Другие меры политики, связанные с проблемами, нормами и ценностями общества, охватывают все периоды жизни.
- Мигранты. К числу стратегий, содействующих вовлечению мигрантов в жизнь общества, относятся меры борьбы с дискриминацией; стратегии в области образования, в которых уделяется особое внимание потребностям мигрантов; стратегии в области занятости, направленные на устранение препятствий для выхода на рынок труда; стратегии в области социальной защиты; стратегии в области жилья и окружающей среды, имеющие целью улучшение условий жизни; и стратегии в области здравоохранения, направленные на обеспечение справедливого доступа к услугам. Влияние стратегий, принятых в различных секторах, на социальные детерминанты здоровья можно проанализировать с помощью оценок воздействия на здоровье, ориентированных на аспекты социальной справедливости.
- Народность рома. Органам государственного управления необходимо соблюдать и выполнять обязательства, уже принятые в соответствии с международными правовыми инструментами, касающимися вовлечения всех людей в жизнь общества, связи между бедностью и здоровьем и дискриминации. Например, 12 стран, участвующих в Десятилетии интеграции народности рома 2005-2015 гг., приняли на себя обязательство разработать национальные планы действий на это Десятилетие. Кроме того, вопрос о правах рома и вовлечении их в жизнь общества будет актуален и тогда, когда в ЕС пожелают вступить новые страны.
- Придание гендерным вопросам приоритетности во всех стратегиях и решениях. Меры, принимаемые на всех этапах жизни человека, должны быть направлены на решение проблем, связанных с разными ролями и нормами, которые общество закрепляет за мужчинами и женщинами с момента их рождения, и на преодоление неравного распределения власти и ресурсов, вытекающего из этих ролей и норм. В вопросах здоровья на подверженность рискам и уязвимость во всех странах, социально-экономических и возрастных группах влияют пол (биологический признак) и тендерные факторы (социально обусловленные). Систематическое включение тендерных аспектов в планирование, реализацию и мониторинг стратегий и программ называется приданием гендерным вопросам приоритетности во всех стратегиях и решениях.
Голоса граждан и пациентов и расширение их прав и возможностей.
Одним из главных принципов основ политики Здоровье - 2020 является важное значение широкого участия и полной вовлеченности граждан и отзывчивости к их нуждам и интересам. Расширение прав и возможностей граждан - это многомерный социальный процесс, который позволяет гражданам и группам населения добиться более полного понимания потребностей и возможностей и осуществлять более полный контроль над своей жизнью. В целом, в рамках движения за эмансипацию и повышение уровня грамотности граждане все в большей степени рассматриваются как партнеры по поддержанию и укреплению собственного здоровья. Их права и обязанности должны расширяться, чтобы они могли управлять детерминантами своего собственного здоровья. Кроме того, будучи пациентами, они превращаются в активных и информированных субъектов, участвующих в принятии решений, касающихся их собственного лечения. Необходимыми условиями для этого являются усиление медико-санитарной грамотности и доступ к достоверной информации по вопросам здоровья.
Имеется все больше фактических данных, которые указывают на то, что медико-санитарная помощь становится более действенной тогда, когда пациенты более активно участвуют во всем процессе оказания этой помощи. Пациенты должны находиться в самом центре этого процесса и участвовать в его организации и осуществлении, в особенности потому, что сама медико-санитарная помощь становится все более сложной и приобретает персонализированный характер, но также и потому, что у стареющего населения все чаще наблюдаются множественные и хронические состояния, требующие привлечения целой бригады медицинских работников. Социальные и географические факторы несправедливости в отношении образования, трудоустройства, доступа к информационным технологиям и проживание в сельской местности не должны снижать возможности участия в этом процессе.
Европейский регион ВОЗ находится в авангарде формирования инновационных партнерств с гражданским обществом (152), в том числе с общинами в основных группах населения, подверженными более высокому риску (например, с людьми, живущими с ВИЧ), и с неправительственными организациями, отстаивающими необходимость предоставления услуг и предоставляющими эти услуги. Был создан ряд общеевропейских сетей и организаций, увеличилось число и размер сетей, объединяющих людей, живущих с ВИЧ (153).
