21. Coutsoudis A et. al. The effects of vitamin A supplementation on the morbidity of children born to HIV-infected women. American Journal of Public Health, 1995, 85(8): 1076-1081.
22. Sfawzi WW et. al. A randomized trial of vitamin A supplements in relation to mortality among human immunodeficiency virus-infected and uninfected children in Tanzania. The Pediatric Infectious Disease Journal, 1999, 18(2): 127-133.
23. Van Dyke RB et. al. Reported adherence as a determinant of response to HAART in children who have HIV-infection. Pediatrics, 2002, 109:e61.
24. De Martino M et. al. Reduction in mortality with availability of antiretroviral therapy for children with perinatal HIV-1 infection. Italian Register for HIV Infection in Children and the Italian National AIDS Registry. JAMA, 2000, 284:190-197.
25. Phase IIB trial to evaluate the efficacy of oral nevirpaine and the efficacy of oral AZT in infants born to HIV-infected mothers in Uganda for prevention of vertical HIV transmission (Version 2.0). (HIVNET 012) HIVNET/HPTN Group, 14 May 2003 Seattle, Washington, USA (http://www.hptn. org/Web%20Documents/HIVNET_Protocols/HIVNET_012.pdf
26. Short-term risk of disease progression in HIV-1-infected children receiving to antiretroviral therapy or zidovudine monotherapy: a meta-analysis. HIV Paediatric Prognostic Markers Collaborative Study Lancet 2003;362:1605-11.
27. Use of total lymphocyte count for informing when to start antiretroviral therapy in HIV-infected children: a meta-analysis of longitudinal data. HIV Paediatric Prognostic Markers Collaborative Study. Lancet 2005; 366:1868-74.
28. HIV Paediatric Prognostic Markers Collaborative Study (web site). London, Medical Research Council Clinical Trials Unit, 2006 (http://www.hppmcs.org, accessed 8 June 2006).
29. Sharland M et. al. PENTA guidelines for the use of antiretroviral therapy. HIV Medicine, British HIV Association, 5(S2):61-86, 2004 (http://www.ctu.mrc.ac.uk/penta/guidelin.pdf, accessed 30 May 2006).
30. Antiretroviral therapy of HIV infection in infants and children in resource-limited settings, towards universal access: recommendation of a public health approach: 2006. Geneva, WHO, 2006 (http://www. who.int/hiv/pub/guidelines/WHOpaediatric.pdf, accessed 19 February 2007).
31. HIV Paediatric Prognostic Markers Collaborative Study; risk calculator (web site). London, Medical Research Council Clinical Trials Unit, 2006 (http://www.ctu.mrc.ac.uk/penta/hppmcs/calcProb.htm, accessed 28 December 2006).
32. Penta 5, PENTA Trials (web site). London, Paediatric European Network for the treatment of AIDS (PENTA), 2006 (http://www.ctu.mrc.ac.uk/penta/trials.htm, accessed 23 February 2007).
33. Gibb DM, et. al. Evolution of antiretroviral phenotypic and genotypic drug resistance in antiretroviral naive HIV-1 infected children treated with abacavir/lamivudine, zidovudine/lamivudine or abacavir/zi-dovudine, with or without nelfinavir (the PENTA 5 trial). Antiviral Therapy 2002; 7(4): 293-303 (http:// www.ctu.mrc.ac.uk/penta/p5avtO2.pdf accessed on 23 February 2007).
34. Ramos JT et. al. Prevalence of lipodystrophy and hyperlipidemia in a large cohort of HIV-infected children, 12th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections Boston 2005; (Abstract No. 775) (http://www.aegis.org/conferences/croi/2005/775.html, accessed on 28 December 2006).
35. BHIVA Writing Committee, Gazzard В et. al. Draft BHIVA guidelines for the treatment of HIV-infected adults with antiretroviral therapy (2006) for consultation, (http://www.bhiva.org/guidelines/2006/hiv/ hivfsO6.html, accessed on 28 December 2006).
36. Handforth J, Sharland M. Triple nucleoside reverse transcriptase inhibitor therapy in children. Paediatric Drugs, 2004, 6(3): 147-159.
37. Gulick RM et. al. Triple-nucleoside regimens versus efavirenz-containing regimens for the initial treatment of HIV-1 infection. The New England Journal of Medicine, 2004, 350(18): 1850-1861.
38. Staszewski S et. al. Abacavir-lamivudine-zidovudine vs. indinavir-lamivudine-zidovudine in antiretro-viral-naive HIV-infected adults: a randomized equivalence trial. JAMA, 2001, 285(9): 1155-1163.
39. Eshleman SH et. al. Selection and fading of resistance mutations in women and infants receiving nevi-rapine to prevent HIV-1 vertical transmission (HIVNET 012). AIDS, 2001, 15(15): 1951-1957.
