Лечение и помощь при ВИЧ/СПИДе. Клинические протоколы для европейского региона ВОЗ (Европа, ВОЗ, 2007)
44. Conant MA et. al. Valaciclovir versus aciclovir for herpes simplex virus infection in HIV-infected individuals: two randomized trials. International Journal ofSTD and AIDS, 2002, 13(1): 12-21.
45. Ioannidis JP et. al. Clinical efficacy of high-dose acyclovir in patients with human immunodeficiency virus infection: a meta-analysis of randomized individual patient data. Journal of Infectious Diseases, 1998, 178(2):349-359.
46. Chang E, Absar N, Beall G. Prevention of recurrent herpes simplex virus (HSV) infections in HIV-infected persons. AIDS Patient Care, 1995, 9(5):252-255.
47. Safrin S. Treatment of acyclovir-resistant herpes simplex virus infections in patients with AIDS. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, 1992,.5 Suppl. 1:S29-S32.
48. Gnann JW Jr, Whitley RJ. Clinical practice: herpes zoster. The New England Journal of Medicine, 2002, 347(5):340-346.
49. Whitley RJ et. al. Guidelines for the treatment of cytomegalovirus diseases in patients with AIDS in the era of potent antiretroviral therapy: recommendations of an international panel. International AIDS Society-USA. Archives of Internal Medicine, 1998, 158(9): 957-969.
50. Foscarnet-Ganciclovir Cytomegalovirus Retinitis Trial: 5. Clinical features of cytomegalovirus retinitis at diagnosis: studies of ocular complications of AIDS Research Group in collaboration with the AIDS Clinical Trials Group. American Journal of Ophthalmology, 1997, 124(2): 141-157.
51. Martin DF et. al. A controlled trial of valganciclovir as induction therapy for cytomegalovirus retinitis. The New England Journal of Medicine, 2002, 346(15):1119-1126.
52. Jacobson MA et. al. Phase I study of combination therapy with intravenous cidofovir and oral ganciclovir for cytomegalovirus retinitis in patients with AIDS. Clinical Infectious Diseases, 1999, 28(3):528-533.
53. Martin DF et. al. Oral ganciclovir for patients with cytomegalovirus retinitis treated with a ganciclovir implant. Roche Ganciclovir Study Group. The New England Journal of Medicine, 1999, 340(14): 1063-1070.
3. Предоставление паллиативной помощи людям, живущим с ВИЧ
Клинический протокол для европейского региона ВОЗ
Содержание
I. Основная концепция, принципы и организация.
1. Основная концепция.
2. Принципы.
3. Организация служб.
II. Общие вопросы паллиативной помощи на дому для людей, живущих с ВИЧ.
1. Меры предосторожности при уходе на дому.
2. Обучение уходу за больным.
3. Психосоциальная помощь семье пациента.
III. Первичное обследование.
IV. Лечение.
1. Лечение боли.
2. Лечение других симптомов.
3. Тактика при потере веса.
4. Тактика при лихорадке.
5. Тактика при тошноте и рвоте.
6. Тактика при язвах во рту и боли при глотании.
7. Тактика при сухости во рту.
8. Тактика при икоте.
9. Тактика при диарее.
10. Оценка обезвоживания у взрослых.
11. Тактика при запоре длительностью более 2 суток.
12. Тактика при недержании мочи и кала.
13. Тактика при зуде.
14. Тактика при пролежнях.
15. Тактика при психических расстройствах.
16. Тактика при нарушениях сна.
17. Тактика при аффективных расстройствах.
17.1 Депрессия.
17.2 Мания и биполярное аффективное расстройство.
18. Тактика при деменции.
19. Тактика при кашле или затрудненном дыхании.
20. Профилактика скованности и контрактур.
21. Тактика при выделениях из влагалища, вызванных раком шейки матки.
22. Лекарственные взаимодействия.
V. Уход за умирающими: специальные рекомендации.
1. Приготовления к смерти.
2. Участие.
3. Уход.
4. Реакция на утрату.
VI. Минимальный перечень данных, рекомендованных для сбора в медицинских учреждениях.
Приложение 1. Эквивалентные дозы различных наркотических
(опиоидных) анальгетиков.
Библиография.
I. Основная концепция, принципы и организация служб
1. Основная концепция.
