1 В настоящей публикации, в соответствии с текстом опубликованного Советом Европы Глоссария по рома и кочевым народностям (18), общий термин «рома» относится к представителям различных сообществ, которые сами идентифицируют себя как рома, и других сообществ (таких как ашкали), которые в определенных аспектах схожи с рома, но настаивают на том, что являются отдельной этнической группой.
У отдельных лиц, местных сообществ и стран могут быть активные стратегии социальной адаптации, позволяющие им создавать хорошие условия для расцвета здоровья и благополучия. Эти стратегии строятся на культурных ресурсах и широком спектре позитивных социальных и экологических факторов, и их необходимо всячески оберегать и развивать. Акцент при этом делается на устойчивость к негативным внешним воздействиям и ресурсы, которые защищают от вреда, а также на ослабление или изменение процессов отчуждения. Под ресурсами здоровья понимаются любые факторы (или ресурсы), которые способствуют повышению способности сохранять и поддерживать здоровье и благополучие. Подходы, в основу которых положена мобилизация ресурсов, дают возможность задействовать и развивать защитные факторы, создающие условия для достижения и поддержания хорошего здоровья и благополучия на уровне отдельного человека, группы или всего сообщества. Эти факторы, таким образом, действуют как защитный буфер от жизненных стрессов и позволяют максимально расширить возможности для обеспечения здоровья и благополучия. Они связаны с возможностями отдельных людей и сообществ обеспечивать контроль за своей жизнью, а также с тем, в какой степени их права и возможности позволяют осуществлять такой контроль.
Возникающие движущие силы, демография
и эпидемиология, а также социальные, технические
и экономические аргументы в пользу необходимости действовать
Возникающие движущие силы в области охраны здоровья: тенденции, возможности и риски.
Несмотря на реальное улучшение состояния здоровья населения в странах Европейского региона, трудности, которые задача охраны здоровья создает для правительств, стали больше, чем когда-либо ранее. Люди сегодня рассчитывают на то, что их защитят от угроз здоровью - таких как нездоровые условия окружающей среды или продукты - и что им будет обеспечен доступ к высококачественной медико-санитарной помощи на всех этапах жизни. Однако финансовое давление на системы здравоохранения и социального обеспечения все больше затрудняет принятие мер, отвечающих этим ожиданиям. Во многих странах доля расходов на здравоохранение в государственном бюджете никогда еще не была столь велика, как сегодня, а затраты на медико-санитарную помощь растут быстрее, чем валовой национальный продукт (ВНП). Любая реформа здравоохранения неизбежно вступает в противоречие с глубоко укоренившимися экономическими и политическими интересами, а также с социально-культурными процессами. Задача обеспечения здравоохранения необходимыми ресурсами весьма сложна, и министры здравоохранения в одиночку решить ее не могут, тем более в условиях экономического кризиса.
Рост издержек на медико-санитарную помощь может затормозить развитие правильно выбранных стратегий и технологий. По мере того, как возрастает доля сектора здравоохранения в ВНП и его экономический вес, растет и его ответственность перед другими секторами и перед всем обществом.
Хотя издержки и растут, в результате взаимозависимости, быстрого улучшения возможностей связи, а также технических и медицинских инноваций созданы небывалые новые возможности для повышения уровня здоровья и улучшения качества медико-санитарной помощи. Технический потенциал, которым располагает здравоохранение для того, чтобы понять, предупредить, диагностировать и лечить болезнь, вырос, чуть ли не в геометрической прогрессии. Резко возрос объем диагностических, терапевтических и хирургических вмешательств, равно как и медикаментозного лечения. Примерами преобразующего влияния новой информационной технологии являются электронное здравоохранение и телемедицина. На горизонте появляются нанотехнологии.
Накоплен также значительный объем новых знаний, касающихся сложной взаимосвязи между здоровьем и устойчивым развитием человеческого потенциала. Из сугубо затратного сектора, в котором доминируют врачи, каким воспринимается здравоохранение сегодня, оно должно превратиться в фактор, создающий важнейшее общественное благо, приносящий экономические выгоды, обеспечивающий безопасность страны и выполнение основных социальных задач. В настоящее время сложился широкий консенсус относительно того, что здоровье населения является решающим фактором социальной сплоченности и экономического роста и жизненно важным ресурсом развития человеческого потенциала и социального развития.
