Факторы, лежащие в основе процветания и благополучия общества, могут также положительно влиять на здоровье людей.
Стратегии, учитывающие этот принцип, являются более эффективными. Справедливый доступ к образованию, хорошей работе, наличие благоустроенного жилья и достойный уровень дохода - все это способствует поддержанию здоровья. Хорошее состояние здоровья способствует повышению производительности труда и эффективности трудовых ресурсов, более здоровому старению и сокращению расходов на пособия в связи с потерей трудоспособности и на социальную помощь. Наиболее надежный путь для обеспечения здоровья и благополучия населения - совместная работа всех секторов государства, направленная на социальные и индивидуальные детерминанты здоровья. Хорошее состояние здоровье может способствовать экономическому подъему и развитию.
Эффективность здравоохранения и экономическая эффективность взаимосвязаны.
В целом, в Европейском регионе ВОЗ за последние десятилетия произошло значительное улучшение состояния здоровья населения, однако это было достигнуто не везде и не для всех в одинаковой степени. Многие группы и географические регионы остались позади, и во многих случаях по мере снижения экономического роста разрывы по показателям здоровья углубляются как между странами, так и в пределах самих стран. Отдельные группы населения, такие как рома (цыгане) и некоторые сообщества мигрантов, страдают в непропорционально большей степени. Изменение характеристик заболеваемости, демографии и миграции может существенно затормозить прогресс в области здравоохранения и благосостояния, если оставить этот вопрос без внимания. Экспоненциальный рост хронической заболеваемости и психических расстройств, недостаточный уровень социальной сплоченности, экологические угрозы и финансовая неопределенность еще больше затрудняют работу по улучшению здоровья и угрожают устойчивости систем здравоохранения и социального обеспечения. Необходимы решительные и инновационные ответные меры.
Прочная ценностная основа: достижение возможно высшего уровня здоровья.
Политика Здоровье - 2020 базируется на ценностях, заложенных в Уставе ВОЗ: «Обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав всякого человека» (1). Страны Региона признают право на здоровье и привержены принципам всеобщего и равного доступа и солидарности как ценностям, лежащим в основе организации и финансирования их систем здравоохранения. Их цель - достижение людьми наивысшего уровня здоровья вне зависимости от их этнической принадлежности, пола, возраста, социального положения или платежеспособности. Они также придерживаются таких принципов, как справедливость и устойчивость, качество, прозрачность и подотчетность, право на участие в принятии решений и защита человеческого достоинства.
Веские социальные и экономические причины в пользу действий.
Трудности, с которыми сталкиваются правительства в связи с расходами на здравоохранение, сегодня больше, чем когда-либо ранее. Во многих странах как никогда велика доля государственного бюджета, расходуемая на здравоохранение, при этом расходы на медико-санитарную помощь растут быстрее, чем национальный доход. Однако данные во многих странах указывают на отсутствие корреляции между расходами и конечными результатами в отношении здоровья. Многие системы оказываются не в состоянии сдерживать расходы в условиях, когда финансовое давление на секторы здравоохранения и социального обеспечения все больше затрудняет поддержание должного баланса в интересах охраны здоровья. Многие статьи расходов увеличиваются также под влиянием роста предложения со стороны поставщиков; речь идет о новых методах лечения и технологиях и о том, что люди все в большей мере ожидают защиты от рисков для здоровья и доступа к высококачественным услугам здравоохранения. Любое реформирование этих систем должно учитывать наличие глубоко укоренившихся экономических и политических интересов, а также социальной и культурной оппозиции. Министры здравоохранения не могут разрешить все эти трудности, опираясь лишь на собственные силы.
Реальные преимущества и новые возможности.
