Лечение и помощь при ВИЧ/СПИДе. Клинические протоколы для европейского региона ВОЗ (Европа, ВОЗ, 2007)

62. Trussell J, Rodriguez G, Ellertson С Updated estimates of the effectiveness of the Yuzpe regimen of emergency contraception. Contraception, 1999, 59:147-151.

63. Randomized controlled trial of levonorgestrel versus Yuzpe regimen of combined oral contraceptives for emergency contraception. Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation. The Lancet, 1999, 352:428^33.

64. Raymond EG et. al. Meclizine for prevention of nausea associated with use of emergency contraceptive pills: a randomized trial. Obstetrics and Gynecology, 2000, 95:271-277.

65. Von Hertzen H et. al. Low dose mifepristone and two regimens of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multicentre randomized trial. The Lancet, 2002, 360(9348): 1803-1810.

66. Public Health Service Task Force recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States. Rockville, MD, United States Department of Health and Human Services HIV/AIDS Treatment Information Services, 2005

(http://www.aidsinfo.nih.gov/Guidelines/GuidelineDetail.aspx? MenuItem=Guidelines&Search=Off&GuidelineID=9&ClassID=2, accessed 3 May 2006).

67. Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction. Safe abortion, technical and policy guidance for health systems. Geneva, WHO, 2004 (http://www.who. int/reproductive-health/publications/safe_abortion/safe_abortion.pdf accessed 6 June 2006).

68. Ellerbrock TV et. al. Characteristics of menstruation in women infected with human immunodeficiency virus. Obstetrics and Gynecology, 1996, 87(6): 1030-1034.

69. Harlow SD et. al. Substance use and psychoyherapeutic medications: a likely contributor to menstrual disorders in women who are seropositive for human immunodeficiency virus. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2003, 188(4):881-886.

70. Thackway S et. al. Fertility and reproductive choice in women with HIV-1 infection. AIDS, 1997, 11 (5): 663-667.

71. Muller CH, Coombs RW, Krieger JN. Effects of clinical stage and immunological status on semen analysis results in human immunodeficiency virus type 1 seropositive men. Andrologia, 1998,30(Suppl 1): 15-22.

72. Krieger JN et. al. Fertility parameters in men infected with human immunodeficiency virus. Journal of Infectious Diseases, 1991, 164(3):464-^69.

73. Dulioust E et. al. Semen alterations in HIV-1 infected men. Human Reproduction, 2002, 17(8):2112-2118.

74. Brocklehurst P, French R. The association between maternal HIV infection and perinatal outcome: a systematic review of the literature and meta-analysis. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1998, 105(8): 836-848.

75. Coley JL et. al. The association between maternal HIV-1 infection and pregnancy outcomes in Dar es Salaam, Tanzania. BJOG, 2001, 108(ll):1125-1133.

76. Weisser M et. al. Does pregnancy influence the course of HIV infection? Evidence from two large Swiss cohort studies. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome and Human Retrovirology, 1998:17(5):404-^10.

77. Vimercati A et. al. Immunological markers in HIV-infected pregnant and non-pregnant women. European Journal of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Biology, 2000, 90(l):37^H.

78. Semprini AE et. al. Insemination of HIV-negative women with processed semen of HIV-positive partners. The Lancet, 1992, 340(8831): 1317-1319.

79. Marina S et. al. Human immunodeficiency virus type 1 serodiscordant couples can bear healthy children after undergoing intrauterine insemination. Fertility and Sterility, 1998, 70(l):35-39.

80. Henkell RR, Schill WB. Sperm preparation for ART. Reproductive Biology and Endocrinology, 2003, 14(1): 108.

81. Pasquier С et. al. Sperm washing and virus nucleic acid detection to reduce HIV and hepatitis С virus transmission in serodiscordant couples wishing to have children. AIDS, 2000, 14(14): 2093-2099.

82. Lyerly AD, Anderson J. Human immunodeficiency virus and assisted reproduction: reconsidering evidence, reframing ethics. Fertility and Sterility, 2001, 75(5):843-858.

83. Englert Y et. al. Reproduction in the presence of chronic viral diseases. Human Reproduction Update, 2004, 10(2): 149-162.