Гражданское общество является ключевым участником в процессе планирования, содействия и практического достижения позитивных изменений. Гражданское общество должно рассматриваться как равноправный участник процесса предоставления услуг здравоохранения. Организации гражданского общества доказали свою способность предоставлять услуги здравоохранения, в особенности тем группам населения, которые иначе не имели бы к ним доступа из-за широко распространенной среди работников здравоохранения стигматизации и дискриминации, а также по другим причинам.
Расширение прав и возможностей людей необходимо для улучшения состояния здоровья и его детерминант. Расширение прав и возможностей пациентов и медицинская помощь, ориентированная на пациента, считаются важными элементами для улучшения показателей здоровья, функционирования систем здравоохранения и повышения уровня удовлетворенности пациентов. Благодаря всем процессам можно снизить показатели пользования медицинскими услугами и затраты на медико-санитарную помощь и улучшить коммуникацию между пациентами и медицинскими работниками, а также соблюдение пациентами режимов лечения. Медицинская помощь, которая действительно ориентирована на интересы и нужды пациента, улучшает восприятие качества помощи, может улучшить соблюдение больным режима лечения и его результаты, а также уменьшить ненужный объем помощи. Пациенты и члены их семей при принятии клинических решений становятся членами бригады медико-санитарной помощи. Кроме того, при оказании ориентированной на пациента помощи принимаются во внимание культура и традиции, личные предпочтения и ценности, семейные обстоятельства и образ жизни. Такой подход требует увеличения инвестиций в просвещение и повышение санитарной грамотности пациентов - и многое может быть достигнуто путем стимулирования широкого участия гражданского общества.
Более активное участие пациентов может проявляться на разных уровнях. На более коллективном уровне важно, чтобы каждый мог принимать участие в общественных дебатах по вопросам социального обеспечения и защиты, здравоохранения и медицинской помощи. На более индивидуальном уровне предоставляется информация, которая позволяет людям принимать более информированные решения в отношении своего здоровья и лечения и контролировать качество услуг. Это также включает расширение возможностей выбора поставщика услуг и предполагает открытую публикацию данных о результатах работы поставщиков услуг, а также доступ к личной медицинской документации.
Наконец, определяются и официально подтверждаются индивидуальные права пациентов, что позволяет обеспечить соблюдение таких основополагающих прав человека, как неприкосновенность частной жизни и личная неприкосновенность в специфическом контексте медико-санитарной помощи. Там, где подобные права пациентов носят более превентивный - а порой и более декларативный - характер, они дополняются правовыми положениями о профессиональной юридической ответственности, компенсации и возмещении ущерба, чтобы в случае причинения пациенту вреда можно было принять соответствующие меры юридического характера.
Хотя имеются разные способы расширения прав и возможностей пациентов, в этой сфере еще остается много препятствий, в том числе культурного, социального и даже медицинского характера. Конечно, не все люди способны или желают взять на себя контроль над своим здоровьем и лечением. Кроме того, нужно также убедить и заинтересовать медицинских работников в том, чтобы они позволили пациентам взять на себя ведущую роль в собственном лечении.
Помимо таких изменений в отношении к этим вопросам, лица, формирующие политику, сталкиваются с другими важными проблемами при создании механизма для расширения прав и возможностей пациентов, включая обеспечение более широкого участия общественности в формировании здорового образа жизни и форм поведения, а также вовлечения пациентов в процесс их лечения и ухода за ними. Одна из важных проблем заключается в том, как выработать действенные информационные стратегии. Также необходимо повышать уровень санитарной грамотности населения. Еще одна проблема состоит в том, как укрепить свободу выбора потребителя в качестве одного из путей обеспечения доверия и самостоятельности, не попав при этом в ловушку потребительской идеологии, что в свою очередь может поставить под угрозу срыва усилия по улучшению качества медико-санитарной помощи на основе улучшения ее доказательной базы и согласованности.