Благодаря принятию эффективных стратегий можно получить реальную пользу для здоровья людей при умеренных расходах и в условиях ограниченности ресурсов. Растущий объем научных данных об экономических аспектах профилактики заболеваний демонстрирует возможности сдерживания расходов на здравоохранение - но только при условии одновременного сокращения неравенств в отношении здоровья по всему социальному градиенту и оказания поддержки людям, которые находятся в наиболее уязвимом положении. В настоящее время правительства расходуют лишь незначительную долю бюджета здравоохранения на профилактику болезней - около 3% в странах Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) - и не ведут систематической работы по сокращению неравенств. Во многих странах бюджеты и стратегии вне сектора здравоохранения в настоящее время не уделяют должного внимания вопросам охраны здоровья или обеспечения справедливости. С другой стороны, социальные и технические достижения, особенно в области информации, коммуникации и средств социального общения, открывают новые важные возможности для улучшения показателей здоровья.
Расходы можно сократить путем эффективного использования ресурсов в самом секторе здравоохранения.
Европейские системы здравоохранения стоят перед необходимостью улучшения показателей своей деятельности и реагирования на новые вызовы. Реконфигурация услуг, сфер ответственности, изменение стимулов и схем финансирования, а также обеспечение рентабельности капиталовложений могут позволить получить большую отдачу от вложенных средств. Системы здравоохранения, как и другие секторы, должны адаптироваться к меняющимся условиям и развиваться. Это находит свое подтверждение в документах по политике здравоохранения таких организаций, как Европейский союз (ЕС) и ОЭСР.
В глобализованном мире страны должны все в большей мере работать совместно над решением многих ключевых задач здравоохранения.
Это требует сотрудничества, выходящего за пределы национальных границ. Данный принцип подчеркивается во многих международных соглашениях, таких как Международные медико-санитарные правила, Рамочная конвенция ВОЗ по борьбе против табака и Дохинская декларация по интеллектуальной собственности и общественному здравоохранению.
Здоровье как одно из основных прав человека.
Впервые право на здоровье было провозглашено в 1948 г. в преамбуле Устава ВОЗ (1), а затем в этом же году в статье 25 Всеобщей декларации прав человека (2). В 1976 г. вступил в силу Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах (3), в Статье 12 которого было подтверждено право каждого человека на обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья в соответствии с международным правом.
Уровень здоровья, ведущий к социально активной и экономически продуктивной жизни.
В мае 1977 г. государства-члены ВОЗ определили, что главной целью правительств и ВОЗ в социальной сфере должно быть достижение к 2000 г. всеми гражданами мира «такого уровня здоровья, который позволит им вести социально активную и экономически продуктивную жизнь» (4). После этого в 1978 г. была принята Алма-Атинская декларация о первичной медико-санитарной помощи (5). В рамках этого глобального движения государства-члены Европейского региона ВОЗ на тридцатой сессии Европейского регионального комитета, которая состоялась в сентябре 1980 г. в г. Фес (Марокко), утвердили первую общую политику здравоохранения - Европейскую стратегию достижения здоровья для всех.
В мае 1981 г. на Тридцать четвертой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения государства-члены ВОЗ приняли эту цель, которая была включена в Глобальную стратегию по достижению здоровья для всех (б) и в которой подчеркивалась необходимость достижения всеми странами наивысшего возможного уровня здоровья как одного из основных прав человека и важное значение соблюдения этических принципов при выработке политики здравоохранения, проведении научных исследований в области здравоохранения и оказании медицинских услуг.
В 1998 г. Всемирная ассамблея здравоохранения приняла Всемирную декларацию по здравоохранению (7), в которой заявила:
Мы, государства-члены Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), вновь подтверждаем нашу приверженность принципу, провозглашенному в ее Уставе, который гласит, что обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав каждого человека, и, действуя, таким образом, мы подтверждаем достоинство и ценность каждого человека, а также равные права, равные обязанности и равную ответственность всех в отношении здоровья.
Пересмотр и обновление политики.
