Некоторые страны, в том числе страны Балтии, доказали, что долгосрочные инвестиции и применение комплексного подхода с участием всех заинтересованных сторон позволяет успешно бороться с туберкулезом, включая его лекарственно-устойчивые формы. Во многих странах Европейского региона продемонстрирована эффективность обеспечения всеобщего доступа к высококачественной диагностике и лечению, включая доступ к эффективной диагностике и планомерному лечению при туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью, но нужно, чтобы этот принцип был осуществлен во всех странах Региона без исключения.
Диагностика и лечение случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью является вмешательством с очень высокой эффективностью в сопоставлении с затратами (218). По решению директора Европейского регионального бюро ВОЗ борьба с туберкулезом, особенно с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, стала предметом специальной программы, а в 2011 г. государства-члены утвердили пятилетний комплексный план действий по профилактике и борьбе с туберкулезом с множественной и широкой лекарственной устойчивостью (219). В настоящее время в рамках этой региональной рамочной основы разрабатываются и осуществляются национальные планы действий по борьбе с туберкулезом. Поддержку в этом оказывают Европейское региональное бюро ВОЗ, национальные и международные учреждения, гражданское общество и финансирующие учреждения, особенно Глобальный фонд для борьбы против СПИДа, туберкулеза и малярии.
Разработан метод экспресс-оценки, позволяющий выявлять и преодолевать основные препятствия, мешающие системам здравоохранения обеспечивать профилактику и контроль туберкулеза, и можно ожидать, что он будет полезен для всех стран, для которых эта болезнь является серьезной проблемой общественного здравоохранения. В выявлении и ведении случаев туберкулеза должны полноценно участвовать службы первичной медико-санитарной помощи. Модели финансирования здравоохранения должны поощрять рациональное использование больничных ресурсов и способствовать внедрению амбулаторной и альтернативной модели оказания помощи, в том числе лечения на дому. ВОЗ провела валидацию и утвердила новые молекулярные диагностические тесты, с помощью которых можно менее чем за два часа диагностировать туберкулез, включая ТБ с множественной лекарственной устойчивостью. Необходимо на рациональной основе внедрять эти тесты и расширять масштабы их применения (220).
Туберкулез тесно связан с материальной необеспеченностью и неудовлетворительными условиями жизни, поэтому усилия по ведению эффективной борьбы с туберкулезом должны включать повышение уровня жизни и улучшение питания пациентов и поэтому в них должны быть вовлечены и другие секторы.
Вмешательства должны включать удовлетворение потребностей особых контингентов, в том числе лиц, находящихся в местах лишения свободы, и мигрантов. Важно приблизить услуги к пациентам и свести к минимуму практику направления больных детей и лиц с коинфекцией ТБ и ВИЧ в специализированные медицинские учреждения.
Европейское региональное бюро ВОЗ и его партнеры разработали минимальный комплекс мер по контролю и лечению ТБ в трансграничном контексте. В этом комплексе мер выделяются необходимые шаги для своевременной диагностики, адекватного лечения, контроля за соблюдением режима назначенной химиотерапии и катамнестического наблюдения больных ТБ.
ВИЧ-инфекция.
В глобальном масштабе число новых случаев заражения ВИЧ-инфекцией снижается, однако в восточной части Европейского региона ВОЗ эпидемия ВИЧ распространяется наиболее быстрыми в мире темпами. Численность людей, живущих с ВИЧ, с 2000 г. утроилась, а ежегодное число новых случаев ВИЧ-инфекции за период с 2004 г. по 2009 г. выросло почти на 30%.
На остальной территории Европейского региона эпидемия ВИЧ демонстрирует резко различающиеся эпидемиологические характеристики: в западной части Региона эпидемия остановлена, а в центре Региона она находится на начальной стадии.
Бремя ВИЧ-инфекции распределено среди основных групп населения неравномерно: в основном оно ограничивается группами повышенного риска и в наибольшей степени затрагивает маргинальные группы, ведущие социально стигматизированный или криминальный образ жизни.
