Партнерства с международными организациями, действующими в Европейском регионе, имеют важнейшее значение в реализации целей политики Здоровье-2020. Роль ВОЗ и ее взаимосвязи с этими организациями основаны не только на ее стремлении к техническому совершенству, научно обоснованной практике и управлению, ориентированному на результаты, но также на ее приверженности совместной работе по оказанию помощи государствам-членам в полной реализации их потенциала здоровья. Сотрудничество между ВОЗ и другими международными организациями постоянно укрепляется. Среди них такие структуры, как специализированные учреждения Организации Объединенных Наций, Всемирный банк и региональные банки развития, ОЭСР, Европейский Союз, Совет Европы, Глобальный фонд для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией, агентства и фонды в поддержку развития, а также ведущие неправительственные организации. Во многих ключевых областях общественного здравоохранения важнейшим партнером является ЮНИСЕФ. Совместно с этой организацией проводится работа по таким направлениям, как охрана здоровья матери и ребенка, иммунизация, содействие улучшению здоровья и профилактика болезней путем укрепления систем здравоохранения, совершенствование мониторинга разрыва по показателям здоровья.
Прочный фундамент, большие возможности и дополнительные выгоды принесет сотрудничество с ЕС. Европейская комиссия выпустила «белую книгу», в которой предложены фундаментальные принципы и сформулированы стратегические задачи Комиссии в ее работе в области здравоохранения (22). Изложенные положения вытекают из статьи 168 Договора о функционировании Европейского союза с поправками в соответствии с Лиссабонским договором (112), где констатируется, что «при планировании и реализации всех стратегий и мероприятий Союза должен гарантироваться высокий уровень защиты здоровья людей».
Страны-кандидаты на вступление в ЕС, потенциальные кандидаты и страны, сотрудничающие в рамках Инструмента Европейской политики соседства и партнерства, также активно приводят свое законодательство и практику в соответствие с правилами ЕС. Эти процессы могут сыграть важную роль в реализации политики Здоровье-2020. Важным шагом по пути укрепления партнерства в деле улучшения информации здравоохранения, укрепления безопасности общественного здоровья, улучшения финансирования здравоохранения, снижения неравенств в отношении здоровья, проведения научных исследований и улучшения сотрудничества внутри отдельных стран является совместная декларация Европейской комиссии и ВОЗ, которая включает шесть «дорожных карт» для развития более тесного сотрудничества. Отдельные инициативы Европейской комиссии, такие как Европейское инновационное партнерство, по вопросам активной старости и здорового старения (286), открывают дополнительные возможности для сотрудничества.
Еще один важный источник поддержки - развитие связей с новыми и возникающими типами партнерств в интересах здоровья, которые проводят активную деятельность на различных уровнях стратегического руководства в масштабах Региона. Значительный полезный вклад вносят инновационные механизмы сотрудничества, в том числе следующие: Евразийское экономическое сообщество; Сеть здравоохранения Юго-Восточной Европы и «Северное измерение»; сети по конкретным направлениям политики, такие как Европейская сеть ВОЗ «Здоровые города» и «Регионы за здоровье»; субрегиональные сети в пределах СНГ; общерегиональные сети ВОЗ по укреплению здоровья в различных средовых условиях, включая школы, рабочие места, больницы и пенитенциарные учреждения.
Важными потенциальными партнерами являются академические и профессиональные учреждения, включая медицинские профессиональные ассоциации, сотрудничающие центры ВОЗ и сети общественного здравоохранения на региональном и страновом уровнях.