Эта приверженность соблюдению права на здоровье, проявляемая на глобальном и региональном уровне, связана с благородным идеалом. Для того чтобы успешно преодолеть нынешние трудности и воспользоваться новыми благоприятными возможностями, настало время всесторонне и критически пересмотреть существующие механизмы стратегического руководства в интересах здоровья, политику здравоохранения, структуры общественного здравоохранения и систему предоставления медико-санитарной помощи. Настало время обновить европейскую политику здравоохранения и решать вопросы обеспечения права человека на здоровье в контексте того, что нам известно и что может быть достигнуто в области укрепления и поддержания здоровья населения. Этими достижениями в максимально возможной степени должны пользоваться все люди. Для их реализации потребуются новые и радикально иные формы и методы лидерства и стратегического руководства в интересах здоровья.
Устойчивое развитие - обеспечение взаимосвязи между решением социальных, экологических и экономических проблем и принятием мер по преодолению неравенств.
Основной принцип устойчивого развития состоит в том, что нынешнее поколение не должно ставить под угрозу окружающую среду, в которой будут жить последующие поколения. Этот принцип точно так же относится к здравоохранению, как и к другим секторам. Социальные и экономические неравенства, передаваемые последующим поколениям, приводят к неоправданно продолжительному сохранению неравенств в отношении здоровья. Суть того, чего стремится достичь политика Здоровье-2020, заключается в обеспечении большей справедливости в отношении здоровья, включая как устранение неравенств между поколениями, так и передачи проблемы неравенства следующим поколениям. Стратегии достижения равенства в отношении здоровья и обеспечения устойчивого развития должны осуществляться одновременно, отражая взаимосвязь между социальными, экологическими и экономическими аспектами окружающей среды и соблюдением справедливости по отношению к будущим поколениям.
Эти принципы отражены в принятой в 2011 г. Рио-де-Жанейрской политической декларации по социальным детерминантам здоровья (8), в которой говорится:
Мы вновь подтверждаем, что несправедливости в отношении здоровья внутри стран и между странами являются политически, социально и экономически неприемлемыми, а также дискриминационными и в значительной мере предотвратимыми, и что содействие справедливости в отношении здоровья является важным для устойчивого развития и лучшего качества жизни и благополучия для всех, что, в свою очередь, способствует миру и безопасности.
Далее настоящий документ разделяется на три части:
Часть 1. Здоровье-2020: придание нового импульса мерам по обеспечению охраны здоровья и благополучия - общая ситуация и движущие силы
Часть 2. Здоровье-2020: применение научно обоснованных стратегий, дающих положительные результаты, и ключевые заинтересованные стороны
Часть 3. Здоровье-2020: повышение эффективности реализации - требования, подходы и непрерывное обучение.
Здоровье-2020: придание нового импульса мерам по обеспечению
охраны здоровья и благополучия - общая ситуация и движущие силы
Обеспечение широкого охвата: почему охрана здоровья важна для всего общества и для всех органов государственной власти.
В данном разделе подробно рассматриваются цели, на достижение которых направлена политика Здоровье-2020, а также общие условия и детерминанты, определяющие сегодня уровень здоровья и благополучия, и некоторые социальные, технические и экономические движущие силы, тенденции и благоприятные возможности.
Общее видение, цели, стратегические задачи и приоритеты политики Здоровье-2020.
Европейское региональное бюро ВОЗ и все пятьдесят три государства-члена Европейского региона выражают совместную приверженность новым общим основам политики Здоровье-2020. Предлагаемое общее видение политики Здоровье - 2020 (Вставка 1) согласуется как с концепцией здоровья как одного из прав человека, так и с сокращением существующих в настоящее время неравенств в отношении здоровья. Политика Здоровье - 2020 также не противоречит существующим обязательствам, принятым государствами-членами, включая Декларацию тысячелетия Организации Объединенных Наций (9) и Цели в области развития (ЦТР), сформулированные в этой декларации (10), которые содержат видение такого мира, где страны трудятся вместе как партнеры с целью улучшения жизни всех людей, особенно тех, кто находится в наиболее неблагоприятном положении.
Вставка 1. Общее видение политики Здоровье-2020.