Свой негативный вклад в такую эпидемиологическую картину вносят барьеры, воздвигаемые системой здравоохранения и обществом на пути к действенному лечению и контролю. В восточной части Региона отмечаются одни из наиболее низких в мире показателей охвата нуждающихся антиретровирусной терапией (менее 20%) (221). Кроме того, в Европейском регионе ВОЗ людям, живущим с ВИЧ, из-за их ВИЧ-положительного статуса отказывают во въезде в некоторые страны или подвергают их депортации. Это способствует стигматизации таких людей и не помогает в борьбе с эпидемией. Для того чтобы контролировать эпидемию, необходимо устранить препятствия для всеобщего доступа к ВИЧ-профилактике, лечению, уходу и поддержке.
Распространенность ВИЧ-инфекции и обусловленное ею экономическое бремя, скорее всего, возрастут вследствие повышения частоты новых случаев заражения и увеличения продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных благодаря антиретровирусной терапии. В ближайшем будущем ВИЧ-инфекция станет одним из наиболее дорогостоящих хронических заболеваний.
Имеются и позитивные сдвиги: например, в странах восточной части Европейского региона наблюдается определенный прогресс в интегрировании профилактики ВИЧ-инфекции в услуги охраны здоровья матерей, новорожденных и детей более старшего возраста. В результате принимаемых мер 93% беременных женщин в Европейском регионе, у которых установлен ВИЧ-положительный статус, получают антиретровирусную профилактику для предотвращения передачи ВИЧ от матери ребенку (200).
Определены действенные стратегии и вмешательства по борьбе с эпидемией ВИЧ-инфекции. Продемонстрировано несомненно большое значение укрепления политической мобилизации и лидерства, а также концентрации усилий на ключевых группах риска заражения и передачи ВИЧ-инфекции. К таким вмешательствам относятся широкое привлечение СМИ и просветительская работа; пропаганда обязательного использования презервативов среди основных контингентов повышенного риска; активное лечение инфекций, передаваемых половым путем, которые повышают риск заражения ВИЧ; обеспечение всеобщего доступа к антиретровирусной терапии и консультированию и тестированию на ВИЧ; предоставление услуг антиретровирусной профилактики как высокоэффективного метода профилактики передачи инфекции гетеросексуальным путем в дискордантных парах и передачи от матери ребенку; меры снижения вреда (такие как опиоидная заместительная терапия и программы обеспечения безопасности инъекций, например программы обмена игл и шприцев).
Пришло время в тесном взаимодействии с государственными органами, ЮНЭЙДС, гражданским обществом и Глобальным фондом для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией активнее способствовать увязыванию и интегрированию национальных программ по ВИЧ/СПИДу с более широкими повестками дня в области здравоохранения и развития. Такова главная цель Европейского плана действий по ВИЧ/СПИДу на 2012-2015 гг. (222), в основе которого лежат четыре стратегических направления:
оптимизация результатов ВИЧ-профилактики, диагностики, лечения, ухода и поддержки;
улучшение показателей здоровья населения в более общем плане за счет мер, направленных против ВИЧ;
создание прочных и устойчивых систем; снижение уязвимости и структурных барьеров, препятствующих доступу к услугам.
Европейский план действий по ВИЧ/СПИДу на 2012-2015 гг. (222) был утвержден на очередной сессии Европейского регионального комитета ВОЗ в 2011 г.
Следует шире применять стратегии профилактики для борьбы с растущим бременем эпидемии ВИЧ-инфекции и хронических заболеваний, поражающих людей, живущих с ВИЧ. Опыт показывает, что объединения людей, живущих с ВИЧ, и другие инициативные группы гражданского общества могут успешно предлагать такие стратегии. Необходимо подумать о том, каким образом наделить такие группы правом голоса в вопросах повышения качества и облегчить их подлинное участие на всех уровнях, чтобы можно было осуществлять целенаправленные и действенные вмешательства в самых различных условиях и социальных контекстах (223).
Элиминация малярии.