В качестве одного из главных направлений для вложения средств в охрану здоровья и расширение прав и возможностей людей можно взять обеспечение здорового образа жизни детей и подростков. Дети и молодежь сами должны вносить вклад в такие стратегии, и необходимо мобилизовать широкий круг заинтересованных сторон в поддержку программ здравоохранения для этой возрастной группы. Речь может идти о коллективном самообразовании по вопросам здоровья среди сверстников, вовлечении молодежных организаций и проведении программ повышения медицинской грамотности на базе школ. Особое значение имеет поддержание психического и сексуального здоровья.
Принятие мер по снижению бремени основных болезней в Европе.
В основах политики Здоровье - 2020 предлагается набор эффективных комплексных стратегий и вмешательств, направленных на решение наиболее актуальных проблем здоровья в Регионе, относящихся как к неинфекционным, так и к инфекционным болезням. Обе области требуют сочетания решительных действий в области общественного здравоохранения и вмешательств со стороны системы медико-санитарной помощи. Их эффективность находится в прямой связи с решением вопросов социальной справедливости и социальных детерминант здоровья, расширением прав и возможностей граждан и созданием поддерживающей среды. В частности, успешное снижение бремени неинфекционных заболеваний в Регионе требует сочетания различных подходов.
Становится все более общепризнанным, что действия, влияющие лишь на индивидуальное поведение, имеют ограниченную эффективность. Поэтому политика Здоровье - 2020 поддерживает реализацию интегрированных общегосударственных подходов с вовлечением всего общества, которые были согласованы в рамках других региональных и глобальных стратегий. Неинфекционная заболеваемость неравным образом распределена в странах и между странами, и ее уровень находится в прямой зависимости от действий, направленных на социальные детерминанты здоровья. Помимо необходимости профилактики болезней, системы здравоохранения сталкиваются с серьезными проблемами в преодолении роста хронических заболеваний, включая психические расстройства и возрастные нарушения.
Неинфекционные заболевания.
Анализ ситуации.
В Европейском регионе наибольшая доля смертности приходится на неинфекционные заболевания: в 2008 г. они стали причиной около 80% случаев смерти. Из всех широких групп причин смертности почти 50% всех случаев смерти (во всех возрастных группах) приходится на сердечно-сосудистые заболевания, однако этот показатель в Регионе колеблется в зависимости от успехов, достигнутых в борьбе с факторами риска, и масштабов этой борьбы: от 35% в странах ЕС-15, до 65% в странах СНГ. Сердечно-сосудистые заболевания также являются самой главной причиной преждевременной смерти в Европейском регионе, хотя в последнее время уровень их распространенности начал снижаться. Бремя болезней, связанное с нарушениями опорно-двигательного аппарата и нейродегенеративными расстройствами, также возрастает по мере старения населения.
В Европейском регионе происходят сдвиги в структуре смертности и бремени болезней внутри группы неинфекционных заболеваний и относительно других групп болезней. За последние два-три десятилетия общая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в Европейском регионе снизилась, однако при этом увеличились некоторые различия: за этот период смертность снизилась наполовину в странах ЕС-15, но выросла на одну десятую в странах СНГ. Общая ситуация в отношении смертности от онкологических заболеваний может выглядеть относительно неизменной, но за ней кроются такие различия, как резкое снижение показателей смерти от рака легких среди мужчин и такой же резкий рост смертности от этого заболевания среди женщин (70).
Неинфекционные заболевания занимают также доминирующие позиции и в списке ведущих причин бремени болезней в Европе: главными причинами утраченных DALY в Регионе являются униполярные депрессивные расстройства и ишемическая болезнь сердца. Неинфекционные заболевания взаимосвязаны друг с другом: например, среди людей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, раком и сахарным диабетом, непропорционально высока распространенность психических расстройств. Депрессия отрицательно влияет на течение и исход хронических заболеваний, а наличие других расстройств, в свою очередь, ухудшает прогноз в отношении развития депрессии (154).
