Лечение и помощь при ВИЧ/СПИДе. Клинические протоколы для европейского региона ВОЗ (Европа, ВОЗ, 2007)

По показаниям: тяжесть иммуносупрессии не является противопоказанием к вакцинации, которую проводят по показаниям.

Противопоказана: вызванная ВИЧ-инфекцией иммуносупрессия является абсолютным или относительным противопоказанием к использованию вакцины.

Возможна, следует рассмотреть: решение о применении вакцины принимают после индивидуальной оценки соотношения риска инфекции и вероятной эффективности вакцины. - не применимо.

^а Схемы плановой и внеплановой иммунизации отличаются в разных странах.

^б Возрастные границы введения вакцины для детей и взрослых отличаются в зависимости от того, какая конкретно вакцина используется. Необходимо сверяться с национальной политикой иммунизации или учитывать набор вакцин, который вводится.

^в См. рекомендации по применению БЦЖ в разделе III. 1.1. г См. рекомендации по применению вакцины против Hib в разделе III.2.3.

^д См. рекомендации по применению вакцины против вируса ветряной оспы/опоясывающего лишая в разделе III. 1.7.

^е См. рекомендации по применению вакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи в разделе III. 1.3.

^ж Живые противогриппозные вакцины противопоказаны. При необходимости используют только инактивированные вакцины.

Приложение 2.

Классификация ВОЗ ВИЧ-ассоциированного иммунодефицита у детей

Таблица 2. Классификация ВОЗ ВИЧ-ассоциированного иммунодефицита у детей

^а Включая подростков и взрослых. Источник: WHO, 2006.

Приложение 3.

Вакцинация против бешенства

При высоком риске заражения бешенством рекомендуют проводить профилактику до возможного контакта. Для этого можно использовать любую современную антирабическую вакцину, полученную из культур клеток. Традиционно профилактика до возможного контакта рекомендуется следующим лицам:

сотрудникам лабораторий;

ветеринарам;

людям других профессий, часто контактирующим с животными;

лесникам, которые часто контактируют с потенциально зараженными животными;

лицам, которые посещают энзоотические очаги²⁵ бешенства и могут контактировать с больными животными.²⁶

Профилактику до возможного контакта проводят современными антирабическими вакцинами, полученными из культур клеток. Вакцину вводят в дозе 0,5-1 мл (доза зависит от выбранной вакцины) в/м 3 раза (0-, 7- и 28-й день).27 Постконтактную профилактику современными антирабическими вакцинами, полученными из культур клеток (иногда дополненными антирабическим иммуноглобулином), планируют в зависимости от типа контакта с больным животным.²⁸ Для постконтактной профилактики вакцину вводят в дозе 0,5-1 мл (доза зависит от выбранной вакцины) в/м 4-5 раз в течение 4 недель. Лицам, получившим ранее полный курс пред- или постконтактной профилактики современными антирабическими вакцинами, достаточно ввести в/м 2 дозы одной из таких вакцин с интервалом в 3 суток. Антирабический иммуноглобулин в этом случае не назначают. Эти же правила применимы к ранее вакцинированным людям, у которых определяются нейтрализующие антитела к вирусу бешенства в титре не менее 0,5 МЕ/мл.

Антирабическая диплоидноклеточная вакцина считается золотым стандартом антирабических вакцин, полученных из культур клеток.²⁹ Согласно требованиям ВОЗ, 1 доза любой вакцины для в/м введения, полученной из культур клеток, должна содержать не менее 2,5 ME антигена. Несмотря на применение современных вакцин, постконтактная профилактика оказывается неэффективной примерно в 1 случае на 1 миллион. Тщательный анализ показал, что причинами неэффективности профилактики почти всегда являются тяжелые повреждения в области головы и шеи (или близко к этой области) и/или нарушение рекомендаций по ее проведению.

Полный курс постконтактной профилактики антирабическими вакцинами, полученными из головного мозга взрослых животных, состоит из 23 достаточно болезненных инъекций. Кроме того, эффективность этих вакцин ниже таковой вакцин, полученных из культур клеток. Очевидно, что антирабические вакцины, полученные из головного мозга взрослых животных, нельзя рекомендовать для профилактики бешенства до возможного контакта.

