медицинской помощи.

Наилучших результатов можно добиться при сочетании мер по профилактике, лечению, оказанию помощи и поддержки в рамках программы снижения вреда.

Программа снижения вреда эффективно поддерживает профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия, проводимые для ПИН.

Высококачественная заместительная терапия является важным компонентом помощи при ВИЧ-инфекции. Это один из наиболее эффективных методов лечения опиоидной зависимости.

Необходимо обеспечить ПИН дружелюбную обстановку, соблюдение прав и уважение достоинства, а также расширять и улучшать их доступ к лечению наркотической зависимости.

Страны, в которых эпидемия ВИЧ-инфекции распространяется в основном за счет потребления инъекционных наркотиков, должны предпринять экстренные меры по удовлетворению потребности ПИН в профилактике и лечении, включая программы снижения вреда, заместительную терапию и всеобщую доступность ВААРТ.

1 «Сектор здравоохранения - это широкий спектр государственных и частных медицинских учреждений и служб (включая оздоровительные, профилактические, диагностические, лечебные и восстановительные), министерства здравоохранения, неправительственные организации, общественные группы и профессиональные ассоциации, а также структуры, непосредственно связанные с системой здравоохранения (например, фармацевтическая промышленность и учебные заведения)». The Global Health Sector Strategy for HIV/AIDS 2003-2007 (15).

2 Согласно рекомендациям ВОЗ, для изменения эпидемиологической ситуации среди ПИН не менее 60% из них должны иметь доступ к услугам по лечению наркозависимости и программам снижения вреда.

II. Общие сведения

1. Эпидемиология ВИЧ-инфекции и потребления инъекционных наркотиков.

По оценкам, к концу 2003 г. в мире насчитывалось примерно 13,2 млн ПИН, причем большинство из них - 10,3 млн (78%) - в развивающихся странах и странах с переходной экономикой. Число ПИН в Западной Европе оценивается в 1,2 млн человек, в Восточной Европе и Средней Азии - в 3,2 млн человек (24). Во многих странах потребление инъекционных наркотиков и половые контакты с ПИН служат основными путями распространения ВИЧ-инфекции. Эпидемиологические исследования показывают, что, по крайней мере, 10% новых случаев ВИЧ-инфекции в мире (а если исключить Африку, то 30%) связаны с потреблением инъекционных наркотиков, и примерно 3 млн бывших и активных ПИН инфицированы ВИЧ или больны СПИДом (25, 26).

В Восточной Европе рост эпидемии ВИЧ-инфекции почти полностью обусловлен потреблением инъекционных наркотиков. Самая высокая заболеваемость и распространенность инфекции отмечена в Эстонии, Российской Федерации и Украине (27, 28). В Западной Европе распространенность ВИЧ-инфекции среди ПИН широко варьирует; при этом самые высокие показатели зарегистрированы в Испании, Италии и Португалии (24). Наиболее тяжелая обстановка сложилась в странах с ограниченным доступом к профилактике, помощи и лечению, то есть там, где программы обмена игл и шприцев и заместительная терапия малодоступны или незаконны, а борьба с потреблением наркотиков сводится в основном к карательным мерам (29, 30).

Для тех эпидемий ВИЧ-инфекции, движущим фактором которых является потребление наркотиков, характерен стремительный рост. Иногда за несколько лет распространенность ВИЧ-инфекции среди ПИН возрастала с 1 до 70% (31, 32). Кроме того, быстрое увеличение потребления инъекционных наркотиков часто совпадает с самым быстрым распространением ВИЧ/СПИДа. Эпидемия ВИЧ-инфекции среди ПИН обычно начинается с молодых, сексуально активных мужчин. Затем происходит заражение их половых партнеров - мужчин и женщин, после чего инфекция передается детям от инфицированных матерей. Коммерческий секс служит передаточным звеном между различными слоями населения, поскольку сексуальные услуги оплачиваются наркотиками или предоставляются для приобретения наркотиков (33).