Паллиативная помощь направлена на улучшение качества жизни пациентов и их близких, столкнувшихся с тяготами опасного для жизни заболевания. В то время как целью специфического лечения является преодоление болезни, основная задача паллиативной помощи -предупреждение и облегчение страданий, причиняемых прогрессирующим неизлечимым заболеванием. Раннее выявление, тщательная оценка и эффективное лечение боли и других симптомов, а также психологических, социальных и духовных проблем являются неотъемлемой частью качественной паллиативной помощи (1-5). В идеале при хроническом смертельном заболевании оказание паллиативной помощи и предоставление специфического лечения не должны представлять собой на два отдельных подхода, а составлять единое целое. Баланс между паллиативным и специфическим лечением в каждой конкретной ситуации будет зависеть от причин симптомов и жалоб, возможностей их устранения радикальными и/или паллиативными методами, а также от имеющихся в данной стране ресурсов (6).
Паллиативная помощь - один из основных компонентов всесторонней помощи при ВИЧ/ СПИДе.
Паллиативная помощь должна быть доступна без искусственных ограничений по политическим или социальным мотивам. Паллиативная помощь должна предоставляться всем без исключения пациентам, которые в ней нуждаются и хотят ее получать.
Паллиативная помощь должна предоставляться в соответствии с потребностями пациента и стандартами помощи, разработанными Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).
В лечении заболеваний или состояний, в частности предоставлении антиретровирусной терапии (APT), лечении туберкулеза (ТБ) или проведении заместительной терапии у потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), не может быть отказано из-за стадии заболевания или состояния.
Паллиативная помощь должна предоставляться на всех стадиях ВИЧ-инфекции, а не только умирающим пациентам.
2. Принципы.
Основные принципы паллиативной помощи:
облегчать боль и другие страдания для улучшения качества жизни пациента;
предоставлять психологическую и духовную помощь;
помогать пациенту вести максимально возможную активную жизнь;
помогать близким пациента справляться с болезнью и утратой;
обеспечивать наилучшее сочетание медикаментозного лечения и других мер, руководствуясь клиническим опытом и обменом информацией между пациентом, членами семьи и медработниками;
ценить жизнь и воспринимать умирание как естественный процесс;
не стремиться отдалить или ускорить наступление смерти.
3. Организация служб.
Потребности пациентов и членов их семей могут быть удовлетворены, если помощь, включая при необходимости психологическое консультирование при утрате, предоставляет многопрофильная команда.
Службы паллиативной помощи могут действовать как консультативные службы при стационарах и поликлиниках.
Службы паллиативной помощи могут действовать также при общественных организациях, при амбулаторных учреждениях и службах помощи на дому, координируя, если необходимо, свою работу со службами при стационарах.
По возможности в службах по лечению синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа) должны работать специалисты по паллиативной помощи. Если нет такой возможности, клиника по лечению СПИДа должна направлять больных в другие учреждения, в которых имеются специалисты и службы паллиативной помощи.
Медицинские работники, занимающиеся лечением СПИДа, должны быть знакомы с основными принципами оказания паллиативной помощи для того, чтобы самостоятельно справляться с распространенными проблемами и без необходимости не направлять пациента к специалистам по паллиативной помощи.
В предоставлении паллиативной помощи должны участвовать неправительственные организации.
II. Общие вопросы предоставления
паллиативной помощи на дому людям, живущим с ВИЧ
Уход на дому и в социальных учреждениях - обязательная часть паллиативной помощи Лица, ухаживающие за пациентами, должны получать исчерпывающие объяснения в ответ на их вопросы и опасения относительно их безопасности и предупреждения инфицирования со ссылкой на простые и проверенные временем меры, снижающие риск контаминации вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и другими патогенными микроорганизмами, передающимися с кровью. Стандартные меры предосторожности для предупреждения передачи ВИЧ установлены в 1980-х гг. (7-8). Эти меры в отношении людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), одинаковы для ухода в больницах, амбулаториях и на дому. Они основаны на стандартных принципах контроля инфекций, которые должны соблюдаться всегда и везде. Соблюдение этих принципов минимизирует риск контаминации при контакте с кровью и другими биологическими жидкостями, поскольку все эти жидкости считаются потенциально инфекционными и должны обрабатываться и уничтожаться с помощью постоянного использования простых методик.
1. Меры предосторожности при уходе на дому.
Если паллиативная помощь предоставляется на дому, медицинский работник (врач или медсестра) должен предоставить членам семьи (или другим лицам, ухаживающим за больным) консультирование по следующим вопросам.
Уход за больным СПИДом безопасен для членов семьи и других лиц, ухаживающих за больным; риск заражения ВИЧ очень низкий, если соблюдаются следующие правила:
при контакте с кровью и биологическими жидкостями больного нужно надевать латексные перчатки;
раны и повреждения кожи нужно закрывать повязками (и у больного, и у тех, кто ухаживает за ним); если повязка пропиталась кровью или биологическими жидкостями, своевременно менять ее и уничтожать соответствующим образом;
загрязнения кровью, калом и мочой удалять с помощью обычного бытового отбеливателя, используя перчатки;
постельное белье и одежду, загрязненные кровью, калом или другими биологическими жидкостями, держать отдельно; брать такое белье следует в перчатках или используя кусок пластика;
не пользоваться общими с больным зубными щетками, бритвами, иглами и другими острыми предметами;
мыть руки с мылом после замены испачканной одежды и постельного белья больного, а также после любого контакта с биологическими жидкостями;
Обычные бытовые контакты безопасны (перчатки не требуются).