Силы глобализации2 бросают вызов всем странам. Однако ни одна страна не в состоянии решить проблемы охраны здоровья и благополучия в одиночку и не может без широкого сотрудничества сполна использовать потенциал инноваций. Охрана здоровья стала вопросом экономики и безопасности глобального значения. В мире, где всё взаимосвязано, страны должны действовать сообща, чтобы обеспечить здоровье своих граждан и стимулировать прогресс. Эти вопросы управления взаимозависимостью занимают все более важное место в повестке дня лиц, формирующих политику на глобальном уровне.
2 Глобализация определяется как «процесс, который охватывает причины, направление и последствия транснациональной и межкультурной интеграции человеческой деятельности и деятельности, не относящейся к человеку».
Требуются такие стратегии, которые направлены на обеспечение граждан и пациентов правами принятия решений, защиту их прав человека и реализацию законов, запрещающих дискриминацию. Это включает соблюдение права на здоровье и ставит вне закона дискриминацию по причине какого-либо заболевания или ограниченных возможностей. Жизненно важными условиями являются совместное принятие решений, автономия, независимость и контроль над собственным здоровьем и его детерминантами. Требуются сообщества, в которых люди, в том числе страдающие хроническими заболеваниями или имеющие ограниченные возможности, были обеспечены необходимыми структурами и ресурсами, позволяющими им полностью реализовывать свой потенциал и принимать полноценное участие в жизни общества. Еще одним требованием является доступ к знаниям и к мероприятиям по укреплению здоровья и профилактике заболеваний, а также к услугам, в основе которых лежит уважительное общение между лицами, оказывающими помощь и получающими ее.
Все эти трудности и изменения знаменуют переход к новой парадигме. Кроме этого, все насущнее становится необходимость более рационально использовать ресурсы системы здравоохранения и повышать качество оказываемой помощи. Наконец, произошел важный сдвиг в роли медицинских работников и граждан. У последних сегодня гораздо более высокие ожидания относительно информации и участия в принятии решений о тех услугах, которые они получают. Следует также принимать во внимание проблему медикализации (19) и нахождения оптимального баланса между ожиданиями общества и отдельных лиц, с одной стороны, и возрастающими возможностями системы здравоохранения, с другой.
Были разработаны новые важные соглашения и инструменты для решения общих задач в области здравоохранения, такие как Цели, в области развития, сформулированные в Декларации тысячелетия ООН, пересмотренные Международные медико-санитарные правила и Рамочная конвенция ВОЗ по борьбе против табака (20). Эти новые формы оказывают большое влияние на региональном и национальном уровнях, и не вызывает сомнения, что будут разработаны новые инструменты такого рода. К другим недавним событиям относится рассмотрение глобальных вопросов здравоохранения на главных внешнеполитических форумах, таких как Генеральная Ассамблея Организации Объединенных Наций, саммиты группы восьми промышленно развитых стран (Группы восьми) и Всемирная торговая организация; участие глав государств в решении проблем здравоохранения; и включение вопросов охраны здоровья в повестку дня встреч лидеров делового мира, таких как Всемирный экономический форум. Все эти события указывают на то, что политический статус глобального здравоохранения повысился. В 2009 г. это серьезное изменение позиции было закреплено резолюцией Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций A/RES/64/108 (21) о здоровье населения мира и внешней политике, в которой содержался настоятельный призыв к государствам-членам «учитывать вопросы здравоохранения при разработке внешней политики». В 2007 г. ЕС принял новую стратегию в области общественного здравоохранения. Вместе во имя здоровья: стратегический подход ЕС на период 2008-2013 гг. (22).
Использование накопленного опыта.