²⁵ В регионах, эндемичных по бешенству (Африка, Азия и Южная Америка), проживают более 2,5 млрд человек. По оценкам, ежегодно, по крайней мере, 50 000 человек умирают от бешенства и более 10 млн получают постконтактную профилактику. Особенно высок риск заражения у детей в возрасте 5-15 лет (23).

²⁶ При изучении возрастной заболеваемости бешенством показано, что она наиболее высока у детей, проживающих в развивающихся странах, в энзоотических очагах этой инфекции (23).

²⁷ Основные производители антирабических вакцин рекомендуют вводить еще 1 дозу вакцины через год. Для профилактики бешенства у лиц, постоянно подвергающихся риску заражения, ревакцинацию проводят каждые 5 лет. В идеале, ревакцинацию планируют в зависимости от титра поствакцинальных антител. Для профилактики инфекции достаточно >0,5 МЕ/мл.

²⁸ Типы контактов, сопряженных с риском заражения бешенством:

категория I - дотрагивание до животного, кормление животного, ослюнение кожи;

категория II - небольшие царапины и укусы открытых участков тела без нарушения целостности кожи и кровотечения, ослюнение поврежденной кожи;

категория III - одиночные или множественные укусы или царапины с нарушением целостности кожи (трансдермальное повреждение), а также ослюнение слизистых.

При контактах I типа иммунопрофилактика не нужна, при контактах II типа немедленно начинают вакцинацию, при контактах III типа немедленно начинают вакцинацию, вводят антирабический иммуноглобулин и промывают все раны и царапины.

²⁹ Другие вакцины из культур клеток получают с использованием клеток Vero и куриных эмбрионов. Не обнаружено клинически значимых различий при оценке этих вакцин и диплоидноклеточной вакцины в исследованиях их иммуногенности в рамках пред- и постконтактной профилактики бешенства (23).

Приложение 4.

Словарь

Активный иммунитет - обычно постоянный иммунитет, формируемый собственной иммунной системой. Один из путей приобретения активного иммунитета - переболеть какой-либо инфекцией. Как правило, у выздоровевших пациентов приобретенный иммунитет сохраняется на всю жизнь.

Анатоксин - бактериальный экзотоксин, потерявший токсичность в результате специальной обработки, но сохранивший иммуногенность.

Антигены - чужеродные вещества, которые стимулируют выработку антител иммунной системой. Антигены могут быть живыми (например, вирусы или бактерии) или инактивированными.

Антитела - белки, вырабатываемые иммунной системой в ответ на воздействие специфических антигенов и помогающие организму бороться с инфекциями и обезвреживать чужеродные вещества.

Антитоксин - препарат антител, полученный из сыворотки животных, иммунизированных определенным антигеном (например, противодифтерийный или противоботулинический антитоксин). Антитоксические сыворотки применяют как для создания пассивного иммунитета, так и для лечения; обычно они обладают постоянным действием.

Вакцина - суспензия живых (обычно аттенуированных) или инактивированных микробов (вирусов или бактерий) либо их фракций, вводимая с целью формирования активного специфического иммунитета и профилактики инфекционного заболевания и его осложнений. Некоторые вакцины содержат специфические антигены, например капсульный полисахарид Haemophilus influenzae типа b или HBsAg, другие - более сложные, многочисленные и даже неизвестные антигены, например инактивированные Bordetella pertussis ила живые аттенуированные вирусы. Введение вакцины обычно приводит к формированию иммунитета, аналогичного таковому после инфекционного заболевания, однако исключает само заболевание и риск его осложнений. Вакцинация обеспечивает также формирование иммунологической памяти.

Вакцинация - введение в организм человека иммунобиологического препарата (вакцины, анатоксина или иммуноглобулина) с целью формирования активного специфического иммунитета.

ВИЧ-инфицированный без клинических проявлений ВИЧ-инфекции - лицо, у которого подтвержден диагноз ВИЧ-инфекции, но нет клинических симптомов и признаков инфекции; соответствует клинической стадии 1 по классификации ВОЗ (см. Протокол 1 «Обследование и антиретровирусная терапия у взрослых и подростков», Приложение 2, и Протокол 11 «Лечение и помощь при ВИЧ/СПИДе у детей», Приложение 1).