Для мытья столовых приборов и посуды, стирки незагрязненного биологическими жидкостями постельного белья и одежды и уборки санузлов можно использовать обычные моющие средства.
2. Обучение уходу за больным.
Посещающие пациента на дому врач или медсестра должны предоставить людям, ухаживающим за ним, четкие инструкции, что следует делать при тех или иных ситуациях, в частности:
объяснить, что делать при появлении симптома;
рассказать, как проводить самые необходимые неотложные процедуры и обучить, как это делать (для лучшего усвоения за один раз проработать небольшое число навыков);
продемонстрировать выполнение процедуры (например, показать, как делать инъекцию);
проверить знания и навыки - задать вопросы, попросить продемонстрировать выполнение процедуры;
если у того, кто осуществляет уход, остаются вопросы или сомнения относительно приобретенных знаний и навыков, предложить еще раз обсудить проблему и повторить процедуру;
объяснить, к кому и когда следует обращаться за помощью и как действовать в тех или иных ситуациях, особенно при появлении побочных эффектов или лекарственных взаимодействий.
3. Психосоциальная помощь семье пациента.
Давая рекомендации близким ЛЖВ по предоставлению паллиативной помощи на дому, медицинский работник должен учитывать эмоциональное состояние членов семьи, домашнюю обстановку, социальные и экономические условия. Нередко близкие пациента испытывают:
разочарование, печаль, горе;
страх тоже оказаться инфицированным, если их ВИЧ-статус неизвестен;
гнев и осуждение, направленные на пациента с ВИЧ/СПИДом, из-за его болезни;
стигму и дискриминацию, которые возможны по отношению к пациенту, членам семьи, друзьям и другим лицам, осуществляющим уход;
страх перед экономическими проблемами, связанными со смертельной болезнью, страх потери кормильца, а также перед перспективой сиротства для детей.
Необходимые предпринять следующие действия:
оценить физические и эмоциональные возможности семьи по уходу за больным и выполнению других домашних обязанностей (в том числе учесть возраст членов семьи, которые будут ухаживать за больным);
провести консультирование и обучение членов семьи, которые будут ухаживать за больным;
оказать психологическую поддержку, направить к психологу, работающему с больными СПИДом и их близкими, а также в группы взаимопомощи;
помочь в планировании и обеспечении помощи сиротам;
направить в социальные службы для финансовой, юридической и другой помощи.
III. Первичное обследование
Первичное обследование ЛЖВ, нуждающихся в паллиативной помощи, проводится по тем же принципам, что и первичное обследование пациента с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией. Оно включает полный сбор анамнеза, физикальное исследование, определение стадии болезни (1-4 по классификации ВОЗ), а также оценку всех имеющихся проблем или других обстоятельств, требующих вмешательства или наблюдения (см. Протокол 1 «Обследование и антиретровирусная терапия у взрослых и подростков»). Кроме того, для оценки объема необходимой паллиативной помощи требуется выявить все имеющиеся симптомы, оценить тип и тяжесть боли, эмоциональные, психологические, духовные, семейные и социальные проблемы.
| Вставка 1. Первичное обследование ЛЖВ, нуждающихся в паллиативной помощи |
| Анамнез |
| • Имеющиеся заболевания и проводимое лечение • Перенесенные заболевания, включая все сопутствующие болезни, осложнения ВИЧ-инфекции в прошлом, госпитализации, операции; дата постановки диагноза ВИЧ-инфекции • Анамнез, касающийся лекарственных средств • Данные анамнеза об употреблении наркотиков, наркотической зависимости и наркологическом лечении. (см. Протокол 5 «ВИЧ/СПИД у потребителей инъекционных наркотиков: лечение и помощь») |
| • Семейный анамнез • Социальный анамнез • Социальные условия • Финансовые вопросы • Имеющиеся симптомы (боль, похудание, потеря аппетита, слабость, лихорадка, ночная потливость, бессонница, подавленное настроение, тревога, одышка, кашель, тошнота, рвота, диарея) |
| • Хронология симптомов • Факторы, которые усиливают или облегчают симптомы • Принимаемые лекарственные препараты и другие способы симптоматического лечения • Причины, тип и интенсивность боли1 • Причина, тип и особенности других симптомов • Влияние: |
| симптомов на функциональные возможности одних симптомов на другие о специфической терапии на каждый их симптомов симптомов на качество жизни пациента |
| • Психические заболевания в анамнезе и их лечение (например, депрессия, тревожные расстройства, делирий, психоз), а также текущие психические нарушения. |
| Физикальное исследование |
| • Полный клинический осмотр • Исследование по системам органов: о общее состояние (слабость, потеря аппетита, лихорадка, похудание) о неврологическое исследование о оценка психического статуса о осмотр кожных покровов |
| Другие исследования (при необходимости) |
1 Интенсивность боли оценивают по 10-балльной шкале (0 - отсутствие боли, 10 - невыносимая боль).