Необходимо изыскивать пути рационального и этически приемлемого сотрудничества с частным сектором, включая фармацевтическую индустрию, которая проводит все более активную деятельность в различных странах Европейского региона. В разных странах и внутри одной и той же страны имеются разные отношения к частному сектору. Однако частный бизнес (от местного до глобального) все больше проникает во все аспекты жизни людей. Коммерческие структуры присутствуют во всех сообществах и на всех уровнях, и их знание и понимание местных условий является ценным ресурсом, который часто остается невостребованным и который, при его правильном использовании, может внести значительный вклад в здоровье и благополучие. Многие малые и крупные частные предприятия выступают в роли основных спонсоров проводимых на уровне местных сообществ мероприятий, и в дальнейшем использовании их в этой роли кроется реальный потенциал. Совершенно очевидно, однако, что их влияние может как способствовать охране здоровья, так и подрывать его.
Генеральная Ассамблея Организации Объединенных Наций в статье 44 своей политической декларации по профилактике и борьбе с неинфекционными заболеваниями (180) призвала частный сектор увеличить вклад в профилактику и борьбу с неинфекционными заболеваниями и выдвинула повестку дня из пяти следующих пунктов:
следование рекомендациям ВОЗ по сокращению вредного воздействия рекламы продуктов питания на детей;
производство пищевых продуктов более здорового состава (включая снижение содержания соли);
обеспечение более здоровой рабочей среды;
совершенствование снабжения и повышение ценовой доступности основных лекарств и медицинских вмешательств.
Создание и поддержание партнерств в интересах здоровья требует новых подходов к решению вопросов их организации, структуры и функционирования.
Ключевое значение имеют рабочие взаимоотношения между партнерами, которые должны носить открытый и уважительный характер. Более приемлемыми могут быть структуры сетевого типа, нежели традиционные бюрократические формы. Методы принятия решений, распределения ресурсов и подотчетности должны быть видимыми для всех и открытыми для изучения таким образом, чтобы каждый мог влиять на них.
Формирование ответственности всего государства и общества за работу по охране здоровья.
Потенциал стратегического руководства в интересах здоровья: с участием всего общества и всего государства и путем учета вопросов здоровья во всех стратегиях - взгляд через призму управления.
Ответственность всего общества и всего государства за охрану здоровья будет опираться на прочную политическую приверженность, рациональное государственное управление и поддержку со стороны общества. Для того чтобы эта ответственность была значимой и действенной, необходимы конкретные структуры межсекторального стратегического руководства, которые будут обеспечивать принятие необходимых мер в целях отражения
интересов здоровья во всех соответствующих направлениях политики, деятельности секторов и в конкретных условиях. Структуры межсекторального руководства равным образом применимы в отношении исполнительных органов государственного управления, парламентов, местных органов власти, общества, заинтересованных сторон и индустрии.
Цель принципа участия всего общества заключается в расширении общегосударственного подхода за счет усиления роли частного сектора и гражданского общества, а также широкого круга лиц, принимающих политические решения, таких как депутаты парламента. Стратегические сети, изначально возникшие в рамках структур государственного управления, все в большей мере выходят за их пределы, вовлекая другие общественные силы. Принцип участия всего общества подразумевает появление нового, дополнительного потенциала коммуникации и сотрудничества в комплексной и разветвленной среде сетевого общения и подчеркивает важную роль медийных средств и новых форм обмена информацией. Каждая сторона должна вкладывать свои ресурсы, опыт и знания. Благодаря привлечению частного сектора, гражданского общества, местных сообществ и отдельных граждан, принцип участия всего общества повышает устойчивость сообществ по отношению к угрозам их здоровью, безопасности и благополучию. Как было отмечено Paquet (287), «сотрудничество - это новый безоговорочный императив». Подход на основе участия всего общества не ограничивается формальными структурами: он оказывает мобилизующее влияние на местную и глобальную культуру и средства массовой информации, сельские и городские сообщества и все стратегически важные для здоровья секторы политики, включая образование, транспорт, охрану окружающей среды и даже градостроительное проектирование, что иллюстрируется на примере проблемы ожирения и глобальной продовольственной системы. Подходы на основе участия всего общества - это форма коллективного руководства, при которой особое внимание уделяется координации деятельности путем использования нормативных ценностей и укрепления взаимного доверия среди разнообразных действующих субъектов в обществе. Эти подходы обычно подразумевают использование инструментов руководства, которые имеют менее предписывающий характер, менее ориентированы на единообразие методов, с меньшей степенью централизации и иерархичности. Хорошей отправной точкой для них является постановка совместных стратегических задач и целевых ориентиров, как, например, в стратегии США «Здоровый народ-2020» (288). Аналогичную основу имеют под собой многие стратегии ЕС, поскольку их принятию предшествует процесс широких консультаций, в котором обычно участвуют все заинтересованные стороны, как государственные, так и частные, хотя и с разным уровнем влияния.