ВИЧ-инфицированный с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции - лицо, у которого имеются симптомы и признаки ВИЧ-инфекции. Легкое, среднетяжелое и тяжелое течение соответствует 2, 3 и 4 клиническим стадиям ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ (см. Протокол 1 «Обследование и антиретровирусная терапия у взрослых и подростков», Приложение 2, и Протокол 11 «Лечение и помощь при ВИЧ/СПИДе у детей», Приложение 1).

Живая аттенуированная вакцина - вакцина, полученная при изменении дикого штамма возбудителя инфекции в лабораторных условиях. Полученный вакцинный штамм способен к размножению и обладает иммуногенностью, но обычно не вызывает заболевание.

Иммунизация - более широкий, чем вакцинация, термин. Он означает искусственное создание специфического иммунитета с помощью введения иммунобиологических препаратов. Иммунизация может быть активной и пассивной. Активная иммунизация - это образование антител или формирование других иммунных реакций путем введения вакцин или анатоксинов. Пассивная иммунизация - формирование временного иммунитета за счет введения в организм антител в виде иммуноглобулинов или антитоксических сывороток.

Иммунитет - способность организма не реагировать на собственные и удалять чужеродные антигены. Эта способность обеспечивает защиту от инфекционных заболеваний, поскольку большинство микробов воспринимаются иммунной системой как чужеродные. На иммунитет против той или иной инфекции указывает наличие в организме антител к ее возбудителю. Иммунитет обычно высоко специфичен: он направлен против отдельного микроорганизма или группы близкородственных микроорганизмов. Приобретенный иммунитет может быть активным и пассивным.

Иммунная система - сложная система взаимодействующих между собой клеток, основная функция которых - выявление чужеродных веществ, или антигенов, и защита от инфекций, болезней и чужеродных веществ. В качестве защитной реакции иммунная система обеспечивает выработку антител.

Иммунный ответ - защитная реакция иммунной системы на антигены, в результате которой образуются белковые молекулы - антитела, или иммуноглобулины, (гуморальный иммунитет) и специфические клетки (клеточный иммунитет). Иммунный ответ направлен на удаление чужеродных антигенов из организма.

Иммуноглобулин (Ig) - препарат (стерильный раствор), полученный из плазмы доноров и содержащий антитела. Также называется нормальный иммуноглобулин, сывороточный иммуноглобулин или гамма-глобулин (IgG). Нормальный иммуноглобулин применяют для пассивной иммунизации лиц, находившихся в тесном контакте с больными рядом инфекционных заболеваний. Препарат предназначен для в/м введения. Показан прежде всего для поддержания иммунитета у лиц с иммунодефицитом, а также профилактика кори и гепатита А. Введение IgG не повышает риск гепатита В, ВИЧ-инфекции и других инфекционных заболеваний.

Иммуноглобулин для в/в введения - препарат, полученный из плазмы доноров и содержащий антитела, который можно вводить внутривенно. Применение нормального иммуноглобулина для в/в введения не повышает риск инфекционных заболеваний. Препарат используют для заместительной терапии при недостаточности гуморального иммунитета для лечения болезни Кавасаки, идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, гипогаммаглобулинемии у больных хроническим лимфолейкозом и в некоторых случаях при ВИЧ-инфекции.

Иммуносупрессия - недостаточность иммунитета в результате заболеваний (например, ВИЧ-инфекции, врожденного иммунодефицита, лейкозов, лимфом, диссеминированных солидных опухолей), применения лекарственных средств (например, алкилирующих средств, антиметаболитов) или лучевой терапии. Тяжесть иммуносупрессии (иммунодефицит) определяют по числу лимфоцитов CD4 или их доле от общего числа лимфоцитов.

Иммунологическая память - сохранение способности к иммунному ответу при повторном контакте с тем же антигеном спустя много лет. Она опосредуется циркулирующими в крови и присутствующими в костном мозге клетками памяти - В-лимфоцитами. Пролиферация этих клеток при повторном контакте с антигеном обеспечивает быстрый и интенсивный иммунный ответ.

Инактивированная вакцина - вакцина, состоящая из убитых вирусов или бактерий либо их фрагментов. Вакцины, состоящие из отдельных компонентов антигена, бывают белковыми и полисахаридными. К белковым вакцинам относят анатоксины (инактивированные бактериальные экзотоксины), субъединичные или расщепленные вакцины. Большинство полисахаридных вакцин состоят из очищенного полисахарида клеточной стенки бактерий. В конъюгированных полисахаридных вакцинах полисахарид химически связан с белком для повышения иммуногенности. Микробные антигены для вакцин можно получать также методами генной инженерии. Такие вакцины называют рекомбинантными.

