В условиях быстро меняющейся окружающей среды главным в поддержании здоровья является постоянное сосредоточение всех усилий на улучшении условий жизни и труда. На макроуровне социально-экономическая политика должна создавать такие условия внешней среды, при которых люди во все периоды своей жизни имели бы больше возможностей полностью реализовать свой потенциал здоровья. На микроуровне весьма действенными могут быть меры, инициируемые в конкретных социальных условиях, в которых люди живут, общаются, работают и отдыхают - дома, в школе, на работе, в местах проведения досуга, в домах престарелых. Множество примеров того, как вырабатывать устойчивость, особенно путем привлечения местного населения и формирования коллективной ответственности за вопросы здоровья, дает движение ВОЗ «Здоровые города и сообщества». Аналогичный опыт демонстрируют и другие сети по различным типам средовых условий, такие как сети школ и рабочих мест, содействующих укреплению здоровья. Важными точками первого контакта являются службы медицинской и социальной помощи, особенно службы первичной медико-санитарной помощи, непосредственно работающие с семьями на дому, с работниками на предприятиях и с группами людей в местных сообществах в течение всей их жизни и особенно в критические периоды (235,272).
Возможности людей зависят от их собственной инициативы: путем наращивания властных полномочий и использования собственных ресурсов, с помощью внешних структур и благоприятных жизненных обстоятельств. Местные сообщества могут поддерживать отдельных граждан и пациентов, создавая социальные сети и мобилизуя социальную поддержку, что в совокупности укрепляет сплоченность людей и может поддерживать их в трудные периоды жизни и в периоды болезни и уязвимости. Сообщества должны обеспечивать отдельным лицам, группам людей и жителям микрорайонов структуры, ресурсы и возможности для того, чтобы они могли объединяться в сети, становиться более организованными и укреплять потенциал вместе с другими действующими субъектами, вырабатывать навыки лидерства и брать на себя ответственность за свое здоровье и за свою жизнь. В последние годы были разработаны инструменты и накоплен практический опыт в данной области. Ряд примеров приведен в литературе по проблемам ресурсов здоровья и наращивания «прочности» сообществ (273,274). Цель этих инноваций - помогать гражданам и сообществам выявлять доступные ресурсы для надежного решения местных задач и обеспечивать более эффективное использование внешней поддержки со стороны социальных служб и др.
Так, например, недавно созданный в Шотландии Альянс ресурсов (Assets Alliance) служит платформой для обмена ресурсами и помощи правительству Шотландии и национальным агентствам в разработке политики (275).
Полезное значение для здоровья и социальной справедливости имеет наличие адекватной системы социальной защиты. Расходы государства на социальные нужды оказывают существенное влияние на уровень бедности, который, в свою очередь, ассоциируется с более высокой смертностью, особенно среди женщин и детей и в первую очередь - среди женщин с низким уровнем образования. Социальная защита влияет и на здоровье взрослых, особенно в странах с низким и средним уровнем доходов.
Принцип общегосударственной ответственности за охрану здоровья требует, чтобы при использовании мер нормативно-правового регулирования самым серьезным образом учитывалось, какие последствия они будут иметь для здоровья (47). Сохраняющиеся и зачастую нарастающие социально детерминированные проявления несправедливости в отношении здоровья требуют принятия комплексных мер и системного подхода (276,277). Необходимы твердая политическая приверженность, эффективные системы здравоохранения, показывающие высокие результаты своей деятельности, и согласованность всех направлений государственной политики, а также безупречно функционирующие институты, способные влиять на формирование политики в секторе здравоохранения и в других стратегически важных секторах. Обеспечение систематической целенаправленности государственных стратегий и частных инициатив и рациональная организация финансовых, кадровых и экологических ресурсов позволят мобилизовать усилия на улучшение здоровья и благополучия и добиться справедливого распределения соответствующих показателей в обществе (49,51,278).
