Безопасность пациентов. Всемирный Альянс за безопасное здравоохранение (ВОЗ, 2013 г.)

Этап 1: Подготовленность медицинского учреждения - готовность к действиям

Этап 2: Оценка исходного состояния - накопление информации о текущем состоянии

Этап 3: Внедрение - начало реализации мероприятий по улучшению гигиены

Этап 4: Оценка по итогам проделанной работы - оценка результатов внедрения

Этап 5: Цикл планирования и обзора - разработка плана на следующие 5 лет (минимум)

Мультимодальная стратегия по улучшению гигиены рук, «Мои 5 моментов для гигиены рук» и пятиступенчатый подход указаны на Рисунке III.1

Данные концепции обсуждаются более детально в Части 1.21 Руководства ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении, 2009 год.

Рисунок III.1

2. Инфраструктура, необходимая для оптимальной гигиены рук.

Важной причиной несоблюдения гигиены рук может быть нехватка простого в использовании оборудования для гигиены рук, а также плохая логистика, что приводит к ограничениям в снабжении и пополнении расходных материалов.

Не во всех учреждениях есть постоянный доступ к проточной воде, а постоянный доступ к воде из-под крана (в идеальном варианте, питьевой) предпочтителен для мытья рук (см. Часть 1.11.1 Руководства). В учреждениях, где такая вода недоступна, предпочтителен заранее наполненный водой из-под крана контейнер, с водой, «льющейся» из крана, а не стоячая вода в тазе. В местах, где есть доступ к проточной воде, предпочтителен вариант, когда она доступна без необходимости прикасаться к крану загрязненными руками. Для медицинских учреждений идеальным вариантом являются краны с сенсорными датчиками для рук или с возможностью открыть кран локтем или ногой. Их наличие не является высшим приоритетом, особенно в учреждениях с ограниченными ресурсами. Стоит отметить, что рекомендации по их использованию не имеют доказательной базы.

Раковины должны располагаться максимально близко от мест оказания медицинской помощи и, в соответствии с минимальными требованиями ВОЗ, соотношение раковин и пациентов должно составлять 1:10³⁰³.

Размещение продуктов для гигиены рук (мыло и спиртосодержащие средства) должно быть сопоставимо с продвижением гигиены рук в соответствии с концепцией из «Мои 5 моментов для гигиены рук».

В разных учреждениях различные виды диспенсеров, например крепящиеся на стену и используемые в месте оказания медицинской помощи, должны быть использованы в сочетании для максимального соблюдения гигиены. Диспенсеры с мылом, крепящиеся на стены, рекомендуется размещать у каждой раковины в палатах пациентов и процедурных, если позволяет бюджет. Крепящиеся на стены диспенсеры со спиртосодержащим средством должны располагаться в местах поблизости от оказания медицинской помощи. Нанесение антисептика для рук должно быть возможно без касания диспенсера, чтобы избежать любого прикосновения к нему контаминированными руками, например локтевые диспенсеры или помповые диспенсеры, на помпу которых можно нажимать запястьем304. Как правило, дизайн и функции диспенсера должны быть оценены до их установки, поскольку некоторые системы отказывались исправно работать, несмотря на все попытки решить эту проблему243. Вариантом диспенсеров, крепящихся на стену, являются держатели и каркас, которые допускают размещение контейнера с помпой. Помпа прикручивается на контейнер вместо крышки. Скорее всего, такая диспенсерная система связана с наименьшими затратами. Контейнеры с помпой также легко могут быть размещены на любой горизонтальной поверхности, например, на тележке, ночном/прикроватном столике.

Индивидуальные переносные диспенсеры (например, карманные дозаторы) - идеальный вариант, при сочетании с диспенсерными системами, крепящимися на стену, что увеличит доступность гигиены рук в местах оказания медицинской помощи и позволит использовать их в отделениях, где стоит избегать или нельзя установить настенные дозаторы.

Поскольку большинство систем одноразовые, необходимо также учитывать и экологические критерии.

Данные концепции обсуждаются более детально в Части I.23.5 Руководства ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении, 2009 год.

3. Другие вопросы, связанные с гигиеной рук, в особенности, использование спиртосодержащего средства для рук.

3.1 Выбор продуктов и методы выполнения гигиены рук.