Эти заболевания имеют серьезные экономические последствия. Например, сердечно-сосудистые заболевания обходятся экономике стран ЕС примерно в 192 млрд евро в год (155). Помимо увеличения расходов систем здравоохранения имеются и более широкие последствия. На работодателей ложится бремя невыходов на работу, снижения производительности труда и высокого уровня текучести кадров, а работники и их семьи сталкиваются со снижением уровня доходов, необходимостью досрочного выхода на пенсию, повышением зависимости от социальных пособий и с бременем прямых и косвенных расходов на медико-санитарную помощь (156,157). Государство сталкивается с проблемой недополученных налогов в огромных размерах вследствие как снижения уровня занятости, так и сокращения потребительских расходов на товары, облагаемые налогами (такими как НДС).
Прогноз в отношении бремени этих основных болезней определяется соотношением трех влияющих факторов: демографические изменения, включая старение населения и изменения в связи с миграцией; временные и географические изменения в модифицируемых факторах риска, связанные с урбанизацией и экономической глобализацией; и относительное снижение распространенности инфекционных заболеваний. В Европейском регионе, особенно в его восточной части, растет употребление табака среди женщин и девушек. В восточной части региона растет употребление алкоголя, тогда как в западной части оно снижается, но незначительно. В целом вызывает тревогу рост распространенности ожирения и избыточной массы тела, как среди взрослых, так и среди детей (70).
В ближайшие два десятилетия доля людей в возрасте 80 лет и старше вырастет в ЕС почти на 50%. Растет миграция в Европейский регион и внутри него; мигранты часто больше подвержены воздействию факторов риска неинфекционных заболеваний и для них менее доступны социальная защита и медико-санитарная помощь.
Основные детерминанты и факторы риска.
Лежащие в основе этих различий детерминанты здоровья имеют сложный характер и включают как индивидуальные, так и социальные факторы. Индивидуальные различия в восприимчивости и устойчивости к заболеваниям отчасти обусловлены генетическими факторами. Комиссия ВОЗ по социальным детерминантам здоровья связывает несправедливости в отношении здоровья с обстоятельствами, в которых люди рождаются, растут, живут, работают и старятся (социальными детерминантами), а также с существующими системами здравоохранения, призванными бороться с болезнями. Эти социальные детерминанты определяются широкими проявлениями несправедливости в распределении власти, денег и ресурсов (27).
Большинство тяжелых заболеваний у взрослых развиваются в течение длительного времени: последствия разрушающего здоровье поведения и опасных факторов окружающей среды часто проявляются только спустя значительное время после того, как человек был подвержен их воздействию, то есть обычно во взрослом или пожилом возрасте. Для многих людей и групп взаимодействие и накапливание множества неблагоприятных факторов, личных предпочтений и жизненных обстоятельств приводит к повышению вероятности преждевременной смерти и инвалидности. На каждом этапе жизни поддерживающие меры, принимаемые как на макро-, так и на микроуровне, способны повышать жизнестойкость, уровень здоровья и благополучия людей.
Подверженность воздействию вредных для здоровья факторов и уязвимость распределяются в обществе неравномерно, в зависимости от социально-экономического положения и таких демографических маркеров, как расовая или этническая принадлежность или пол. Например, более высокий уровень образования тесно связан с более здоровым питанием и меньшей склонностью к курению. Сильное влияние оказывают также общество потребления, повсеместный маркетинг продуктов, а во многих странах и отсутствие регулирования сбыта вредных продуктов.
Имеющиеся фактические данные свидетельствуют о том, что факторы риска неинфекционных заболеваний, таких как сахарный диабет 2 типа и болезни сердца, присутствуют уже в раннем детстве и даже раньше, во внутриутробном периоде. Социально-экономический статус на раннем этапе жизни оказывает сильное влияние на здоровье, в том числе и на развитие неинфекционных заболеваний в последующие периоды жизни. Здоровье и активность человека в старости определяются сочетанием условий жизни и действий данного человека на протяжении всей жизни. Для того чтобы снизить человеческие и социальные издержки, связанные с текущим бременем неинфекционных заболеваний, необходим подход, охватывающий все этапы жизненного пути.