Вместе с тем, государство должно по-прежнему нести конечную ответственность и проявлять приверженность делу защиты и укрепления здоровья и благосостояния людей и общества, которым служат государственные органы и которым они подотчетны. Для того чтобы поставить ответственность и подотчетность за улучшение здоровья и благополучия во главу угла на всех уровнях общества, важнейшим и непременным условием является политическая приверженность. Таким образом, для обеспечения стратегического руководства и социальной справедливости в отношении здоровья государство должно обеспечить максимальную согласованность стратегий, инвестиционной деятельности, услуг и практических мер, осуществляемых различными секторами и заинтересованными сторонами. Требуется комплекс дополняющих и усиливающих друг друга стратегий, часто за рамками сектора здравоохранения, подкрепленных структурами и механизмами, способствующими сотрудничеству и создающими для него необходимые условия. Многие детерминанты здоровья и социальной справедливости в отношении здоровья являются общими приоритетами для ряда различных секторов; к таким приоритетам относятся повышение качества образования, содействие социальному приобщению и сплоченности, сокращение масштабов бедности, и повышение устойчивости и уровня благополучия местных сообществ. Они служат объединяющей платформой для практических действий в разных секторах, способствующих улучшению здоровья населения и укреплению социальной справедливости в отношении здоровья (289). Важная роль в приведении в общие аналитические рамки параметров здоровья и конечных результатов реализации других направлений политики принадлежит методике оценки воздействия на здоровье.
Обеспечение эффективного общегосударственного стратегического руководства в интересах здоровья может быть сопряжено с трудностями и препятствиями. Для этого требуется гораздо больше, чем просто мандат (290). Фактические данные в поддержку межсекторального стратегического руководства нередко носят скудный, фрагментированный, недостаточно убедительный или эпизодический характер. Тем не менее, как показывает опыт реализации программ в области устойчивого развития, прогресс в этом направлении возможен. Одним из ключевых направлений деятельности является создание новых или совершенствование существующих инструментов и механизмов, обеспечивающих равное право голоса для всех и учет всех точек зрения в процессе принятия решений. При эффективном стратегическом руководстве в интересах здоровья модели совместной работы используются для решения следующих задач: увеличение ресурсных потоков; оптимизация распределения детерминант, определяющих возможность поддержания здоровья; сокращение типичных проявлений и масштаба имеющихся несправедливостей в отношении здоровья; снижение рисков и ослабление последствий заболеваемости и преждевременной смертности в масштабах всего населения.