Важнейшей целью политики должно быть поддержание уровня жизни, необходимого для того, чтобы быть здоровым. Фактические данные показывают, что расходы на социальные нужды больше в тех странах, где политика социальной защиты носит более всеохватывающий характер и где выше доля работающего населения. Для обеспечения эффективной социальной защиты рекомендуются следующие конкретные меры:
обеспечение доступа женщин и детей к доходу, необходимому для здоровой жизни;
выделение достаточных средств на социальные нужды, особенно для поддержки женщин с низким уровнем образования;
всеобщий доступ нуждающихся к эффективным услугам систем социальной защиты в странах с низким и средним уровнем доходов;
проведение программ активизации рынка труда, параллельно с мерами надежной социальной защиты, в целях содействия трудоустройству.
Для того чтобы воздействовать на социальные детерминанты здоровья и добиваться устранения социальных несправедливостей в отношении здоровья, нужно идти дальше, не останавливаясь на применении традиционной модели оказания медико-санитарной и социальной помощи. В дополнение к государственным мерам государствам для устранения тех или иных недостатков необходимо также направлять усилия на рациональное использование всех внутренних ресурсов и средств поддержки, которыми могут располагать местные сообщества и которые могут усилить и дополнить помощь, предлагаемую государственным сектором (27). Многие программы, задуманные с намерениями укрепить здоровье и сократить обусловленную социальными причинами несправедливость в отношении здоровья, оканчиваются неудачей только потому, что они не строятся на таком общесистемном подходе.
Поскольку ресурсы здоровья связаны с социальными детерминантами, подходы, предполагающие учет и использование ресурсов здоровья, способны преодолеть некоторые из имеющихся препятствий на пути к максимальному улучшению здоровья, повышению уровня благополучия и сокращению несправедливостей в отношении здоровья. Такие подходы тесно связаны с моделями укрепления здоровья и вмешательств. В них придается особое значение укреплению защитных и благоприятствующих факторов для здоровья отдельных людей и сообществ: для этого выявляются навыки и умения, сильные стороны, потенциал и знания отдельных людей и социальный капитал сообществ. В таких моделях акцент делается на выявление имеющихся ресурсов, которые позволят защищать, сохранять и укреплять здоровье граждан и сообществ. Целью здесь является максимально эффективное использование этих ресурсов для того, чтобы обеспечить надежное решение местных проблем, относящихся к здоровью людей, и дать возможность более эффективного использования любой поддержки извне (например, услуг по укреплению здоровья и повышению благополучия) (279-281).
Большое значение имеют усилия, направленные на снижение уязвимости и ослабление процессов социального отторжения. Для того, чтобы дать возможность обществу направить деятельность органов государственного управления и других ведомств на обеспечение здоровья и благополучия как коллективных целей общества, требуется более разумное управление. Для этого нужны новые структуры стратегического руководства и лидерства. Вместо того, чтобы создавать потенциал за счет поддержки извне, необходимо строить такие социальные, политические и экономические системы, которые расширяют права и возможности всех членов общества, раскрепощают потенциал, имеющийся внутри организаций, профессиональных групп, местных сообществ, семей и малозащищенных групп населения. Для того, чтобы добиться такого расширения прав и возможностей, требуются самые разнообразные виды знаний и фактических данных, построенных на опыте и мнениях людей, входящих в соответствующие группы и сообщества.
Эти подходы помогают перевести такие концепции и принципы в плоскость действий на местном уровне. При этом цель состоит в том, чтобы направить государственные инвестиции в местные общины, разумно используя их сильные стороны и ресурсы, чтобы пробудить энтузиазм, повысить устойчивость к неблагоприятным внешним воздействиям и высвободить имеющийся потенциал (282). Таким образом, основанные на учете и использовании ресурсов здоровья подходы являются неотъемлемой частью укрепления здоровья и должны стать такой же неотъемлемой частью стратегий улучшения здоровья и снижения социальных несправедливостей в отношении здоровья (283,284).