Европейский регион ВОЗ должен быть таким регионом, где всем людям создаются возможности и предоставляется поддержка для полной реализации своего потенциала здоровья и достижения благополучия и где страны по отдельности и сообща принимают меры к сокращению неравенств в отношении здоровья, как в масштабе Региона, так и за его пределами.
Основы политики Здоровье - 2020 могут быть приняты и адаптированы к различным реалиям в странах, образующих Европейский регион. В этом документе описано, как можно повышать, поддерживать и оценивать уровень здоровья и благополучия с помощью таких мер, благодаря которым создаются условия для социальной сплоченности, безопасности, разумного сочетания работы и жизни, хорошего здоровья и хорошего образования. Документ обращен ко многим различным заинтересованным субъектам, действующим как в системе государственного управления, так и вне ее, побуждая их к преодолению комплексных проблем охраны здоровья в XXI веке и направляя эту деятельность. В нем вновь подтверждаются ценности и определяются стратегические направления и необходимые действия, основанные на фактических данных. Основы политики, опирающиеся на опыт предшествующей стратегии «Здоровье для всех», служат руководством к действию для государств-членов и Европейского регионального бюро ВОЗ.
Общее видение соотносится с высоким идеалом. Оно должно быть воплощено в достижимую цель, которая представлена ниже (Вставка 2).
Вставка 2. Общие цели политики Здоровье-2020.
Значительно улучшить здоровье и повысить уровень благополучия населения, сократить неравенства в отношении здоровья, укрепить общественное здравоохранение и обеспечить наличие устойчивых систем здравоохранения, ориентированных на нужды людей и характеризующихся высоким качеством помощи и соблюдением принципов всеобщего охвата населения, социальной справедливости и устойчивости.
В политике Здоровье - 2020 признается, что успешно действующие правительства добьются реальных улучшений в состоянии здоровья и уровне благополучия населения, если будут следовать общегосударственному подходу и обеспечат интегрирование действий в двух основных стратегических направлениях (Вставка 3).
Вставка 3. Две основные стратегические задачи политики Здоровье-2020.
Улучшение здоровья для всех и сокращение неравенств в отношении здоровья
Совершенствование лидерства и коллективного стратегического руководства в интересах здоровья
В основах политики Здоровье - 2020 предлагаются четыре приоритетные области стратегических действий (Вставка 4).
Вставка 4. Четыре приоритетных направления действий политики Здоровье-2020.
Инвестирование в здоровье на всех этапах жизни человека и расширение прав и возможностей граждан
Решение наиболее актуальных проблем Региона, касающихся неинфекционных и инфекционных заболеваний
Укрепление ориентированных на человека систем здравоохранения, потенциала охраны общественного здоровья, а также готовности к чрезвычайным ситуациям, эпиднадзора и реагирования
Обеспечение устойчивости местных сообществ и создание поддерживающей среды
Здоровье и благополучие - состояние отдельного человека и ресурс общества.
Здоровье и благополучие являются общественным благом и ценным достоянием для человеческого развития и имеют важнейшее значение в жизни каждого человека, семей и сообществ. Хорошее состояние здоровья отдельного человека - это динамическое состояние физического, душевного и социального благополучия. Это намного больше, чем просто отсутствие болезней или недугов. Для сообществ хорошее здоровье - это ресурс и потенциал, позволяющий построить сильное, динамично развивающееся общество, в котором раскрываются творческие способности людей (Вставка 3). Здоровье и благополучие включают в себя физические, когнитивные, эмоциональные и социальные аспекты. На них влияет целый спектр биомедицинских, психологических, социальных, экономических и экологических факторов, которые различным образом взаимосвязаны на разных этапах жизни людей.
В последние десятилетия состояние здоровья населения в Европейском регионе ВОЗ значительно улучшилось. Получены новые знания, касающиеся детерминантов здоровья, в сочетании с лучшим пониманием механизмов, посредством которых распределение ресурсов и возможности самоопределения внутри общества влияют на здоровье и неравенства в отношении здоровья и обуславливают их. Происходят изменения в ширине и глубине охвата имеющихся технологий.