40. Mandelbrot L et. al. Lamivudine-zidovudine combination for prevention of maternal-infant transmission of HIV-1. JAMA, 2001, 285(16):2083-2093.
41. Bulterys M et. al. Combination antiretroviral therapy in African nursing mothers and drug exposure in their infants: new pharmacokinetic and virologic findings. Journal of Infectious Diseases, 2005, 192(5):709-712.
42. Shapiro RL et. al. Antiretroviral concentrations in breast-feeding infants of women in Botswana receiving antiretroviral treatment. Journal of Infectious Diseases, 2005, 192(5):720-727.
43. Watson DC, Farley JJ. Efficacy of, and adherence to, highly active antiretroviral therapy in children infected with human immunodeficiency virus type 1. The Pediatric Infectious Disease Journal, 1999, 18(8): 682-689.
44. Farley J et. al. Assessment of adherence to antiviral therapy in HIV-infected children using the Medication Event Monitoring System, pharmacy refill, provider assessment, caregiver self-report and appointment keeping. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2003, 33(2):211-218.
45. Gibb DM et. al. Adherence to prescribed antiretroviral therapy in human immunodeficiency virus-infected children in the PENTA 5 trial. The Pediatric Infectious Disease Journal, 2003, 22(l):56-62.
46. Saitoh A et. al. An MDR1 -3435 variant is associated with higher plasma nelfinavir levels and more rapid virologic response in HIV-1 infected children. AIDS, 2005, 19(4):371-380.
47. Machado DM et. al. Analysis of HIV-type 1 protease and reverse transcriptase in Brazilian children failing highly active antiretroviral therapy (HAART). Revista do Institute de Medicina Tropical de Sao Paulo, 2005, 47(1): 1-5.
48. Lindsey JC et. al. Treatment-mediated changes in human immunodeficiency virus (HIV) type 1 RNA and CD4 cell counts as predictors of weight growth failure, cognitive decline, and survival in HIV-infected children. Journal of Infectious Diseases, 2000, 182(5): 1385-1393.
49. Hirsch HH et. al. Immune reconstitution in HIV-infected patients. Clinical Infectious Diseases, 2004, 38(8): 1159-1166.
50. Jevtovic DJ et. al. The prevalence and risk of immune restoration disease in HIV-infected patients treated with highly active antiretroviral therapy. HIV Medicine, 2005, 6(2): 140-143.
51. Shelburne SA et. al. Incidence and risk factors for immune reconstitution inflammatory syndrome during highly active antiretroviral therapy. AIDS, 2005, 19(4):399^Ю6.
52. Puthanakit T. Immune reconstitution syndrome after highly active antiretroviral therapy in human immunodeficiency virus-infected Thai children. Pediatric Infectious Diseases Journal, 2006, 25(1):53-58.
53. Tangsinmankong N et. al. Varicella zoster as a manifestation of immune restoration disease in HIV-infected children. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2004, 113(4):742-746.
54. Nuttall JJ et. al. Progressive multifocal leukoencephalopathy after initiation of highly active antiretroviral therapy in a child with advanced human immunodeficiency virus infection: a case of immune reconstitution inflammatory syndrome. The Pediatric Infectious Disease Journal, 2004, 23(7): 683-685.
55. Shelburne SA, Montes M, Hamill RJ. Immune reconstitution inflammatory syndrome: more answers, more questions. The Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2005, 57(2): 167-170.
56. Abrams E, El-Sadr W, Rabkin M. The Pediatric Clinical Manual. The International Center for AIDS Programs. Columbia University Mailman School of Public Health New York, September 2004 (http:// www.columbia-icap.org/clinicalunit/pdf/cm/Pediatric_Clinical_Manual.pdf, accessed 28 December 2006).
57. Chase С et. al. Early Cognitive and motor development among infants born to women infected with human immunodeficiency virus. Pediatrics 2000, 106(2):e25.
58. The European Collaborative Study. Height, weight, and growth in children born to mothers with HIV-1 infection in Europe. Pediatrics 2003, 111(1): e52-e60.
59. Chakraborty R, Shingadia D. Treating Opportunistic Infections In HIV-infected Children Guidelines for the Children's HIV Association (CHIVA) (web site). London, Children's HIV Association (CHIVA), September 2006 (http://www.bhiva.org/chiva/protocols/supportdocs/ CHIVA-presubmissionAug06. pdf, accessed 23 February 2007).
60. Dunn A-M, Tizer K, Cervia JS. Rifabutin-associated uveitis in a pediatric patient. The Pediatric Infectious Disease Journal, 1995, 14:246-247.
61. Chintu С et. al. Cotrimoxazole as prophylaxis against opportunistic infections as HIV-infected Zambian children (CHAP): a double-blind randomised placebo-controlled trial. The Lancet, 2004, 364:1865-18671.