В отчете Целевой группы по механизмам руководства и практического решения задач (291) - одной из целевых групп, относящихся к Европейскому обзору социальных детерминант и разрыва по показателям здоровья (17), -указано, что вмешательства, воздействующие на социальные детерминанты здоровья и направленные на сокращение несправедливостей в отношении здоровья, обычно требуют наличия улучшенных систем стратегического руководства и практического достижения полезных результатов. Они должны действовать на всех уровнях руководства, вовлекая все общество и всю структуру государственного управления, и обеспечивать национальный и местный контекст для действий в поддержку здоровья. Целевая группа сформулировала ряд основных причин несостоятельности систем стратегического руководства и практического решения задач в сфере воздействия на социальные детерминанты здоровья и вытекающие из них несправедливости в отношении здоровья:
- несостоятельность концептуализации и действий по всей цепи причинно-следственных связей, ведущих к желаемому результату - сокращению несправедливостей в отношении здоровья (концептуальная несостоятельность);
- несостоятельность в отношении формирования эффективной цепи практических мер и поддерживающих стимулов, а также организационных механизмов, способных достичь улучшенных результатов в плане социальных детерминант здоровья и несправедливостей в отношении здоровья (несостоятельность цепи реализации);
- несостоятельность в плане разработки стратегии контроля, которая призвана обеспечить мониторинг всего процесса реализации (несостоятельность стратегии государственного контроля).
Последняя несостоятельность часто связана с низким потенциалом для выявления и оперативного исправления широкого круга дефектов, таких как организационные, финансовые и законодательные несоответствия и другие причины сниженной эффективности.
Таким образом, государства-члены могут рассматривать ряд предварительных условий и мер, необходимых для успешной реализации и повышения эффективности стратегического руководства. Обзор исследований, в которых анализируется прогресс в данной области, проливает свет на важные уроки и возможности сокращения риска вышеуказанных неудач (291). В настоящее время имеется ряд инновационных методов и инструментов для эффективного вовлечения всего общества и применения общегосударственного подхода к реализации действий по сокращению несправедливостей в отношении здоровья. Страны могут рассматривать и адаптировать эти методы к своим конкретным условиям на национальном и субнациональном уровнях.
Наиболее актуальными могут быть следующие направления действий.
- Государственные структуры. В рамках кабинета министры могут разработать общие стратегии, либо под эгидой главы правительства, либо в сотрудничестве между отдельными министерствами. Можно формировать подкомитеты кабинета министров для рассмотрения вопросов здоровья как часть общегосударственного подхода, что будет содействовать формированию общих представлений по предлагаемым решениям. Могут использоваться институциональные платформы, такие как укомплектованный сотрудниками за счет различных ведомств отдел политики здравоохранения при секретариате премьер-министра, совместные комитеты или рабочие группы. Накоплению фактических данных и разработке и координации политики могут способствовать межминистерские комитеты. Для того чтобы поддерживать неослабевающий интерес к вопросам здоровья и развития, может быть необходим небольшой специальный отдел, который бы мог свободно взаимодействовать и общаться с различными сообществами и секторами, организовывать и стимулировать регулярный диалог и создавать платформы для дебатов. Предоставление правового мандата отражает поддержку на самом высоком уровне работы по воздействию на социальные детерминанты здоровья.
- Мегаминистерства и слияние министерств. Эти меры внедряются в попытках повысить эффективность и согласованность политической и административной работы на уровне правительства. В то время как обоснование таких изменений может представляться убедительным, объективные фактические свидетельства улучшения межсекторальной согласованности подобной убедительностью не обладают.
- Министры общественного здравоохранения. Эти должностные лица могут иметь прямой межсекторальный мандат в поддержку общегосударственных действий в интересах здоровья. Им может оказывать поддержку национальный руководящий комитет высокого уровня, в составе представителей ключевых национальных, региональных и местных органов управления и агентств.
- Министерские связи и стратегические альянсы. Эти структуры собирают вместе разрозненные, а порой и изолированные стратегические области на высшем уровне принятия решений. Имеются различные подходы к установлению стратегической согласованности на уровне кабинета. Такие межгосударственные альянсы между секторами политики могут получать стимулы через ряд механизмов, которые являются взаимоусиливающими и требуют ответственности от ключевых секторов. Один из подходов - это совместная деятельность министров кабинета в разработке политики, при которой каждый из них отвечает за определенное число целевых ориентиров в совместной политике, согласовывает подчиненные ориентиры друг с другом так, чтобы общие цели политики не входили в конфликт друг с другом. Другая возможность установления министерских связей - это передача определенных стратегических функций от министерства финансов каждому из других министерств. Подобные механизмы обеспечения совместных целевых ориентиров и общих целей, подкрепленные заявлениями о взаимной ответственности, доказывают свою эффективность, особенно при их позиционировании в качестве одного из путей совместного управления рисками и повышения взаимной ответственности организаций (292).