84. Baker HWG et. al. Use of assisted reproductive technology to reduce the risk of transmission of HIV in discordant couples wishing to have their own children where the male partner is seropositive with an undetectable viral load. Journal of Medical Ethics, 2003, 29:315-320.

85. Shanta V, et. al. Epidemiology of cancer of the cervix: global and national perspective. Journal of the Indian Medical Association, 2000, 98(2):49-52.

86. International Agency for Research on Cancer. Cervix cancer screening. Oxford, Oxford University Press, 2005 (IARC Handbooks of Cancer Prevention, Vol. 10).

87. Wright TC Jr et. al. Cervical intraepithelial neoplasia in women infected with human immunodeficiency virus: prevalence, risk factors, and validity of Papanicolaou smears. New York Cervical Disease Study. Obstetrics and Gynecology, 1994, 84(4): 591-597.

88. Sun XW et. al. Human papillomavirus infection in human immunodeficiency virus-seropositive women. Obstetrics and Gynecology, 1995, 85(5 Pt l):680-686.

89. Benson CA et. al. Treating opportunistic infections among HIV-infected adults and adolescents. Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association/ Infectious Diseases Society of America. MMWR, 2004, 53(RR-15): 1-112.

90. Comprehensive cervical cancer control: a guide for essential practice. Geneva, WHO, in press.

91. Shepherd JH. Cervical and vulva cancer: changes in FIGO definitions of staging. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1996, 103(5):405^106.

92. Guidelines for the management of sexually transmitted infections. Geneva, WHO, 2003.

93. Sobel JD, Gynecologic infections in human immunodeficiency virus-infected women. Clinical Infectious Diseases, 2000, 31(5): 1225-1233.

94. HIV/AIDS treatment and care, version 1. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2004:48 (WHO Protocols for CIS Countries; http://www.euro.who.int/document/e83863.pdf, accessed 29 March 2006).

95. Solomon D et. al. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA, 2002, 287 (16):2114-2119.

10. Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку

Клинический протокол для европейского региона ВОЗ

Содержание

I. Основная концепция.

II. Общие сведения.

III. Первичное обследование.

1. Первичное обследование беременных в службах дородовой помощи.

2. Консультирование.

IV. Проведение ППМР в службах дородовой помощи и в роддомах.

1. Возможные сценарии проведения ППМР в службах дородовой помощи и в роддомах.

1.1. ВИЧ-инфицированные беременные женщины,

которые по состоянию здоровья пока не нуждаются в APT.

1.2. ВИЧ-инфицированные беременные женщины, которые по состоянию здоровья нуждаются или могут нуждаться в APT.

1.3. ВИЧ-инфицированные беременные женщины, которые начали APT до беременности.

1.4. ВИЧ-инфицированные беременные женщины, которые впервые обращаются за помощью к моменту родов.

1.5. ППМР у ВИЧ-инфицированных беременных женщин с активным туберкулезом.

2. Ведение ВИЧ-инфицированных беременных, потребляющих инъекционные наркотики.

2.1. Организация помощи.

2.2. Оценка наркотической зависимости и симптомов абстиненции у беременных женщин.

2.3. Воздействие психоактивных веществ и абстинентный синдром во время беременности.

2.4. Консультирование и лечение при наркотической зависимости.

2.5. Заместительная терапия опиоидами во время беременности.

2.5.1. Заместительная терапия метадоном.

2.5.2. Заместительная терапия бупренорфином.

2.6. Ведение ВИЧ-инфицированных женщин с наркотической зависимостью, поступивших в момент родов и не получавших дородовой помощи.

2.6.1. Обезболивание.

3. Ведение женщин в послеродовом периоде.

3.1. Консультирование по вскармливанию.

3.2. Консультирование по послеродовой контрацепции.

4. Ведение новорожденных в роддоме.

4.1. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции у новорожденных.

4.2. Ведение новорожденных с наркотической зависимостью и абстинентным синдромом.

4.2.1. Клиническое обследование.

4.2.2. Лечение абстинентного синдрома у новорожденных.

4.3. Иммунизация.

5. Направление для получения дальнейшей помощи.

V. Минимальный перечень данных, рекомендованных для сбора в медицинских учреждениях.

Приложение 1. Препараты, которые применяются для лечения зависимости от психоактивных веществ у беременных.