Последние тридцать лет были в Европейском регионе временем бурных политических и социальных перемен, однако обеспечение здоровья для всех и важное значение первичной медико-санитарной помощи неизменно оставались ключевыми направляющими ценностями и принципами развития здравоохранения в Регионе. Именно на фундаменте этого опыта и строится политика Здоровье-2020, в которой подробно излагаются подходы к организации процесса установления приоритетов вокруг общих целей и итоговых показателей здоровья и благополучия и которая побуждает к действию не только министров здравоохранения, но и глав правительств, а также другие секторы и другие заинтересованные стороны.
Проведенный в 2005 г. по поручению Европейского регионального бюро ВОЗ всеобъемлющий обзор (23) показал, что основные ценности политики «Здоровье для всех» получили широкое признание. В то же время был сделан вывод о том, что каждая страна приняла собственный подход к выработке политики здравоохранения, и хотя многие страны поставили перед собой задачи, аналогичные задачам политики «Здоровье для всех», между формулированием политики и ее реализацией, систематическим мониторингом и корректировкой сохраняется широкий разрыв.
Таллиннская хартия «Системы здравоохранения для здоровья и благосостояния» (24), принятая в 2008 г., ставила своей целью дальнейшее развитие на основе этого общего набора основных ценностей, и основное внимание в ней уделялось таким общим ценностям, как солидарность, социальная справедливость и участие. В ней подчеркнута важность инвестирования в системы здравоохранения, которые обеспечивают не только медицинскую помощь, но которые призваны также осуществлять меры по профилактике болезней и укреплению здоровья населения и предпринимать усилия для влияния на другие секторы таким образом, чтобы они включали в свои стратегии вопросы здравоохранения. Кроме того, министерства здравоохранения должны содействовать включению интересов и целей охраны здоровья во все стратегии общества.
Демографическая и эпидемиологическая ситуация в Европейском регионе на сегодняшний день. 3
Численность населения в 53 странах Европейского региона ВОЗ достигла примерно 900 миллионов человек (26). Показатели здоровья населения Европы в целом улучшаются, о чем свидетельствуют цифры ожидаемой продолжительности жизни при рождении, которая с 1980 г. увеличилась на 5 лет и в 2010 г. составила 75 лет. Неинфекционные заболевания являются основной причиной смертности и случаев преждевременной смерти. Четырьмя ведущими причинами утраченных лет здоровой жизни, измеряемых показателем DALY, в Регионе являются униполярные депрессивные расстройства, ишемическая болезнь сердца, потеря слуха у взрослых и болезнь Альцгеймера и другие виды деменции. Одной из приоритетных областей работы во многих странах Региона остаются также вновь возникающие и возвращающиеся инфекционные болезни, в том числе ВИЧ-инфекция и туберкулез (ТБ). Особую тревогу во всех странах Региона вызывают глобальные вспышки болезней, такие как вспышка пандемического гриппа H1N1 в 2009 г., и тихие угрозы, такие как рост устойчивости к противомикробным препаратам.
3 Подробная информация о демографических и эпидемиологических тенденциях в Европейском регионе будет содержаться в Докладе о состоянии здравоохранения в Европе 2012 г. (25).
Детерминанты здоровья и неравенства в отношении здоровья.
Детерминанты здоровья сложны и включают биологические, психологические, социальные и экологические аспекты. Все детерминанты взаимодействуют между собой и влияют как на индивидуальную подверженность благоприятным или неблагоприятным воздействиям, так и на уязвимость и устойчивость к внешним воздействиям отдельных лиц, групп и сообществ. Поскольку эти детерминанты распределяются неравномерно, это приводит к социальному неравенству в отношении здоровья во всем Европейском регионе, т.е. к различиям по показателям здоровья между странами и к социальному градиенту между людьми, сообществами и территориями в одной и той же стране. Очень важным является то, что многие из этих детерминант поддаются воздействию эффективных мер вмешательства. Действия, предпринимаемые в других секторах, помимо сектора здравоохранения, основной целью которых является решение задач, касающихся этих секторов, нередко оказывают влияние как на социальные детерминанты здоровья, так и на обеспечение справедливости в отношении здоровья. К их числу относятся секторы, занимающиеся вопросами образования, социального обеспечения и охраны окружающей среды.