Если местные сообщества, семьи и отдельные граждане будут лучше информированы о существующих возможностях для осуществления изменений и получения поддержки, а также о том, что каждый человек может помочь в устранении препятствий на пути к лучшей и более здоровой жизни, это может дать больше свободы людям с нарушениями здоровья, особенно с хроническими заболеваниями и с ограниченными возможностями, и позволит им вносить значимый вклад в жизнь местного сообщества. Основная задача - определить и усилить роли различных заинтересованных сторон и обеспечить надежное отслеживание хода работы и подотчетность. Можно отметить следующие необходимые действия:
привлечение объединений пациентов и членов их семей, осуществляющих уход, а также профильных НПО к оказанию помощи пациентам и предоставление им поддержки за счет государственных средств;
обеспечение поддержки на уровне местных сообществ, дающей людям возможность жить максимально самостоятельной жизнью;
содействие созданию благоприятных условий для самостоятельного ведения болезни по месту работы больного;
укрепление механизмов социальной поддержки по месту жительства, поощряющих вовлечение людей с хроническими заболеваниями и с ограниченными возможностями в жизнь общества;
инициирование и финансирование программ противодействия стигматизации с целью изменения негативного отношения к людям с хроническими заболеваниями и с ограниченными возможностями.
Перспективным и действенным подходом, обеспечивающим динамическое взаимодействие между индивидуумами и средой, в которой они живут и трудятся, является повышение медико-санитарной грамотности. Речь при этом идет об обучении и выработке умений по различным аспектам здоровья, включая навыки ориентирования среди комплексных социальных и медико-санитарных систем при решении вопросов, связанных со здоровьем. Работа по повышению медико-санитарной грамотности населения требует внимания ко всем периодам жизни человека, учета культуральных и контекстуальных факторов и проводится как на индивидуальном уровне, так и в организациях.
Неформальные помощники по уходу несут на своих плечах наибольшую нагрузку по оказанию помощи. Оказание помощи им самим в выполнении этой работы, обучение, а также защита их благополучия позволяет добиться положительных результатов для здоровья самих неформальных помощников по уходу и тех, кто находится на их попечении. Основными мерами в этой связи являются: официальное признание труда неформальных помощников по уходу, предоставление им финансовой поддержки и пособий по социальному обеспечению; вовлечение неформальных помощников по уходу в процессы принятия решений по вопросам политики и услуг здравоохранения; организация посещений специалистами на дому и обеспечение регулярного общения между профессиональными и неформальными помощниками по уходу (включая оценку состояния здоровья неформальных помощников по уходу и безопасности их труда и применения технических вспомогательных средств); использование опыта работы неформальных помощников по уходу со своими подопечными в подготовке профессиональных патронажных работников; осуществление мер по охране психического здоровья неформальных помощников по уходу - например, предоставление возможности работать по гибкому графику и неполный рабочий день, создание программ взаимной поддержки и самопомощи, обучение и предоставление инструментов для оценки потребностей самих помощников в услугах охраны психического здоровья.
Здоровье-2020: повышение эффективности
реализации - требования, подходы и непрерывное обучение
В части 3 описываются требования и практические пути, которые могут содействовать эффективной реализации политики Здоровье-2020.
Здесь предстоит решить две рядом стоящие сложные задачи:
первая - обеспечить рациональное стратегическое управление системами здравоохранения и их укрепление - это то, что мы называем «руководством здравоохранением» (health governance);
вторая - организовать совместные действия сектора здравоохранения и других секторов, государственных и частных структур и самих граждан во имя общих целей - иными словами, «стратегическое руководство в интересах здоровья» (governance for health).
Реализация политики Здоровье - 2020 требует работы по ряду ключевых элементов: лидерство; стратегический замысел (отраженный в национальных и субнациональных стратегиях) охраны здоровья; совместная работа в рамках партнерств; ответственность всего общества и всего государства за здоровье людей; мониторинг, оценка и научные исследования в области общественного здравоохранения; обеспечение активной роли ВОЗ.
Реализация намеченного: сложные задачи, стоящие перед руководителями, отвечающими за проведение политики.
