Здоровье - 2020: основы европейской политики и стратегия для XXI века (ВОЗ, 2013 г.)

Часть 2.

Здоровье-2020: применение научно обоснованных стратегий,

дающих положительные результаты, и ключевые заинтересованные стороны

Введение.

Вторая часть документа Здоровье - 2020 начинается с изложения ряда целевых ориентиров, которые относятся ко всему Европейскому региону ВОЗ и отражают сущность основ политики. Далее подробно описываются научно обоснованные стратегии, которые пригодны для разных точек входа и действующих субъектов. Вторая часть структурирована вокруг двух основных стратегических задач данной политики - улучшение здоровья для всех и сокращение неравенств в отношении здоровья; и совершенствование лидерства и коллективного руководства в интересах здоровья - и четырех общих стратегических направлений действий.

Этими направлениями являются:

инвестирование в здоровье на всех этапах жизни человека и расширение прав и возможностей граждан; решение наиболее актуальных проблем Европейского региона, касающихся неинфекционных и инфекционных заболеваний; укрепление ориентированных на человека систем здравоохранения, потенциала охраны общественного здоровья, а также готовности к чрезвычайным ситуациям, эпиднадзора и реагирования;

и обеспечение устойчивости местных сообществ, и создание поддерживающей среды.

Дается описание общих приоритетных направлений. Необходимы перемены: новые реалии требуют таких мер политики, при которых министерства здравоохранения должны вовлекать в работу другие секторы.

Целевые ориентиры.

Политика Здоровье - 2020 включает главные, всеобъемлющие региональные целевые ориентиры, которые будут подкрепляться соответствующими показателями и представляться в отчетах в виде усредненных данных по региону. Предполагается, что эти целевые ориентиры будут носить как количественный, так и качественный характер, в соответствующих случаях, и удовлетворять принципу «SMART»: (т.е. быть конкретными, измеряемыми, достижимыми, реалистичными и иметь определенные временные рамки) (Specific, Measurable, Achievable, Relevant,Time-bound). Каждый из них будет отражать реальный возможный прогресс в отношении процессов, промежуточных и конечных результатов реализации основ политики Здоровье-2020.

Целевые ориентиры разработаны по трем основным областям, которые охватывают две стратегические задачи и четыре стратегических приоритета, лежащих в основе стратегии Здоровье-2020, как показано ниже во Вставке 5. Этими тремя основными областями являются:

бремя болезней и факторы риска;

здоровые люди, благополучие и детерминанты;

процессы, стратегическое руководство и системы здравоохранения.

Использование целевых ориентиров - это не самоцель. Целевые ориентиры способствуют укреплению здоровья и благополучия тем, что повышают эффективность работы и подотчетность. Эти целевые ориентиры являются региональными в том смысле, что они согласованы и будут подвергаться мониторингу на региональном уровне. В зависимости от обстоятельств все государства-члены будут вносить вклад в достижение этих целевых ориентиров и, соответственно, осуществлять мониторинг достигнутого прогресса. Каждое из государств-членов будет принимать решение в отношении характера и темпов их достижения, и им предлагается устанавливать национальные цели и задачи, связанные с охраной здоровья. Целевые ориентиры были разработаны таким образом, чтобы собираемая в плановом характере медико-санитарная информация могла быть использована в максимальной степени и можно было избежать необходимости сбора новых данных. Предлагаемые региональные целевые ориентиры приводятся во Вставке 5.

Вставка 5. Предлагаемые региональные целевые ориентиры на 2020 г.

Воздействие на взаимодействующие детерминанты здоровья.

В основах политики Здоровье - 2020 в целом показаны совершенно реальные проблемы здравоохранения, с которыми сталкиваются все страны Региона. Хотя закономерности проявления этих проблем в каждой стране могут быть разными, ключевые и самые общие вопросы все в большей степени касаются всех стран. Однако политика Здоровье - 2020 не останавливается на простом описании этих вопросов; она заостряет внимание на потенциальных решениях и областях, в которых, как показывают имеющиеся фактические данные, возможно достижение важных результатов, если будут предприняты позитивные меры. Для этого в ней предлагается рамочная основа для действий и подчеркивается важность принятия стратегических подходов, при которых проблемы оцениваются с общесистемной точки зрения.