Следуя рекомендации IB, использование спиртосодержащего средства для гигиены рук предпочтительно для использования в медицинском учреждении, при условии его наличия.

Спиртосодержащие средства для рук имеют ряд преимуществ (см. Часть 1.11.3 Руководства):

- уничтожение большинства микробов (включая вирусы);

- быстрое время действия (от 20 до 30 секунд);

- доступность продукта в месте оказания медицинской помощи;

- лучшая переносимость кожей (см. Часть 1.14 Руководства);

- нет необходимости в особой инфраструктуре (система водоснабжения, раковины, мыло, полотенца).

Руки необходимо мыть мылом и водой, когда они явно загрязнены, запачканы кровью или другими биологическими жидкостями, когда велика или доказана экспозиция к потенциальным спорообразующим организмам, после посещения туалета (Рекомендации 1Аи 1В).

Чтобы следовать рекомендациям по гигиене рук, медицинские работники должны идеально выполнять гигиену рук на месте и во время оказания медицинской помощи, то есть в указанные моменты (см. Часть 111.1 данного Резюме и Рисунок 111.1), а также должны соблюдать рекомендуемую технику и время.

Таблица 111.1. Антимикробные действия и резюме свойств антисептиков, используемых в гигиене рук

Хорошо = +++, средне = ++, плохо = +, варьируется = ±, никакой = -

* - активность зависит от концентрации

a - бактериостатический

b - в концентрациях, используемых в антисептиках, йодофоры не спорицидны

с - бактериостатический, фунгистатический, бактерицидный в высоких концентрациях

d - в большинстве своем бактериостатический

е - активность против Candida spp., но слабая активность против волокнистых грибков

Источник: адаптированный с разрешения Pittet, Allegranzi &Sax, 2007³⁶².

Зачастую это является поводом для использования спиртосодержащего средства.

Гигиена рук может выполняться с использованием обыкновенного мыла или продуктов с антисептическими веществами. Антисептические вещества имеют способность инактивировать микроорганизмы или предотвращать их рост и обладают различным спектром действий; например, спирты, хлоргексидина глюконат, производные хлора, йод, хлорксиленол, четвертичные соединения аммония и триклозан (Таблица 111.1).

Несмотря на то, что сравнение результатов лабораторного исследования, проверяющего эффективность обыкновенного мыла, антимикробного мыла и спиртосодержащих средств in vivo может быть проблематично по целому ряду причин, было доказано, что спиртосодержащие средства для рук более эффективны, чем антисептические средства для мытья рук, которые, как правило, более эффективны, чем простое мыло. Тем не менее, различные исследования, проведенные в амбулаторных условиях? показали, что медицинское и обычное мыло, грубо говоря, равносильны в предотвращении распространения микроорганизмов и снижении частоты гастроэнтеритов у детей и инфекций верхних дыхательных путей или импетиго^72'139'306. В медицинских учреждениях даже при наличии спиртосодержащих средств для гигиены рук, должно быть доступно обыкновенное мыло для мытья рук, как это указано в рекомендациях.

Спиртосодержащие средства с 60-80% содержанием спирта, как правило, расцениваются как имеющие эффективную бактерицидную активность, в то время как концентрации более 90% считаются менее эффективными^305,306.

Спиртосодержащие средства для рук с оптимальной антимикробной эффективностью, как правило, содержат от 75% до 85% этанола, изопропанола или н-пропанола, или сочетают эти продукты. Рецептуры, рекомендованные ВОЗ, содержат либо 75% объемного соединения изопропанола или 80% объемного соединения этанола.

Данные соединения были проверены и утверждены для местного производства на уровне учреждения. Согласно имеющимся данным, местное производство практически приемлемо и продукты являются эффективными для антисептики рук, а также хорошо переносятся кожей, принимаются медицинскими работниками и невысоки в цене. Смотри Часть 1.12 Руководства и Руководства по организации производства на местах: Рекомендуемые ВОЗ рецептуры средств для гигиены рук:

http://www.who.int/gpsc/5may/tools/system change/ en/index.html.

Выбор продуктов для гигиены рук, доступных на рынке, должен основываться на следующих критериях.