В процессе осуществления политики Здоровье - 2020 страны не только столкнутся с разными контекстами и исходными позициями: им также понадобится выработать способность адаптироваться как к прогнозируемым, так и к непредвиденным условиям, в которых должны реализовываться их стратегии. Мир сегодня совершенно не похож на ту среду, в которой принималась и осуществлялась прежняя политика «Здоровье для всех», и в данном документе, равно как и в исследовании, посвященном стратегическому руководству в интересах здоровья, уже было обращено внимание на такие проблемы, как глобальная взаимозависимость и взаимосвязанность, ускоряющиеся темпы перемен, дополнительная сложность среды, определяющей политику, и повышение степени неопределенности. Для того, чтобы эффективно работать в таком мире, нужны новые стратегические подходы и инструменты (285).
Государства-члены будут выбирать разные подходы, и выстраивать свои действия и решения в соответствии со своими политическими, социальными, эпидемиологическими и экономическими реалиями, своими возможностями вырабатывать и реализовывать политику, а также своими традициями и культурой. Государствам-членам необходимо проанализировать и критически оценить свои позиции по отношению к основам политики Здоровье - 2020 и то, в какой мере их инструменты политики, законодательство, организационная структура, кадровые ресурсы и ситуация и меры в налогово-бюджетной сфере способствуют либо, напротив, препятствуют реализации политики Здоровье-2020. Такой анализ включает в себя оценку сложности системы, ее потенциала, показателей функционирования и динамики. В основах политики Здоровье - 2020 изложены уже существующие, появляющиеся и будущие проблемы, которые должны будут решаться, но подчеркивается также и то, что перед руководителями, проводящими политику, стоит непростая задача - оперативно приспосабливаться к непредвиденным проблемам и изменениям в общем контексте, которые будут оказывать влияние на стратегические цели. Потребуется постоянно анализировать обстановку и вносить коррективы в политику, в том числе и быть готовыми отказаться от стратегий, которые утратили актуальность или стали неэффективными.
Реализация основ политики Здоровье - 2020 потребует больших усилий. В исследовании, которое провело недавно Европейское региональное бюро ВОЗ в рамках подготовки основ политики Здоровье - 2020 и для последующего содействия ее реализации, были рассмотрены различные обязательства в сфере общественного здравоохранения, принятые государствами-членами в период между 1990 и 2010 гг.
В составленный перечень вошло внушительное число резолюций, программных заявлений и юридически обязательных правовых документов. В них уже было затронуто большинство тем, которые рассматриваются в основах политики Здоровье-2020, хотя некоторым из них, по-видимому, можно было бы уделить больше внимания - например, проблемам пожилых людей, оказанию помощи при отдельных неинфекционных заболеваниях и экономическим аспектам здоровья и болезни. Авторы поставили под сомнение перспективность такого подхода и подняли вопрос о трудностях мониторинга и оценки реализации и риске повторения и дублирования.
Для поддержки процесса формирования политики в столь сложных условиях было предложено семь следующих принципов.
- Комплексный прогностический анализ. Выявив ключевые факторы, влияющие на результаты политики, и определив сценарии, по которым эти факторы могут эволюционировать в будущем, можно сделать политику устойчивой к воздействию целого ряда ожидаемых условий и выработать показатели, с помощью которых при необходимости можно будет инициировать внесение в политику важных корректив.
- Обсуждение с широким участием заинтересованных сторон. Это коллективные, совместные действия общества по изучению какого-либо вопроса с разных точек зрения до того, как будет принято решение. Совещательные процессы укрепляют общую схему разработки политики, так как содействуют формулированию общих ценностей, развитию коллективной приверженности, выявлению возникающих проблем, а также всестороннему анализу причинно-следственных связей.
- Автоматическая корректировка политики. Всегда можно предвидеть некоторую изначально присутствующую изменчивость социально-экономических и экологических условий, а мониторинг основных показателей может помочь в выработке и внесении в политику важных корректив, чтобы политика продолжала успешно выполнять свою функцию.