62. Graham SM et. al. Clinical presentation and outcome of Pneumocystis carinii pneumonia in Malawian children. The Lancet, 2000, 355:369-373.
63. Riordan A. The child with HIV and respiratory illness. British HIV Association, 2005 (http://www. bhiva.org/chiva/protocols/respiratory.html, accessed 22 May 2006).
64. Report of a WHO expert consultation on cotrimoxazole prophylaxis in HIV infection. Geneva, WHO, 2005 (WHO Technical Report Series; http://www.who.int/hiv/pub/meetingreports/ctxprophylaxismeet-ing.pdf, accessed 24 May 2006).
65. Guidelines for cotrimoxazole prophylaxis for HIV-related infections in children, adolescents and adults in resource limited settings: recommendations for a public health approach. Geneva, WHO, in press.
66. Renold С et. al. Toxoplasma encephalitis in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. Medicine,1992; 71 (4): 224-39.
67. Mitchell CD et. al. Congenital toxoplasmosis occurring in infants perinatally infected with human immunodeficiency virus 1. Pediatric Infectious Disease Journal, 1990; 9: 512-8.
68. Montoya JG, Remington JS. Toxoplasma gondii. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000; 2858-2888.
69. Post MJ et. al. Cranial CT in acquired immunodeficiency syndrome: spectrum of diseases and optimal contrast enhancement technique. American Journal of Roentgenol 1985; 145(5): 929-40.
70. Levy RM et. al. The efficacy and clinical impact of brain imaging in neurologically symptomatic AIDS patients: a prospective CT/MRI study. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, 1990 3(5): 461-71.
71. Ciricillo SF, Rosenblum ML. Imaging of solitary lesions in AIDS. J Neurosurg 1991; 74(6): 1029.
72. Martins MD, Lozano-Chiu M, Rex JH. Declining rates of oropharyngeal candidiasis and carriage of Candida albicans associated with trends toward reduced rates of carriage of fluconazole-resistant С albicans in human immunodeficiency virus-infected patients. Clinical Infectious Diseases, 1998; 27(5): 1291-4.
73. Gottfredsson M et. al. Association of plasma levels of human immunodeficiency virus type 1 RNA and oropharyngeal Candida colonization. Journal of Infectious Diseases, 1999; 180 (2): 534-7.
74. Fichtenbaum CJ et. al. Refractory mucosal candidiasis in advanced human immunodeficiency virus infection. Clinical Infectious Diseases, 2000; 30(5):749-56.
75. Muller FM, Groll AH, Walsh TJ. Current approaches to diagnosis and treatment of fungal infections in children infected with human immunodeficiency virus. European Journal of Pediatrics, 1999,158:187-199.
76. Walsh TJ et. al. Fungemia in children infected with the human immunodeficiency virus: new epidemio-logic patterns, emerging pathogens and improved outcome with antifungal therapy. Clinical Infectious Diseases, 1995, 20:900-906.
77. Nigro G et. al. Rapid progression of HIV disease in children with cytomegalovirus anaemia. AIDS, 1996, 10:1127-1133.
78. Martin DF et. al. A controlled trial of valganciclovir as induction therapy for cy tome galo virus retinitis. The New England Journal of Medicine, 2002,346:1119-1126.
79. Leibovitz E et. al. Chronic varicella-zoster in a child infected with human immunodeficiency virus: case report and review of the literature. Cutis, 1992; 49:27-31.
80. von Seidlein L et. al. Frequent recurrence and persistence of varicella-zoster virus infections in children infected with human immunodeficiency virus type 1. Journal of Pediatrics, 1996; 128(1): 52-7.
81. Silliman CC et. al. Unsuspected varicella-zoster virus encephalitis in a child with acquired immunodeficiency syndrome. Journal of Pediatrics, 1993; 123:418-22.
82. CDC. Guidelines for the prevention of opportunistic infections among HIV-infected persons -recommendations of the U.S. Public Health Service and the Infectious Disease Society of America. Morbidity and mortality weekly report, 2002; 51(No. RR-8). MMWR. Available at: http://AIDSInfo.nih.gov.
83. Whitley R, Kimberlin D, Roizman B. Herpes simplex viruses. Clinical Infectious of Diseases, 1998, 26:541-553.
84. Kimberlin DW et. al. Natural history of neonatal Herpes simplex virus infections in the acyclovir era. Pediatrics, 2001, 108:223-229.
85. Kimberlin DW et. al. Application of the polymerase chain reaction to the diagnosis and management of neonatal Herpes simplex virus disease. Journal of Infectious Diseases, 1996, \1'4:1162-1167.
86. Hilgartner MW et. al. The effect of plasma human immunodeficiency virus RNA and CD4+ T lymphocytes on growth and measurements of hemophilic boys and adolescents. Pediatrics, 2001, 107(4): E56.