В Европейском регионе достигнут впечатляющий прогресс в элиминации малярии. Эффективные вмешательства, направленные против комаров как к2015г. переносчиков возбудителя (224), позволили сократить количество местных случаев малярии с более 90 000 в 1995 г. до менее 200 в 2010 г. (все случаи в 2010 г. были вызваны Plasm odium vivax). Это замечательное достижение в значительной степени является результатом прочной политической приверженности в затронутых странах, подкрепленной принятой в 2005 г. Ташкентской декларацией «Вперед от борьбы к элиминации малярии», которую подписали Азербайджан, Армения, Грузия, Казахстан, Кыргызстан, Таджикистан, Туркменистан, Турция и Узбекистан.
Сегодня главной целью является элиминация малярии к 2015 г. Ее можно достичь такими методами, как предоставление надкроватных сеток, пропитанных инсектицидом, распыление инсектицидов в жилищах и профилактическое лечение малярии в эндемичных районах. Предпринятые в последние годы меры привели к успешным результатам: в 2010 г. страной, свободной от малярии, был объявлен Туркменистан, в 2011 г. - Армения, в 2012 г. - Казахстан, и, по имеющимся сведениям, достигнуто прерывание передачи инфекции в Грузии. После достижения элиминации малярии главной задачей станет предотвращение возврата ее передачи, особенно в контексте изменения климата и наблюдаемого в последнее время в южной части Европейского региона возвращения других инфекций, переносимых комарами, таких как лихорадка Западного Нила, лихорадка денге и чикунгунья (224).
В этих условиях Региональное бюро, Европейская комиссия, Европейский центр профилактики и контроля заболеваний и Европейская ассоциация по борьбе с комарами предпринимают совместные усилия по повышению осведомленности органов здравоохранения в странах об этой новой угрозе здоровью населения и призывают их принять необходимые защитные и профилактические меры. Важно отметить, что для повышения эффективности борьбы с переносчиками в Европейском регионе необходимы дальнейшие исследования в области биологии переносчиков: это позволит улучшить борьбу с малярией и другими заболеваниями, переносимыми комарами, и контроль других трансмиссивных паразитарных болезней, таких как, например, лейшманиоз (226).
Грипп и другие респираторные инфекции.
Грипп и другие острые инфекции составляют значительную долю бремени болезни в Европейском регионе, как в показателях DALY, так респираторные и в показателях смертности. Вирусы гриппа А и В вызывают в Северном полушарии эпидемии острых респираторных заболеваний, каждую зиму поражающих от 5 до 15% населения, причем наиболее высокие коэффициенты заболеваемости отмечаются обычно среди детей младше пяти лет. Сезонные эпидемии гриппа приводят к значительным прямым и непрямым социальным и экономическим издержкам. Согласно последним оценкам, в ЕС прямые расходы, связанные с обращением в лечебные учреждения и с госпитализацией по поводу сезонного гриппа, приближаются к 10 млрд евро в год (227).
Периодически возникают пандемии, вызываемые тем или иным новым подтипом гриппа А. Хотя степень тяжести и последствия пандемий бывают разные и их трудно заранее предсказать, все четыре пандемии, которые произошли в период с 1900 г. по 2010 г., вызвали большое число смертельных исходов и затронули как сектор здравоохранения, так и секторы, не связанные с охраной здоровья. Эти четыре пандемии различались по степени тяжести от очень тяжелой в 1918 г. до умеренно тяжелой в 1957 и 1968 гг. и сравнительно легкой в 2009 г. Вирусы гриппа А поражают многие виды животных, а также людей, и обычно пандемические вирусы имеют животное происхождение. За периоде 1997 г. вирус птичьего гриппа H5N1, являющийся высокопатогенным для домашней птицы, причинил огромный экономический ущерб в Юго-Восточной Азии, Египте и в некоторых странах Европы. Также происходит спорадическое инфицирование людей, характеризующееся весьма высокой летальностью (из зарегистрированных в мире 573 подтвержденных случаев 336 закончились смертельным исходом).
Каждый год в группах повышенного риска во время сезонных эпидемий, а также во время пандемий наблюдаются тяжелые формы гриппа. Хотя в большинстве стран Европейского региона проводится плановый мониторинг гриппа в амбулаторных учреждениях, плановый эпиднадзор за тяжелыми формами и летальными исходами, связанными с гриппом, ограничен, и это способствует появлению неправильных представлений, будто грипп - это относительно легкое заболевание, и не позволяет сравнивать тяжесть гриппа в разные сезоны и проводить оценки тяжести во время пандемий.