- Создание благоприятных условий для самоорганизации и объединения в социальные сети. Действия, направленные на то, чтобы стратегии не подрывали существующий социальный капитал, на создание форумов, дающих возможность объединяться в социальные сети, на облегчение обмена передовой практикой и устранение препятствий на пути к самоорганизации позволяют повысить возможности заинтересованных сторон реагировать на непредвиденные события разнообразными инновационными способами.
- Децентрализация принятия решений. Передача прав и обязанности принимать решения либо существующему, либо специально создаваемому подразделению на самом нижнем уровне в системе стратегического руководства, при котором еще сохраняется эффективность и подотчетность, может привести к повышению способности политики давать нужные результаты при возникновении непредвиденных обстоятельств.
- Поощрение разнообразия. Учитывая сложность большинства ситуаций, в которых осуществляется политика, реализация разнообразных направлений политики для достижения одной и той же цели повышает вероятность достижения желательных результатов. Разнообразие ответных мер также представляет собой один из распространенных подходов к управлению рисками и повышает способность эффективно функционировать при возникновении непредвиденных условий.
- Систематический формальный пересмотр политики и непрерывная учеба. Регулярный пересмотр, даже в тех случаях когда политика дает хорошие результаты, и проведение тщательно спланированных пилотных проектов на протяжении всего срока действия политики для апробирования различных вариантов, может помочь в решении возникающих проблем и во внесении важных корректив.
Лидерство, включая укрепление роли министров здравоохранения и сектора здравоохранения.
Лидерство в области здравоохранения и обеспечения социальной справедливости в отношении здоровья сегодня важнее, чем когда-либо ранее.
Лидерство в интересах здоровья может принимать различные формы с участием многочисленных действующих субъектов, например следующих:
международные организации, задающие стандарты и «правила игры»;
главы правительств, отдающие приоритет вопросам охраны здоровья и благополучию граждан;
министры здравоохранения, не ограничивающиеся рамками своего сектора, а обращающиеся к министрам других секторов;
парламентарии, проявляющие интерес к вопросам здравоохранения;
руководители коммерческих структур, стремящиеся так переориентировать модели бизнеса с учетом интересов здоровья;
организации гражданского общества, привлекающие внимание к недостаткам в профилактике болезней или в оказании услуг;
академические институты, предоставляющие объективные свидетельства об эффективности (или неэффективности) медико-санитарных вмешательств, а также необходимые для инноваций научные данные;
местные органы, решающие сложные задачи учета интересов здоровья во всех стратегиях.
Все чаще в роли лидеров в деле охраны здоровья и достижения социальной справедливости стали выступать отдельные лица - благотворители, медийные знаменитости - и проводимые ими кампании оказывают большое влияние.
Для лидерства в интересах здоровья в XXI веке нужны новые навыки, и нередко результаты лучше достигаются путем влияния, нежели прямым контролем. Авторитет лидеров в области здравоохранения в будущем в значительной степени будет зависеть не только от их положения в системе здравоохранения, но и от способности убеждать других в том, что здоровье и благополучие имеют огромное значение для всех секторов. Лидерство будет не только индивидуальным, но и институциональным, коллективным, сосредоточенным в сообществах и основанным на сотрудничестве. Такие формы лидерства уже появляются на практике. Группы заинтересованных сторон объединяются для решения важнейших проблем здравоохранения на глобальном, региональном, национальном и местном уровнях - примером может служить глобальная борьба против ВИЧ. Аналогичные движения возникают для борьбы с неинфекционными заболеваниями, решения проблем гигиены окружающей среды и укрепления здоровья.
Важнейшая роль в этом отношении принадлежит министрам и министерствам здравоохранения. Их прочное руководство является ключом к успеху всех действий, необходимых для продвижения интересов здоровья, таких как разработка и реализация национальных и территориальных стратегий в области здравоохранения, направленных на укрепление здоровья и благополучия; разъяснение необходимости и организация плодотворного межсекторального сотрудничества в интересах здоровья; привлечение к активному участию в этой деятельности всех заинтересованных сторон; качественное и эффективное выполнение основных функций общественного здравоохранения и оказание медико-санитарных услуг и установление, и мониторинг стандартов для показателей деятельности в рамках прозрачной подотчетности.