В результате первичного обследования должны быть получены данные о стадии ВИЧ-инфекции, сопутствующих заболеваниях и других медицинских, психических, социальных и бытовых проблемах, определены тип и интенсивность боли и других симптомов. Это позволит составить первичный план помощи, учитывающий потребности пациента и его семьи, в соответствии с основной концепцией паллиативной помощи, рассмотренной выше в разделе I.
IV. Лечение
Уже в начале эпидемии ВИЧ-инфекции было обнаружено, что пациенты с ВИЧ/СПИДом часто страдают от боли и других симптомов (9-24). Причиной боли и большинства других распространенных симптомов могут быть не только сама ВИЧ-инфекция, но и оппортунистические инфекции, злокачественные опухоли, побочные эффекты лекарственных средств и другие сопутствующие состояния. В соответствии с этим наиболее эффективным подходом к устранению симптомов может быть лечение заболеваний или состояний, лежащих в их основе, лечение ВИЧ-инфекции, замена препаратов менее токсичными и/или симптоматическая терапия.
1. Лечение боли.
Выделяют две основные категории боли - ноцицептивную и нейропатическую.
Ноцицептивная боль возникает в результате раздражения интактных болевых рецепторов и бывает двух видов:
соматическая боль (возникает в коже, мягких тканях, мышцах и костях);
висцеральная боль (возникает во внутренних органах и полостях) (25).
Ноцицептивная боль обычно снимается ненаркотическими и наркотическими (опиоидными) анальгетиками.
У 40% и более ЛЖВ на поздней стадии заболевания возникает нейропатическая боль (21). В большинстве случаев она бывает обусловлена дистальной симметричной полинейропатией - аксональной нейропатией, обусловленной, по-видимому, самой ВИЧ-инфекцией. Для нее характерны онемение, покалывание, жжение, аллодиния, особенно в области голеней и стоп. При нейропатической боли обычно помогают ненаркотические и наркотические анальгетики в комбинации с вспомогательными средствами (адъюванты) - антидепрессантами или противосудорожными препаратами (1, 2, 24, 29, 31, 32).
Кроме того, причиной нейропатии со сходной симптоматикой и поражением голеней и стоп бывает нейротоксическое действие ряда антиретровирусных (АРВ) препаратов, в частности диданозина и ставудина. В этих случаях замена АРВ -препарата/препаратов обычно (но не всегда) приводит к улучшению состояния.
Лечение нужно начинать с подробной и систематической оценки боли, включая выяснение ее возможных причин и других характеристик. К последним относятся интенсивность и тип боли, последствия боли и средства, облегчающие боль.
Интенсивность боли. Обычно оценивается по 10-балльной шкале, в которой 0 баллов соответствует отсутствию боли, а 10 - невыносимой боли (см. рис. 1). Использование у пациента одной и той же шкалы удобно для оценки изменений интенсивности боли с течением времени (33).
Тип боли. Ноцицептивная боль обычно описывается как ноющая, режущая, глубокая, тупая, пульсирующая, а нейропатическая - как жжение, покалывание, онемение или другие неприятные ощущения. От типа боли зависит выбор анальгетиков, особенно при подозрении на нейропатическую боль.
Последствия боли. Необходимо оценить влияние боли на функциональный статус, повседневную активность, эмоциональное состояние пациента.
Облегчение боли. Необходимо выяснить, какие условия или вмешательства облегчают и устраняют боль.
Рис. 1. Шкалы для оценки интенсивности боли
1-я шкала: Простая описательная шкала интенсивности боли.
2-я шкала: 10-балльная шкала интенсивности боли.
Сильная хроническая боль чаще всего возникает при злокачественных опухолях, хроническом панкреатите, заболеваниях суставов, тяжелой нейропатии.
Хорошие результаты дает тактика постепенного применения обезболивающих средств при легкой, умеренной и сильной боли с использованием при необходимости дополнительных средств (см. рис. 2) (1). Начальные дозы анальгетиков и другие рекомендации по поэтапному лечению боли приведены в табл. 1.