Пассивный иммунитет - иммунитет, возникший в результате введения антител, полученных от животных или человека. Пассивная иммунизация обычно надежно защищает от инфекции, однако ее эффективность со временем (через несколько недель или месяцев) снижается.

Противопоказание - заболевание или состояние, значительно повышающие риск тяжелых побочных действий, которые могут серьезно угрожать здоровью. При наличии противопоказаний вакцины обычно не вводят.

Специфический иммуноглобулин - препарат, полученный из плазмы доноров с высокими титрами антител к определенному антигену (например, антирабический и противостолбнячный иммуноглобулины, а также иммуноглобулины против гепатита В и инфекции, вызванной вирусом ветряной оспы/опоясывающего лишая). Как и в случае нормального иммуноглобулина и нормального иммуноглобулина для в/в введения, применение специфических иммуноглобулинов не повышает риск инфекционных заболеваний.

Библиография

1. Onorato IM, Markowitz LE, Oxtoby MJ. Childhood immunization, vaccine-preventable diseases and infection with human immunodeficiency virus. The Pediatric Infectious Disease Journal, 1988, 6:588-595.

2. Opravil M et. al. Poor antibody response after tetanus and pneumococcal vaccination in immunocompro-mised, HIV-infected patients. Clinical and Experimental Immunology, 1991, 84(2): 185-189.

3. Borkowsky W et. al. Antibody responses to bacterial toxoids in children infected with human immunodeficiency virus. The Journal of Pediatrics, 1987, 110:563-566.

4. Huang KL et. al. Antibody responses after influenza and pneumococcal immunization in HIV-infected homosexual men. JAMA, 1987, 257:2047-2050.

5. Klein RS et. al. Responses to pneumococcal vaccine among asymptomatic heterosexual partners of persons with AIDS and intravenous drug users infected with human immunodeficiency virus. Journal of Infectious Diseases, 1989, 160:826-831.

6. ТВ/HIV: a clinical manual, 2nd ed. Geneva, WHO, 2004.

7. Global Advisory Committee on Vaccine Safety. Safety of BCG vaccination in immunocompromised individuals. Weekly EpidemiologicalRecord, 2003,32(8):283 (http://www.who.int/wer/2003/en/wer7832. pdf, accessed 25 June 2006).

8. United States Centers for Disease Control. Disseminated Mycobacterium bovis infection from BCG vaccination of a patient with acquired immunodeficiency syndrome. MMWR, 1985, 34:227-228.

9. Ninane J et. al. Disseminated BCG in HIV infection. Archives of Disease in Childhood, 1988, 63: 1268-1269.

10. Broekmans JF et. al. European framework for turberculosis control and elimination in countries with low incidence. The European Respiratory Journal, 2002, 19(4):765-775.

11. British HIV Association immunization guidelines for HIV-infected adults. London, British HIV Association, First edition April 2006. (http://www.bhiva.org, accessed 16 November 2006).

12. Centers for Disease Control. Measles pneumonitis following measles-mumps-rubella vaccination of a patient with HIV infection, 1993. MMWR, 1996, 45(28):603-606.

13. Palumbo P et. al. Population-based study of measles and measles immunization in human immunodeficiency virus-infected children. The Pediatric Infectious Disease Journal, 1992, 11(12): 1008-1014.

14. Atkinson W, Hamborsky J, Wolfe S, eds. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases, 8th ed. Washington, DC, Public Health Foundation, 2005.

15. Centers for Disease Control. 1993 revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. MMWR: Recommendations and Reports, 1992, 41(RR-17): 1-19.

16. Antiretroviral therapy of HIV infection in infants and children in resource-limited settings: towards universal access: recommendations for a public health approach: 2006. Geneva, WHO, 2006 (http://www. who.int/hiv/pub/guidelines/WHOpaediatric.pdf, accessed 21 August 2006).

17. Atkinson WLetal. General recommendations on immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the American Academy of Family Physicians (AAFP). MMWR: Recommendations and Reports, 2002, 51(RR-2):l-35.