- Общий и объединенный бюджеты. Текущие экономические трудности, с которыми сталкиваются правительства по всему Европейскому региону, могут заставить сектора политики изменить свои методы работы в пользу более тесного сотрудничества, таким образом, внедряя в реальную жизнь принципы общегосударственного подхода и вовлечения всего общества в рассмотрение вопросов, связанных с несправедливостями в отношении здоровья и их социальными детерминантами. Страны уже пользуются некоторыми новыми механизмами, которые могут способствовать построению и поддержанию стратегических альянсов между секторами. Объединение и консолидация бюджетов среди секторов политики может помочь в развитии новых методов отчетности и формировании новых фондов. Имеются примеры из Южной Австралии, и такая практика появляется и в Европе, главным образом на субнациональном уровне (293). Эти механизмы могут включать финансовые стимулы и системы поощрения, которые содействуют вертикальной и горизонтальной интеграции, необходимой для сокращения несправедливостей в отношении здоровья. В некоторых случаях они также могут включать объединение и ротацию кадровых и других ресурсов между границами секторов в качестве средства укрепления межсекторального сотрудничества и доверия (294).
- Совместная оценка стратегий и вмешательств. Эти инструменты все в более широкой степени используются в общегосударственных подходах для содействия межсекторальным мерам и укрепления сотрудничества. Так, например, некоторые страны Региона, участвующие в реализации планов действий по улучшению здоровья народности рома (цыган) используют совместные обзоры политики и получили в частности рекомендации по четырем стратегическим областям: образование, жилищное обеспечение, трудоустройство и здравоохранение (295).
- Поддержка путем предоставления фактических данных. Фактические данные дают возможность обеспечить общее понимание фактов, цифр, анализа и трактовок. Это дает общую почву для диалога и оценки совместных стратегий, программ и проектов, позволяет осуществлять обмен опытом и проведение корректировок по ходу разработки политики и ее реализации, а также помогает в поддержании приверженности и устойчивости стечением времени (290).
- Активная работа среди населения и заинтересованных сторон. Правительства должны активно устанавливать внешние контакты, стремясь привлечь к деятельности в интересах здоровья население, пациентов, заинтересованные сектора общества, в том числе и, по мере целесообразности, частный сектор. Этой цели служат общественные консультации, национальные конференции по вопросам здравоохранения и тематические платформы. Подобная информационно-разъяснительная деятельность может относиться к поддержке государственных стратегий, законов и нормативных актов, направленных на изменения в интересах здоровья в таких областях, как налогообложение, маркетинг и реклама. Целью информационно-разъяснительной деятельности может быть не только стимулирование положительного отношения к правовым изменениям, но и обеспечение сдвигов в поведении, культуре, социальной и физической среде.
Методологические аспекты успешного использования структур межсекторального руководства.
Имеющаяся литература и примеры из практики, послужившие основой для научных исследований, дают представление о немеханистической природе структур межсекторального руководства. Они не являются инструментами, которые можно использовать в любой обстановке вне зависимости от конкретных обстоятельств и имеющейся на данный момент ситуации. Их успешное использование и достижение желаемых результатов зависит от ряда факторов.
- Политическая воля. В условиях необходимости действий и рассмотрения на уровне министерств межсекторальные механизмы, такие как межминистерские связи, комитеты на уровне кабинета и парламентские комитеты, несомненно, нуждаются в наличии политической воли. Эти структуры руководства не могут существовать без высокого уровня политической воли и заинтересованности. Для учреждений административного плана, таких как межведомственные комитеты и подразделения, политическая воля не является важнейшим требованием, однако наличие политической поддержки или заинтересованности (например, требование предоставлять регулярные министерские брифинги) повышают их способность оставаться активными и соответствующими поставленным задачам.