До пандемии 2009 г. страны Региона, помня об опыте ТОРС, угрозе птичьего гриппа H5N1 и в связи с вступлением в силу Международных медико-санитарных правил (2005 г.), вкладывали значительные средства в обеспечение готовности к пандемии. Во время пандемии 2009 г. в большинстве случаев грипп протекал в легкой форме, тем не менее было и много тяжелых случаев и смертельных исходов, даже среди ранее здоровых людей. На службы медико-санитарной помощи (особенно отделения интенсивной терапии) легла большая нагрузка.
Грипп относится к группе болезней, предупреждаемых с помощью вакцин. Странам необходимо и дальше развивать и поддерживать хорошо спланированные программы вакцинации, чтобы повысить уровень охвата вакцинацией в группах повышенного риска и среди медицинских работников (для того, чтобы защитить их самих и их пациентов и повлиять на отношение к вакцине против гриппа у населения в целом). В качестве средства поддержки многие государства-члены проводят информационные кампании с целью повышения информированности населения о гриппе, о том, как предупредить его распространение, и о пользе прививок.
Пациентам с тяжелыми формами гриппа необходим доступ к помощи специалистов в стационаре, в частности в специально оборудованных отделениях интенсивной терапии. Для этого медицинские работники изучают факторы риска развития тяжелых форм и обучаются распознаванию их симптомов.
Большое значение имеют системы эпиднадзора за гриппом, осуществляющие мониторинг амбулаторных больных, тяжелых форм и летальности; благодаря им страны могут оценивать бремя болезни и смертность и принимать обоснованные решения в отношении того, какие группы должны быть выделены в качестве целевых для вакцинации.
Чрезвычайно важно сохранить потенциал национальных центров по гриппу (228) путем осуществления программ обеспечения качества, обучения кадров и обмена информацией и передовым опытом. Такие центры могут: своевременно выявлять активность гриппа и направлять ответные меры системы медико-санитарной помощи; вносить вклад в глобальный эпиднадзор и ежегодный отбор штаммов гриппа для включения в вакцины против гриппа; вносить вклад в оценку рисков, связанных с вирусами гриппа с пандемическим потенциалом.
Если государства-члены будут систематически вкладывать средства в обеспечение готовности к пандемии (229), это облегчит принятие ответных мер в случае будущей пандемии и будет способствовать выполнению требований Международных медико-санитарных правил и поддержанию общей готовности, прежде всего готовности систем медико-санитарной помощи.
Стратегии преодоления несправедливостей в отношении здоровья и воздействия на их социальные детерминанты в приложении к основным группам болезней.
Как и в других случаях, можно разработать стратегии специально для отдельных групп населения, в которых предусматриваются вмешательства по сокращению несправедливостей в отношении здоровья и воздействию на их социальные детерминанты в приложении к основным группам болезней.
Неинфекционные заболевания.
Профилактика неинфекционных заболеваний и борьба с ними требуют коллективных мер, предполагающих сотрудничество между государственным сектором, гражданским обществом и частным сектором. Решение «каверзных» проблем, таких, например, как ожирение, требует взаимодействия между заинтересованными сторонами, как входящими, так и не входящими в систему государственного управления, и для этого необходимо наличие механизмов стратегического руководства, которые способствовали бы сотрудничеству между разными секторами и между уровнями государственного управления (85).
Страны Европейского региона ВОЗ уже сейчас располагают многими видами широких и узконаправленных стратегий, касающихся профилактики и борьбы с неинфекционными заболеваниями, однако слабым звеном порой является координация между ними, особенно когда речь идет о ранних вмешательствах, направленных на социальные детерминанты. Для того чтобы выработать более интегрированный стратегический подход, потребуется всеобъемлющая рамочная основа и механизмы практической реализации политики, такие как процесс определения общих задач и целевых ориентиров, единая информационная система, совместное осуществление проектов, общие сообщения для распространения в средствах массовой информации и совместная работа по планированию и установлению приоритетов (230).