18. EPI vaccines in HIV-infected individuals: the safety of EPI-recommended vaccines in HIV-infected individuals. Geneva, WHO, 2001

(http://www.who.int/vaccines-diseases/diseases/HIV shtml, accessed 6 December 2004).

19. Sixbey JW. Routine immunization and the immunosuppressed child. Advances in Pediatric Infectious Diseases, 1987, 2:79-114.

20. Wright PF et. al. Vaccine-associated poliomyelitis in a child with sex-linked agammaglobulinemia. The Journal of Pediatrics, 1977, 91:408^112.

21. WyattHV. Poliomyelitis inhypogammaglobulinemics. Journal of Infectious Diseases, 1973,128(6):802-806.

22. Davis LE et. al. Chronic progressive poliomyelitis secondary to vaccination of an immunodeficient child. The New England Journal of Medicine, 1977, 297(5):241-245.

23. Core information for the development of immunization policy: 2002 update: Expanded Programme on Immunization of the Department of Vaccines and Biologic ah. Geneva, WHO, 2003 (http://www.who. int/vaccines-documents/DocsPDF02/www557.pdf, accessed on 29 June 2006).

24. Armenian SH et. al. Safety and immunogenicity of live varicella virus vaccine in children with human immunodeficiency virus type 1. The Pediatric Infectious Disease Journal, 2006, 25(4):368-370.

25. Centers for Disease Control. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): use of vaccines and immuno globulins in persons with altered immunocompetence. MMWR: Recommended Reports, 1993, 42(RR-4):1-18.

26. Lewis DJ et. al. Immune response following oral administration of cholera toxin В subunit to HIV-1-infected UK and Kenyan subjects. AIDS 1994;8:779-785.

27. Sanchez JL et. al. Protective efficacy of oral whole-cell/recombinant-B-subunit cholera vaccine in Peruvian military recruits. Lancet 1994, 344:1273-1276.

28. WHO. WHO position paper. Weekly Epidemiological Record. 20 April 2001. No. 16, 2001,76, 117-124. (http://www.who.int/topics/cholera/vacccines/en/index.html, accessed 21 September 2006).

29. Farly MM et. al. Invasive Haemophilus influenzae disease in adults: a prospective, population-based surveillance. Annals of Internal Medicine, 1992, 116:806-812.

30. Steinhart R et. al. Invasive Haemophilus influezae infections in men with HIV infection. JAMA, 1992, 268(23):3350-3352.

31. Van Damme P et. al. Hepatitis A booster vaccination: is there a need? The Lancet, 2003, 362(9389): 1065-1071.

32. Frequently asked questions about hepatitis A. Atlanta, Centers for Disease Control and Prevention, 2006 (http://www.cdc.gOv/ncidod/diseases/hepatitis/a/faqa.htm, accessed on 22 June 2006).

33. Vaccine-preventable diseases, vaccines and vaccination. In: Nuttall I, ed. International travel and health: situation as on 1 January 2005. Geneva, WHO, 2005:103-104 (http://whqlibdoc.who.int/publi-cations/2005/9241580364_chap6.pdf accessed on 29 June 2006).

34. Tedaldi E et. al. Hepatitis A and В vaccination practices for ambulatory patients infected with HIV. Clinical Infectious Diseases, 2004; 38:1478-1484.

35. Welch K, Morse A. Improving screening and vaccination for hepatitis В in patients coinfected with HIV and hepatitis С American Journal of Gastroenterology, 2002, 97:2928-2929.

36. Hodges GR et. al. Response to influenza A vaccine among high-risk patients. Southern Medical Journal, 1979,72(l):29-32.

37. Safrin S, Rush JD, Mill J. Influenza in patients with human immunodeficiency virus infection. Chest, 1990, 98:33-37.

38. Gross PA et. al. Influenza immunization in immunosuppressed children. Journal of Pediatrics, 1978, 92(l):30-35.

39. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Vaccine side-effects, adverse reactions, contraindications and precautions. Atlanta, Centers for Disease Control, 1996.

40. Landesman SH, Schiffman G. Assessment of the antibody response to pneumococcal vaccine in high-risk populations. Reviews of Infectious Diseases, 1981, 3(Suppl.):S184-S197.

41. Centers for Disease Control. Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR: Recommended Reports, 1997,46(RR-08): 1-24 (http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr4608.pdfaccessed 14 November 2006).