Эффективные решения
Профилактика: детерминанты и факторы риска.
Необходимы действия в отношении четырех распространенных факторов риска, связанных с образом жизни и поведением: употребление табака, вредное употребление алкоголя; недостаточная физическая активность; и нездоровое питание (20,158-161). Ниже описаны конкретные меры вмешательства, однако, поскольку на отдельных людей и группы населения воздействует множество факторов риска, более эффективным может оказаться комплексный подход, сочетающий множество мер. Кроме того, следует отметить, что наблюдается тенденция к расширению использования нормативных требований и ограничений, если они считаются эффективными и социально приемлемыми (например, в отношении табака).
Для снижения уровня потребления табака были определены научно обоснованные и эффективные по соотношению затрат и результатов стратегии, включая Рамочную конвенцию ВОЗ по борьбе против табака (20) и шесть стратегий MPOWER (162) для поддержки реализации Конвенции на уровне стран: мониторинг потребления табака и эффективности профилактических мер; защита людей от воздействия табачного дыма; предоставление помощи в отказе от курения; предупреждение об опасностях, связанных с табаком; обеспечение соблюдения ограничений на рекламу, стимулирование сбыта табачных изделий и спонсорской деятельности табачных фирм; и повышение налогов на табачные изделия. Меры вмешательства в области борьбы против табака являются вторым по эффективности, после иммунизации детей, направлением вложения средств в улучшение здоровья. Если бы можно было реализовать только одну статью Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака, то наиболее действенным отдельно взятым способом снижения потребления табака и побуждения потребителей к отказу от его употребления является повышение стоимости табачных изделий путем повышения налогов (163).
Для снижения вредного употребления алкоголя могут быть осуществлены меры вмешательства, способные изменить общие условия таким образом, чтобы поощрять людей к принятию решений в пользу здорового образа жизни: создание системы специальных внутренних налогов на алкогольную продукцию и сопутствующей системы действенных правоприменительных мер, причем сообразно с конкретной ситуацией в таких системах может учитываться содержание спирта в напитках; регламентация количества и расположения точек продажи спиртных напитков для распития на месте и на вынос; регламентация дней и часов розничной продажи спиртных напитков; установление допустимого возраста для покупки и употребления спиртных напитков и принятие других крупномасштабных мер для создания препятствий для продажи спиртных напитков подросткам и ограничения потребления алкоголя ими; введение и обеспечение соблюдения предельно допустимого содержания алкоголя в крови, с более низким пределом для профессиональных водителей транспортных средств и молодых или начинающих водителей; содействие распространению пунктов проверки на трезвость и выборочному тестированию водителей на содержание алкоголя в выдыхаемом воздухе; поддержка инициатив по проведению скрининга и кратких консультаций, направленных против вредного употребления алкоголя, в учреждениях первичного звена медико-санитарной помощи и в других социальных контекстах, причем такие инициативы должны включать раннее выявление и ведение случаев вредного употребления алкоголя среди беременных женщин и женщин детородного возраста; и полноценная координация интегрированных и/или взаимосвязанных стратегий профилактики, лечения и ухода и услуг по поводу нарушений, обусловленных употреблением алкоголя, и коморбидных состояний, в том числе расстройств, обусловленных употреблением наркотиков, депрессии, суицида, ВИЧ-инфекции и ТБ (164).
Большую пользу для здоровья приносит регулярная физическая активность, которая снижает риск большинства хронических неинфекционных заболеваний и способствует улучшению психического здоровья и общего благополучия (165). Участие в занятиях, связанных с физической активностью, также улучшает возможности социального общения и ощущения полноценного участия в жизни местного сообщества (166). Следует особо подчеркнуть пользу физической активности от умеренной до интенсивной степени: для взрослых она должна составлять не менее 30 минут в день, а для детей и подростков -не менее 60 минут в день (167). Максимальный выигрыш для здоровья может дать вовлечение в занятия, связанные с физической активностью, неактивных или почти неактивных групп. Социальная и физическая среда должна быть устроена таким образом, чтобы способствовать безопасной и беспрепятственной интеграции физической активности в повседневную жизнь людей: например, городское планирование и интегрированные транспортные системы должны поощрять ходьбу пешком и езду на велосипеде (168).