Примерами направлений, где необходимо сотрудничество и законодательно-нормативное регулирование, являются борьба против табака и вредного употребления алкоголя. Для реализации положений Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака требуется, чтобы правительства установили нормы и правила, действующие на многих уровнях - от глобального до местного, в сочетании с мерами общегосударственного масштаба в сфере законодательства, ценообразования, регулирования доступа к табачным изделиям и расширения перечня мест, где запрещено курение. Вмешательства общегосударственного масштаба также нужны для регулирования доступности алкоголя и снижения потребления алкоголя с помощью ценовых и других механизмов.
Современные службы здравоохранения должны быть способны удовлетворять долгосрочные потребности людей с хроническими состояниями. Проблемы оказания интегрированной и скоординированной помощи часто возникают на стыке первичной и вторичной медико-санитарной помощи, медико-санитарной и социальной помощи и лечебных услуг и услуг общественного здравоохранения, а также среди профессиональных групп и представителей различных медицинских специальностей. Эти проблемы могут усугубляться структурными барьерами, наличием отдельных нормативно-правовых и финансовых систем, различиями в привычной практике и в системах руководства и подотчетности. Для оказания помощи при хронических состояниях нужны структурированные подходы, при которых модели оказания услуг характеризовались бы сотрудничеством, выходящим за рамки ведомственных разграничений, между работниками различного профиля, поставщиками услуг и учреждениями, сосредоточенным на достижении максимальной пользы для пациентов. Помочь в планировании схем ведения болезни, в большей степени ориентированных на интересы человека, может налаживание прочных взаимоотношений с пациентами, их близкими и неформальными помощниками по уходу. Механизмы системы здравоохранения, такие как системы оплаты, должны поощрять координацию, а не препятствовать ей, и способствовать непрерывности и преемственности помощи (231).
Травматизм и насилие.
Воздействие на более широкие детерминанты травматизма и насилия, связанные с обществом и окружающей средой, требует участия всего общества. Предупреждение травматизма и насилия является многосекторальной задачей, при этом для ее решения сектор здравоохранения нуждается в механизмах стратегического руководства, которые позволят ему взаимодействовать с другими секторами (такими как правосудие, транспорт, образование, финансы, социальное обеспечение), являющимися важными партнерами в данной области. Это требует общегосударственного подхода и облегчается принятыми резолюциями Генеральной Ассамблеи ООН (например, по безопасности дорожного движения и по правам ребенка). Вопросы безопасности должны занять важное место в повестках дня других секторов. Одним из примеров кампаний, способствующих развитию многосекторальных действий, является проводимое под эгидой ООН Десятилетие действий за безопасности дорожного движения.
Инфекционные болезни.
Сегодняшние проблемы иммунизации вытекают из ранее достигнутого успеха в борьбе с инфекциями. Беспечное отношение руководства и населения к необходимости прививок ставит под угрозу успех многих национальных программ иммунизации. В отсутствие болезни иммунизация может утрачивать свою приоритетность. Нужна политическая приверженность на уровне Региона, отдельных стран и на территориальном уровне наряду с мобилизацией требуемых ресурсов, чтобы укрепить положительное отношение населения к иммунизации.
Укрепление ориентированных на человека систем здравоохранения, развитие потенциала охраны общественного здоровья, а также повышение готовности и совершенствование эпиднадзора и реагирования при чрезвычайных ситуациях.
Системы здравоохранения.
Для предоставления высококачественной медицинской помощи и улучшения результатов в отношении здоровья во всех областях необходимо, чтобы системы здравоохранения обладали финансовой жизнеспособностью, отвечали своему предназначению, были ориентированы на интересы и нужды людей и строили свою деятельность на научной основе. Хорошо организованные и отлаженные системы здравоохранения улучшают здоровье населения, защищают людей от финансовых лишений в случае болезни и отзываются на законные ожидания населения, касающиеся реального эффекта помощи и услуг. Все страны должны адаптироваться к изменениям демографических характеристик заболеваемости, особенно к проблемам нарушений психического здоровья, хронических болезней и состояний, связанных со старением. Это требует переориентирования систем здравоохранения с вынесением на первый план таких направлений работы, как профилактика болезней, непрерывное улучшение качества и комплексное предоставление услуг, обеспечение преемственности и непрерывности в оказании помощи, поддержка возможностей самопомощи и максимальное, с учетом безопасности и экономической эффективности, приближение услуг к месту жительства пациентов.