Показатели здравоохранительной деятельности и экономические показатели стали взаимосвязанными. Являясь одним из крупнейших экономических секторов во всех странах со средним и высоким уровнями дохода, сектор здравоохранения нуждается в более эффективном управлении его ресурсами. Это имеет важное значение не только в связи с тем, как сектор здравоохранения влияет на здоровье людей, но также с учетом его значимости для экономики отдельных стран и международной экономики. Это один из крупнейших работодателей и землевладельцев, это сектор-строитель и сектор-потребитель. В этих ролях отражаются - и нередко усиливаются - несправедливости, существующие в обществе в целом. Сектор здравоохранения также играет важнейшую роль в области научных исследований и инноваций, и он все в большей степени становится одним из секторов, где происходит конкурентная борьба за людские ресурсы, идеи и продукцию в международном масштабе. Его значимость будет продолжать возрастать, и при этом будет усиливаться уровень его ответственности за внесение вклада в достижение более широких целей общества, включая поддержку мер, призванных оказать положительное воздействие на более широкие детерминанты здоровья, и ведение деятельности, являющейся примером для других.
Благополучие.
Начиная с 1990 г. Организация Объединенных Наций регулярно оценивает благополучие стран при помощи «индекса развития человеческого потенциала», чтобы «[переместить] акцент экономики развития с учета национального дохода на стратегии, ориентированные на людей». Начиная с Доклада о развитии человека 2010 г. (11) в индекс человеческого развития стали входить три аспекта долгой и здоровой жизни: ожидаемая продолжительность жизни при рождении; доступ к знаниям, среднее число лет обучения и ожидаемое число лет обучения; и достойный уровень жизни, определяемый валовым национальным доходом на душу населения (скорректированным с учетом паритета покупательной способности).
Идея создания социального богатства и обеспечения социального роста вместо направления всех усилий лишь на экономический рост (измеряемого лишь показателями валового национального дохода) уже на протяжении ряда лет стоит в повестке дня международного сообщества. Проведенные в последние годы научные исследования показали, что беспрецедентное экономическое процветание, достигнутое в последние 35 лет, отнюдь не всегда и не всем дает возможность чувствовать себя лучше или счастливее как личностям или как сообществам людей. Объем производства материальных благ в последние десятилетия во многих странах вырос, однако уровни субъективного ощущения благополучия и счастья остались прежними, а неравенство увеличилось.
Само благополучие все чаще становится предметом исследования. Оно фигурирует уже в определении здоровья, которое дала ВОЗ в 1948 г., хотя в своих докладах о состоянии здоровья населения ВОЗ обычно уделяет основное внимание показателям смертности, заболеваемости и инвалидности, что отчасти объясняется большей легкостью получения информации по этим показателям. Однако сегодня стратегии обеспечения благополучия населения рассматриваются как одно из возможных направлений для переориентации целей государственной политики в XXI веке. Принятый в политике Здоро-вье-2020 целостный подход к здоровью, где основное внимание уделяется потребностям здоровых людей и предлагаются пути мониторинга целевых показателей здоровья в странах Европы, делает исследование вопроса о том, как можно определить и оценить благополучие в контексте здоровья, жизненно важной задачей.
В данной области предпринимаются многочисленные инициативы на международном уровне и на уровне стран, наблюдается рост объемов аналитических исследований, вырабатываются новые знания и приобретается опыт. Например, «Инициатива за лучшую жизнь» ОЭСР направлена на изучение благополучия как в настоящее время (качество жизни и материальные условия жизни), так и в будущем (с точки зрения устойчивости). Проводятся научные исследования в странах Европейского союза (ЕС): проект COURAGE («Совместное исследование проблем старения в Европе») представляет собой исследование, направленное на оценку состояния здоровья и показателей, связанных со здоровьем, у стареющего населения. Базирующаяся в Австралии «Международная группа по изучению благополучия» показала, что использование данных со слов респондентов о субъективном ощущении благополучия дает аналогичные результаты, например в обследованиях индекса благополучия организации Australian Unity. В свою очередь, ВОЗ, стремясь внести свой вклад в эту область публикаций и практического опыта, в настоящее время разрабатывает каталог существующих инициатив и заказывает проведение аналитических работ с целью выработки определения благополучия, его областей, показателей и целевых параметров, а также вариантов форм продолжения этой работы.