(см. Часть 1.15.2 Руководства и Спиртосодержащее средство для рук: Инструмент планирования и расчета стоимости http://www.who.int/gpsc/5may/tools/system change/en/index.html):

относительная эффективность антисептических агентов (см. Часть 1.10 Руководства) в соответствии со стандартами Американского общества по испытанию материалов (ASTM) и EN и рассмотрение выбора продуктов для гигиенической антисептики рук и хирургической антисептики рук;

переносимость кожей и кожные реакции;

время высыхания (учитывая, что различные продукты имеют разное время высыхания, продукты, требующие большего времени могут повлиять на гигиену рук);

вопрос цены;

эстетические предпочтения медицинских работников и пациентов, такие как запах, цвет, текстура, «липкость» и простота в использовании;

практические соображения, как доступность, удобство и функционирование диспенсера, способность предотвращать контаминацию;

свобода выбора медицинскими работниками на уровне учреждения, после рассмотрения вышеперечисленных факторов.

Действия по гигиене рук более эффективны, если на руках нет порезов, ногти натуральные, короткие и непокрыты лаком, на запястьях нет часов и браслетов и запястья не закрыты одеждой (см. Части 1.23.3-4 Руководства и Часть IV Пособия по технике гигиены рук http://www.who.int/gpsc/5may/tools/training education/en/index.html).

3.2 Кожные реакции, связанные с гигиеной рук.

Реакции на коже медицинских работников могут возникать из-за необходимости часто проводить гигиенические процедуры для рук во время ухода за пациентами (см. Часть 1.14 Руководства). Существует два основных типа кожной реакции, связанных с гигиеническими процедурами для рук. Первая и наиболее часто встречающаяся - ирритативный контактный дерматит, он включает такие симптомы как сухость, раздражение, зуд, а в некоторых случаях растрескивание кожи и кровоподтёки. Второй тип кожной реакции - аллергический контактный дерматит, встречается реже и представляет собой аллергию на определенные ингредиенты в гигиеническом продукте для рук. Симптомы аллергического контактного дерматита варьируются от легких и локализованных до тяжелых и генерализованных. В своей самой тяжелой форме, аллергический контактный дерматит может сопровождаться затрудненным дыханием и другими симптомами анафилаксии. Медицинские работники с кожными реакциями и жалобами, связанными с гигиеной рук, должны иметь доступ к соответствующим справочным службам.

Как правило, ирритативный контактный дерматит связан с иодофорами¹⁷¹. Другие антисептические компоненты, которые могут вызывать ирритативный контактный дерматит, по мере убывания частоты случаев, включают хлоргексидин, хлорксиленол, триклозан и спиртосодержащие продукты (см. Часть 1.11 Руководства).

Тем не менее, большое количество отчетов подтверждает, что спиртосодержащие формулы хорошо переносятся и обладают лучшей переносимостью, чем другие продукты для гигиены рук^{149'230'237'308-313}

Аллергические реакции на антисептические компоненты, включая сообщения о реакциях на четвертичное соединение аммония, йод или йодофоры, хлоргексидин, триклозан, хлорксиленол и спирты^132,314-323, также были сообщения о возможной токсичности, вызванной всасыванием через кожу продуктов^233,324. Аллергический контактный дерматит, вызванный спиртосодержащими средствами для гигиены рук, маловероятен.

Нежелательна поврежденная и раздраженная кожа, не только потому, что она вызывает чувство дискомфорта и потерю рабочих дней для сотрудника, но также потому, что руки с поврежденной кожей могут увеличивать риск передачи инфекций пациентам.

Выбор продуктов, которые одновременно являются эффективными и безопасными для кожи, является приоритетом.

К примеру, беспокойство, вызванное тем, что спирт вызывает сухость кожи, было основной причиной неприятия спиртосодержащих средств для рук в больницах^326'326. И, хотя многие больницы обеспечили медицинских работников простым мылом в надежде на снижение случаев дерматита, частое использование подобных продуктов было связано с еще большим повреждением кожи, сухостью и раздражением, по сравнению с использованием некоторых антисептиков^171,226,231. Одной стратегией по снижению подверженности медицинских работников раздражающим мылам и средствам, было использование спиртосодержащих средств для рук с увлажняющими компонентами. Несколько исследований показали, что такие продукты переносятся медицинскими работниками намного лучше, и связано это с лучшим состоянием кожи, при сравнении с простым или антимикробным мылом^{76'96'97,146'226'231'327-329}. Использование средства для антисептики рук значительно снижает время, необходимое для антисептической обработки рук, что может увеличить одобрение и улучшить соблюдение²⁸⁵.