В основах политики Здоровье - 2020 вновь подтверждается приверженность ВОЗ и государств-членов делу обеспечения всеобщего охвата медицинской помощью, включая доступ к высококачественным и приемлемым по стоимости медицинским услугам и лекарствам. Огромное значение имеет поддержание долгосрочной устойчивости к негативным воздействиям финансовых циклов, сдерживание роста цен под влиянием предложения и борьба с непроизводительной тратой ресурсов. Оценка медицинских технологий и механизмы обеспечения качества имеют важнейшее значение для прозрачности и подотчетности системы здравоохранения и являются неотъемлемой частью культуры безопасности пациента.
Подписание и официальное утверждение Таллиннской хартии «Системы здравоохранения для здоровья и благосостояния» (24) отражают твердую решимость европейских государств-членов ВОЗ укреплять системы здравоохранения, чтобы достичь поставленных целей. В основах политики Здоровье - 2020 подтверждаются главные положения Таллиннской хартии и выдвигаются инновационные подходы, предполагающие укрепление основных функций системы здравоохранения. В них содержится призыв приложить новые усилия к поиску решений, ориентированных в первую очередь на человека и устойчивых к влияниям экономического спада: предоставлять эффективные и рациональные медико-санитарные услуги на популяционном уровне, обеспечить доступ к научно обоснованным и ориентированным на интересы пациента индивидуальным медицинским услугам, формировать высококачественные ресурсы системы здравоохранения, в том числе кадры и лекарственные средства, обеспечивать эффективное стратегическое руководство.
Анализ ситуации.
Несмотря на то, что системы здравоохранения в Европейском регионе имеют различия в финансировании и организации, перед ними стоят одинаковые задачи, связанные с выработкой комплексных подходов к снижению бремени хронических болезней и прекращению роста распространенности инфекционных заболеваний. Однако ресурсы у них ограничены, и это вызывает необходимость трудных компромиссов, что приобретает особую остроту во времена экономического спада. Ускоренный технический прогресс, старение населения, повышение информированности пользователей услуг и возрастающее число людей, переезжающих из одной страны в другую, привели к тому, что медико-санитарная помощь стала более комплексной. Для того чтобы система здравоохранения могла принять адекватные меры в ответ на эти меняющиеся тенденции, требуются инновационные решения, ориентированные на конечных пользователях (как здоровых, так и страдающих различными заболеваниями), систематически опирающиеся на прочную доказательную базу и максимально устойчивые к циклам экономического развития.
Для преодоления этих вызовов европейские системы здравоохранения осуществляют реформы и внедряют инновации. Важной вехой на этом пути стала Европейская министерская конференция ВОЗ по системам здравоохранения, состоявшаяся в Таллинне 25-27 июня 2008 г., которая продемонстрировала большое значение, придаваемое государствами-членами как улучшению показателей деятельности своих систем здравоохранения, так и подотчетности в этой области. Политическая приверженность этим целям была закреплена подписанием Таллиннской хартии (24) и ее последующим утверждением резолюцией Регионального комитета о стратегическом управлении/руководстве системами здравоохранения в Европейском регионе ВОЗ (232). Большинство стран сохранили верность принципам солидарности даже в период экономического спада, другие страны продолжают двигаться в направлении всеобщего охвата медицинскими услугами. В ответ на долгосрочные тенденции старения и недавний экономический кризис на первый план в дискуссиях по вопросам государственной политики вышли соображения о том, как получить максимальную отдачу на потраченные средства. Это заставляет многие страны пересматривать и корректировать свои системы предоставления и закупок услуг, а также механизмы стратегического руководства.