В основах политики Здоровье - 2020 признается, что различные детерминанты здоровья взаимосвязаны между собой и все факторы - биофизические, психологические, социальные и экологические - одинаково важны. Это подчеркивает важность разработки многогранных стратегий, в которых нет места принципу проведения разовых или разрозненных кампаний, а ставится задача мобилизовать усилия по всем направлениям для достижения синергизма и комбинированного воздействия на решаемые проблемы.

Приведенная ниже классическая и хорошо известная модель (рис. 1) помогает проиллюстрировать, как взаимосвязаны между собой различные детерминанты здоровья, и показывает, что важно принимать во внимание как факторы, непосредственно влияющие на индивидуальное и коллективное поведение, так и более широкие социальные детерминанты. Особенно важно учитывать и воздействовать на социальные детерминанты, так как они могут влиять не только непосредственно на здоровье (например, плохие жилищные или санитарные условия), но, что очень важно, и на реальные варианты выбора, которые имеются у людей, на их жизненные возможности и обстоятельства, что, в свою очередь, сказывается на их личных решениях, выборе из возможных вариантов и образе жизни.

Улучшение здоровья для всех и сокращение неравенств в отношении здоровья.

Комиссия по социальным детерминантам здоровья (27) сформулировала три главных принципа, которыми нужно руководствоваться в действиях:

- Улучшение условий повседневной жизни - обстоятельств, в которых люди рождаются, растут, живут, работают и старятся.

- Преодоление - на глобальном, национальном и местном уровнях - несправедливости в распределении власти, денег и ресурсов, т.е. структурообразующих факторов, которыми определяются условия повседневной жизни.

- Измерение масштаба проблемы, оценка действий, расширение базы знаний, подготовка кадров, обладающих квалификацией в области социальных детерминант здоровья, и повышение информированности общества о значении этих детерминант.

Жизненно важной предпосылкой для укрепления здоровья населения является улучшение политических, социальных и экономических условий и институциональной среды. Межсекторальные стратегии не просто нужны - они жизненно необходимы. Принцип общегосударственной ответственности за охрану здоровья требует, чтобы вся система государственного управления на всех уровнях при выработке всех направлений политики в области законодательного регулирования, в социальной сфере и в экономике самым серьезным образом учитывала последствия для здоровья (41).

Рисунок 1. Взаимодействующие детерминанты здоровья

Можно значительно улучшить здоровье и благополучие населения, если страны, регионы и города будут ставить общие цели и осуществлять инвестиции совместно силами сектора здравоохранения и других секторов. Приоритетные области включают такие аспекты, как эффективная система образования, условия труда и найма, социальная защита и сокращение бедности. Используемые подходы включают повышение устойчивости сообществ к негативным внешним воздействиям, вовлечение в жизнь общества и укрепление социальной сплоченности, а также содействие развитию ресурсов благополучия, т.е. сильных сторон отдельных людей и сообществ, которые защищают и укрепляют здоровье, таких как индивидуальные навыки и чувство сопричастности. Помочь стимулированию действий может постановка целевых ориентиров на каждый год или уменьшение социальных неравенств в отношении здоровья как один из главных методов оценки развития здравоохранения на всех уровнях. Эти меры должны быть систематическими и постоянными

Решение проблемы социальных неравенств существенно способствует повышению уровня здоровья и благополучия. Уменьшение градиентов здоровья требует постановки комплексной стратегической цели выравнивания шансов на хорошее здоровье всех социально-экономических групп, включая устранение неблагоприятных для здоровья факторов и сужение разрывов в отношении здоровья. Если меры по сокращению такой несправедливости будут осуществляться в масштабах всего общества, они смогут охватить всех, кого она затрагивает. Всеобщая социальная защита снижает уровень бедности и облегчает положение нуждающихся в помощи людей больше, чем узконаправленные целевые программы. Однако социальная несправедливость может быть уменьшена с благоприятным соотношением затрат и результатов только в том случае, если интенсивность принимаемых мер будет соразмерна потребностям каждого человека или группы людей в обществе. В данном контексте под потребностями следует понимать решение тех проблем здоровья и социальных проблем, которые можно преодолеть с помощью мер с использованием разумных средств и с доказанной эффективностью. При таком подходе наиболее интенсивные меры должны приниматься для удовлетворения потребностей самых обездоленных и уязвимых людей, но при этом не ограничиваться исключительно этими категориями.