Способы снижения возможного негативного эффекта гигиены рук включают выбор менее раздражающих продуктов, использование увлажняющих компонентов для кожи и изменение некоторых привычек, таких как ненужное мытьё (см. Рекомендации 5А-Е или Часть IV Пособия по технике гигиены рук http://www.who.int/ gpsc/5may/tools/training education/en/index.html).

Некоторые методики могут увеличивать риск кожного раздражения, и их стоит избегать. Например, частое мытьё рук с мылом сразу перед или после использования спиртосодержащего средства не только не является необходимостью, но может привести к дерматиту¹⁶³. Также стоит избегать использования очень горячей воды при мытье рук, так как это может привести к травмированию кожи. При использовании чистых одноразовых полотенец, очень важно промокать кожу, а не тереть ее, чтобы избежать образования трещин. Надевание перчаток на еще влажные от мытья или антисептической обработки руки также увеличивает риск кожного раздражения.

3.3 Вопросы безопасности, связанные с использованием спиртосодержащих средств для рук.

Спирты легко воспламеняются; таким образом, спиртосодержащие средства для антисептики рук должны храниться вдалеке от высоких температур или пламени, в соответствии с государственными и местными нормами (см. Часть В Руководства по организации производства на местах: Рекомендованные ВОЗ рецептуры антисептиков для рук http://www.who.int/gpsc/5may/tools/system change/en/index.html).

Несмотря на то, что спиртосодержащие средства для гигиены рук легко воспламеняемы, риск пожара, связанный с такими продуктами, весьма мал.

Например, ни одно из 798 медицинских учреждений, опрошенных в США, не сообщало о пожаре, связанном с диспенсером со спиртосодержащим средством для гигиены рук. Всего 766 медицинских учреждений использовали спиртосодержащие средства в течение 1430 больница-лет и ни один пожар не был связан с использованием диспенсера со спиртосодержащим средством для рук³³⁰.

В Европе, где спиртосодержащие средства для рук широко используются на протяжении уже многих лет, случаи пожаров, связанных с подобными продуктами, весьма редки¹⁴⁷. Недавнее исследование³³¹, проведенное в больницах Германии, показало, что использование спиртосодержащего средства для антисептики рук составило примерно 25038 больница-лет с общим количеством использования в 35 миллионов литров на все больницы. Было сообщено о 7 несерьезных пожарах (0.9% больниц). Это равно годовому количеству инцидентов на больницу в размере 0.0000475%. Не было получено ни одного сообщения о пожаре, вызванного статическим электричеством или другими факторами, например, связанными с местами хранения. Большинство сообщений о пожарах, было связано с умышленным подверганием открытому пламени, например, поджиганием сигареты.

В кратком отчете об инцидентах, связанных с использованием спиртосодержащих средств для антисептики рук, с начала кампании «вымойсвоируки» до июля 2008 года (http://www.npsa.nhs.uk/ patientsafety/patient-safetyincident-data/qaurterly-data-reports/) было всего 2 пожара из 692 инцидентов в Англии и Уэльсе.

Были получены сообщения о случайном или намеренном проглатывании спиртосодержащих препаратов для гигиены рук, а это может привести к острым, а иногда и тяжелым алкогольным отравлениям332»336.

В отчете об инцидентах кампании «вымойсвоируки» было зарегистрировано 189 случаев проглатывания продукта в медицинских учреждениях. Большинство из них были оценены как неопасные или с низким уровнем опасности, 12 - как умеренные, 2 тяжелых случая и было доложено об одном смертельном исходе (но пациент уже поступил накануне с тяжелой алкогольной интоксикацией). Очевидно, что в педиатрических и психиатрических отделениях особенно, необходимы меры безопасности. Они могут включать: размещение препаратов в надежно закрытых контейнерах на стенах, маркировка диспенсеров, чтобы сделать содержимое менее очевидным для незнающего человека, добавление предупреждения против проглатывания; а также можно использовать добавку, чтобы сделать вкус средства менее приятным. Тем временем, медицинский и сестринский персонал должны быть в курсе потенциального риска.