42. Requirements for tick-borne encephalitis vaccine (inactivated) 2. In: WHO Expert Committee on Biological Standardization. WHO Expert Committee on Biological Standardization: forty-eighth report. Geneva, WHO, 1999:44-63 (WHO Technical Report Series 889; http://www.who.int/biologicals/publi-cations/trs/areas/vaccines/tick_encephalitis/WHO_TRS_889_A2.pdf, accessed 16 November 2006).

43. WHO. WHO position paper. Weekly Epidemiological Record. 11 August 2000. No. 32, 2000, 75, 257-264. (http://www.who.int/wer, accessed 21 September 2006).

44. WHO position on the use of hepatitis В vaccines. Weekly Epidemiological Record, 2004, 28(79):255-263 (http://www.who.int/wer/2004/en/wer7928.pdfaccessed 25 June 2006).

13. Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции

Клинический протокол для европейского региона ВОЗ

Содержание

I. Основные принципы.

II. Определения и общие сведения.

1. Профессиональный контакт с ВИЧ.

1.1. Определение.

1.2. Риск заражения.

1.3. Опасные биологические жидкости.

1.4. Факторы, влияющие на риск инфицирования ВИЧ после профессионального контакта.

2. Контакт с ВИЧ, не связанный с профессиональной деятельностью.

2.1. Определение.

2.2. Риск заражения.

III. Оценка произошедшего контакта, обследование потенциального источника заражения и контактировавшего с ним.

1. Оценка контакта.

2. Обследование потенциального источника заражения.

3. Обследование контактировавшего лица.

3.1. Получение дополнительной информации в случае контакта, не связанного с профессиональной деятельностью.

IV. Оказание помощи после случайного контакта с ВИЧ.

1. Первая помощь.

2. Консультирование контактировавших.

3. Тактика при отсутствии показаний к ПКП.

4. Время начала и продолжительность ПКП.

5. Выбор АРВ-препаратов для ПКП.

6. Схемы и АРВ-препараты для ПКП.

6.1. Схемы из двух АРВ-препаратов.

6.2. Схемы из трех АРВ-препаратов.

6.3. Дозы АРВ-препаратов.

6.4. АРВ-препараты, не рекомендуемые для ПКП.

7. Наблюдение за контактировавшими.

V. Профилактика профессиональных и внутрибольничных контактов.

1. Стандартные меры предосторожности.

2. Снижение риска профессиональных контактов в лечебных учреждениях.

2.1. Основные меры профилактики и правила техники безопасности на рабочем месте.

2.2. Защитные средства и оборудование.

2.3. Технологические меры предосторожности.

2.4. Индивидуальные средства защиты.

IV. Минимальный перечень данных, рекомендованных для сбора в медицинских учреждениях.

Приложение 1. Информированное согласие: бланк для лица - потенциального источника заражения.

Приложение 2. Информированное согласие: бланк для контактировавшего лица.

Приложение 3. Примерный бланк регистрации профессионального контакта (конфиденциальная информация).

Приложение 4. Примерный бланк регистрации контакта, не связанного с профессиональной деятельностью (конфиденциальная информация).

Приложение 5. Памятка по стандартным мерам предосторожности.

Библиография.

I. Основные принципы

В настоящее время существуют только два метода снижения риска развития ВИЧ-инфекции после контакта с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ): постконтактная профилактика (ПКП) и профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку (см. Протокол 10, «Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку»).

ПКП должна быть частью комплексной государственной программы по борьбе с ВИЧ/ СПИДом, а также мероприятий по защите здоровья персонала и оказанию помощи жертвам сексуального насилия.

ПКП должна предоставляться во всех медицинских учреждениях и использоваться в комплексе со стандартными мерами предосторожности, снижающими возможность опасных контактов с инфекционными агентами на рабочем месте.

ПКП должна быть общедоступна. Право на нее имеют все, независимо от возраста, пола, сексуальной ориентации, гражданства, рода занятий или пребывания в заключении.

Решение о проведении ПКП принимают на основании клинической оценки факторов риска.

ПКП должна предоставляться:

при профессиональном контакте с ВИЧ или высокой вероятности такого контакта;

при случайном контакте, не связанном с профессиональной деятельностью, или высокой вероятности такого контакта, в том числе в лечебном учреждении.

В отношении лиц, получающих ПКП должны соблюдаться права человека и врачебная тайна.