87. Gaughan DM et. al. Avascular necrosis of the hip (Leggs-Calve-Perthes Disease) in HIV-infected children in long-term follow-up: PACTG study 219. 8th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Chicago, 4-8 February 2001 (Abstract 638; http://www.retroconference.org/2001/abstracts/ abstracts/abstracts/638.htm, accessed 13 June 2006).
88. Schwartz L, Houck CS. Pain management for children with HIV/AIDS. In: Nedeljkovic, SS, ed. Pain management, anesthesia, and HIV/AIDS. New York, Elsevier Science Health, 2002.
89. Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV infection. Boston, Butterworth Hein-emann, 2005 (http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PediatricGuidelines.pdf, accessed 18 June 2006).
90. Report of the technical consultation on clinical staging of HIV/AIDS and HIV/AIDS case definition for surveillance. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2005 (http://www.euro.who.int/docu-ment/E87956.pdf, accessed 19 December 2006).
12. Иммунизация людей, живущих
с ВИЧ, и лиц с высоким риском ВИЧ-инфекции
Клинический протокол для европейского региона ВОЗ
Содержание
I. Введение.
II. Общие принципы иммунизации ЛЖВ.
III. Использование вакцин и иммуноглобулинов.
1. Живые аттенуированные вакцины.
1.1. Вакцина БЦЖ.
1.2. Вакцина против холеры (СVD 103 -HgR).
1.3. Вакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи.
1.4. Оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ).
1.5. Ротавирусная вакцина.
1.6. Брюшнотифозная вакцина (Ту21а).
1.7. Вакцина против вируса ветряной оспы.
1.8. Вакцина против желтой лихорадки.
2. Убитые или инактивированные вакцины.
2.1. Вакцина против холеры (WC/rBs).
2.2. Вакцины против дифтерии, коклюша и столбняка.
2.3. Вакцина против Haemophilias influenzae типа b.
2.4. Вакцина против гепатита А.
2.5. Вакцина против гепатита В.
2.5.1. Рекомендованная схема вакцинации против гепатита В у ВИЧ-инфицированных.
2.5.2. Иммунный ответ на вакцину против гепатита В.
2.5.3. Рекомендации по наблюдению после вакцинации против гепатита В у ВИЧ-инфицированных.
2.6. Противогриппозная вакцина.
2.7. Менингококковая вакцина.
2.8. Пневмококковая вакцина.
2.8.1. Пневмококковая полисахаридная вакцина (ППВ).
2.8.2. Пневмококковая конъюгированная вакцина.
2.9. Инактивированная полиомиелитная вакцина (ИПВ).
2.10. Антирабическая вакцина.
2.11. Вакцина против клещевого энцефалита.
2.12. Брюшнотифозная субъединичная вакцина (Vi-полисахаридная).
2.13. Другие инактивированные вакцины.
3. Использование иммуноглобулинов.
3.1. Иммуноглобулин против гепатита В (ГBIg).
3.2. Нормальный человеческий иммуноглобулин (HЧIg).
3.2.1. Гепатит А.
3.2.2. Корь.
3.3. Антирабический человеческий иммуноглобулин (APЧIg).
3.4. Противостолбнячный иммуноглобулин (ПCIg).
3.5. Иммуноглобулин против вируса ветряной оспы.
Приложение 1. Краткий обзор рекомендаций по иммунизации пациентов с иммунодефицитом, обусловленным ВИЧ/СПИДом.
Приложение 2. Классификация ВОЗ ВИЧ-ассоциированного иммунодефицита у детей.
Приложение 3. Вакцинация против бешенства.,
Приложение 4. Словарь
Библиография.
I. Введение
Этот протокол создан на основе глобальных рекомендаций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по иммунизации людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), с учетом эпидемиологической ситуации в Европе и приоритетов программы иммунизации Европейского регионального бюро ВОЗ. Рекомендации этого протокола по применению БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена), оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ), комбинированных вакцин, содержащих противокоревую вакцину (включая вакцину против кори, эпидемического паротита и краснухи), отличаются от глобальных рекомендаций. Кроме того, протокол содержит дополнительные рекомендации по применению вакцин и иммуноглобулинов, не включенных в национальные программы иммунизации.
Протокол создан в основном для врачей, занимающихся лечением ВИЧ/СПИДа. Предлагается использовать его как основу для разработки национальных рекомендаций, учитывающих местную эпидемиологическую ситуацию.
II. Общие принципы иммунизации ЛЖВ
ВИЧ-инфекция приводит к прогрессирующему разрушению иммунной системы, поэтому требует внимания тот факт, что применение некоторых вакцин у ВИЧ-инфицированных пациентов может сопровождаться тяжелыми побочными эффектами.