Возложенная на них ответственность за эффективность, отзывчивость и оперативность в работе медицинских служб также в немалой степени способствует улучшениям в показателях здоровья с соблюдением принципа социальной справедливости. Службы здравоохранения сами вносят вклад в те или иные показатели здоровья и благополучия, и можно ожидать возрастания этого вклада в будущем по мере улучшения технологической вооруженности служб здравоохранения по всему спектру состояний нездоровья и заболеваний. Кроме того, службы здравоохранения сами по себе являются мощной социальной детерминантой здоровья в смысле распределенных по социальному признаку неравенств в доступе к медицинским услугам и в пользовании ими.
Разработка, реализация и оценка национальных и субнациональных программ, стратегий и планов с использованием вклада различных секторов.
Стратегии охраны здоровья нацелены на достижение конкретных и измеримых улучшений здоровья, особенно по таким показателям, как продолжительность здоровых лет жизни и возможность жить без посторонней помощи при хроническом заболевании. Забота о здоровье людей - это ключевой приоритет политики на всех уровнях руководства, требующий наличия эффективной и интегрированной системы здравоохранения, которая служит нуждам охраны общественного здоровья и уделяет важнейшее внимание первичной медико-санитарной помощи. Решение этих задач включает подготовку всестороннего плана действий, направленных на улучшение здоровья и повышение уровня благополучия, в том числе путем развития и укрепления систем здравоохранения. Непосредственное отношение к этому имеет также цель укрепления межсекторальных подходов.
Подобные инструменты планирования не должны ограничиваться рамками оказания медико-санитарной помощи, они должны охватывать всю широкую повестку дня охраны здоровья, а также социальные детерминанты здоровья и вопросы взаимодействия между сектором здравоохранения и другими секторами общества. Национальная стратегия здравоохранения - в любой возможной форме - может играть роль всеобъемлющей стимулирующей и воодушевляющей стратегической платформы, объединяющей широкий круг заинтересованных сторон и секторов в их совместных усилиях по улучшению здоровья населения. Такая стратегия способна поддерживать общие ценности, развивать синергизм и содействовать прозрачности и подотчетности. В странах с низким и средним уровнем доходов процесс разработки политики, стратегий и планов здравоохранения также может помочь донорам в планировании программ по охране здоровья и способствовать эффективной координации их усилий. Этот процесс должен строиться на основе всесторонней оценки потребностей здравоохранения с учетом возрастных и тендерных факторов, а также социального положения и условий жизни конкретных групп населения.
Результаты научных исследований и другие аналитические данные указывают на то, что многие вмешательства и услуги с вполне доказанной эффективностью не достигают нуждающихся в них групп населения. Речь идет о таких, например, мерах, как снижение потребления соли и насыщенных жиров, повышение налогов на табачные изделия, выявление и лечение артериальной гипертензии, ведение пациентов с инсультом мультдисциплинарными бригадами и активное ведение третьего периода родов. Существует множество причин, мешающих внедрению достижений науки в политику и практику. Некоторые из них имеют техническую природу и вытекают из типа и сути научных данных; другие определяются организационными факторами и возникают при слабости партнерств или межсекторального сотрудничества; наконец, третья группа причин связана с политическими аспектами - когда объективные данные противоречат интересам тех, кто устанавливает приоритеты и принимает инвестиционные решения. Успех вмешательств также зависит от наличия у целевых групп достаточных возможностей для устойчивого поддержания полученного полезного эффекта.
Несомненно, фактические данные редко выступают в качестве единственного или даже основного фактора, определяющего принятие решений. Не менее важное значение имеют ценностные установки и другие влияния. Тем не менее, существуют возможности для расширения масштабов предоставления важнейших затратно-эффективных услуг и высвобождения ресурсов, однако для этого необходимо приложить усилия, направленные на расширение научно обоснованных видов помощи для наиболее нуждающихся и на сокращение нерациональных видов услуг и малополезных медико-санитарных вмешательств. Для успеха данного подхода ученые, организаторы и практики должны работать по-новому - сосредоточив свои усилия на совместном генерировании знаний и на использовании фактических данных для удовлетворения своих реальных нужд.