Меры, принимаемые в отношении социальных и экологических детерминант здоровья, могут реально воздействовать на многие формы неравенства в вопросах здоровья. Сокращения несправедливостей в отношении здоровья невозможно добиться без устранения несправедливостей в отношении причин нездоровья - условий повседневной жизни и распределения власти, денег и ресурсов. Они проявляются, например, в нарушениях принципа справедливости в отношении тендерных и других социальных факторов, неравном воздействии вредных факторов и различных уровнях устойчивости к внешним негативным воздействиям, а также несправедливости в непосредственных, бросающихся в глаза обстоятельствах жизни людей, таких как доступ к медико-санитарной помощи, к школам и образованию, их условия труда и отдыха, жилищные условия, места проживания, города и поселки, а также в их шансах на то, чтобы жить благополучной, здоровой жизнью (8,27,42,43). Устранение этих неравенств означает, что каждому человеку должен быть обеспечен некоторый минимальный уровень здоровой жизни, основанный на материальных условиях, обеспечивающих достойную жизнь и хорошее начало в жизни (всеобщий доступ к высококачественным условиям развития в раннем детстве, образованию и работе); и каждому человеку должны быть обеспечены права и возможности - контролировать свою собственную жизнь, иметь политический голос и возможность участвовать в процессах принятия решений. Полная реализация этих прав человека имеет решающее значение для улучшения здоровья и уменьшения социальной несправедливости, и государства-члены обязаны уважать, защищать и соблюдать эти права (27,44,45).

Предпринимаемые действия должны строиться на принципе всеобщности, но, учитывая социальный градиент здоровья, их интенсивность должна соотноситься с социальными и медико-санитарными потребностями, т.е. всеобщность должна быть пропорциональной (46). Для того чтобы уменьшить социально-экономический градиент и общий разрыв в состоянии здоровья населения, состояние здоровья наименее благополучных социально-экономических групп должно улучшаться более высокими темпами, чем у групп с наиболее высоким социально-экономическим статусом. Соответственно, для уменьшения социально-экономического градиента нужно направлять усилия не только на самые уязвимые группы. Подход с позиции градиента предполагает сочетание широких мер всеобщего характера со стратегиями, направленными на группы высокого риска. Подход, предполагающий принятие мер только по отношению к неблагополучным группам, не позволит изменить распределение детерминант здоровья по всему социально-экономическому спектру общества.

Меры, которые требуется предпринять в этой связи во всем мире, сформулированы в принятой в 2009 г. резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения WHA62.14 об уменьшении несправедливости в отношении здоровья посредством воздействия на социальные детерминанты здоровья (47). На недавно состоявшейся в Рио-де-Жанейро (Бразилия) Всемирной конференции по социальным детерминантам здоровья было принято заявление о действиях, которые необходимо предпринять во всем мире (8), однако для реальных перемен нужны не только декларации, даже когда эти декларации подкреплены убедительными и неопровержимыми фактами и доброй волей. Во исполнение резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения и решений, принятых на указанной конференции, в настоящее время разрабатываются стратегия ВОЗ и глобальный план действий в области социальных детерминант здоровья на период 2012-2017 гг.

Для преодоления социально детерминированной несправедливости в отношении здоровья нужны сильная политическая приверженность, комплексные действия, сильный системный подход, эффективные и высокопроизводительные системы и согласованность политики различных государственных секторов, особенно в области здравоохранения, но также и в других областях (48,49).

Подход, основанный на социальных детерминантах здоровья, часто противопоставляется подходу, основанному на возможностях, свободе волеизъявления и личной ответственности за собственное здоровье - например, за поведение, определяющее состояние здоровья. Однако на практике, если анализ высоких показателей смертности (конечных результатов) говорит о том, что они являются следствием условий, в которых люди рождаются, растут, живут, работают и стареют, то вряд ли можно возлагать личную ответственность за здоровье на отдельных людей, если с помощью социальных мер не созданы условия, которые позволят людям контролировать свою жизнь. В действительности спор идет не о том, желательно ли уменьшение социального неравенства в показателях здоровья или нет, а о том, чего можно избежать разумными средствами (50). Для того чтобы они были эффективны, принимаемые меры должны пользоваться общественной и политической поддержкой.