Политика, планы и стратегии в области здравоохранения должны строиться на понимании потребностей населения в услугах здравоохранения и на ясном видении ответных действий, требуемых в сфере общественного здравоохранения и медико-санитарной помощи. Однако внедрению подхода, основанного на фактических данных и ориентированного на нужды людей, мешают слабые места в структуре и механизмах предоставления услуг в системах здравоохранения в Регионе.
Во многих странах не реализованы на практике современные концепции и подходы общественного здравоохранения. В них нет национальных стратегий развития служб общественного здравоохранения, законодательство в области охраны здоровья носит устаревший характер, а механизмы партнерства неэффективны. Особенно важными элементами общественного здравоохранения являются профилактика болезней, включая воздействие на социальные детерминанты, и укрепление здоровья, однако отсутствие инвестиций и порой непредвиденные последствия реформ приводят к слабости инфраструктуры и низкому качеству услуг.
Структура предоставления услуг (как на общественном, так и на индивидуальном уровне) часто отражает бремя болезней, которое было в прошлом, и исторически сложившуюся структуру инвестиций, что не способствует укоренению ориентированных на человека процессов оказания помощи людям с хроническими заболеваниями и стареющему населению в XXI веке. Например, во многих странах службы общественного здравоохранения по-прежнему уделяют основное внимание инфекционным заболеваниям и только теперь медленно начинают интегрировать в свою структуру подразделения и мероприятия по борьбе с неинфекционными заболеваниями. Медико-санитарная помощь, в которой главную роль играют узкие специалисты и которая ориентирована в основном на лечение в стационаре, упускает из вида важные потребности здравоохранения и социальной защиты и требует больших затрат, в отличие от систем, в которых больше внимания уделяется укреплению здоровья и профилактике заболеваний. В первичном звене во многих странах по-прежнему не решен целый ряд проблем, таких как узкий спектр решаемых задач, слабое взаимодействие между сотрудниками и подразделениями, ограниченное признание его роли и места, слабые связи с более высокими уровнями помощи и недостаточное финансирование. Эти нерешенные проблемы часто являются следствием несбалансированных тенденций в финансировании здравоохранения и корпоративной конкуренции за сферы влияния, когда предпочтение отдается услугам неотложной лечебной помощи и высокотехнологичным средствам диагностики в ущерб первичной помощи, профилактике, укреплению здоровья, реабилитации и социальной поддержке.
Нередко отмечается неудовлетворительная координация действий различных структур и отсутствие интеграции процессов между службами общественного здравоохранения, медико-санитарной помощи и социальной поддержки при оказании всех видов услуг, включая услуги по укреплению здоровья, профилактике заболеваний, реагированию на эпизоды обострения болезни, ведению помощи и реабилитации. Причин неудовлетворительной координации много: это слабость стратегического руководства системами здравоохранения и раздробленность организационных структур предоставления услуг, отсутствие финансовых стимулов и финансовой политики, которые способствовали бы эффективной координации помощи; это также различия в клинической практике врачей (как врачей общей практики, так и специалистов) и отсутствие научно обоснованных «маршрутов» ведения больных, обеспечивающих преемственность и непрерывность помощи, или если такие маршруты не соблюдаются.
Существуют различия в степени приверженности улучшению качества услуг как общественного здравоохранения, так и медико-санитарной помощи. Поэтому необходимо развивать культуру непрерывной учебы, устранять ненужную сложность административной структуры, добиваться главенства безопасности как одного из конструктивных элементов системы, внедрять необходимые стимулы для поддержки дальнейших улучшений, поощрять культуру количественных оценок и обратной связи и внедрять бригадные методы предоставления услуг. Эти элементы пока еще не вошли в повседневную практику работы медицинских учреждений в Регионе, и это приводит к тому, что помощь оказывается не на основании фактических данных и не ориентирована на интересы пациента.