Наряду с необходимыми, а нередко и дополнительными фондами, важнейшее значение имеет борьба против неэффективной траты ресурсов в секторе здравоохранения, что является залогом обеспечения общественной и политической поддержки для увеличения расходов. Повышение эффективности должно занимать ключевое место в планах и стратегиях по охране здоровья, а не быть лишь временной реакцией на сокращение бюджета, при этом переход к новой, менее затратной системе предоставления услуг должен тщательно управляться, и может потребовать краткосрочных инвестиций. Основная цель - устойчивое улучшение показателей экономической эффективности, включая повышение энергетической эффективности, перевод большего объема услуг на амбулаторный уровень, выделение большего объема ресурсов на первичную медико-санитарную помощь и рентабельные программы охраны общественного здоровья, сокращение наименее рентабельных видов деятельности и более рациональное использование лекарственных средств.
Показатели работы систем здравоохранения, страдающих фрагментированностью, нередко не соответствуют растущим ожиданиям общества и граждан. В вопросах, касающихся услуг здравоохранения, люди рассчитывают на более активное участие в принятии решений, расширение своих реальных прав и возможностей, соблюдение социальной справедливости и прав человека. Выдвигаются также пожелания увеличить объем государственного финансирования медицинского обслуживания, однако ресурсы всегда ограничены. Важным компонентом действий в ответ на эти ожидания является совершенствование руководства системами здравоохранения и их общее укрепление. Министры и министерства здравоохранения и другие руководящие органы национального уровня нуждаются в помощи и поддержке при обеспечении улучшения показателей деятельности систем здравоохранения и повышения их подотчетности и прозрачности.
Политика здравоохранения разрабатывается, как правило, с использованием разнообразных подходов, на различных уровнях и с различными целями. Упрощенные, механистические подходы здесь не состоятельны и действуют неполноценно. Требуются более гибкие и комплексные подходы, позволяющие оперативно реагировать на меняющиеся обстоятельства и учитывать достоверные свидетельства об эффективности (или недостаточной эффективности) вмешательств. Разработка всеобъемлющей стратегии здравоохранения, по своей природе, является сугубо политическим процессом, и это должно учитываться на каждой стадии.
Для обеспечения долгосрочной устойчивости крайне важны политические и правовые обязательства. Необходима гибкость, позволяющая адаптироваться к неожиданным изменениям в политической и экономической среде и сфере здравоохранения. Сам процесс во многом имеет самостоятельную ценность. Вероятность успеха в реализации таких стратегий будет выше, если их «полновластными хозяевами» и исполнителями будут те же люди, которые их разработали, и если эти стратегии будут строиться с учетом имеющегося потенциала, ресурсов и ограничений. Эти инструменты должны указывать реалистичные способы развития организационно-кадрового потенциала и ресурсной базы путем мобилизации партнеров и заинтересованных сторон, нередко имеющих конкурирующие интересы.
Увеличение суммарного вклада благодаря партнерствам в интересах здоровья.
Цели политики Здоровье - 2020 будут достигаться сочетанием индивидуальных и коллективных усилий. Ключом к успеху в реализации политики Здоровье - 2020 будет тесное сотрудничество государств-членов с ВОЗ и их активная работа по привлечению других партнеров. Находящиеся в центре политики Здоровье - 2020 общегосударственный подход и принцип участия всего общества в деятельности по улучшению здоровья и благополучия находят свое отражение в стратегиях, укрепляющих объединенное и согласованное руководство, улучшающих координацию и интеграцию и способствующих рассредоточению ответственности за охрану здоровья по всей системе государственного управления и по всему обществу. Для решения сложных современных проблем здравоохранения необходим многоуровневый общегосударственный подход с вовлечением всего общества, при котором в этой деятельности, помимо государства, участвуют гражданское общество, частный сектор и средства массовой информации. Непременные условия для успеха - наличие общей задачи и широкие совместные усилия в каждой стране: речь идет о правительствах, неправительственных организациях, гражданском обществе, частном секторе, науке и академической сфере, работниках здравоохранения, сообществах и всех отдельных гражданах.