Рис. 2. Лечение боли у ЛЖВ: «лестница обезболивания» ВОЗ
+-: с или без.
Легкая боль: 1-3 балла; умеренная боль: 4-6 баллов; сильная боль: 7-10 баллов (по 10-балльной шкале интенсивности боли). Ненаркотические анальгетики: ибупрофен, индометацин, аспирин, парацетамол. Адъюванты: амитриптилин, имипрамин, габапентин, карбамазепин, вальпроевая кислота. Слабые наркотические (опиоидные) анальгетики: кодеин, гидрокодон.
Сильные наркотические (опиоидные) анальгетики: морфин, оксикодон, метадон, гидроморфон, фентанил. Примечание: адъювантные препараты бывают особенно эффективными при нейропатической боли. Не всегда все препараты для облегчения боли доступны.
Источник: адаптировано по материалам WHO, 1990 (1).
Некоторые важные моменты, касающиеся обезболивания.
По возможности следует назначать анальгетики внутрь или ректально (при условии, что у пациента нет в анамнезе проктита, абсцессов прямой кишки и др. противопоказаний); в некоторых случаях при сильной боли анальгетики приходится вводить в/м, однако инъекции болезненные и могут привести к инфекционным осложнениям. Если необходимо и доступно, можно вводить сильные анальгетики внутривенно или подкожно, особенно в условиях стационара; хотя при наличии ресурсов можно делать такие инъекции и на дому.
Схему обезболивания подбирают с учетом режима сна, чтобы не приходилось будить пациента для введения очередной дозы анальгетика.
Очередную дозу анальгетика нужно давать до того, как прекратится действие предыдущей.
Следует начинать с низких доз анальгетика и постепенно повышать их до устранения боли.
При обострении боли2 дополнительно назначают анальгетик в дозе, составляющей 50-100% от очередной четырехчасовой дозы.
Аспирин может снимать легкую и умеренную боль, однако из-за нарушений свертывания крови у ЛЖВ его нужно применять с осторожностью, особенно у пациентов с тяжелыми заболеваниями печени. Парацетамол также может вызывать проблемы у пациентов с активными заболеваниями печени, поэтому его следует применять с осторожностью; суточная доза, как правило, не должна превышать 2 г.
2. Под обострением боли понимают появление боли в интервале между очередными приемами анальгетика. Такая боль бывает сильной, внезапной и может длиться до часа. Боль может быть разлитой тупой, локализованной режущей или жгучей. У разных пациентов обострения боли проявляются по-разному и нередко непредсказуемы.
Таблица 1. Лечение боли
| Тип боли или вид лечения | Обычные начальные дозы (взрослые) | Рекомендации |
| А. Медикаментозное лечение а | ||
| ЭТАП 1: легкая боль | ||
| Ненаркотические анальгетики | Парацетамол 500-1000 мг каждые 4-6 часов (выпускается также в ректальных свечах) | Доза не должна превышать 4 г/сут. При заболеваниях печени требуется тщательное наблюдение; токсичность зависит от дозы |
| Ибупрофен 400 мг каждые 6 часов | Максимальная доза 2,4 г/сут. Противопоказан пациентам с желудочно-кишечными кровотечениями и нарушениями свертываемости крови. Пациентам с заболеваниями печени назначать с осторожностью. | |
| Аспирин (ацетилсалициловая кислота) 325-500 мг каждые 4 часа или 1000 мг каждые 6 часов | Не назначать детям младше 12 лет. Противопоказан пациентам с желудочно-кишечными кровотечениями и нарушениями свертываемости крови. Пациентам с заболеваниями печени назначать с осторожностью | |
| ЭТАП 2: умеренная боль б | ||
| Ненаркотические анальгетики + | Парацетамол 500-1000 мг каждые 4-6 часов (выпускается также в ректальных свечах) | Доза не должна превышать 4 г/сут. При заболеваниях печени требуется тщательное наблюдение; токсичность зависит от дозы |
| Ибупрофен 400 мг каждые 6 часов | Максимальная доза 2,4 г/сут. Противопоказан пациентам с желудочно-кишечными кровотечениями и нарушениями свертываемости крови. Больным с заболеваниями печени назначать с осторожностью | |
| Аспирин (ацетилсалициловая кислота) 325-500 мг каждые 4 часа или 1000 мг каждые 6 часов | Не назначать детям младше 12 лет. Противопоказан пациентам с желудочно-кишечными кровотечениями и нарушениями свертываемости крови. Больным с заболеваниями печени назначать с осторожностью | |