Поскольку ни один из иммунобиологических препаратов не может быть полностью безопасным, основой общих рекомендаций по иммунизации детей и взрослых являются:
характеристики иммунобиологических препаратов;
научные знания, лежащие в основе принципов активной и пассивной иммунизации;
эпидемиология той или иной инфекции;
риск и польза, касающиеся достижения оптимального уровня защиты от той или иной инфекции.
Пока риск и польза иммунизации при ВИЧ-инфекции не изучены в специальных исследованиях, некоторые вакцины следует применять у ЛЖВ с осторожностью (после оценки соотношения риска и пользы экспертами по проблемам клинической и профилактической медицины) или не применять вообще.
Термины «вакцинация» и «иммунизация» часто используют как синонимы для обозначения «активной иммунизации». Вакцинация подразумевает введение в организм человека иммунобиологического агента (вакцины или анатоксина) с целью формирования специфического иммунитета. «Иммунизация» - более широкое понятие, означающее процесс индукции или обеспечения специфического иммунитета искусственным путем, и может быть активной или пассивной.
Ниже приведены общие принципы вакцинации ЛЖВ.
Убитые (или инактивированные) вакцины безопасны для людей с иммуносупрессией, поэтому ВИЧ-инфицированным пациентам их можно назначать так же, как людям, не инфицированным ВИЧ.
Живые вирусные или бактериальные вакцины (БЦЖ, ОПВ и брюшнотифозная вакцина, а также вакцины против вируса ветряной оспы/опоясывающего лишая и желтой лихорадки) могут быть опасны для ВИЧ-инфицированных пациентов, поэтому их назначают только после оценки соотношения риска и пользы с учетом стадии ВИЧ-инфекции и тяжести иммуносупрессии.
Болееподробнаяинформацияирекомендациипоприменениювакцинииммуноглобулинов представлены в разделе III, а краткие рекомендации по иммунизации ЛЖВ - в Приложении 1.
III. Использование вакцин и иммуноглобулинов
При планировании иммунизации ЛЖВ против инфекционных заболеваний, которые можно предупредить с помощью вакцинации, необходимо учитывать общие аспекты, связанные с иммуногенностью вакцин.
Хотя способность к формированию эффективного клеточного и гуморального иммунного ответа у ВИЧ-инфицированных новорожденных начинает снижаться сразу после рождения, тем не менее, в течение первых 2 лет жизни у большинства детей эта способность сохраняется. Исследования иммуногенности вакцин, которые используются в программах иммунизации,1 продемонстрировали удовлетворительную частоту сероконверсии на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. Каждая вакцина характеризуется собственной частотой сероконверсии; некоторые данные об этом представлены ниже. Однако по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции и развития СПИДа, доля тех, у кого происходит сероконверсия в ответ на вакцинацию, снижается (1).
У ВИЧ-инфицированных детей и взрослых с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции достигается только субоптимальный иммунологический ответ на вакцинацию (1-5). По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции снижается ответ, как на живые, так и на инактивированные вакцины (1). Однако ответ пациентов с ВИЧ-инфекцией на более высокие дозы вакцин и персистенция поствакцинальных антител систематически не изучались. Хотя у ВИЧ-инфицированных пациентов можно рассмотреть использование более высоких доз вакцин и более частую ревакцинацию, пока четких рекомендаций на этот счет нет.
При оценке безопасности2 и эффективности конкретных вакцин и иммуноглобулинов необходимо учитывать эпидемиологию той или иной инфекции и тяжесть иммуносупрессии у пациента.
Тяжесть иммуносупрессии определяет врач на основании классификации клинических стадий, предложенной ВОЗ,3 и/или с учетом возрастных норм в отношении числа и процентного содержания CD4 (см. Приложение 2).
1 БЦЖ, вакцина против коклюша, дифтерии и столбняка (АКДС), ОПВ, вакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи (КПК), вакцина против гепатита В, вакцина против Haemophilus influenzae типа В.
2 Следует отметить, что информации о безопасности применения некоторых вакцин у ЛЖВ недостаточно. В связи с этим всем странам рекомендуется сообщать о всех наблюдаемых побочных эффектах иммунизации в местные органы фармацевтического надзора или в централизованную систему сбора информации о побочном действии вакцин. При этом следует иметь в виду, что у ЛЖВ некоторые осложнения, связанные с иммунизацией, могут наблюдаться через длительный промежуток времени после ее проведения.
3 См. Приложение 2 к Протоколу 1 «Обследование и антиретровирусная терапия у взрослых и подростков» и Приложение 1 к Протоколу 11 «Лечение и помощь при ВИЧ/СПИДе у детей».
1. Живые аттенуированные вакцины.
1.1. Вакцина БЦЖ.
Вакцина БЦЖ защищает детей моложе 2 лет от диссеминированных и тяжелых форм туберкулеза (ТБ), например туберкулезного менингита или милиарного ТБ. БЦЖ мало влияет или вообще не влияет на заболеваемость взрослых ТБ легких.