Сегодняшние лидеры в борьбе за охрану и улучшение здоровья должны отстаивать необходимость партнерств в интересах здоровья и создавать такие партнерства. Эти партнерства являются одним из стержневых элементов общесистемного подхода, заложенного в основах политики Здоровье-2020. Создание полноценных партнерств с учреждениями, гражданами и местными сообществами, гражданским обществом и заинтересованными сторонами из государственного и частного сектора на нескольких уровнях чрезвычайно важно для более глубокого понимания местных детерминант здоровья, завоевания поддержки на всех уровнях общества и содействия развитию местных общин. Отчасти речь идет о том, чтобы улучшить качество общегосударственного и межсекторального стратегического руководства в интересах здоровья, а отчасти - о том, чтобы создать широкие международные, национальные и местные группы поддержки здоровья.
Партнерства внутри системы государственного управления и вне ее зависят от наличия общих интересов, доброжелательных личных отношений, а также благоприятной среды для деятельности. Имеется множество типов партнерств, строящихся на различных формах взаимоотношений; так, партнерства могут быть формальными и неформальными либо носить преимущественно технический характер. Фактические данные демонстрируют чрезвычайную важность таких параметров, как прочность, качество и прозрачность связей между партнерами, механизмы распределения сфер ответственности, а также, что имеет особое значение, правила формирования бюджета и отчетности. Эти характеристики партнерств оказывают определяющее влияние на конечные результаты и эффективность их работы.
На всех уровнях структур необходимо учитывать важные вопросы, касающиеся асимметрии власти. Несмотря на то, что многие организации одобряют партнерства и признают важность взаимного учета интересов сторон, данные исследований и другие формы анализа убедительно демонстрируют, что участники порой не полностью следуют принципу добросовестных партнерских отношений, не всегда учитывают особенности корпоративной культуры партнерской организации, соблюдают провозглашенные ими самими принципы или приемы надлежащей операционной и управленческой практики. Решение многих наиболее трудных проблем требует наличия механизмов или процедур для урегулирования вопросов, связанных со скрытыми намерениями, или потенциальных конфликтов интересов, а также для достижения договоренности об основных положениях партнерства. Партнерства занимают важнейшее место в системе межсекторального стратегического руководства, но то, каким образом партнеры вносят свой вклад в информационную и ресурсную базу для принятия решений, может иметь скорее иерархический, чем горизонтальный характер.
Поддержка гражданского общества укрепляет информационно-агитационную работу в интересах здоровья и социальной справедливости. Принципы и ценность вовлечения местных сообществ и расширения их прав и возможностей признаны повсеместно, и поддержка гражданского общества во всем его многообразии - общества людей, которые часто добровольно и бесплатно отдают свое время и силы для участия в важных вмешательствах и в реализации принятых подходов - имеет ключевое значение. Дополнительное преимущество организаций гражданского общества заключается в их способности поддерживать неформальное общение с людьми. Государственным ведомствам и официальным органам принадлежит важная роль в донесении до людей точной и заслуживающей доверия информации, однако восприниматься такая информация от государства и от гражданского общества может совершенно по-разному. При решении сложных, деликатных или стигматизированных вопросов структуры гражданского общества нередко располагают возможностями, которые отсутствуют у официальных органов. Речь может идти, например, об укреплении взаимодействий с маргинальными группами, которые до этого оставались без внимания, или о привлечении частного бизнеса с соблюдением норм этики. Добровольные организации и группы взаимоподдержки вносят свой важный вклад и оказывают практическую помощь нуждающимся. Новую и постоянно растущую роль в формулировании и распространении сведений и установок по различным вопросам здоровья играют онлайновые социальные сети.