Для выяснения обстоятельств контакта и проведения ПКП необходимо получить добровольное информированное согласие на проведение консультирования и тестирования на ВИЧ; при этом должны соблюдаться необходимые стандарты, независимо от того, по чьей инициативе - клиента или лица, предоставляющего услуги - проводится консультирование и тестирование. (Образцы бланков информированного согласия даны в Приложениях 1 и 2.)

В особых случаях, когда обследуемый не в состоянии самостоятельно дать согласие на тестирование на ВИЧ (если, например, он находится в коме либо страдает психическим заболеванием, а также, если это ребенок), согласие может дать опекун или другое доверенное лицо в соответствии с национальным или региональным законодательством.

II. Определения и общие сведения

ПКП - это медицинская мера, направленная на предупреждение развития инфекции после вероятного контакта с патогенным микроорганизмом. В отношении ВИЧ ПКП означает предоставление широкого набора услуг для профилактики ВИЧ-инфекции после контакта с данным возбудителем. Эти услуги включают первую помощь, консультирование и оценку риска, тестирование на ВИЧ после получения информированного согласия и, в зависимости от степени оцененного риска, предоставление короткого курса (28 дней) антиретровирусной терапии (APT) с оказанием поддержки и последующим наблюдением.

1. Профессиональный контакте ВИЧ.

1.1. Определение.

«Профессиональный контакт - это контакт с кровью или другими биологическими жидкостями вследствие попадания их под кожу, на слизистые или поврежденную кожу, произошедший при выполнении служебных обязанностей. Профессиональный контакт возможен у медицинских работников и у людей некоторых других профессий»¹ (1). Опасность заражения ВИЧ при выполнении служебных обязанностей представляют ранения загрязненными острыми инструментами (например, иглой), контакт через поврежденную кожу (трещины, ссадины) или слизистые.

¹ Кроме медицинских работников (врачи, стоматологи, средний медицинский персонал, сотрудники лабораторий и моргов, санитары, фармацевты, студенты-медики) в группу профессионального риска входят полицейские, пожарные и работники службы спасения.

1.2. Риск заражения.

Риск заражения при профессиональном контакте зависит от формы контакта и количества опасного материала (2, 3).

При ранении острым инструментом риск заражения составляет в среднем около 0,23%; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,00-0,46% (3).

Риск заражения при контакте со слизистыми составляет в среднем около 0,09%; 95% ДИ 0,006-0,5% (4).

Факторы, повышающие риск заражения:

глубокое (внутримышечное) повреждение;

ранение, при котором загрязненный инструмент попадает в кровеносный сосуд;

ранение полой иглой;

высокий уровень вирусной нагрузки (ВН) у пациента - вероятного источника заражения.

Описаны случаи заражения через поврежденную кожу. Средний риск для этой формы контакта точно не установлен, но считается, что он значительно ниже, чем при контакте со слизистыми.

Риск заражения при контакте с другими биологическими жидкостями или тканями также не установлен, но, вероятно, он ниже, чем при контакте с кровью.

1.3. Потенциально опасные биологические жидкости (5).

Потенциально опасными считаются кровь и биологические жидкости, содержащие видимую примесь крови.

Риск передачи ВИЧ через спинномозговую, синовиальную, плевральную, перитонеальную, перикардиальную и амниотическую жидкости неизвестен.

Сперма и влагалищные выделения не играют роли в передаче ВИЧ от пациентов медицинским работникам.

Кал, отделяемое носовой полости, слюна, мокрота, пот, слезы, моча и рвотные массы не считаются опасными, если они не содержат видимую примесь крови.

1.4. Факторы, влияющие на риск инфицирования ВИЧ после профессионального контакта.

Эпидемиологические и лабораторные исследования выявили целый ряд факторов, влияющих на риск инфицирования ВИЧ после профессионального контакта (2, 3).

При чрескожном контакте риск инфицирования ВИЧ после контакта с кровью инфицированного человека повышается при следующих условиях:

видимая кровь на инструменте (например, на игле);

игла или другой острый инструмент попадает в вену или артерию, или в глубокое повреждение.

Кроме того, высокий уровень ВН в крови у пациента, являющегося источником возможного заражения, может повышать риск передачи ВИЧ.

2. Контакте ВИЧ, не связанный с профессиональной деятельностью.