Неизвестно, влияет ли ВИЧ-инфекция на эффективность БЦЖ у детей. Имеются данные, что после вакцинации БЦЖ у ВИЧ-инфицированных детей реже наблюдается вираж туберкулиновой пробы (положительный результат после отрицательного) (6). Однако клиническое значение этого явления неизвестно. Имеются сообщения о местных осложнениях и диссеминированном поствакцинальном туберкулезе, развивавшихся у ВИЧ-инфицированных детей спустя годы после вакцинации БЦЖ. Однако в проспективных исследованиях, посвященных вакцинации БЦЖ у ВИЧ-инфицированных и не инфицированных ВИЧ младенцев, различий в частоте осложнений не было выявлено (6). Необходимо более тщательное наблюдение за побочными эффектами вакцинации в регионах с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции; при этом особое внимание необходимо уделять дифференциальной диагностике поствакцинального ТБ и ТБ, не связанного с вакцинацией (7).
До тех пор, пока исследования не позволят точно определить риск и пользу вакцинации БЦЖ для ВИЧ-инфицированных детей, ее применение должно ограничиваться только теми детьми, у которых отсутствуют симптомы ВИЧ-инфекции (в связи с риском диссеминированного поствакцинального ТБ) и существует высокий риск заражения ТБ, что, в свою очередь, определяется распространенностью ТБ в данной местности4 (8, 9). Там, где риск высокий, потенциальная польза от вакцинации БЦЖ превышает возможные недостатки.
Рекомендации.
В регионах, где заболеваемость ТБ низкая,5 ВИЧ-инфицированным детям, независимо от клинической стадии ВИЧ-инфекции и тяжести иммунодефицита, вакцинацию БЦЖ не проводят. В остальных регионах вакцинацию проводят ВИЧ-инфицированным детям, у которых отсутствуют клинические проявления ВИЧ-инфекции. При наличии симптомов ВИЧ-инфекции БЦЖ противопоказана.
Вакцинацию БЦЖ не рекомендуется проводить подросткам и взрослым, в том числе ВИЧ-инфицированным, поскольку это мало влияет или вообще не влияет на заболеваемость ТБ легких (6).
Химиопрофилактика ТБ настоятельно рекомендуется ЛЖВ при подозрении на инфицирование Mycobacterium tuberculosis и риске развития ТБ (подробнее см. в Протоколе 4 «Туберкулез и ВИЧ-инфекция: тактика ведения пациентов с сочетанной инфекцией»).
4 Следует отметить, что даже в странах с общими низкими показателями распространенности ТБ, она может быть высокой среди определенных групп населения. Это следует учитывать при разработке программ иммунизации на уровне регионов.
5 В Европейском регионе ВОЗ к странам с низкой заболеваемостью относятся страны, в которых общая частота зарегистрированных случаев ТБ составляет <20 на 100 000 населения (10).
1.2. Вакцина против холеры (CVD 103-HgR).
Рекомендации.
Живая аттенуированная пероральная вакцина против холеры (на основе штамма CVD ЮЗ-HgR) противопоказана лицам, инфицированным ВИЧ, из-за недостатка данных о ее безопасности (11).
У ВИЧ-инфицированных рекомендуется использовать убитую (инактивированную) вакцину против холеры (WC/rBs) (см. раздел III.2.1 ниже).
1.3. Вакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи.
У ВИЧ-инфицированных детей, не имеющих симптомов или имеющих слабо выраженные признаки иммуносупрессии, КПК, а также другие комбинированные вакцины, содержащие противокоревую вакцину, должны применятся так же, как и у детей, не инфицированных ВИЧ. Важно помнить, что иммуногенность противокоревой вакцины снижается, если она вводится в течение 6 месяцев после применения нормального человеческого иммуноглобулина (HЧIg).
Хотя тяжелых и необычных побочных действий при применении вакцины против КПК и других комбинированных вакцин, содержащих противокоревую вакцину, у ВИЧ-инфицированных не описано (1), их использование у ЛЖВ с тяжелой иммуносупрессией не рекомендуется прежде всего по следующим причинам:
сообщалось о случае пневмонии, развившейся после вакцинации против кори у пациента с тяжелой иммуносупрессией, вызванной ВИЧ-инфекцией (12);
имеются данные о снижении иммунного ответа на противокоревую вакцину при тяжелой иммуносупрессии (13);
подтверждена связь между поствакцинальной коревой инфекцией и последовавшей за ней смертью, по крайней мере, у 6 пациентов с тяжелой иммуносупрессией (14).
Рекомендации.
Вакцина против КПК и другие комбинированные вакцины, содержащие противокоревую вакцину, противопоказаны ВИЧ-инфицированным детям и взрослым с тяжелой иммуносупрессией. Показателем тяжелой иммуносупрессии у взрослых и детей в возрасте >5 лет является число лимфоцитов CD4 <200/мкл; показатели тяжелой иммуносупрессии у детей моложе 5 лет представлены в Приложении 2 (15-17).