Меры содействия здоровому рациону питания в целях профилактики неинфекционных заболеваний должны быть направлены на обеспечение баланса энергии и здоровой массы тела; ограничение потребления энергии за счет общих жиров и сдвиг в структуре потребления жиров от насыщенных к ненасыщенным, а также к исключению трансжирных кислот; ограничение потребления свободного сахара; ограничение потребления соли (натрия) из всех источников и йодирование соли; увеличение потребления фруктов и овощей, бобовых, цельнозерновых продуктов и орехов. В Глобальной стратегии ВОЗ по питанию, физической активности и здоровью (169) говорится, что страны должны осуществлять комплекс мер, исходя из своего потенциала и эпидемиологического профиля; такой комплекс мер должен охватывать образование, коммуникацию и повышение информированности населения, программы повышения грамотности и образования для взрослых, маркетинг, рекламу, спонсорство и стимулирование сбыта, маркировку продуктов и контроль за утверждениями о пользе для здоровья и заявлениями, касающимися здоровья. Кроме того, национальные стратегии в отношении продовольствия и сельского хозяйства должны соответствовать принципам защиты и укрепления здоровья населения.
Помимо укрепления здоровья и профилактики заболеваний в связи с вышеупомянутыми четырьмя основными факторами риска, нужно увязывать эту деятельность с сексуальным здоровьем, инфекционными заболеваниями и зависимостью между окружающей средой и здоровьем, особенно в связи с профилактикой онкологических заболеваний и с медицинской генетикой. Подверженность воздействию канцерогенных веществ на работе и в окружающей среде может быть ограничена законодательством и нормативными актами, предусматривающими соответствующие санкции. С помощью пропаганды безопасного секса и вакцинации можно предотвращать передачу вирусов, которые известны как вызывающие рак - вирус папилломы человека и гепатит В.
Риск развития заболевания зависит от взаимодействия между человеком, его личной восприимчивостью и более широкой окружающей средой. Многие болезни, такие как диабет и астма, имеют сложную модель наследования (170). Понимание индивидуальной организации генома у людей может позволить осуществлять более индивидуализированную профилактику болезни, однако надежных данных о том, что это дает какие-либо улучшения по сравнению с уже имеющимися эффективными стратегиями профилактики на популяционном уровне, пока мало (171). С другой стороны, растет объем фактических данных о роли детерминант хронических заболеваний, связанных с окружающей средой. Например, загрязнение воздуха внутри и вне помещений повышает риск заболевания астмой и другими респираторными заболеваниями, а содержание в воздухе мелкодисперсных взвешенных веществ повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний и рака легких и значительно влияет на продолжительность жизни (172). Второй после курения табака ведущей причиной рака легких является радон. В первичной профилактике заболеваний - то есть в недопущении их возникновения -упор делается на устранение или снижение подверженности воздействию экологических факторов риска (173). Хорошими примерами пользы для здоровья от успешных действий, направленных на экологические детерминанты здоровья, являются снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний после запрета курения в общественных местах или снижения уровня загрязнения окружающего воздуха.
Ранняя стадия заболевания: скрининг и ранняя диагностика.