| Наркотические анальгетики в | Кодеин 25-50 мг каждые 4 часа. Если кодеин недоступен, можно назначить аспирин или парацетамол. Выпускаются комбинированные препараты с фиксированной дозой, содержащие 25-60 мг кодеина и 325-500 мг парацетамола или аспирина. | Суточная доза кодеина не должна превышать 180-240 мг из-за возникновения запора; если этой дозы недостаточно, перейти на морфин. Для предупреждения запора следует назначить слабительные, размягчающие каловые массы и усиливающие кишечную перистальтику; при необходимости можно назначить другие слабительные. У ПИН до назначения кодеина используют нестероидное противовоспалительное средство ибупрофен; следует помнить, что пациент может злоупотреблять кодеином и другими препаратами на основе морфина. См. Протокол 5 «ВИЧ/СПИД у потребителей инъекционных наркотиков: лечение и помощь» |
|
| Трамадол 50-100 мг каждые 4-6 часов | - |
| Тип боли или вид лечения | Обычные начальные дозы (взрослые) | Рекомендации |
| ЭТАП 3: сильная боль | ||
| Ненаркотические анальгетики
| Парацетамол 500-1000 мг каждые 4-6 часов (выпускается также в ректальных свечах) | Доза не должна превышать 4 г/сут. При заболеваниях печени требуется тщательное наблюдение; токсичность зависит от дозы |
| Аспирин (ацетилсалициловая кислота) 325-500 мг каждые 4 часа или 1000 мг каждые 6 часов | Не назначать детям младше 12 лет. Противопоказан пациентам с желудочно-кишечными кровотечениями и нарушениями свертываемости крови. Пациентам с заболеваниями печени назначать с осторожностью | |
| Наркотические анальгетики в | Морфин внутрь г 10-20 мг каждые 3-4 часа (таблетки или раствор); Морфин в/в или в/м 5-10 мг каждые 3-4 часа. Если через сутки боль сохраняется, можно повысить дозу на 50%. Доза не ограничена. Оксикодон г 5-10 мг каждые 4 часа. Если через сутки боль сохраняется, можно повысить дозу на 50% | Если морфин для приема внутрь недоступен, можно вводить ректально раствор морфина для инъекций: 5 мг/5 мл или 50 мг/5 мл в соответствии с потребностью в обезболивании и частотой дыхания (доза не ограничена; отменить, если частота дыхания <6 в минуту). Для профилактики запора назначить размягчающие слабительное и средство, стимулирующее перистальтику; при необходимости назначить другие слабительные. ПИН: анальгетики назначают так же, как остальным пациентам; однако обычно требуются более высокие дозы анальгетиков. Если пациент получает заместительную терапию опиоидами (ЗТО), то продолжают лечение замещающей дозой и добавляют наркотические анальгетики. Следует помнить о возможном злоупотреблении кодеином и другими производными морфина. См. Протокол 5 «ВИЧ/СПИД у потребителей инъекционных наркотиков: лечение и помощь» |
| Гидроморфон 2-4 мг каждые 4 часа. Фентанил (накожный пластырь) 25 мкг с заменой каждые 72 часа | Препарат примерно в 4-6 раз сильнее морфина. Не использовать у пациентов, не получавшим опиоидов | |
| Б. Лечение боли в особых случаях | ||
| Нейропатическая боль Жгучая боль, необычная боль, стреляющая боль, покалывание и пощипывание. К распространенным причинам относится обусловленная ВИЧ периферическая нейропатия и опоясывающий лишай. | Использовать наркотические анальгетики с ненаркотическими или без них, как указано выше, плюс один из следующих адъювантов | |
| Амитриптилин 25 мг на ночь (из-за побочных эффектов, например, слабости) или 12,5 мг 2 раза в сутки | Подождать эффекта 2 недели, затем постепенно повысить дозу до 50 мг на ночь или 25 мг 2 раза в сутки; обезболивающий эффект не достигается быстро, поэтому необходимо подождать как минимум 5 дней. | |
| Габапентин Максимальная доза 2,4 г/сут, если пациент получает высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ) с ингибитором протеазы (ИП) | См. в Протоколе 1 «Обследование и антиретровирусная терапия у взрослых и подростков», раздел «Лекарственные взаимодействия с АРВ-препаратами». | |