Отдельные лица, сообщества и страны могут располагать возможностями и ресурсами, которые способствуют укреплению и охране здоровья и основой которых служат культурный потенциал, социальные сети и природные богатства. Важное значение для справедливого и устойчивого развития имеет наличие ресурсов и обеспечение устойчивости к внешним воздействиям. При составлении рекомендаций для действий основное внимание в Обзоре уделяется обеспечению устойчивости к внешним воздействиям и наличию ресурсов для расширения возможностей и согласованности стратегических действий разных секторов, а также защите от нанесения ущерба, снижению вреда или изменению процессов социального отчуждения. Установление и поддержание разумного соотношения между этими аспектами в будущем будет составлять суть всех действий по реализации политики Здоровье-2020.
Социальные и экономические детерминанты.
Социальные неравенства являются причиной значительной доли бремени болезней в Европейском регионе. Разница между странами Региона с самой низкой и самой высокой ожидаемой продолжительностью жизни при рождении составляет 16 лет, при этом имеются также различия между продолжительностью жизни мужчин и женщин. По показателю материнской смертности страны с наиболее низким и наиболее высоким уровнем различаются в 42 раза. Такое распределение здоровья и ожидаемой продолжительности жизни в странах Региона свидетельствует о наличии значительных, устойчивых и устранимых различий в возможностях быть здоровым и в риске заболевания и преждевременной смерти.
В основе многих из этих различий лежат социальные детерминанты. К сожалению, социальные неравенства в отношении здоровья в странах и между странами по-прежнему сохраняются, а в большинстве случаев и увеличиваются. Крайние проявления неравенства в отношении здоровья существуют также и внутри стран. Эти неравенства также обусловлены поведением людей в отношении собственного здоровья, в том числе табакокурением и употреблением алкоголя, рационом питания и уровнем физической активности, а также наличием нарушений психического здоровья. С принятием политики Здоровье - 2020 страны принимают на себя твердые обязательства по устранению этого совершенно неприемлемого положения дел в секторе здравоохранения и в других сферах жизни. Многие из этих неравенств могут быть устранены с помощью мер воздействия на социальные детерминанты здоровья.
Комиссия по социальным детерминантам здоровья (27) сделала вывод, что социальная несправедливость убивает людей в массовых масштабах, и поэтому принятие мер в отношении этих форм несправедливости является морально-этическим императивом. Проявления несправедливости в отношении здоровья позволяют судить о добросовестности и уровне социальной справедливости в данном обществе, что, в свою очередь, свидетельствует об эффективности системы государственного управления. Масштабы и характер проявлений социальной несправедливости в данной стране обусловлены социальными, экономическими, политическими, экологическими и культурными факторами в данном обществе - социальными детерминантами здоровья. На них в значительной степени влияют политические и инвестиционные решения, и их выраженность на протяжении жизни каждого человека может либо возрастать, либо сокращаться. Они также приводят к значительным потерям социального и производственного капитала. Несправедливость в отношении здоровья является серьезной проблемой, препятствующей реализации ценностей здоровья как права человека и подрывающей потенциал развития данной страны.
Имеющие место в рамках социальных систем взаимодействия между четырьмя реляционными аспектами власти - социальным, политическим, экономическим и культурным - и свойственный им неравный доступ к власти и ресурсам приводят к разной подверженности воздействиям в зависимости, например, от пола, этнической и классовой принадлежности, образования и возраста. Эти различия снижают способность людей (биологическую, социальную, умственную и экономическую) защитить себя от таких обстоятельств, в результате чего наносится ущерб здоровью и ограничивается их доступ к медицинским и другим услугам, а также к ресурсам, важным для защиты и укрепления здоровья. Эти процессы порождают социальную несправедливость в отношении здоровья, которая в свою очередь способствует еще большему росту социальной несправедливости с точки зрения подверженности действию неблагоприятных факторов и с точки зрения способности защититься от них и усиливает социальное расслоение.