Складывается единое мнение о том, что самыми важными характеристиками всеобъемлющей модели оценки благополучия являются ее многомерность и сочетание субъективных и объективных критериев. Для того чтобы благополучие было принято в качестве одной из целей государственной политики и стратегий, нужно, чтобы оно было измеримым. Евростат подчеркивает, что в деле выработки политики очень важно работать с такой моделью благополучия, которая охватывает «все аспекты благополучия, включая критерии конечных результатов, личностные характеристики, факторы внешнего «контекста» и меры того, что люди обычно «делают» с этими характеристиками и «общественными» условиями» (12).
Ценности, лежащие в основе политики Здоровье-2020
Политика Здоровье - 2020 базируется на ценностях, заложенных в Уставе ВОЗ, которыми являются обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья и здоровье как одно из прав человека. Эти ценности выражены в Уставе следующим образом:
«Обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав всякого человека…»
Этот тезис получает все большее признание в качестве ключевого для охраны здоровья населения и является неотъемлемым элементом подхода к стратегическому руководству.
К числу более конкретных ценностей политики Здоровье - 2020 относятся безусловное признание и практическое соблюдение права человека на здоровье и принципов солидарности, справедливости и устойчивости. Эти ценности включают ряд других положений, имеющих важное значение в Европейском регионе, а именно: всеобщий доступ, социальная справедливость, право на участие в принятии решений, защита человеческого достоинства, автономность, отсутствие дискриминации, прозрачность и подотчетность.
Важно отметить, что право на здоровье означает, что государство должно создавать такие условия, при которых каждый может обладать максимально возможным уровнем здоровья (13). Диапазон таких действий широк - от обеспечения наличия, приемлемости по стоимости и физической доступности услуг здравоохранения до мер, принимаемых в общественном здравоохранении с целью обеспечения здоровых и безопасных условий труда, адекватного жилья и полноценного питания и других условий для охраны и укрепления здоровья. Граждане, в свою очередь, должны понимать ценность своего здоровья и активно способствовать укреплению здоровья во всем обществе.
Подход к охране здоровья с позиции соблюдения прав человека представляет собой принцип стратегического руководства, которое направлено на реализацию права на здоровье и других прав, связанных со здоровьем, на основе ответственности всего общества и всей системы государственного управления на всех уровнях. Общее понимание подхода с позиции соблюдения прав человека на уровне Организации Объединенных Наций было согласовано в 2003 г., а в 2005 г. на Всемирном саммите государства-члены ООН единогласно приняли решение интегрировать права человека в свою национальную политику (14). При выработке политики здравоохранения необходимо руководствоваться нормами прав человека, включая искоренение всех форм дискриминации и придание тендерным вопросам приоритетности во всех стратегиях и решениях.
Основную ответственность за защиту и обеспечение соблюдения права на здоровье несет государство. Все государства-члены Европейского региона ВОЗ обязались в международных договорах поддерживать, защищать, уважать и соблюдать право на здоровье. В Европейском регионе особое значение для соблюдения права на здоровье имеют два правовых инструмента - Европейская социальная хартия (15), принятая под эгидой Совета Европы, и Хартия Европейского союза об основных правах (16), являющаяся частью Лиссабонского договора. Договорные органы на международном и региональном уровне осуществляют регулярный контроль за соблюдением этих обязательств, принятых государствами. Для мониторинга соблюдения государствами прав, связанных со здоровьем, назначаются также независимые международные эксперты, такие как Специальный докладчик ООН по вопросам права на здоровье и Комиссар Совета Европы по правам человека.