Вакцина против КПК и другие комбинированные вакцины, содержащие противокоревую вакцину, вводятся ВИЧ-инфицированным пациентам с бессимптомной или слабо выраженной иммуносупрессией в соответствии с общенациональным календарем вакцинации.
При высоком риске заражения корью детям в возрасте 6-11 месяцев рекомендуется однократное введение дополнительной дозы противокоревой моновакцины. Затем, в возрасте 12 месяцев и старше по стандартной схеме вводится первая доза вакцины против КПК или другой комбинированной вакцины, содержащей противокоревую вакцину (интервал между введением моновакцины и комбинированной вакцины должен составлять как минимум 1 месяц).
Пациенты с симптоматической ВИЧ-инфекцией при риске заражения корью, независимо от того, вакцинированы они против кори или нет, должны получать HЧIg (более подробная информация о HЧIg содержится в разделе III.3.2 ниже).
Вакцинация против кори показана здоровым, не имеющим иммунитета против кори лицам, близко контактирующим с людьми, у которых наблюдается иммуносупрессия (включая ЛЖВ).
1.4. ОПВ.
Хотя у ВИЧ-инфицированных детей без клинических проявлений ВИЧ-инфекции может применяться живая ОПВ (1, 18), имеются данные, свидетельствующие о том, что при врожденном иммунодефиците введение ОПВ может вызывать тяжелое прогрессирующее поражение нервной системы (паралитическая форма поствакцинального полиомиелита) (19-22). В связи с этим, всем ВИЧ-инфицированным детям, независимо от наличия или отсутствия симптомов ВИЧ-инфекции, рекомендуется инактивированная полиомиелитная вакцина (ИПВ) (подробнее об ИПВ см. в разделе III.2.9 ниже).
Кроме того, лица, иммунизированные ОПВ, могут на протяжении месяца выделять вирус с окружающую среду, поэтому необходимо ограничивать контакты между ними и ВИЧ-инфицированными. Если кому-либо из членов семьи или тесно контактирующих.6 с ЛЖВ лиц (независимо от их предшествовавшего иммунизационного статуса) по неосмотрительности введена живая ОПВ, необходимо избегать тесных контактов между ними и ВИЧ-инфицированным в течение приблизительно 1 месяца после вакцинации (период наиболее активного выделения вакцинного штамма вируса).
6 Близким контактом считается контакт, сопряженный с риском фекально-оральной передачи вакцинного штамма вируса полиомиелита.
Рекомендация.
Живую ОПВ нельзя вводить ЛЖВ (как детям, так и взрослым), независимо от степени иммунодефицита, а также членам их семей и лицам, близко контактирующим с ними.
1.5. Ротавирусная вакцина.
Рекомендация.
Ротавирусную вакцину нельзя использовать у детей с ВИЧ-инфекцией (независимо от степени иммунодефицита) до получения научных доказательств безопасности и иммуногенности этой вакцины для таких детей.
1.6. Брюшнотифозная вакцина (Ту21а).
Хотя живую аттенуированную брюшнотифозную вакцину (штамм Ту21а) можно не опасаясь использовать у бессимптомных ВИЧ-инфицированных пациентов при содержании лимфоцитов CD4 >200/мкл, теоретически более безопасной альтернативой является парентеральная инактивированная брюшнотифозная вакцина (23).
Рекомендация
Живую брюшнотифозную вакцину не следует назначать ЛЖВ (ни детям, ни взрослым), независимо выраженности иммунодефицита.
1.7. Вакцина против вируса ветряной оспы/опоясывающего лишая (вирус варицелла-зостер).
Хотя в проведенном недавно небольшом исследовании не выявлено серьезных побочных эффектов после введения вакцины против вируса варицелла-зостер (ВВЗ) 10 ВИЧ-инфицированным детям (24), эта вакцина противопоказана при среднетяжелой и тяжелой недостаточности клеточного иммунитета, обусловленной ВИЧ-инфекцией [включая синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)]. Однако ВИЧ-инфицированные дети, не имеющие симптомов или имеющие слабо выраженные симптомы ВИЧ-инфекции, при числе лимфоцитов CD4 >25% от общего числа лимфоцитов должны получить первую дозу вакцины в возрасте 12-15 месяцев или старше, а вторую - через 4-8 недель после первой. Из-за риска диссеминации вакцина против ВВЗ противопоказана ВИЧ-инфицированным детям, у которых число лимфоцитов CD4 <25% от общего числа лимфоцитов (23).