Участие в экономических, социальных, политических и культурных отношениях имеет внутренне присущую ценность, а ограничение участия негативно влияет на здоровье и благополучие людей. Такие ограничения приводят к другим формам депривации, например, к исключению из рынка труда или участию в нем на неблагоприятных условиях, приводя к низким доходам, что в свою очередь приводит к таким проблемам, как плохое питание или жилье, результатом чего является нездоровье.
Равное участие мужчин и женщин пока не стало реальностью жизни в Европейском регионе. Непропорционально велика доля женщин, работающих неполный рабочий день, женщины получают меньше за равный труд и выполняют большинство неоплачиваемых работ. В 2011 г. женщинам принадлежало 25% мест в парламентах (от 10% до 45% в разных странах).
Эти существующие сегодня неприемлемые различия в состояниях здоровья и нездоровья между странами и внутри стран будут увеличиваться и дальше, если не принять срочных мер для борьбы с несправедливостью в отношении социальных детерминант здоровья и решения этой проблемы.
Экологические детерминанты.
Новый XXI век характеризуется многими чрезвычайно важными изменениями в окружающей среде, которые требуют более широкого осмысления детерминант здоровья населения. К таким изменениям относится широкомасштабная утрата капитала природной окружающей среды, которая проявляется в изменении климата, истощении слоя стратосферного озона, загрязнении воздушной среды через его воздействие на экосистемы (например, утрата биоразнообразия, окисление поверхностных вод и воздействие на сельскохозяйственные культуры), деградации систем производства продовольствия, истощении запасов пресной воды и распространении инвазивных видов. Эти изменения начинают подрывать способность биосферы поддерживать жизнь человека в долгосрочной перспективе. Экологическое бремя болезней в Европейском регионе оценивается в 15-20% всех случаев смерти и в 10-20% утраченных DALY, при этом сравнительно более высокое бремя наблюдается в восточной части Региона.
Изменения в структуре жилищного сектора, транспорта, производства пищевых продуктов, потребления энергоносителей и экономической деятельности также будут оказывать большое влияние на структуру заболеваемости неинфекционными болезнями. Изменение климата4 будет иметь долгосрочные последствия для окружающей среды и для взаимодействия между людьми и их окружением. Это вызовет серьезные изменения в распределении и распространенности инфекционных болезней, особенно болезней, передаваемых с водой и пищевыми продуктами, и трансмиссивных болезней.
4 Термин «изменение климата» означает изменение среднего состояния и/или изменчивости климата и его свойств на протяжении длительного периода времени (обычно несколько десятилетий или больше). В статье 1 Рамочной конвенции ООН по изменению климата этот термин определяется как «изменение климата, которое прямо или косвенно обусловлено деятельностью человека, вызывающей изменения в составе глобальной атмосферы, и накладывается на естественные колебания климата, наблюдаемые на протяжении сопоставимых периодов времени».
Усилия, предпринимаемые для сокращения выбросов парниковых газов, и другие стратегии, направленные на смягчение последствий изменения климата, оказывают значительный дополнительный положительный эффект для охраны здоровья. Принятые в настоящее время модели показывают, что сокращение суммарных выбросов углекислого газа в странах ЕС с 3876 млн. тонн в 2000 г. до 2876 млн. тонн в 2030 г. реально привело бы к сокращению вдвое числа лет жизни, утраченных из-за последствий загрязнения воздуха для здоровья.
Факторы образа жизни и поведения.
Сегодня здоровье - это, в первую очередь, сами люди, какой они живут жизнью и как заботятся о своем здоровье в своей повседневной жизни. Укрепление здоровья является процессом, позволяющим людям улучшить контроль над своим здоровьем и его детерминантами. Многие возможности укрепления и охраны здоровья утрачиваются без участия людей. Однако люди - существа социальные, поэтому оказание им поддержки в принятии и сохранении здорового поведения требует, чтобы они находились в такой окружающей среде, которая благоприятствует такому поведению. Иными словами, нужна «культура здоровья» как один из благоприятствующих и стимулирующих факторов охраны и укрепления здоровья отдельного человека и сообществ людей. Подход, предусматривающий создание здоровой среды обитания (29), который заложен в Оттавской хартии по укреплению здоровья (30), зарекомендовал себя как один из наиболее популярных и эффективных путей создания окружающей среды, благоприятствующей охране здоровья. Он предполагает использование холистических и междисциплинарных методов, и основное внимание в нем уделяется организационному развитию, обеспечению участия, расширению прав и возможностей, а также соблюдению справедливости. Здоровая среда обитания является таким местом или социальной средой, где люди занимаются повседневной деятельностью и где взаимодействие экологических, организационных и личностных факторов оказывает воздействие на состояние здоровья и благополучие. Обычно среда обитания характеризуется наличием физических границ, группы людей с определенными ролями и организационной структуры. Примерами такой среды могут служить школы, места работы, больницы, рынки, деревни и города.