Всем 53 государствам-членам Европейского региона рекомендуется принять ясные стратегии по изменению нынешних моделей и масштабов несправедливости в отношении здоровья, для чего необходимо предпринять решительные меры в отношении социальных детерминант здоровья (Вставка 6) в рамках общесистемного стратегического подхода, который уравновешивал бы подходы, ориентированные на факторы индивидуального или коллективного поведения. Общепризнано, что страны находятся на совершенно разных исходных позициях с точки зрения состояния здравоохранения, социальной справедливости в отношении здоровья и социально-экономического развития. Это может ограничить осуществимость некоторых мер в краткосрочной перспективе и повлиять на сроки решения конкретных вопросов, но не должно влиять на долгосрочные цели стратегии.

Опора на факты - комплексный подход, предполагающий поиск новых знаний.

Перед нами стоят немалые трудности, однако появляется все больше фактических данных о том, какие меры позволяют улучшить здоровье и благополучие отдельных людей и сообществ. Учитывая, что на здоровье влияет так много разных факторов, это означает, что понимание и знание того, что приводит к положительным результатам, на практике разбросаны по широкому спектру самых разных научных и профессиональных дисциплин. В частности, подходы и знания в секторе здравоохранения часто формируются под сильным влиянием позиции биофизических и медицинских наук. Это, конечно, чрезвычайно важно, но в изолированном виде такие знания носят ограниченный и одномерный характер. Поэтому растет понимание необходимости лучше интегрировать и использовать знания из других областей, особенно достижения широкого круга социальных и поведенческих наук.

Вставка 6. Области, которые должны быть охвачены стратегиями по уменьшению неравенств в отношении здоровья.

Стратегии должны охватывать следующие области:

Этапы жизни

- Адекватная социальная защита и охрана здоровья женщин, будущих матерей и молодых семей.

- Система всеобщего высококачественного и доступного по стоимости образования, воспитания и ухода в раннем детстве.

- Устранение воздействия нездоровых и небезопасных условий труда и усиление мер по обеспечению здоровых условий на предприятиях и в организациях, доступа к трудоустройству и возможности заниматься высококачественным трудом.

- Осуществление согласованных и действенных межсекторальных мер по устранению неравенств в пожилом возрасте, чтобы предупредить и контролировать развитие хронических заболеваний и увеличить продолжительность жизни по всему социальному градиенту.

Все общество

- Повышение уровня и улучшение распределения социальной защиты в соответствии с потребностями для улучшения здоровья и уменьшения неравенств в отношении здоровья.

- Мобилизация и объединение усилий по уменьшению неравенств в отношении местных детерминант здоровья посредством совместных действий и создания партнерств с людьми, затронутыми данной проблемой, с гражданским обществом и различными гражданскими партнерами.

- Принятие мер в отношении социально изолированных групп, которые основаны на уже существующих системах и распространяют их на все общество в целях создания таких систем, которые являются более устойчивыми и обеспечивают сплочение общества и широкое участие.

- Принятие подхода с позиции обеспечения тендерного равенства в целях понимания и устранения социально-экономических неравенств и несправедливости в отношении здоровья между мужчинами и женщинами.

Широкий контекст:

- Использование системы налогов и отчислений для усиления справедливости. Увеличение доли бюджета, расходуемого на программы здравоохранения и социальной защиты в тех странах, где она меньше нынешнего среднего уровня по ЕС.

- Планирование на долгосрочную перспективу и защита интересов будущих поколений путем выявления связей между экологическими, социальными и экономическими факторами и всеми стратегиями и практическими действиями.

Системы:

- Стратегическое руководство в отношении социальных детерминант здоровья и социальной справедливости в отношении здоровья требует большей согласованности действий всех секторов (политика, инвестиции и услуги) и заинтересованных сторон (население, частный сектор, добровольные организации) на всех уровнях государственного управления (транснациональный, национальный, территориальный и местный).

- Долговременный характер профилактики и лечения заболеваний на принципах социальной справедливости требует комплексных ответных мер в целях достижения устойчивых и справедливых изменений в области профилактики и лечения заболеваний.

- На всех уровнях стратегического руководства, включая транснациональный, страновой, территориальный и местный уровни, должна представляться регулярная отчетность и должны проводиться общественное рассмотрение вопросов неравенства в отношении здоровья и его социальных детерминант.

Интегрирование нового мышления на основе достижений социальных и поведенческих наук и стратегического социального маркетинга.