- Политическая важность рассматриваемых вопросов здравоохранения. Это является ключевым фактором при выборе механизмов стратегического руководства, особенно для тех из них, которые требуют наличия политической воли. Подтверждение политической важности той или иной проблемы поступает из комитетов на уровне кабинета и парламента, поскольку они изначально созданы для решения политически важных вопросов, где требуется широкая поддержка для действий.
- Степень неотложности в решении проблемы. Для решения неотложных проблем хорошими вариантами является как объединение бюджетов, так и вовлечение индустрии. Для совместного финансирования проблемой является долгосрочная устойчивость, но такие варианты нередко используются для краткосрочных проектов. Связи с индустрией обычно формируются по конкретным вопросам здравоохранения и поэтому могут развиваться в короткие сроки. Парламентские комитеты обычно требуют от правительства, в ответ на свои заключения, действий в четкие календарные сроки, таким образом, их рекомендации должны носить краткосрочный или среднесрочный характер. В отличие от них, комитеты на уровне кабинета министров, предлагают более долгосрочные решения по различным секторам, которые, в зависимости от характера предлагаемых мер - в сфере политики или инвестиций - могут выходить за пределы срока полномочий конкретного состава правительства.
- Лидерство. Учреждение комитетов на уровне кабинета министров требует инициативного руководства со стороны секретариата премьер-министра или другого высшего правительственного руководителя для определения, как структуры, так и функций, а также аргументации для рассмотрения широкого спектра вариантов политики межведомственного значения.
Аналогичным образом, при слиянии министерств и формировании мегаминистерств требуется прочное лидерство и личное руководство всем процессом силами одного из наиболее деятельных министров. Больше шансов на успех имеется в тех случаях, слияние запланировано в целях реализации четкой стратегии при руководящей поддержке со стороны конкретного органа или ответственного деятеля. Лидерство рассматривается как наиболее важный аспект для вовлечения заинтересованных сторон, особенно когда оно позволяет успешно разрешать конфликты и устранять трения между участниками процесса для поддержания диалога и сотрудничества в условиях конкурирующих интересов. Следует внимательно учитывать возможный дисбаланс власти между заинтересованными сторонами, для того чтобы определить наиболее подходящую кандидатуру для выполнения функций лидера в процессе вовлечения участников. Властные и ресурсные дисбалансы влекут за собой риск серьезных сбоев в решении данной задачи. Наконец, важнейшую и обязательную роль для эффективного вовлечения индустрии имеют четкие и управляемые структуры стратегического руководства с определенными ролями и функциями.
- Контекст. Следует учитывать более широкий контекст, в котором действует структура стратегического руководства. Примеры контекстуальных условий, приведенные в исследованиях (290), отражают потенциал для согласования различных интересов. Контекст в этих случаях относится не только к политическому ландшафту, но и к ситуационным факторам, таким как внезапные непредвиденные события, «имидж» политики и внутренние или внешние «шоки» в определенный момент времени, которые создают возможности для реализации действий структуры межсекторального стратегического руководства.
- Ресурсы. Одно из условий эффективной деятельности структур стратегического руководства - это ресурсная поддержка. Несмотря на то, что ресурсы, несомненно, привязаны и к некоторым другим факторам, таким как практические аспекты осуществления, наличие фондов для осуществления и поддержки деятельности структур межсекторального стратегического руководства - это неминуемый аспект при рассмотрении их практической реализуемости и потенциала для решения поставленных перед ними задач. Слияния и мегаминистерства связаны со значительными расходами при неопределенном позитивном эффекте. По сути, реорганизация системы - это дорогостоящее дело. В качестве альтернативного варианта совместное финансирование может быть обеспечено за счет демонстрирования экономических обоснований для действий, при котором министерства могут предоставить более детальную информацию о стоимости и выгодах совместных программ для каждого участвующего сектора в качестве аргументации и стимула для межсекторального руководства.