Процессы, происходящие в обществе, также влияют на подверженность воздействию вредных (равно как и благоприятных) для здоровья условий, уязвимость и жизнестойкость. Такие подверженность и уязвимость обычно распределяются в обществе неравномерно, в зависимости от социально-экономического положения и/или иных признаков социального положения, например, этнической принадлежности. Часто подверженность и уязвимость определяются тендерными нормами и ценностями. На них также в значительной степени влияют ценности общества потребления, широкомасштабный и нерегулируемый маркетинг продукции, а во многих обществах и недостаточное регулирование сбыта вредных товаров. Медико-санитарная грамотность населения стала важнейшим фактором, позволяющим делать здоровый выбор, и она зависит в значительной степени от навыков, выработанных в самые ранние годы жизни (31).
Большинство поддающихся профилактике заболеваний и случаев смерти в Европейском регионе приходится сегодня на группу из четырех заболеваний и их поведенческих факторов риска: сердечно-сосудистые болезни, онкологические заболевания, диабет и хронические респираторные заболевания. Практические шаги по решению таких проблем, как курение, рацион питания, употребление алкоголя и физическая активность, по существу означают принятие мер в отношении их социальных детерминант. Необходимо перенести главные усилия на первичный уровень, на причины различий в образе жизни - причины причин, которые кроются в социальных и экономических условиях жизни.
Потенциал и эффективность работы систем здравоохранения.
Наконец, факторами, способствующими здоровью и благополучию, а также получению медико-санитарной помощи, являются доступ к системам здравоохранения и их потенциал. В этом смысле система здравоохранения выступает как мощная социальная детерминанта здоровья. Можно ожидать, что по мере дальнейшего совершенствования во всем спектре технологий укрепления здоровья, профилактики заболеваний, диагностики и лечения и реабилитации, применяемых для каждой категории заболеваний и нозологической единицы, вклад этих факторов будет возрастать.
Роль системы здравоохранения особенно важна именно вследствие проблемы доступа, которая включает в себя различия в подверженности воздействиям и уязвимости и является в значительной степени социально детерминированной. Однако различия в доступе к медико-санитарной помощи не могут определять социальные аспекты потребностей в области здравоохранения и, таким образом, они могут лишь частично объяснять различия в конечных результатах (32). Системы здравоохранения могут непосредственно решать проблемы различий в уровне воздействия и уязвимости с помощью информационно-разъяснительной деятельности, путем расширения межсекторальных действий, направленных на улучшение состояния здоровья, а также подавая пример в обеспечении справедливого доступа к медицинской помощи.
Министры и министерства здравоохранения играют важнейшую роль в формировании механизмов функционирования систем здравоохранения и их вклада в повышение уровня здоровья и благополучия в обществе, а также в вовлечении других секторов в решение проблем здравоохранения и детерминантов здоровья. К сожалению, их возможностей исполнять эту роль слишком часто бывает недостаточно, а организация систем здравоохранения отстает от тех изменений, которые происходят в обществе в разных странах. В частности, относительно слабы службы и потенциал общественного здравоохранения и слишком мало внимания уделяется развитию первичной медико-санитарной помощи, в том числе и прежде всего укреплению здоровья и профилактике заболеваний. Кроме того, обычная иерархическая структура систем здравоохранения подрывает их способность оперативно реагировать на технические инновации и на требования и желание пользователей услуг участвовать в решении вопросов, связанных с оказанием этих услуг. Вследствие действия этих факторов способность систем здравоохранения обеспечивать здоровье населения значительно ниже, чем могла бы быть.