Спирты могут проникать через дыхательные пути и через здоровую кожу, хотя последний вариант (кожное накопление) маловероятно. Многие исследования рассматривали кожную абсорбцию спиртов и вдыхание, следовавшее после нанесения средства или спрея на кожу324'336-339. Во всех случаях не было обнаружено вообще или было обнаружено очень низкое (значительно меньше, чем при слабой интоксикации, т.е. 50 мг/дл) содержание спирта в крови и никаких симптомов интоксикации не наблюдалось.

Действительно, пока нет данных о том, что спиртосодержащие средства могут быть вредны из-за абсорбции спирта, доказано, что несоблюдение гигиены рук приводит к предотвратимым ИСМП.

3.4 Спиртосодержащие средства для рук и С. difficile и другие невосприимчивые патогены.

Спирты имеют превосходную гермицидную активность in vitro против грамположительных и грамотрицательных вегетативных бактерий (включая мультирезистентные патогены такие как MRSA и VRE), Mycobactehum tuberculosis и разновидности грибков^{131,306'307'340-346}. Но напротив, они фактически не имеют действия против бактериальных спор или простейших ооцист, и ограниченное действие против некоторых безоболочных (нелипофильных) вирусов. Тем не менее, спирты при использовании в концентрациях, содержащихся в некоторых средствах для антисептики рук (70-80% общего объема), имеют активность in vivo против ряда безоболочных вирусов (например, ротавирус, аденовирус, риновирус, гепатит А и энтеровирусы)^177,346'347. Различные 70% спиртосодержащие растворы (этанол, н-пропанол, изопропанол) были протестированы против суррогата норовируса и этанол с 30-секундной экспозицией показал вирулицидную активность выше, чем остальные³⁴⁸. В недавнем исследовании продукты с содержанием этилового спирта показали значительное снижение протестированных суррогатов безоболочного вируса человека; тем не менее, активность не была выше, чем при контроле антимикробного мыла и воды из-под крана³⁴⁹. В общем, этанол показал большую активность против вирусов, чем изопропанол³⁶⁰.

Учитывая повсеместное использование спиртосодержащих средств в качестве золотого стандарта для гигиены рук в здравоохранении, возникло сомнение в их эффективности против спорообразующих патогенов, в особенности, С. difficile. Некоторые винили во всем поголовное использование спиртосодержащих средств в медицинских учреждениях^361,362.

Несмотря на то, что спиртосодержащие средства для антисептики рук не являются эффективными против С. difficile, также не было доказано, что они могут инициировать рост заболеваний, связанных с С. difficile.

Показатели роста заболеваний, связанных с С. difficile начали повышаться в США задолго до всеобщего использования спиртосодержащих средств для антисептики рук^365,366. Вспышка эпидемического штамма REA-группы В1 (= риботип 027) была успешно пресечена с внедрением спиртосодержащих средств для антисептики рук для всех пациентов, исключая пациентов с заболеваниями, связанными с С. difficile.

Вдобавок, несколько исследований показали недостаток связи между использованием спиртосодержащих средств для рук и случаями заражения клиническими штаммами С. С. difficile.

Настоятельно рекомендуется соблюдать контактные меры предосторожности во время вспышек С. difficile, особенно важно ношение перчаток (как часть контактных мер предосторожности), мытье рук обычным или антимикробным мылом после снятия перчаток или после ухода за пациентами с диареей369360. Спиртосодержащие средства для антисептики рук могут быть использованы исключительно после мытья рук в таких случаях, и после того, как руки полностью высохли. Более того, теперь, когда спиртосодержащие средства являются золотым стандартом в защите пациентов от множества резистентных и нерезистентных организмов, передающихся через руки медицинских работников, они должны продолжать использоваться во всех случаях в одном учреждении.

Отказ от спиртосодержащего средства для антисептики рук для пациентов, кроме пациентов с заболеваниями, связанными с С. difficile, может больше навредить, чем помочь, учитывая его существенное влияние на общий уровень инфекций, который наблюдается после внедрения спиртосодержащих средств в местах оказания помощи³⁶¹.

Литература

1. World Alliance for Patient Safety. The Global Patient Safety Challenge 2005-2006 «Clean Care is Safer Care». Geneva, World Health Organization, 2005.

2. Vincent JL. Nosocomial infections in adult intensive-care units. Lancet, 2003, 361:2068-2077.

3. Reilly J et al. Results from the Scottish National HAI Prevalence Survey. Journal of Hospital Infection, 2008, 69:62-68.