По этическим причинам проспективные рандомизированные контролируемые исследования эффективности ПКП для предупреждения ВИЧ-инфекции после непрофессионального контакта невозможны. Нет ни результатов исследований, ни отдельных наблюдений, доказывающих эффективность ПКП после незащищенных половых контактов, сопряженного с риском в/в введения наркотиков или каких-либо других контактов, не связанных с профессиональной деятельностью. Тем не менее, данные, полученные при исследовании случаев профессиональных и перинатальных контактов, а также эксперименты на животных подтверждают наличие биологических предпосылок для эффективного применения ПКП в вышеуказанных случаях (6-10).

2.1. Определение.

Контакт непрофессионального характера - это любой прямой контакт с потенциально опасными биологическими жидкостями вследствие попадания их на слизистые, под кожу² или непосредственно в вену, произошедший вне связи с профессиональной деятельностью и не в перинатальный период.

² К чрескожным контактам, не связанным с профессиональной деятельностью, относятся, среди прочих, случайные или умышленные уколы иглами, загрязненными кровью или другими биологическими жидкостями.

К контактам, не связанным с профессиональной деятельностью, относятся все случайные единичные контакты с кровью и другими биологическими жидкостями (спермой, влагалищными выделениями и пр.), при которых существует потенциальный риск передачи ВИЧ-инфекции. К непрофессиональным контактам относятся незащищенные половые контакты; половые контакты, сопровождавшиеся разрывом или соскальзыванием презерватива; использование общих шприцев для введения наркотиков потребителями инъекционных наркотиков (ПИН); случайные уколы иглами; укушенные раны; контакт со слизистыми и пр. (11).

К контактам, не связанным с профессиональной деятельностью, относится также внутрибольничный контакт с ВИЧ. Случайное заражение ВИЧ в лечебном учреждении возможно от медицинского работника или другого пациента (12). Внутрибольничное инфицирование пациента ВИЧ может происходить по трем сценариям (13):

от ВИЧ-инфицированного медицинского работника, который проводит инвазивные вмешательства.³

во время неинвазивного вмешательства, которое проводит ВИЧ-инфицированный медицинский работник (у него возникает носовое кровотечение или пациент наносит ему физическое повреждение);

случайное использование для инвазивного вмешательства инструмента или материала, инфицированного ВИЧ после его использования у другого пациента.

³ Инвазивным считается вмешательство, при проведении которого у пациента существует риск контакта с кровью медицинского работника в случае ранения последнего; сюда относятся некоторые распространенные хирургические, акушерские, гинекологические и стоматологические вмешательства (13). Медицинский работник, если он знает, что инфицирован ВИЧ, не должен проводить инвазивные вмешательства.

2.2. Риск заражения.

Риск заражения при однократном контакте с источником ВИЧ в целом оценивается как низкий, однако он различается в зависимости от формы контакта.

Таблица 1. Рассчитанный риск заражения

ВИЧ-инфекцией при разных типах однократного контакта ^а

^а Приведенные здесь цифры касаются риска передачи ВИЧ при половых контактах без презерватива. Источник: адаптировано из Roland et. al., 2004 (14).

III. Оценка произошедшего контакта, обследование

потенциального источника заражения и контактировавшего с ним

1. Оценка контакта.

Необходимо оценить произошедший контакт по степени риска заражения ВИЧ на основании формы контакта, типа и количества опасного материала. При оценке должны быть учтены следующие факторы:

форма контакта:

чрескожное повреждение,

через слизистые,

через открытую рану;

тип и количество материала: о кровь;

биологическая жидкость, содержащая примесь крови;

потенциально инфекционная биологическая жидкость (например, сперма, влагалищная жидкость, спинномозговая, синовиальная, плевральная, перитонеальная, перикардиальная или амниотическая жидкость) или ткань;

материал, содержащий вирус в высокой концентрации (прямой контакт);

давность контакта.

2. Обследование потенциального источника заражения.

По возможности человек, чья кровь или другая биологическая жидкость может являться потенциальным источником заражения, должен быть обследован на ВИЧ.

Если известно, с чьей кровью или другим материалом (биологической жидкостью, тканью) произошел контакт, рекомендуется как можно скорее обследовать этого человека на ВИЧ; если человека обследовать нельзя, исследуют материал, с которым произошел контакт (кровь, ткань и пр.).