Приложение 2. Определение приемлемости, осуществимости, финансовой доступности, стабильности и безопасности искусственного вскармливания.

Приложение 3. Оценка тяжести абстинентного синдрома у новорожденных в баллах.

Библиография.

I. Основная концепция

Клиническая профилактика передачи вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) от матери ребенку (ППМР) должна быть частью непрерывной комплексной помощи ВИЧ-инфицированным женщинам и их детям. Службы ППМР должны работать сообща с другими государственными и негосударственными службами лечения и помощи при ВИЧ/СПИДе, охраны репродуктивного здоровья, педиатрической и наркологической помощи, снижения вреда от наркотиков, психологической и социальной поддержки, защиты детей и др.

Беременные женщины, являющиеся потребителями инъекционных наркотиков (ПИН), должны иметь такой же свободный недискриминационный доступ к медицинской помощи, включая антиретровирусную терапию (APT), поддержку репродуктивного здоровья, ППМР и акушерскую помощь, как и беременные женщины, не употребляющие наркотики.

Всю медицинскую документацию, независимо от того, содержит она или не содержит данные о ВИЧ-инфекции, необходимо вести и хранить в соответствии с правилами соблюдения врачебной тайны. Доступ к такой документации должны иметь только медработники, непосредственно участвующие в оказании помощи пациентке, и только в том объеме, который необходим для их работы.

II. Общие сведения

Все больше женщин, живущих с ВИЧ, хотят сохранить беременность; при этом их новорожденные дети будут подвергаться высокому риску заражения ВИЧ внутриутробно, во время родов и при кормлении грудью. Если не предпринимать никаких мер, риск передачи ВИЧ от матери ребенку (ПМР) у детей, находящихся на искусственном вскармливании, составляет 15-30%; грудное вскармливание повышает риск до 20^4-5% (1).

Сегодня существуют эффективные методы ППМР. Там, где эти методы доступны и применяются, частоту ПМР удается снизить до 1-2% (1-3). К этим методам относятся:

антиретровирусная профилактика (АРВ-профилактика), которая проводится у матери во время беременности и родов и у ребенка в первые недели жизни;

акушерские вмешательства, включая плановое кесарево сечение (ПКС);

отказ от грудного вскармливания (4-6).

Сегодня стоит задача добиться такого же сокращения частоты ПМР во всем Европейском регионе ВОЗ, особенно в тех странах, где эпидемия ВИЧ-инфекции растет за счет потребления инъекционных наркотиков, а система здравоохранения ослаблена из-за переходного периода в экономике. Высокий охват дородовой помощью, наличие развитой инфраструктуры здравоохранения, высокий уровень грамотности, относительно низкая распространенность инфекций и доступность эффективных мер по ППМР предоставляют этому региону благоприятную возможность для того, чтобы искоренить младенческую ВИЧ-инфекцию и стать примером для всего мира.

ВОЗ пропагандирует комплексную стратегию профилактики ВИЧ-инфекции у младенцев и маленьких детей, состоящую из четырех направлений:

1. первичная профилактика ВИЧ-инфекции;

2. предупреждение нежелательной беременности у ВИЧ-инфицированных женщин;¹

3. профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку;

4. предоставление лечения, помощи и поддержки ВИЧ-инфицированным матерям и их семьям (7).

Этот протокол касается третьего направления стратегии - профилактики передачи ВИЧ от матерей их детям и соответствует региональной цели по профилактике ВИЧ-инфекции у младенцев в Европе (8): добиться к 2010 г. снижения частоты ВИЧ-инфекции у младенцев - до менее 1 случая на 100 000 живорожденных и частоты ВИЧ-инфекции у младенцев, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, - до менее 2%.

Европейская цель соответствует глобальной цели, поставленной на Специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН по ВИЧ/СПИДу в 2001 г. - снизить к 2010 г. долю ВИЧ-инфицированных младенцев на 50% (9).

¹ См. также Протокол 9 «Поддержка сексуального и репродуктивного здоровья людей, живущих с ВИЧ»

III. Первичное обследование

1. Первичное обследование беременных в службах дородовой помощи.

Дородовое консультирование и тестирование на ВИЧ - эффективное медицинское вмешательство, позволяющее снизить частоту ПМР. Кроме того, это удобный момент для начала лечения и оказания помощи ВИЧ-инфицированным женщинам и их детям.