4. Klavs I et al. Prevalence of and risk factors for hospital-acquired infections in Slovenia -results of the first national survey, 2001. Journal of Hospital Infection, 2003, 54:149-157.

5. Eriksen HM, Iversen BG, Aavitsland P. Prevalence of nosocomial infections in hospitals in Norway, 2002 and 2003. Journal of Hospital Infection, 2005, 60:40-45.

6. The French Prevalence Survey Study Group. Prevalence of nosocomial infections in France: results of the nationwide survey in 1996. Journal of Hospital Infection, 2000, 46:186-193.

7. Gikas A et al. Prevalence study of hospital-acquired infections in 14 Greek hospitals: planning from the local to the national surveillance level. Journal of Hospital Infection, 2002, 50:269-275.

8. Di Pietrantoni C, Ferrara L, Lomolino G. Multicenter study of the prevalence of nosocomial infections in Italian hospitals. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2004, 25:85-87.

9. Emmerson AM et al. The Second National Prevalence Survey of infection in hospitals-overview of the results. Journal of Hospital Infection, 1996, 32:175-190.

10. Klevens RM et al. Estimating health care-associated infections and deaths in U.S. hospitals, 2002. Public Health Report 2007, 122:160-166.

11. Stone PW, Braccia D, Larson E. Systematic review of economic analyses of health care-associated infections. American Journal of Infection Control, 2005,33:501-509.

12. Vincent JL et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. EPIC International Advisory Committee. Journal of the American Medical Association, 1995, 274:639-644.

13. Edwards JR et al. National Healthcare Safety Network (NHSN) Report, data summary for 2006 through 2007, issued November 2008. American Journal of Infection Control, 2008, 36:609-626.

14. Stone PW, Hedblom EC, Murphy DM, Miller SB. The economic impact of infection control: making the business case for increased infection control resources. American Journal of Infection Control, 2005, 33:542-547.

15. Gosling R et al. Prevalence of hospital-acquired infections in a tertiary referral hospital in northern Tanzania. Annals of Tropical Medicine and Parasitology 2003, 97:69-73.

16. Faria S et al. The first prevalence survey of nosocomial infections in the University Hospital Centre 'Mother Teresa' of Tirana, Albania. Journal of Hospital Infection, 2007, 65:244-250.

17. Kallel H, Bahoul M, Ksibi H, et al. Prevalence of hospital-acquired infection in a Tunisian hospital. J Hosp Infect 2005;59:343-7.

18. Jroundi I, Khoudri I, Azzouzi A, et al. Prevalence of hospital-acquired infection in a Moroccan university hospital. Am J Infect Control 2007;35:412-6.

19. Thanni LO, Osinupebi OA, Deji-Agboola M. Prevalence of bacterial pathogens in infected wounds in a tertiary hospital,

1995-2001: any change in trend? J Natl Med Assoc 2003;95:1189-95.

20. Koigi-Kamau R, Kabare LW, Wanyoike-Gichuhi J. Incidence of wound infection after caesarean delivery in a district hospital in central Kenya. East Afr Med J 2005;82:357-61.

21. Rosenthal VD et al. International Nosocomial Infection Control Consortium report, data summary for 2002-2007, issued January 2008. American Journal of Infection Control, 2008:36:627-637.

22. Rosenthal VD. Device-associated nosocomial infections in limited-resources countries: findings of the International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC). American Journal of Infection Control, 2008, 36:S171,e7-12.

23. Zaidi AK et al. Hospital-acquired neonatal infections in developing countries. Lancet, 2005,365:1175-1188.

24. Ofner-Agostini M et al. Cluster of cases of severe acute respiratory syndrome among Toronto healthcare workers after implementation of infection control precautions: a case series. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2006, 27:473-478.

25. Ho PL, TangXP, SetoWH.SARS: hospital infection control and admission strategies. Respirology 2003, 8 (suppl):S41-45.

26. Use of influenza A (H1 N1)2009 monovalent vaccine: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2009. Morbidity and Mortality Weekly Report, 2009, 58(RR-10):1-8.

27. Jensen PA et al. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care settings, 2005. Morbidity and Mortality Weekly Report, 2005, 54(RR-17):1-141.

28. Pittet D et al. Evidence-based model for hand transmission during patient care and the role of improved practices. Lancet Infectious Diseases, 2006, 6:641 -652.