В последние годы понимание факторов, влияющих на человеческое поведение, значительно улучшилось. Это обстоятельство подчеркивает то факт, что для того, чтобы положительно влиять на поведение и выбор людей относительно собственного здоровья, редко удается обойтись одними старыми методами распространения идей, при которых все внимание уделяется подготовке информации и передаче сообщений. Сегодня все чаще практические и часто малозатратные решения разнообразных проблем поведения у разных групп населения подсказывают нам интегрированные знания, получаемые из широкой области наук о социальном поведении людей, среди которых можно назвать стратегический социальный маркетинг, социальную психологию, поведенческую экономику и неврологию. Смещение акцентов в программах здравоохранения и родственных программах от коммуникации на изучение и понимание поведения открывает новые возможности достичь ощутимых и устойчивых изменений в жизни людей благодаря тому, что можно найти способы оказания им практической поддержки в реализации их собственных целей в отношении здоровья. В сочетании со стратегическим акцентом на более широкие социальные детерминанты здоровья это помогает снизить риск ошибок и повысить эффективность вмешательств.

Стратегическое руководство в интересах здоровья в XXI веке.

Совершенствование лидерства и коллективного стратегического руководства в интересах здоровья.

Функция лидерства, выполняемая министрами здравоохранения и учреждениями охраны общественного здоровья, остается жизненно важной для сокращения бремени нездоровья во всем Европейском регионе и нуждается в дальнейшем укреплении. Эта роль лидерства в деле охраны здоровья населения включает в себя наглядную демонстрацию как экономических, социальных и политических выгод хорошего здоровья, так и негативных последствий нездоровья и несправедливостей в отношении здоровья и его детерминантов для каждого сектора, для всей системы государственного управления и всего общества. В этой связи министрам и министерствам здравоохранения и учреждениям общественного здравоохранения при формировании стратегий, способствующих укреплению здоровья и благополучия, нужно выполнять новые функции - выходить за рамки своих ведомств и продвигать стратегии, способствующие достижению здоровья для всех в партнерствах вне сектора здравоохранения. Выполнение этой роли лидеров требует целого ряда навыков и умений, включая использование приемов дипломатии, привлечение фактических данных и аргументов и умение убеждать.

Тем не менее, новые формы стратегического руководства в интересах здоровья также требуются во всем обществе и во всей системе государственного управления. Существует много определений стратегического руководства. В политике Здоровье - 2020 используется следующее определение: «стремление органов государственного управления (правительств) и других действующих субъектов руководить сообществами, целыми странами или даже группами стран в их действиях по достижению здоровья как неотъемлемой составляющей благополучия, применяя для этого как общегосударственный подход, так и подход на основе участия всего общества» (51). В этом определении здоровье и благополучие позиционируются как ключевые атрибуты того, что составляет успешное и нормально функционирующее общество в XXI веке. Для того чтобы ответственность всего общества и общегосударственная ответственность за охрану здоровья соблюдалась и стала реальностью, также требуется сильное руководство. Стратегии, действия и социальная приверженность охране здоровья не могут возникнуть сами по себе. В современном обществе влияния на здоровье настолько разнообразны и настолько рассеяны по всем сферам общества, что для укрепления и улучшения здоровья требуются действия на основе нового мышления и новой парадигмы; традиционные линейные рациональные модели планирования более не достаточны.

В настоящее время происходит процесс перехода от модели стратегического руководства, в центре которой стоит государство, к модели сотрудничества, при которой стратегическое руководство является продуктом совместной деятельности широкого круга субъектов, действующих на уровне государства и на уровне общества, таких как министерства, парламенты, организации, ведомства, комиссии, коммерческие предприятия, граждане, общественные объединения, фонды и СМИ. Такое стратегическое руководство в интересах здоровья рассредоточено по горизонтали. Это способствует осуществлению совместных действий в общих интересах сектора здравоохранения и других секторов.

Правительства на всех уровнях рассматривают вопрос о создании официальных структур и процессов, которые обеспечивали бы согласованность в действиях и решение проблем на межведомственном уровне и устраняли бы дисбаланс сил между секторами. Программы в области здоровья и благополучия, взаимно усиливающие друг друга, должны подкрепляться структурами и механизмами, обеспечивающими сотрудничество. В этом смысле эффективное многоуровневое стратегическое руководство так же важно, как и руководство, рассредоточенное по горизонтали между секторами и основанное на участии широкого круга заинтересованных сторон. Процессы стратегического руководства и выработки политики в интересах здоровья должны быть прозрачными и открытыми и обеспечивать максимально широкое участие в них различных секторов, уровней и групп особых интересов. Адаптивные стратегии должны быть достаточно устойчивыми, чтобы реагировать на комплексный характер ситуации и быть готовыми к неопределенности.