- Практические аспекты реализации. При реализации структуры руководства следует учитывать множество практических аспектов. Например, деятельность межведомственных комитетов должна осуществляться согласованно с другими межведомственными мероприятиями (такими как копирование другим министерствам соответствующей переписки) для того, чтобы укрепить связи между министерствами. Межминистерские подразделения должны быть надежным союзником, по крайней мере, в отношении хотя бы некоторых из интересов соответствующих секторов. Сочетание подразделений и комитетов в контексте политических механизмов, таких как министерский комитет, должно служить мощной и эффективной комбинацией. Слияния и мегаминистерства работают лучше, когда объединенные подразделения в организационном порядке не слишком отличаются друг от друга и когда более мелкие подразделения вливаются в более крупные и подчиняются направлениям политики более крупного подразделения. Гарантия поддержки со стороны активной группы должностных лиц в соответствующих министерствах, включая эффективный секретариат кабинета, имеет важнейшее значение для оптимального функционирования постоянного комитета кабинета министров в плане его способности поддерживать диалог по определенным вопросам межминистерской важности.
Потенциал воздействия на социальные детерминанты здоровья и сокращения разрывов по показателям здоровья - взгляд через призму социальной справедливости.
Несправедливости в отношении здоровья нельзя уменьшить без устранения несправедливостей, лежащих в основе причин нездоровья: таких как социальное разобщение, неравное воздействие вредных факторов и различные уровни устойчивости к внешним негативным воздействиям. Требуются также новые системы стратегического руководства и практической работы, действующие на всех уровнях. Страны могут использовать подходы к обеспечению социальной справедливости в вопросах здоровья во всех стратегиях как ключевой фактор, лежащий в основе последующих действий по воздействию на социальные детерминанты здоровья и сокращение неравенств в отношении здоровья.
Получение улучшенных и более справедливых результатов в отношении здоровья требует, чтобы на всех уровнях, во всех системах и секторах обеспечивалось скоординированное воздействие на социальные детерминанты здоровья и сокращение несправедливостей по этим показателям. Параллельно требуются многочисленные структуры руководства. В части 2 настоящего документа описана важность руководства путем сотрудничества и путем сочетания регулирования, убеждения и вовлечения граждан, а также важность модернизации и укрепления систем общественного здравоохранения. В отчете Целевой группы по механизмам руководства и выполнения (291) приведен ряд конкретных рекомендаций по наращиванию потенциала стран для воздействия на социальные детерминанты здоровья и соблюдения принципа социальной справедливости в отношении здоровья при проведении политики.
Некоторые из этих рекомендаций представляются особенно важными, вне зависимости от структуры системы здравоохранения и уровня централизации и децентрализации политики в той или иной стране. Ключевые требования для практической реализации включают наличие странового потенциала для воздействия на социальные детерминанты здоровья и сокращения разрыва по показателям здоровья. При этом необходимо выполнение ряда общих условий (296):
- наличие достоверных данных по масштабам и тенденциям несправедливостей в отношении здоровья в стране, их вариациям на национальном и субнациональном уровнях, а также их основным детерминантам;
- наличие или разработка четких задач и целевых ориентиров, направленных на соблюдение социальной справедливости, и целей, непосредственно завязанных на политику, действия и необходимые финансовые ресурсы;
- реалистичная оценка возможностей и ограничений с особым вниманием к внешним нездоровым воздействиям, которые могут быть источником или обострять несправедливости в отношении здоровья;
- адекватный потенциал управления практическим внедрением, включая эффективные механизмы, обеспечивающие соблюдение социальной справедливости в отношении здоровья во всех стратегиях, межсекторальное сотрудничество и координацию и последовательность действий на национальном и субнациональном уровнях;
- разработка адекватных механизмов подотчетности: например в качестве важного защитника интересов межсекторального руководства в интересах здоровья могут выступать парламентские комитеты.