Когда болезнь известна и существуют эффективные методы ее лечения, необходимо обеспечить как можно более раннее выявление заболевания: и наилучшую возможную комплексную и многопрофильную медико-санитарную помощь. Например, около трети всех случаев рака могут быть излечены при достаточно раннем выявлении и начале эффективного лечения. Повышение осведомленности населения и медицинских работников о ранних признаках и симптомах рака может привести к выявлению болезни на более ранних стадиях (снижению стадии на фоне уменьшения объема опухоли) и проведению более эффективного и простого лечения. В настоящее время как между странами, так и в пределах одной страны имеются различия в возможностях раннего выявления болезни. Если системы здравоохранения будут способны осуществлять организованные программы скрининга на популяционном уровне, обеспечивающие охват тех лиц, которые могут извлечь из этого пользу, благодаря скринингу можно будет предотвращать случаи инвалидности и смерти и повышать качество жизни. Например, имеющиеся фактические данные подтверждают эффективность скрининга для раннего выявления рака молочной железы и рака шейки матки в странах, имеющих достаточные ресурсы для обеспечения адекватного лечения (174).
К другим процедурам скрининга с доказанной эффективностью относится скрининг отдельных людей для выявления повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний с применением метода балльной оценки общего риска на основании таких критериев, как возраст, пол, курение, диабетический статус, артериальное давление и отношение общего холестерина к липопротеинам высокой плотности. Комбинированная лекарственная терапия (аспирин, бета-блокаторы, диуретики и статины) для людей, у которых общий риск сердечно-сосудистых нарушений в ближайшие десять лет превышает 5%, оказалась весьма эффективной мерой с точки зрения соотношения затрат и результатов во всех регионах ВОЗ (175).
Профилактика инвалидности.
Хронические неинфекционные заболевания могут быть одной из основных инвалидности причин, например, слепоты или ампутации нижних конечностей у людей, страдающих диабетом, или моторной дисфункции после инсульта. По некоторым оценкам, в ЕС нарушения опорно-двигательного аппарата являются причиной половины всех невыходов на работу и 60% постоянно утраченной трудоспособности.
Такое положение дел не является неизбежным. Своевременное и эффективное лечение может вести к излечению болезни и/или уменьшать вероятность рецидива или долгосрочных последствий; благодаря реабилитации и усовершенствованным моделям ухода инвалидизирующие состояния могут превратиться в поддающиеся лечению, а соответствующие изменения в окружающих условиях дома и на работе могут помочь людям сохранить самостоятельность и экономическую активность. Например, кардиологическая реабилитация с упором на физические упражнения после инфаркта миокарда ассоциируется со значительным снижением смертности, а лечение инсульта, например, в специализированных инсультных отделениях на 25% снижает число смертельных исходов и случаев зависимости от других в выполнении основных действий в повседневной жизни. Кроме этого, хотя распространенность и степень тяжести многих хронических состояний по мере старения людей обычно возрастает, они не являются неотъемлемым следствием старения.
Составной частью долгосрочного ухода является паллиативный уход, при котором людям оказывается поддержка с тем, чтобы максимально повысить качество и жизнь на последних стадиях болезни и обеспечить уход из жизни без страданий и мучений. Такая помощь на конечной стадии жизни, которая чаще всего связана с онкологическими заболеваниями, помогает также людям с рядом хронических заболеваний. Простые и относительно недорогие меры, такие как обеспечение доступа к пероральному приему морфия для адекватного обезболивания, могут улучшить качество жизни многих людей.
Общие задачи: комплексный подход.
В 2011 г. в области борьбы с неинфекционными заболеваниями произошло несколько важных событий. В апреле 2011 г. в Москве состоялась Первая всемирная министерская конференция по здоровому образу жизни и борьбе с неинфекционными болезнями, итогом которой стало принятие Московской декларации (176),утвержденной впоследствии Всемирной ассамблеей здравоохранения в мае 2011 г. (177). В сентябре 2011 г. Европейский региональный комитет ВОЗ утвердил планы действий в отношении неинфекционных заболеваний (178) и алкоголя (179). Наконец, состоялось Совещание высокого уровня Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними, на котором вопросы неинфекционных заболеваний рассматривались во взаимосвязи с программами развития. В принятой по итогам совещания Политической декларации (180) была дана характеристика масштабов, угроз и последствий неинфекционных заболеваний и были указаны согласованные методы реагирования на эту проблему общими усилиями, которые должны предприниматься на уровне всего государства и общества.