Одной из самых важных задач является формирование осведомленности и способности включить цели здравоохранения в общий процесс социально-экономического развития общества и развития его человеческого потенциала. Потребность в реформировании методов работы и в применении новых форм и методов выработки и реализации политики на глобальном, региональном и местном уровне существует во всех областях политики, не только в здравоохранении. Важно отметить, что здравоохранение - это не единственная сфера деятельности, которая требует принятия мер в других секторах: существуют двухсторонние и многосторонние потребности в синергизме при разработке и реализации политики во всех секторах.

Достижение такой степени взаимодействия внутри системы государственного управления, когда будут осуществляться действия на межведомственном уровне - это, несомненно, трудная задача. Эта трудность объясняется сложностью решаемых вопросов, каверзным характером проблем и изначальным отсутствием гибкости бюрократических организационных систем. Положение также осложняется распределением влияния и ресурсов в обществе, конфликтами интересов внутри системы государственного управления, недостатком стимулов и недостаточной приверженностью на высшем уровне.

Эта новая концепция стратегического руководства в интересах здоровья объединяет и расширяет существовавшие и ранее концепции межсекторальных действий и здоровой государственной политики в рамках более широких и взаимосвязанных концепций ответственности всего общества и общегосударственной ответственности за охрану здоровья. Существенным элементом здесь является принцип учета интересов здоровья во всех стратегиях, который требует вынести вопрос об охране здоровья на более заметное место в политической повестке дня, активизировать диалог на уровне политики по вопросам здоровья и его детерминант и повысить ответственность за конечные результаты для здоровья. Ценными инструментами оценки потенциальных последствий принимаемых стратегий являются оценка воздействия на здоровье и экономическая оценка, которые могут использоваться также для оценки влияния на качество. При таких подходах акцентируется внимание не только на необходимости более эффективной координации и более полной интеграции действий государства в области охраны здоровья, но также и на важности выхода на более широкое взаимодействие с другими действующими субъектами за рамками государственных структур, благодаря чему обеспечивается общий вклад в достижение таких всеобъемлющих целей общества, как процветание, благополучие, социальная справедливость и устойчивость.

Стратегическое руководство здравоохранением.

В политике Здоровье - 2020 под термином «стратегическое руководство здравоохранением» (health governance) понимают всю совокупность процессов стратегического руководства в самом секторе здравоохранения. Это подразумевает ответственность за следующие направления деятельности: разработка и реализация национальных и субнациональных стратегий здравоохранения; постановка целей и задач в области здравоохранения для улучшения здоровья; предоставление высококачественных и эффективных услуг медицинской помощи; и обеспечение ключевых функций общественного здравоохранения. Это означает ответственность за анализ того, какое влияние оказывают его стратегические решения на другие секторы и заинтересованные стороны.

Стратегическое руководство здравоохранением порождает стимулы к улучшению показателей деятельности, повышению подотчетности и прозрачности, а также к полноценному вовлечению пользователей благодаря такой организационной структуре, которая дает возможность организовать ресурсы, поставщиков услуг и их услуги и направить их на осуществление единой политики и достижение национальных целей в области здравоохранения. Необходимо также добиться единого понимания научно обоснованных средств достижения этих целей.

Министерства здравоохранения все более активно занимаются инициированием межсекторальных подходов к охране здоровья и действуют как посредники и защитники интересов здоровья. Как подчеркивается в Таллиннской хартии (24), сектор здравоохранения должен устанавливать сотрудничество с другими секторами таким образом, чтобы оно приводило к взаимной поддержке и конструктивным партнерствам, обеспечивающим не только предоставление индивидуальных медико-санитарных услуг, но и беспроигрышные варианты достижения общих целей общества в области охраны здоровья населения. Сектор здравоохранения также выступает в качестве партнера других секторов, когда укрепление здоровья может внести вклад в достижение их целей. На Совещании высокого уровня ООН по профилактике и борьбе с неинфекционными заболеваниями и на сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения все страны одобрили такие подходы к сотрудничеству, которые получили название общегосударственного подхода и принципа участия всего общества.