Системы практической реализации мер по сокращению несправедливостей в отношении здоровья должны отвечать следующим требованиям:
- четко установленная последовательность действий при осуществлении намеченных вмешательств;
- четкое распределение сфер ответственности и активное межсекторальное управление программами;
- наличие адекватных рычагов и стимулов для системы здравоохранения и других секторов, поддерживающих их заинтересованность в сокращении неравенств в отношении здоровья;
- наличие системы оценки эффективности с четкими количественными показателями, которая способна обеспечить прочное лидерство и направление усилий для всех секторов;
- систематический анализ и оценка итоговых результатов вмешательств;
- устойчивое финансирование, повышение профессиональной квалификации и обучение граждан;
- политическая поддержка и установление формальных сфер ответственности за осуществление эффективных программ;
- высокий уровень общественной информированности и участия граждан в работе государственных и других секторов;
- ежегодная отчетность, поддержка развитию и открытый общественный анализ неравенств в отношении здоровья;
- регулярное подведение итогов деятельности на всех уровнях руководства, особенно на уровне провинций и муниципалитетов.
Принцип социальной справедливости в отношении здоровья во всех стратегиях направлен на то, чтобы все процессы государственного принятия решений учитывали и были подотчетны в отношении дистрибутивного воздействия этих решений на здоровье населения. Имеющиеся механизмы подотчетности должны обеспечивать принцип соблюдения социальной справедливости в отношении здоровья во всех стратегиях. В этом смысле подотчетность означает гарантированное наличие механизмов, позволяющих заинтересованным сторонам и законодателям надлежащим образом спрашивать с тех, на кого возложены соответствующие обязанности. Механизмы контроля за ответственными за воздействие на социальные детерминанты здоровья должны быть согласованы с рекомендациями по сокращению неравенств в отношении здоровья (292).
Признано, что страны находятся на весьма разных позициях в смысле состояния здравоохранения, социальной справедливости в отношении здоровья и социально-экономического развития. Это может ограничить осуществимость некоторых мер в краткосрочной перспективе и повлиять на сроки решения конкретных вопросов. Однако это не должно влиять на долгосрочные цели необходимых для всех стран стратегий сокращения распространенности и масштабов несправедливостей в отношении здоровья путем воздействия на его социальные детерминанты.
К сожалению, механизмы подотчетности для мониторинга и действий в соответствии с тенденциями несправедливостей в отношении здоровья в Европе, все еще развиты недостаточно. Согласно выводам доклада о стратегическом руководстве по вопросам социальной справедливости в отношении здоровья и социальных детерминант здоровья (289), инструменты «жесткого регулирования», такие как законы и нормативные правила в сочетании с более «мягкими» механизмами, включая совместные обзоры, являются наиболее перспективными для поддержания межсекторального осуществления стратегий по воздействию на социальные детерминанты здоровья. В этом докладе описан ряд перспективных методов, касающихся подотчетности по вопросам социальной справедливости в отношении здоровья. Наглядным примером использования законодательства для стимулирования других секторов в плане учета влияния их действий на здоровье и социальную справедливость и для принятия этого во внимание при планировании, осуществлении и оценке стратегий и услуг как на национальном, так и на местном уровнях является Акт об общественном здоровье, принятый в 2011 г. в Норвегии. Тем не менее, такие механизмы часто наиболее эффективны при поддержке других инструментов, которые позволяют требовать отчета от других секторов и стимулировать совместные действия. Характер и соотношение мер, используемых для обеспечения подотчетности секторов за их воздействия на здоровье и детерминанты социальной справедливости в отношении здоровья, зависят от превалирующих руководящих норм и систем.