Технический прогресс в сфере медико-санитарной помощи.
Технологию здравоохранения можно определять по-разному. Она может означать приемы и способы, оборудование и процессы, посредством которых оказывается медико-санитарная помощь. Сюда входит применение новых научных областей знания, таких как геномика, новых терапевтических и хирургических способов лечения, лекарственных препаратов, медицинских приборов и новых систем поддержки пациентов. Можно дать и более узкое определение этого термина как обозначающего приборы и устройства, используемые для профилактики, диагностики, мониторинга или лечения поражающих человека заболеваний или состояний. Примерами могут служить стенты с лекарственным покрытием, сканеры для магнитно-резонансной томографии (МРТ-сканеры), кардиостимуляторы, минимально - инвазивная хирургия, ведение ран и недержания мочи и приборы, обеспечивающие самостоятельное ведение болезни или ведение болезни в домашних условиях, такие как наборы для анализа крови на сахар, с консультативной поддержкой с использованием информационных технологий.
Типичным примером того, как благодаря технологии с течением времени изменялись лечение и профилактика заболеваний, может служить ведение ишемической болезни сердца. В 70-е годы прошлого века для ведения нарушения ритма сердечных сокращений после инфаркта миокарда стали создаваться кардиологические отделения. Позднее для снижения кровяного давления после инфаркта стали использоваться бета-блокаторы, а затем широкое распространение получили тромболитические средства. Шире стало применяться аортокоронарное шунтирование. В 80-е годы после инфаркта начали использовать антикоагулянты для предупреждения повторного инфаркта, а после стабилизации состояния больного начали применять ангиопластику. В 90-е годы ангиопластика стала шире использоваться для неотложного лечения и восстановления сосудов вместе со стентами для предотвращения сужения кровеносных сосудов. В 2000-х годах начали использоваться более качественные тесты для диагностики инфаркта миокарда и стенты с лекарственным покрытием, были разработаны новые стратегии медикаментозного лечения.
Общеизвестным примером технической инновации являются новые методы визуализации для диагностики и лечения. Такие методы, как компьютерная томография (КТ), сканирование, МРТ и позитронно-эмиссионная томография, совершили революцию в диагностике и клинической практике и дали возможность постановки гораздо более точного диагноза в большем числе случаев, изменив тем самым потенциал и возможности вмешательств.
Еще одним примером технологических разработок, в принципе способных изменить практику и снизить затраты как в профилактике, так и в лечении заболеваний, является нанотехнология, которая связана с манипулированием свойствами и структурами на наноуровне. Нанотехнология используется для более целенаправленной лекарственной терапии или для создания «интеллектуальных лекарств». Эти новые виды лекарственной терапии уже продемонстрировали свои полезные свойства в плане меньшего числа побочных эффектов и более высокой эффективности по сравнению с традиционными методами. В будущем нанотехнология также будет помогать в формировании молекулярных систем, у которых может быть поразительное сходство с живыми системами. Эти молекулярные структуры могут служить основой для восстановления или замены тех частей организма, которые в настоящее время необратимо повреждены в результате инфекции, несчастного случая или болезни. Например, нанотехнология уже используется в качестве основы для создания новых, более эффективных систем доставки лекарственных средств, и начаты исследования с целью разработки нановолокон в качестве каркаса для восстановления нервов. Есть надежда, что инвестиции в эту отрасль наномедицины приведут к прорывам в области выявления, диагностики и лечения различных форм рака.
К числу других примеров относятся телемедицина, электронное здравоохранение и мобильное здравоохранение, которые уже теперь обладают значительным потенциалом повышения уровня участия и расширения прав и возможностей пациентов, а также модернизации систем мониторинга и ухода при одновременном сокращении затрат. Новые возможности поддержания связи с пациентами и новые медицинские приборы позволяют расширить масштабы оказания помощи на дому и дают людям возможность сохранять активность и вносить вклад в развитие общества. Эти новые разработки на базе информационных технологий могут быть соединены с новыми средствами самостоятельного ведения болезни, медицинскими программными приложениями и приборами для пациентов и их помощниками по уходу, чтобы они могли более эффективно поддерживать свое здоровье или вести хронические заболевания в домашних условиях.