Разумное стратегическое руководство.

Хотя недостатки можно найти в любом нормативном подходе к стратегическому руководству, принципы и процессы надлежащего руководства рассматривались применительно к странам - например, в ходе реализации проекта Всемирного банка «Глобальные показатели стратегического руководства» (52), в котором демонстрируются важные взаимосвязи между надлежащим стратегическим руководством и здоровьем. Как стратегическое руководство в интересах здоровья, так и стратегическое руководство здравоохранением основываются на системе ценностей и принципов, которая называется надлежащим стратегическим руководством. Разумное стратегическое руководство - это набор механизмов, выбранных для достижения результатов на основании принципов надлежащего стратегического руководства.

Исследования указывают на необходимость комбинировать подходы к стратегическому руководству - иерархический, рассредоточенный и коллективный - в интересах здоровья и благополучия. Можно говорить о пяти типах разумного стратегического руководства в интересах здоровья.

- Руководство через сотрудничество. Здесь необходимо думать о процессах сотрудничества, добродетельном круге, объединяющем коммуникацию, доверие, приверженность и понимание, о выборе имеющихся инструментов и механизмов и о необходимости прозрачности и подотчетности

- Руководство через вовлечение граждан. По мере того, как руководство становится все более рассредоточенным по всему обществу, работа напрямую с населением может повысить уровень прозрачности и подотчетности. Партнерские отношения с населением и расширение его прав и возможностей также важны для сохранения системы ценностей. Одной из ведущих сил является технология, в частности, объединенные в сети социальные СМИ, которые дают гражданам возможность изменять то, как государственные органы и системы здравоохранения ведут дело. В рамках этих сложных отношений широкое участие заинтересованных сторон, прозрачность и подотчетность становятся двигателями инноваций.

- Руководство через сочетание регламентирования и убеждения. Стратегическое руководство становится более подвижным, многоуровневым, с вовлечением большего числа заинтересованных сторон и более адаптивным. Традиционные иерархические средства руководства все больше и больше дополняются другими механизмами, такими как «мягкая власть» и «мягкое право». К числу таких механизмов относятся саморегулирование, руководство через убеждение, альянсы, сети и открытые методы координации. В настоящее время ввиду возрастающего интереса к «стратегиям подталкивания» (53) критически анализируются подходы к укреплению здоровья. Одновременно все шире распространяются иерархические многоуровневые нормативные документы, которые охватывают уровни от глобального до местного, такие как Рамочная конвенция ВОЗ по борьбе против табака; они затрагивают многие аспекты образа жизни, поведения и быта людей.

- Руководство через независимые учреждения и экспертные органы. Такие учреждения и органы играют все более важную роль в предоставлении фактических данных, наблюдении за соблюдением границ этики, расширении подотчетности и укреплении демократической подотчетности в вопросах здравоохранения в таких сферах, как неприкосновенность личной жизни, оценка риска, контроль качества, оценка технологий здравоохранения и оценка воздействия на здоровье.

- Руководство с помощью адаптивных стратегий, устойчивых структур и предвидения. Общегосударственные подходы должны быть адаптивными и в них должны отражаться сложности причинно-следственных связей, поскольку у сложных и каверзных проблем не бывает простых линейных причинных связей или решений. Децентрализация принятия решений и образование самоорганизующихся или социальных сетей помогают заинтересованным сторонам оперативно и по-новому реагировать на непредвиденные события. Вмешательства должны носить повторяющийся характер и объединять в себе непрерывную учебу, накопление знаний и обмен ими между различными заинтересованными сторонами, а также предусматривать механизмы инициирования дискуссий и автоматической корректировки политики. Крупномасштабные вмешательства в одной области могут вызвать непреднамеренные последствия в другой, и исследования подтверждают целесообразность поддержки и распространения практики, при которой для решения одной и той же проблемы осуществляются разнообразные вмешательства в менее крупных масштабах на местном и общинном уровнях, что способствует приобретению знаний и их адаптации. Руководство по принципу опережения событий, поддерживаемое механизмами коллективного предвидения, может также приводить к повышению устойчивости общества к негативным внешним воздействиям, поскольку при таком принципе руководства акценты в политике могут смещаться с рисков на решение более фундаментальных, системных проблем и могут совместно обсуждаться социальные и основанные на ценностях и науке аспекты государственной политики.