Стержнем системы прав человека является признание того, что они являются всеобщими, что каждый человек имеет право на равное к нему отношение и уважение его достоинства и что все права человека взаимосвязаны, взаимозависимы и неделимы. При подходе к охране здоровья с позиций соблюдения прав человека особый акцент делается не только на цели и конечные результаты, но и на процессы. Нормы и принципы прав человека - такие как участие в жизни общества, равенство, недопустимость дискриминации, прозрачность и подотчетность - должны быть интегрированы во все этапы процесса разработки программ в области здравоохранения, и ими необходимо руководствоваться при формировании политики в этой области.
Одним из требований, предусматриваемых подходом с позиции прав человека, является обеспечение тендерного равенства как нормы прав человека и использование для этого стратегии придания тендерным вопросам приоритетности во всех направлениях политики и решениях, усиливая, таким образом, соблюдение принципов равенства, участия в жизни общества и недопустимости дискриминации. Для того чтобы система здравоохранения адекватно реагировала на проблемы, создаваемые тендерным неравенством, она должны быть построена таким образом, чтобы с самого начала учитывать тендерные нормы, роли и отношения. Для реализации прав человека важнейшее значение имеют такие методы, как тендерный анализ.
Политика и практика охраны здоровья основываются на социальных ценностях. Ценности - как явные, так и подразумеваемые - формируются и выстраиваются, исходя из конкретных условий. В свою очередь, ценности определяют, как формируются те или иные концепции, как и какие фактические данные генерируются и как цели в области политики формулируются и переводятся в практическое русло через процесс принятия решений и реальные действия. В демократических политических системах совершенно нормально, когда идут дискуссии и даже возникают разногласия, открытые или скрытые, относительно ценностей. Обычно ценности сопоставляются с другими насущными проблемами или друг с другом и между ними достигается определенный компромисс. Такие компромиссные решения часто наблюдаются в процессах выработки политики здравоохранения и установления приоритетов, и это отчасти объясняется тем, что охрана здоровья и его детерминанты представляют собой столь сложный круг вопросов, где пересекаются многие интересы государства, гражданского общества и рынка. Вот почему, когда закладываются основы политики здравоохранения, важно с самого начала прояснить все вопросы, связанные с основополагающими ценностями, и организовать процесс, в ходе которого эти ценности получают поддержку, а затем сохраняются как при формулировании, так и при реализации политики.
У общества и у граждан имеется много целей. Для достижения более высокого уровня здоровья и благополучия необходимо, чтобы между существующими в обществе интересами и партнерами было согласие, но в то же время и здоровье в равной мере может и должно способствовать достижению целей и стремлений других секторов. Путь к здоровью не является улицей с односторонним движением, но без здоровья шансы на достижение других целей существенно уменьшаются.
Социальная справедливость в отношении здоровья.
Социальная справедливость в отношении здоровья - это этический принцип, тесно связанный с нормами прав человека, в котором главное место занимает распределение ресурсов и другие процессы, способные создавать устранимые неравенства. Это концепция социального равноправия. Неравенства в отношении здоровья - это систематические неравенства, которые могут считаться несправедливыми или неоправданными. Обеспечение социальной справедливости в отношении здоровья означает сведение к минимуму неравенств в вопросах здоровья и в основных его детерминантах.
Неравенства в отношении здоровья, которые устранимы путем принятия разумных мер, являются неоправданными - в связи с этим для описания социальной цели используется термин «справедливость в отношении здоровья». Здоровье имеет высокую ценность для отдельных лиц и общества в целом. Следует разработать практические меры, направленные на сокращение неравенств в отношении здоровья, и придать им приоритетную значимость. Во многих областях моральные и экономические аргументы в пользу действий неотделимы друг от друга. Инвестиции в меры, направленные на развитие и обучение детей раннего возраста, могут отвечать требованиям, как эффективности, так и обеспечения справедливости.