| Карбамазепин 200-400 мг каждые 6 часов | Следить за уровнем лейкоцитов и лекарственными взаимодействиями | |
| Клоназепам 0,5-1,0 мг 2-3 раза в сутки | - | |
| Тип боли или вид лечения | Обычные начальные дозы (взрослые) | Рекомендации |
| Мышечные спазмы | Диазепам 5-10 мг 2-3 раза в сутки Тетразепам 50 мг/сут, можно повышать дозу до 200 мг/сут в 2 приема Баклофен Начинать с 5 мг 3 раза в сутки, раз в 3 дня повышать дозу до 25 мг 3 раза в сутки | ПИН: прежде чем назначить препарат, исключить злоупотребление одновременно несколькими психотропными веществами. Назначать только на короткий срок (не более 6-8 недель) |
| Лечение в терминальной стадии на дому при: • появлении отека вокруг опухоли; • выраженном кандидозном эзофагите с изъязвлением и нарушениями глотания; • сдавлении нерва; • упорной сильной головной боли вследствие повышения внутричерепного давления | Дексаметазон 2-6 мг/сут Преднизолон 15-40 мг в течение 7 суток или как назначено специалистом | Целесообразно использовать в терминальной стадии; улучшает аппетит и самочувствие. Снизить дозу до минимально возможной. Если в течение 3 недель эффекта нет, отменить. Дексаметазон примерно в 7 раз сильнее преднизолона. Если необходимо использовать преднизолон, его доза должна быть выше дозы дексаметазона в 7 раз. При применении глюкокортикоидов может развиваться кандидоз. |
| Желудочно-кишечные колики | Бутилскополамин 3-5 раз в сутки по 10-20 мг | Имеет разный период полувыведения: при в/в введении выводится быстрее, чем при приеме внутрь; доза для в/в введения и приема внутрь одинакова. Начинать с в/в введения, при устойчивом результате перейти на прием внутрь; если при приеме внутрь достигнут устойчивый результат, в/в вводить препарат только при острых приступах боли. |
| Кодеин 30 мг каждые 4 часа | Кодеин может вызвать запор и ухудшить состояние у ПИН. Следует помнить о риске злоупотребления кодеином и другими производными морфина | |
| Тримебутин 100-200 мг 3 раза в сутки до еды |
| |
| В. Немедикаментозное лечение | ||
| Психологическая, духовная, эмоциональная поддержка и консультирование как дополнение к медикаментозному лечению боли | Не применимо | Боль тяжелее переносится, если сопровождается чувством вины, страхом смерти, одиночеством, тревожностью или депрессией. Обсудив ситуацию, можно помочь пациенту преодолеть страх и тревогу. |
| Методы релаксации, в том числе физические (массаж, дыхательные методики) и когнитивные (например, прослушивание музыки) | Не применимо | Противопоказаны, если пациент находится в состоянии тяжелой депрессии и психоза |
а Одновременно можно назначать только 1 ненаркотический и 1 опиоидный анальгетик; аспирин каждые 4 часа можно назначить с парацетамолом каждые 4 часа, составив график так, чтобы пациент получал один из двух препаратов каждые 2 часа.
б Эквивалентные обезболивающие дозы наркотических анальгетиков см. в Приложении 1 (для выбора или замены анальгетика).
в Если боль устранена, начинать быстро снижать дозу или сразу отменить препарат, если пациент принимал его в течение короткого времени; снижать дозу постепенно, если пациент принимал препарат больше 2 недель.
г Морфин и оксикодон обычно доступны в формах длительного действия (с замедленным высвобождением); приведенные выше рекомендации относятся к лечению острой боли, которое следует начинать с препаратов быстрого действия; затем при необходимости длительного обезболивания переходят на препараты длительного действия.
Морфин и другие опиоиды часто вызывают побочные эффекты, которые можно легко предотвратить или устранить с помощью коррекции доз или других простых мер, перечисленных в табл. 2. Многие из этих симптомов со временем проходят сами по себе. В некоторых случаях, если симптомы сохраняются и не позволяют повысить дозу анальгетика, можно перейти на другой наркотический анальгетик. Эквивалентные обезболивающие дозы наркотических анальгетиков можно найти в Приложении 1.