Предложение провести тестирование на ВИЧ - это возможность выявления ВИЧ-инфекции у беременных женщин на самом раннем этапе беременности и предоставления им полного набора услуг по профилактике ПМР и минимизации риска передачи ВИЧ их детям во время беременности, родов и в послеродовой период.

Тестирование на ВИЧ должно быть добровольным и проводиться без принуждения. Женщина должна дать письменное согласие на тестирование и иметь право отказаться от него. Тестирование должно сопровождаться обязательным консультированием.

Первичная оценка для выявления ВИЧ-статуса должна включать:

дотестовое консультирование;

исследование на антитела к ВИЧ (обычно иммуноферментный анализ (ИФА) и/или экспресс-тесты²) и подтверждение положительного результата ИФА методом иммуноблоттинга;

послетестовое консультирование, включающее рекомендации по снижению рискованного поведения независимо от результатов тестирования.

Если женщина инфицирована ВИЧ, необходимо провести дальнейшее обследование с участием специалиста по ВИЧ-инфекции для определения клинической стадии болезни и составления плана ППМР.³

Одна из основных задач дотестового консультирования - выявление потребления любых наркотиков (включая инъекционные), а также оценка риска заражения женщины от полового партнера. Употребление наркотиков и особенно зависимость от них отрицательно сказываются на течении беременности и развитии плода и требуют предоставления специализированной помощи во время беременности, родов и в послеродовой период, как матери, так и плоду/новорожденному.

² Экспресс-тесты должны быть в наличии в роддомах для обследования рожениц, поступающих без данных предшествующего тестирования на ВИЧ.

³ Клиническое и лабораторное обследование описано в Протоколе 1 «Обследование и антиретровирусная терапия у взрослых и подростков».

Более подробно оценка симптомов наркозависимости и абстиненции описана в разделе IV.2.3 ниже.

2. Консультирование

После первичного обследования ВИЧ-инфицированную беременную женщину необходимо проконсультировать по следующим вопросам в соответствии с конкретной ситуацией:

использование презервативов для профилактики передачи ВИЧ-инфекции и других инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), при половых контактах;

риск передачи ВИЧ плоду/новорожденному и способы профилактики;

риск и польза АРВ-профилактики, являющейся частью стратегии ППМР;

риск перинатальной передачи вирусов гепатита В и С и пути его снижения;

риск перинатальной передачи сифилиса, необходимость лечения сифилиса, гонореи и хламидиоза для снижения риска передачи ВИЧ;

влияние наркотиков на развитие плода, включая абстинентный синдром и лекарственные взаимодействия (см. раздел IV.4.2 ниже);

направление в службы снижения вреда и лечения наркотической зависимости, включая при необходимости заместительную терапию;

влияние способа родоразрешения на риск передачи ВИЧ, в том числе польза и риск кесарева сечения (КС);

рекомендации по вскармливанию ребенка (см. также раздел IV.3.1 ниже).

После того, как ВИЧ-инфицированной женщине будет предоставлена полная и точная информация о вероятном риске и возможностях по предоставлению медицинской помощи, она должна принять информированное решение о сохранении или прерывании беременности. Ни при каких обстоятельствах недопустимо принуждать женщину прервать беременность.

IV. Проведение ППМР в службах дородовой помощи и в роддомах

Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), открытые испытания и обсервационные исследования подтвердили эффективность АРВ-профилактики (4, 10-24) и КС как способов ППМР.

Назначение зидовудина ВИЧ-инфицированной женщине на ранних сроках беременности и во время родов, а также ей и ребенку в послеродовой период снижает частоту вертикальной передачи ВИЧ в популяции младенцев, находящихся на искусственном вскармливании, с 25,5 до 8,3% (25-27).

Использование для лечения матери и ребенка схемы из трех препаратов, включающей ингибиторы протеазы (ИП), может снижать частоту ПМР до 0,9-1,3% (5, 28).

Эффективность КС для ППМР подтверждена с использованием мета-анализа (28) и в РКИ (29) еще до начала широкого использования комбинированной терапии у беременных. Однако накопленные данные обсервационных исследований показали, что у женщин с неопределяемым уровнем вирусной нагрузки (ВН) на фоне терапии передача ВИЧ ребенку при естественных родах происходит очень редко, поэтому рекомендации по профилактическому КС были изменены (30).