Право на здоровье дополняет концепцию социальной справедливости в отношении здоровья: оно подразумевает, что эталоном для оценки и сопоставления уровней социальной справедливости должна быть та группа населения, у которой имеются оптимальные условия для поддержания здоровья. Решающее значение для наполнения содержанием концепции права на здоровье и для руководства выполнением обязательств государства имеют научные исследования и анализ в области социальной справедливости в отношении здоровья. Тендерная справедливость в вопросах здоровья означает процесс обеспечения справедливого отношения к женщинам и мужчинам с целью уменьшения несправедливых и устранимых неравенств между ними сточки зрения состояния здоровья, доступа к услугам здравоохранения и их вклада в охрану здоровья.
Совместные действия.
Откуда приходят здоровье и благополучие? Какие усилия нужно приложить, чтобы достичь этих состояний человека, имеющих универсальную ценность? Сегодня у нас намного больше возможностей дать ответ на эти вопросы. Здоровье и благополучие отражают взаимные влияния и взаимодействия между отдельными людьми, группами населения и обществом, растягивающиеся на большие отрезки времени и целые поколения. Основное внимание в Европейском обзоре социальных детерминант и различий по показателям здоровья (17) (далее «Обзор»), который основывается на результатах предыдущих анализов и развивает их далее, уделяется последствиям экономических, социальных, политических и культурных процессов для обеспечения справедливости и тому, как они сочетаются и взаимно усиливают друг друга, приводя к возникновению различного рода факторов уязвимости и социальной изоляции.
Уязвимость в отношении здоровья является следствием различных процессов социального отчуждения, связанных с несоблюдением принципа справедливости в отношении власти, денег и других ресурсов, а также жизненных возможностей. В данном Обзоре рассматриваются процессы, такие как лишение возможностей получения качественного образования, хороших условий жизни и работы, в результате которых люди становятся уязвимы к последующему воздействию неблагоприятных факторов и развитию нарушений здоровья.
Сегодня эти социально-экономические последствия понимаются намного лучше, чем прежде. Совокупность переживаемых состояний здоровья и нездоровья можно разбить на категории в зависимости от социально-экономических условий, а ключевые детерминанты несправедливости в отношении здоровья кроются в ядовитой смеси несовершенных социальных стратегий и программ, низких уровней образования и несправедливых экономических условий. Уязвимость является следствием процессов отторжения, связанных с неравенством в отношении власти, образования, денег и ресурсов и с условиями, в которых рождаются, растут, живут, работают и старятся женщины и мужчины, что в совокупности представляет собой социальные детерминанты здоровья. Эти процессы действуют по-разному внутри всего общества, создают континуум включения в жизнь общества или исключения из нее и систематически поддерживают социальный градиент здоровья. Этот градиент возрастает пропорционально уровню депривации, а не является просто линейным.
Иными словами, чем ниже социальное положение человека, тем хуже его или ее состояние здоровья. Люди в наиболее неблагополучных группах и сообществах, которые подвержены воздействию различного рода процессов социального отчуждения, характеризуются намного более худшим состоянием здоровья, чем лица, испытывающие воздействие какого-либо одного процесса или относящиеся к более благополучной социальной группе. Это может указывать на то, что градиент возрастает пропорционально уровню депривации, а не является просто линейным. Кроме того, в некоторых обществах неблагополучные группы населения могут составлять большинство, а не являться меньшинством, подвергающимся изоляции. Проявления несправедливости накапливаются на протяжении всей жизни и часто передаются из поколения в поколение, приводя к устойчивой нехватке потенциала здоровья и развития у семей и целых сообществ. Процессы отчуждения создают препятствия для высвобождения и усиления индивидуального и коллективного потенциала. Когда такие группы, как народность рома1, мигранты, люди с ограниченными возможностями и лица преклонного возраста, подвергаются воздействию множества процессов исключения из жизни общества, они становятся особенно уязвимыми, и такая уязвимость пускает глубокие корни.