Таблица 2. Тактика при побочных эффектах морфина и других опиоидов
| Побочный эффект | Лечение |
| Запор | Увеличить в рационе количество жидкости и клетчатки, добавив фрукты, овощи или отруби. Вместе с опиоидным анальгетиком назначить размягчающее слабительное (докузат 200-800 мг/сут) плюс средство, стимулирующее перистальтику кишечника (сенна, 2-Л таблетки по 7,5-8,6 мг 2 раза в сутки). Если улучшения нет, добавить такие слабительные, как макроголь 13,125 г (однодозовые пакетики) 1-2 раза в сутки или лактулозу 10-20 мл 3 раза в сутки. Если и они неэффективны, назначить бисакодил 5-15 мг в таблетках внутрь или в ректальных свечах (если необходимо). Проводить профилактику запора одним или всеми перечисленными выше средствами (если у больного нет хронического поноса) |
| Тошнота и/или рвота | Назначить противорвотное средство. Обычно тошнота и рвота через несколько дней прекращаются; может потребоваться круглосуточный прием противорвотного средства. |
| Угнетение дыхания (развивается редко, если доза морфина для приема внутрь с целью обезболивания повышается постепенно) | Если частота дыхания >6-8 в минуту, обычно лечение не требуется. Если угнетение дыхания выраженное, отменить следующую дозу, затем сократить дозу наполовину |
| Спутанность сознания или сонливость (вызванные опиоидным анальгетиком) | Обычно развиваются в начале лечения или при повышении дозы. Обычно через несколько дней проходят. Могут также развиваться в терминальной стадии болезни у пациентов с почечной недостаточностью. Сократить дозу наполовину или увеличить интервал между приемами. |
| Миоклонус (если выраженный или появляется в дневное время) | Если доза препарата большая, попытаться ее уменьшить, или перейти на схему с чередованием доз, или назначить два опиоидных анальгетика. Еще раз оценить боль и лечение; при некоторых видах боли морфин неэффективен. |
| Сонливость | Длительный сон может свидетельствовать об истощении от боли. Если патологическая сонливость сохраняется более двух суток подряд, снизить дозу наполовину. |
Примечание: Снижение дозы морфина после устранения ее причины зависит от длительности его приема. Если морфин применялся в течение короткого времени, то отменить его сразу или быстро снизив дозу. Если прием морфина длился >2 недель, снижать дозу постепенно и следить за появлением симптомов отмены.
Таблица 3. Инструкции для членов семьи и социального работника по приему морфина внутрь
| Цель | Инструкции |
| Обучение членов семьи или социального работника, как давать пациенту небольшие дозы морфина внутрь с помощью шприца и что делать при побочных эффектах. | Морфин для приема внутрь представляет собой сильнодействующий болеутоляющий препарат, который может назначить только медицинский работник. Для того, чтобы дать пациенту морфин внутрь: Налейте небольшое количество раствора морфина в чашку, Наберите точную дозу в шприц (ориентируйтесь на отметку мл на шприце), Выпустите раствор из шприца в рот пациенту (на шприце не должно быть иглы). |
| Давайте назначенную дозу каждые 4 часа, не дожидаясь появления боли. На ночь дайте двойную дозу. Если боль усиливается или появляется до очередной дозы, дайте дополнительную дозу и сообщите об этом медицинскому работнику; может потребоваться увеличение регулярной дозы препарата. Тошнота обычно проходит сама через несколько дней приема морфина и больше не появляется. Запор: профилактика запора показана всем пациентам, кроме страдающих поносом; используйте народные средства или такие слабительные, как сенна. Средства для лечения запора см. в табл. 2 выше и в разделе IV. 11 ниже. | |
| Сухость во рту: давать пить воду маленькими глотками. Сонливость обычно проходит через несколько дней. Если она сохраняется или усиливается, снизить дозу морфина вдвое и сообщить медицинскому работнику. Потливость или мышечные спазмы: обратиться к медицинскому работнику. |
Таблица 4. Инструкции для членов семьи и социального работника по обезболиванию
| Цель | Инструкции |
| Обучить членов семьи и социального работника, как нужно давать анальгетики | Объясните, что важно давать анальгетики по часам, а не дожидаться появления боли. Подчеркните, что пациент должен получать следующую дозу препарата до окончания действия предыдущей. Напишите четкие инструкции. |
| Обучить членов семьи и социального работника дополнительным методам облегчения боли | Обсудите возможные способы снижения боли: психологическая поддержка; физические методы (поглаживание, растирание, покачивание, вибрация), прикладывание холода или тепла, глубокое дыхание; когнитивные методы: отвлечение внимания, прослушивание музыки, визуализация и др.; духовная поддержка, медитация, молитва (уважать религиозные чувства пациента). |
2. Лечение других симптомов.
Практически, у ЛЖВ могут развиваться различные симптомы со стороны любой системы органов. Эти симптомы могут быть следствием оппортунистических инфекций, злокачественных новообразований, других сопутствующих заболеваний и самой ВИЧ-инфекции, а также побочных действий препаратов и наркотиков. В разных странах множество исследований показали высокую распространенность различных симптомов у больных СПИДом (см. табл. 5) (34). Некоторые распространенные симптомы, их причины, а также методы специфического и паллиативного лечения приведены в табл. 6. В табл. 7-26 симптоматическое лечение рассматривается подробнее, с примечаниями, которые будут полезны при уходе на дому. По возможности следует стараться устранить причину симптома (например, лечить криптококковый менингит, вызвавший головную боль), однако зачастую симптоматическое лечение имеет не меньшее значение (например, лоперамид или кодеин при хронической диарее без выявленного возбудителя).