Если принимается решение о проведении КС для профилактики передачи ВИЧ, его нужно проводить на сроке 38 недель гестации, установленном по наиболее достоверным клиническим показателям, и избегать амниоцентеза (31).

Вопрос о назначении АРВ-профилактики для ППМР необходимо решать в тесном сотрудничестве с медицинским персоналом служб дородовой помощи и специалистами по ВИЧ-инфекции. Профилактические вмешательства для беременной женщины выбирают на основании:

показаний к APT;

срока гестации на момент обращения;

уровня медицинского учреждения (учреждение первичной медицинской помощи, специализированное учреждение);

использования АРВ-препаратов в анамнезе;

наличия сопутствующих заболеваний или состояний;

доступности АРВ-препаратов.

Предоставление ППМР ВИЧ-инфицированным беременным женщинам не должно зависеть от того, потребляют они наркотики или нет.

Решение о начале APT у беременной женщины должно основываться на классификации клинических стадий ВИЧ-инфекции, разработанной ВОЗ, и на иммунологических критериях (см. Протокол 1 «Обследование и антиретровирусная терапия у взрослых и подростков», табл. 6 и Приложение 2).

1. Возможные сценарии проведения ППМР в службах дородовой помощи и в роддомах.

В большинстве случаев беременных женщин, инфицированных ВИЧ, можно отнести к одной из следующих категорий:

1. те, кто в настоящее время не нуждаются в APT по состоянию здоровья;

2. те, кто нуждаются или могут нуждаться в APT по состоянию здоровья;

3. те, кто начал APT до беременности;

4. те, кто не обращался в соответствующие службы до момента родов.

1.1. ВИЧ-инфицированные беременные женщины, которые по состоянию здоровья пока не нуждаются в APT.

Таблица. 1. ВИЧ-инфицированные беременные

женщины, пока не нуждающиеся в APT по состоянию здоровья

^а Если доступен зидовудин для в/в введения, начать инфузию зидовудина за 4 ч до начала ПКС (2 мг/кг в течение первого часа, затем 1 мг/кг/ч до перерезания пуповины).

^б Зидовудин + ламивудин в родах и в течение 7 сут после родов назначают для снижения риска развития устойчивости к невирапину у матери и ребенка. Если мать не получала невирапин, отменить APT сразу после ПКС.

^в Если мать во время беременности получала АРВ-профилактику менее 4 недель, ребенок должен получать зидовудин 4 недели. Недоношенным новорожденным зидовудин назначают в дозе 1,5 мг/кг в/в или 2,0 мг/кг внутрь.

^г Окончательное решение о способе родоразрешения женщина должна принять после консультирования о риске и преимуществах КС и естественных родов. При естественных родах нужно избегать инвазивных акушерских вмешательств, в частности мониторинга с наложением электродов на кожу головки и эпизиотомии.

^д Если женщина ранее получала APT или существует риск того, что инфекция вызвана устойчивым штаммом ВИЧ, в выборе APT поможет исследование лекарственной устойчивости.

^е В качестве альтернативы можно использовать лопинавир/ритонавир 400/100 мг или нелфинавир 1250 мг 2 раза в сутки внутрь.

^ж Соблюдение режима лечения может быть проблемой из-за осложнений, связанных с беременностью.

^з Следует избегать инвазивных акушерских вмешательств, в частности мониторинга с наложением электродов на кожу головки и эпизиотомии. Эпизиотомию следует проводить только по строгим акушерским показаниям (33).

1.2. ВИЧ-инфицированные беременные женщины, которые по состоянию здоровья нуждаются или могут нуждаться в APT.

Если у беременной женщины имеются показания к проведению APT в связи с состоянием ее собственного здоровья, но терапию она до сих пор не получала, необходимо назначить схему высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) первого ряда. В качестве терапии первого ряда и для профилактики ПМР рекомендуется использовать комбинации, содержащие зидовудин, ламивудин и невирапин (19, 34, 35). Для поддержания здоровья APT у таких женщин необходимо продолжать и после родов.