Восприимчивые к заражению ВВЗ (не имеющие иммунитета) ВИЧ-инфицированные дети и взрослые не должны контактировать с больными ветряной оспой и опоясывающим лишаем. Восприимчивыми считаются
лица, у которых в анамнезе нет указаний на перенесенную ветряную оспу (первичная инфекция);
лица, у которых наблюдаются эпизоды опоясывающего лишая (рецидивирующая инфекция); и
лица, у которых отсутствуют антитела к ВВЗ.
Вакцинация против ВВЗ показана восприимчивым контактам ЛЖВ (членам семьи или домохозяйств, особенно детям), если у них в анамнезе нет указаний на перенесенную ветряную оспу, и они не инфицированы ВИЧ; это позволит предупредить возможную передачу ВВЗ их ВИЧ-инфицированным близким, которые могут не иметь иммунитета против этой инфекции (14).
Рекомендации.
Вакцину против ВВЗ не назначают ВИЧ-инфицированным взрослым, независимо от тяжести иммунодефицита, и ВИЧ-инфицированным детям с признаками среднетяжелой и тяжелой иммуносупрессии.
Вакцинацию против ВВЗ проводят только ВИЧ-инфицированным детям, у которых нет клинических проявлений ВИЧ-инфекции или они слабо выражены (число лимфоцитов CD4 >25% от общего числа лимфоцитов).
Вакцинация против ВВЗ необходима членам семьи ЛЖВ, не имеющим иммунитета против ветряной оспы и опоясывающего лишая, для предупреждения возможной передачи ВВЗ их ВИЧ-инфицированным близким.
1.8. Вакцина против желтой лихорадки.
Теоретически, вакцина против желтой лихорадки может вызвать у ЛЖВ энцефалит, поэтому у них она не применяется. Желтая лихорадка распространена в 33 странах экваториальной Африки и 11 странах Южной Америки. Если поездка в одну из таких стран необходима, ВИЧ-инфицированному пациенту нужно рассказать о риске заражения, проинструктировать, как избежать укусов комаров, и выдать документ о наличии медицинских противопоказаний к вакцинации против желтой лихорадки. В некоторых клиниках, специализирующихся на консультировании путешественников, решают вопрос о вакцинации ВИЧ-инфицированных индивидуально, в зависимости от числа лимфоцитов CD4.
Людям, которые знают, что они инфицированы ВИЧ и не могут избежать вероятного контакта с вирусом желтой лихорадки, предлагают сделать вакцинацию. Необходимо следить за возможными побочными эффектами у получивших вакцину. Поскольку у ВИЧ-инфицированных вакцина против желтой лихорадки может быть менее эффективна, перед поездкой можно определить титр нейтрализующих антител. Вакцину против желтой лихорадки безопасно вводить не имеющим противопоказаний к ее применению членам семьи пациента с иммунодефицитом (25).
Рекомендация
Вакцину против желтой лихорадки назначают ВИЧ-инфицированным детям и взрослым, независимо от тяжести иммунодефицита, только если польза от вакцинации превышает риск.
2. Убитые или инактивированные вакцины.
Убитые или инактивированные вакцины не представляют опасности для пациентов с иммуносупрессией, поэтому их можно назначать ЛЖВ так же, как не инфицированным ВИЧ (17). Часто у людей с иммуносупрессией иммунный ответ на антигены инактивированных вакцин хуже, чем у людей с нормальным иммунитетом. В связи с этим при иммунодефиците могут требоваться более высокие дозы вакцин или их более частое введение, хотя даже эти меры не могут гарантировать достаточную напряженность поствакцинального иммунитета.
2.1. Вакцина против холеры (WC/rBs).
Показано, что вакцина, содержащая убитые цельные клетки Vibrio cholerae O1 в сочетании с рекомбинантной субъединицей В холерного токсина (WC/rBs), безопасна даже для беременных и кормящих женщин, и ВИЧ-инфицированные пациенты хорошо ее переносили.
Пероральный прием двух доз вакцины с интервалом 10-14 суток обеспечивал защиту у 86% привитых. В среднем, вакцина обеспечивает защиту от холеры в 50-60% случаев в течение как минимум 3 лет.
На сегодняшний день нет публикаций, специально посвященных эффективности вакцины WC/rBs у ВИЧ-инфицированных, однако в проведенном недавно в Мозамбике исследовании получены обнадеживающие результаты при вакцинации группы лиц, 25% которой составляли лица с ВИЧ-инфекцией. Длительность иммунитета у ЛЖВ неизвестна. Предположительно, у ВИЧ-инфицированных взрослых с числом лимфоцитов CD4 <100/мкл поствакцинальный иммунитет будет слабым, но если число лимфоцитов CD4 >100/мкл, после введения второй дозы вакцины напряженность иммунитета может повыситься (26). Эти наблюдения указывают на потенциальные преимущества использования этой вакцины у пациентов с ранними и среднетяжелыми стадиями ВИЧ-инфекции (27).