Огромное потенциальное значение имеет еще одна технологическая разработка. Работа над геномом человека, которая проводилась в последнее десятилетие, может изменить саму природу и исходы болезни. Эта работа в настоящее время существенным образом меняет направление научных исследований, политику и практику в области здравоохранения, способствуя многочисленным открытиям, касающимся геномной базы здоровья и болезни. Стремительный научный прогресс и получение новых инструментов в области геномики способствует пониманию механизмов болезни. В перспективе открывается возможность охарактеризовать уникальную клиническую, геномную и экологическую информацию каждого человека и получить потенциально новые прикладные средства управления здоровьем человека на протяжении всей жизни. В 2005 г. было сформулировано определение «медико-санитарной геномики» (public health genomics) как «ответственное и эффективное применение достижений геномных исследований и технологии в интересах здоровья человека» (33). Миссия геномики общественного здравоохранения состоит в том, чтобы интегрировать достижения в геномике и биомедицине в научные исследования, политику и программы в области общественного здравоохранения. Эти достижения будут все больше интегрироваться в стратегии, нацеленные на улучшение здоровья населения.
Хотя имеется множество этических вопросов, которые требуют решения (34), представляется вероятным, что современная геномика будет способствовать тенденции к тому, что медицина и медико-санитарная помощь в целом ряде аспектов, включая услуги по укреплению здоровья, профилактике заболеваний, диагностике и лечению, будут носить более персональный и индивидуальный характер. В будущем должны появиться более эффективные инструменты раннего выявления и лечения болезней. Прогресс в системной биологии (35) даст возможность обнаруживать развитие болезней с помощью молекулярных маркеров задолго до появления первых симптомов болезни. Ожидается, что эти ранние маркеры будут на уровне экспрессии белков как маркеры генных сетей генома человека.
У всех заболеваний имеется геномный компонент, и геномные факторы хозяина играют важную роль в том, будет ли проявляться заболевание и как именно. При некоторых заболеваниях (таких как кистозный фиброз и синдром Дауна) генетика является единственным фактором, делающим человека больным. Группа заболеваний, определяемых как неинфекционные (включая сердечно-сосудистые заболевания, диабет, ожирение, остеопороз, психические нарушения, астму и рак), имеет в разной степени выраженный генетический фон, однако генетика здесь не является единственным фактором, поскольку с этим генетическим фоном взаимодействуют поведенческие и экологические факторы. Поэтому заболевания этой группы также называют сложными хроническими заболеваниями. Известно, что даже группа заболеваний, которые сегодня называют инфекционными и которые, как было принято раньше считать, вызываются исключительно инфекционными патогенными микроорганизмами, имеет генетический компонент. Поэтому прогнозируется, что в будущем различие между инфекционными и неинфекционными заболеваниями в этом смысле будет уменьшаться и подход к болезням будет целостным, как и в случае концепции здоровья.
Вероятно, для управления рисками, ведения болезни и ведения случаев при неинфекционных заболеваниях, а также для укрепления здоровья и повышения качества жизни будут использоваться в комплексе различные характеристики отдельного человека. К этим характеристикам относятся геномная информация (охватывающая не только генетический уровень, но и информацию на эпигенетическом, экспрессионном и белковом уровнях); факторы образа жизни, включая рацион питания, физическую активность, привычки к физической нагрузке и курению; психические, экономические и социальные факторы, включая дом, работу и общественную жизнь; персональная история болезни и семейный анамнез, а также взаимодействие этих факторов. Еще одна уже существующая область применения - это использование молекулярных маркеров для стратификации заболеваний на подгруппы, подлежащие лечению разными лекарственными препаратами или вмешательствами. Здесь одним из ведущих направлений являются онкологические заболевания, и уже имеется несколько свежих примеров.