Таблица 2. ВИЧ-инфицированные беременные

женщины, которые нуждаются или могут нуждаться в APT по состоянию здоровья

^а Необходимо тщательно следить за уровнем гемоглобина. При анемии или непереносимости зидовудина последний можно заменить на тенофовир или абакавир. 6 При числе CD4 >250/мкл существенно возрастает риск гепатотоксичности невирапина (36).

^в Если мать во время беременности получала АРВ-профилактику менее 4 недель, ребенок должен получать зидовудин 4 недели. Недоношенным новорожденным зидовудин назначают в дозе 1,5 мг/кг в/в или 2,0 мг/кг внутрь.

^г Окончательное решение о способе родоразрешения женщина должна принимать после консультирования о риске и преимуществах естественных родов и КС. При естественных родах необходимо избегать инвазивных акушерских вмешательств, в частности мониторинга с наложением электродов на кожу головки и эпизиотомии. Эпизиотомию следует выполнять только по строгим акушерским показаниям (33).

^д Вместо саквинавира/ритонавира можно назначить лопинавир/ритонавир (400/100 мг 2 раза в сутки) или нелфинавир (1250 мг 2 раза сутки внутрь). Если ИП недоступны, можно назначить эфавиренз, но не раньше второго триместра беременности, так как в первом триместре эфавиренз может вызывать пороки развития у плода.

1.3. ВИЧ-инфицированные беременные женщины, которые начали APT до беременности.

Таблица 3. ВИЧ-инфицированные беременные

женщины, которые начали APT до беременности

^а Описаны единичные случаи дефектов нервной трубки у плода при приеме эфавиренза в первом триместре беременности. Хотя важно прекратить прием эфавиренза до момента зачатия, решение о его замене другим АРВ-препаратом необходимо тщательно обдумать. Формирование нервной трубки у плода заканчивается к шестой неделе гестации, а замена препарата может привести к повышению ВН. Во многих клиниках Западной Европы специалисты по ВИЧ-инфекции продолжают лечение по схемам с эфавирензом, если женщина первый раз обратилась в службу дородовой помощи на восьмой неделе беременности или позже. Если принимается решение отменить эфавиренз, не прерывайте лечение по схеме, содержащей эфавиренз, не заменив его на другой АРВ-препарат, для того чтобы предупредить риск развития устойчивости к ненуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы (ННИОТ).

^б Вместо саквинавира/ритонавира можно назначить лопинавир/ритонавир (400 мг/100 мг) или нелфинавир (1250 мг) внутрь 2 раза в сутки.

^в При CD4 >250/мкл существенно повышается риск гепатотоксичности невирапина (36); дозы см. в табл. 2 выше. г Окончательное решение о способе родоразрешения женщина должна принимать после консультирования о риске и преимуществах естественных родов и КС. При естественных родах пути следует избегать инвазивных процедур, в частности мониторинга с наложением электродов на кожу головки и эпизиотомии. Эпизиотомия должна выполняться только по строгим акушерским показаниям (33).

1.4. ВИЧ-инфицированные беременные женщины, которые впервые обращаются за помощью к моменту родов.

Роженицы, не получавшие дородовой помощи, нередко принадлежат к уязвимым группам населения, таким как ПИН или работники коммерческого секса. В связи с высоким риском ВИЧ-инфекции у таких рожениц очень важно оценить их ВИЧ-статус. В этих случаях женщинам предлагают пройти экспресс-тестирование, и при положительном результате, подтвержденном иммуноблоттингом, назначают АРВ-препараты для ППМР.

Таблица 4. ВИЧ-инфицированные беременные женщины, впервые

обратившиеся к моменту родов (не получали APT во время беременности)

^а Дальнейшая тактика APT и ведение женщин, у которых ВИЧ-инфекция выявлена во время родов, будет зависеть от

числа CD4, ВН и результатов клинического обследования, которое нужно провести как можно раньше после родов.

^б Если мать получала профилактику зидовудином и ламивудином в родах, ребенку нужно дать зидовудин и ламивудин

между 8-12 ч после рождения, а если мать не получала АРВ-профилактику во время родов, то как можно раньше после

рождения.

^в Для недоношенных новорожденных доза зидовудина составляет 1,5 мг/кг в/в или 2,0 мг/кг внутрь.