К числу приоритетных направлений деятельности на региональном уровне относится реализация Политической декларации Организации Объединенных Наций 2011 г. по неинфекционным заболеваниям (180), Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака (20), Глобальной стратегии в области рациона питания, физической активности и здоровья (169), глобальной стратегии и регионального плана действий по сокращению вредного употребления алкоголя (179), плана действий по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними (178) и планов действий по охране психического здоровья. В каждом случае в центре всей деятельности лежит укрепление здоровья в том виде, как оно определено в Оттавской хартии укрепления здоровья (30). По всем этим направлениям деятельности правительствам предлагается разработать межсекторальные стратегии, в которых должны быть определены цели и задачи по решению ключевых проблем, связанных с неинфекционными заболеваниями.
Две группы заболеваний (сердечно-сосудистые и онкологические заболевания) являются в Европейском регионе ВОЗ причиной почти трех четвертей всех случаев смерти, а три основные группы заболеваний (сердечно-сосудистые, онкологические заболевания и психические расстройства) являются причиной более половины всего бремени болезней (измеряемого в DALY). Значительной части преждевременной смертности можно избежать - расчеты показывают, что можно предотвратить не менее 80% случаев ишемической болезни сердца, инсультов и диабета типа 2 и, по крайней мере, одну треть случаев рака (181). Неравенства в распределении бремени неинфекционных заболеваний внутри стран и между странами указывают на наличие огромного потенциала для улучшения здоровья.
Главным приоритетом является реализация эффективных мер вмешательства на более справедливой основе и в необходимых масштабах, обеспечивая более полную отдачу от применения имеющихся знаний с большей справедливостью. У неинфекционных заболеваний много общих факторов риска, детерминант и возможностей для вмешательства, как на протяжении всего течения болезни, так и на протяжении всей жизни. Например, почти 60% бремени болезней в Европе приходится на семь ведущих факторов риска (употребление табака, употребление алкоголя, высокое артериальное давление, повышенный холестерин, избыточная масса тела, низкое потребление фруктов и овощей и недостаточная физическая активность). Применение комплексного подхода к профилактике и ведению хронических болезней, основанного на наличии общих факторов риска, может принести пользу одновременно при нескольких заболеваниях (182).
В Европейской стратегии профилактики и борьбы с неинфекционными заболеваниями (183) на первый план выдвигается всеобъемлющий и интегрированный подход к борьбе с неинфекционными заболеваниями, в соответствии с которым основной упор делается на программы укрепления здоровья и профилактики болезней на популяционном уровне, активную целенаправленную работу с отдельными лицами и группами повышенного риска, обеспечение максимального охвата населения эффективными услугами по лечению и уходу и интеграцию политики и практических действий по сокращению социальной несправедливости в отношении здоровья.
В соответствии с получившим широкое распространение в международной практике принципом «самых выгодных вмешательств» (184,185), в плане действий по осуществлению этой Стратегии (178) особое внимание уделяется комплексу приоритетных вмешательств, которые способны оказать воздействие на показатели смертности и заболеваемости: содействие здоровому потреблению посредством налогово-бюджетных мер и стратегий регулирования маркетинга, замена трансжирных кислот в пищевых продуктах полиненасыщенными жирами, снижение потребления соли, оценка и снижение кардиометаболического риска и раннее выявление рака. Эти вмешательства подкрепляются мерами по содействию активным способам передвижения и укреплению здоровья в различных сферах жизнедеятельности, например, посредством рационального градостроительного проектирования и создания здоровых условий на предприятиях и в организациях.
К этому можно добавить рассмотрение вопроса о возможности вакцинации против типов рака, предотвратимых с помощью вакцин (вакцинация против гепатита В как причины рака печени и вируса папилломы человека как причины рака шейки матки и других типов рака). Что касается потенциального влияния на качество жизни, следует особо отметить еще одно важное направление - паллиативный уход (то есть уход на последней стадии жизни), особенно эффективное купирование боли.