В последние годы в структуру финансирования здравоохранения было внедрено много инноваций, чтобы укрепить соблюдение принципа всеобщего охвата услугами, но еще немало предстоит сделать для устранения в Регионе риска катастрофических медицинских расходов, ведущих к обнищанию, особенно среди людей с хроническими болезнями и уязвимых групп населения. Многие страны добились всеобщего охвата медико-санитарной помощью и обеспечивают разумные уровни финансовой защиты и доступа к медико-санитарной помощи для всего населения. Тем не менее, 19 млн жителей Региона вынуждены платить за оказываемые медицинские услуги за счет собственных средств, что ложится катастрофическим бременем на их домашний бюджет, а более 6 миллионов человек из-за этого оказались в нищете. Кроме того, многие люди, страдающие хроническими заболеваниями, сталкиваются с труднопреодолимыми барьерами, не позволяющими им получать высококачественную и непрерывную помощь. Охват государственными услугами помощи при хронических состояниях во многих странах далеко не всеобщий. Между странами имеются большие различия в условиях предоставления частичной компенсации расходов на медико-санитарные услуги и лекарства для лиц, страдающих хроническими заболеваниями. Это приводит к тому, что люди поздно обращаются за медицинской помощью, что, в свою очередь, негативно влияет на исходы лечения, особенно у людей с низким уровнем доходов и находящихся в уязвимом положении, и в немалой степени обусловливает наблюдаемый в Регионе разрыв по показателям здоровья.
Внедрение подходов, в большей степени основанных на фактических данных и ориентированных на нужды людей, создает немалые проблемы кадрового обеспечения. Системам здравоохранения не хватает работников с необходимой квалификацией на конкретных рабочих местах, особенно медсестер и врачей общей практики. Условия совместной работы с другими секторами нередко плохо развиты, общие задачи не сформулированы, нет общего бюджета. Кадры медицинских работников распределены неравномерно - с высокой концентрацией в городах и дефицитом в сельской местности. Неудовлетворительные условия труда, отсутствие возможности иметь гибкий рабочий график (при общей феминизации медицинской профессии), нечуткое отношение руководства и недостаточное общественное признание - все это подрывает моральный дух медицинских работников. Обучение и профессиональная подготовка медицинских работников не успевают за новыми проблемами, встающими перед системой здравоохранения, что приводит к несоответствию между набором навыков и знаний у выпускников медицинских учебных заведений и потребностями пациентов и населения в целом, а также к преимущественной ориентации на стационарные услуги и узкотехнической направленности без более широкого понимания общего клинического контекста. Вследствие ограниченных возможностей карьерного роста, низких заработков и отсутствия стимулов не проявляется большого энтузиазма в отношении непрерывного образования. Во многих странах на качество и доступность помощи и на потенциал межсекторального сотрудничества большое негативное влияние оказывает миграция работников здравоохранения и переход работников из государственного сектора в частный.
Пока еще не во всех странах постоянно имеются в наличии высококачественные и доступные по цене лекарственные средства, даже лекарства от широко распространенных заболеваний, таких как артериальная гипертензия, астма и диабет. Лекарственные средства крайне необходимы для предупреждения и лечения заболеваний, а лекарства низкого качества представляют угрозу для здоровья населения. На лекарственные препараты приходится также и значительная часть расходов на медико-санитарную помощь - от 10-20% в странах ЕС до 40% в странах восточной части Европейского региона. В ряде стран на востоке Региона сохраняется проблема обеспечения постоянного доступа к качественным, безопасным и доступным по стоимости лекарственным препаратам. Эта проблема обусловлена недостаточностью выделяемых средств, слабостью систем снабжения, нередко отсутствием регулирования поставок и высоким уровнем оплаты лекарств из кармана пациента. Показатели здоровья и финансовая защищенность граждан в значительной степени зависят от финансирования и регулирования поставок лекарственных средств. Важной задачей для всех стран является обеспечение контроля над внедрением новых и дорогостоящих медицинских технологий, в том числе лекарств, медицинских приборов и вмешательств. Этот процесс часто не подкрепляется фактическими данными о действенности и безопасности лекарственных препаратов и технологий и схем распределения рисков между регулирующими органами и фармацевтическими компаниями. Одной из самых эффективных мер сдерживания роста расходов в странах с низким, средним и высоким уровнем доходов является внедрение стратегий замены патентованных лекарственных средств непатентованными.