^г Если мать не получала невирапин или от приема невирапина до рождения ребенка прошло менее двух часов, одну дозу

невирапина необходимо дать ребенку сразу же после рождения и вторую дозу - в возрасте 72 ч.

^д Если нет активной родовой деятельности и плодные оболочки целы, можно предложить КС.

1.5. ППМР у ВИЧ-инфицированных беременных женщин с активным туберкулезом.

У ВИЧ-инфицированной беременной женщины с активным туберкулезом (ТБ) в первую очередь необходимо лечить ТБ (см. Протокол 4 «Туберкулез и ВИЧ-инфекция: тактика ведения пациентов с сочетанной инфекцией»).

Большинство противотуберкулезных препаратов первого ряда безопасны при использовании во время беременности, за исключением стрептомицина, который ототоксичен для плода.

Если лечение ТБ длительное, а пациентке необходима АРВ-профилактика ПМР, она проводится на фоне лечения ТБ.

Схемы APT, содержащие невирапин или не усиленные ИП, не должны назначаться вместе с рифампицином из-за лекарственных взаимодействий (37-41).

Если ВИЧ-инфицированная беременная женщина получает рифампицин, то для ППМР рекомендуется использовать схему зидовудин + ламивудин + саквинавир/ритонавир (дозы см. в Протоколе 1 «Обследование и антиретровирусная терапия у взрослых и подростков»). Необходимо внимательно следить за активностью печеночных ферментов. В отсутствие саквинавира/ритонавира можно назначить абакавир. Однако использование абакавира у беременных требует дальнейших исследований.

Зидовудин/ламивудин/абакавир выпускаются в виде комбинации с фиксированной дозировкой (три препарата в одной таблетке). Схемы из трех нуклеозидных или нуклеотидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) менее эффективны, чем схемы с ННИОТ и усиленными ИП (42).

Если вместо рифампицина используется рифабутин, схемы APT для ППМР остаются такими же, как описаны выше. Уровни рифабутина могут повышаться на фоне лопинавира/ ритонавира, поэтому иногда требуется снижать дозу рифабутина (37).

2. Ведение ВИЧ-инфицированных беременных, потребляющих инъекционные наркотики.

У беременных, потребляющих наркотики, повышен риск осложнений. При ведении таких женщин необходимо учитывать возможные неблагоприятные последствия наркотической зависимости для беременности, плода и их собственного здоровья (см. табл. 6 ниже) (43). Следовательно, основная задача - стабилизировать потребление нелегальных наркотиков или сократить их потребление до минимально возможного уровня.

2.1. Организация помощи.

Для эффективного ведения ВИЧ-инфицированных беременных ПИН важно привлечь их в службы медицинской помощи на самых ранних сроках беременности и обеспечить доступ к необходимым им службам на протяжении всей беременности. Основой стратегии является комплексный подход, главную роль в котором играют службы дородовой помощи, родовспоможения и послеродовой помощи. С этими службами должны сотрудничать:

службы снижения вреда от наркотиков, которые направляют беременных ПИН в службы дородовой помощи;

специалисты по лечению наркозависимости (на протяжении всей беременности);

службы по лечению ВИЧ/СПИДа;

службы психологической и социальной поддержки.

2.2. Оценка наркотической зависимости и симптомов абстиненции у беременных женщин.

Нередко пациентки скрывают, что они употребляют нелегальные наркотики. У женщин, признающих факт употребления наркотиков, и у женщин, которые отрицают это, но имеют следы от инъекций или подозрительные симптомы, необходимо провести дополнительное обследование.

Женщины, употребляющие наркотики, нередко страдают зависимостью сразу от нескольких психоактивных веществ (никотина, алкоголя, марихуаны, опиатов, кокаина, «экстази», других амфетаминов, бензодиазепинов) (44). Иногда признаки/симптомы употребления психоактивных веществ и абстинентного синдрома выявить трудно. Важно также дифференцировать клинические признаки беременности и симптомы осложнений беременности от симптомов употребления наркотиков и абстинентного синдрома.

Таблица 5. Признаки/симптомы абстинентного синдрома

у беременных женщин в зависимости от конкретного психоактивного вещества

Источник: адаптировано из Rayburn & Bogenschutz, 2004 (45).