29. Lowbury EJL. Gram-negative bacilli on the skin. British Journal of Dermatology, 1969,81:55-61.

30. Noble WC. Distribution of the Micrococcaceae. British Journal of Dermatology, 1969, 81(suppl.1):27-32.

31. McBride ME et al. Microbial skin flora of selected cancer patients and hospital personnel. Journal of Clinical Microbiology, 1976, 3:14-20.

32. Casewell MW. The role of hands in nosocomial gram-negative infection. In: Maibach HI, Aly R, eds. Skin microbiology relevance to clinical infection. New York, NY, Springer-Verlag, 1981:192-202.

33. Larson EL et al. Differences in skin flora between inpatients and chronically ill patients. Heart & Lung, 2000, 29:298-305.

34. Larson EL et al. Composition and antimicrobic resistance of skin flora in hospitalized and healthy adults. Journal of Clinical Microbiology, 1986, 23:604-608.

35. Ehrenkranz NJ, Alfonso ВС. Failure of bland soap handwash to prevent hand transfer of patient bacteria to urethral catheters. Infection Control and Hospital Epidemiology, 1991, 12:654-662.

36. Sanderson PJ, Weissler S. Recovery of coliforms from the hands of nurses and patients: activities leading to contamination. Journal of Hospital Infection, 1992, 21:85-93.

37. Coello R et al. Prospective study of infection, colonization and carriage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in an outbreak affecting 990 patients. European Journal of Clinical Microbiology, 1994, 13:74-81.

38. Sanford MD et al. Efficient detection and long-term persistence of the carriage

of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clinical Infectious Diseases, 1994, 19:1123-1128.

39. Bertone SA, Fisher MC, Mortensen JE. Quantitative skin cultures at potential catheter sites in neonates. Infection Control and Hospital Epidemiology, 1994, 15:315-318.

40. Bonten MJM et al. Epidemiology of colonisation of patients and environment with vancomycin-resistant Enterococci. Lancet, 1996, 348:1615-1619.

41. Vernon MO et al. Chlorhexidine gluconate to cleanse patients in a medical intensive care unit: the effectiveness of source control to reduce the bioburden of vancomycin-resistant enterococci. Archives of Internal Medicine, 2006, 166:306-312.

42. Riggs MM et al. Asymptomatic carriers are a potential source for transmission of epidemic and nonepidemic Clostridium difficile strains among long-term care facility residents. Clinical Infectious Diseases, 2007, 45:992-998.

43. Bhalla A, Aron DC, Donskey CJ. Staphylococcus aureus intestinal colonization is associated with increased frequency of S. aureus on skin of hospitalized patients. BMC Infectious Diseases, 2007, 7:105.

44. Noble WC. Dispersal of skin microorganisms. British Journal of Dermatology, 1975, 93:477-485.

45. Walter CW et al. The spread of Staphylococci to the environment. Antibiotics Annual, 1959, 952-957.

46. Boyce JM et al. Outbreak of multidrug-resistant Enterococcus faecium with transferable vanB class vancomycin resistance. Journal of Clinical Microbiology, 1994, 32:1148-1153.

47. McFarland LV et al. Nosocomial acquisition of Clostridium difficile infection. New England Journal of Medicine, 1989, 320:204-210.

48. Samore MH et al. Clinical and molecular epidemiology of sporadic and clustered cases of nosocomial Clostridium difficile diarrhea. American Journal of Medicine, 1996, 100:32-40.

49. Boyce JM et al. Environmental contamination due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus: Possible infection control implications. Infection Control and Hospital Epidemiology^ 997, 18:622-627.

50. Grabsch EA et al. Risk of environmental and healthcare worker contamination with vancomycin-resistant enterococci during outpatient procedures and hemodialysis. Infection Control and Hospital Epidemiology 2006, 27:287-293.

51. Hayden MK et al. Risk of hand or glove contamination after contact with patients colonized with vancomycin-resistant enterococcus or the colonized patients' environment. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2008, 29:149-154.

52. Pittet D, Dharan S, Touveneau S, Sauvan V, Perneger TV. Bacterial contamination of the hands of hospital staff during routine patient care. Archives of Internal /Wed/c/ne,1999, 159:821-826.

53. Pessoa-Silva CL et al. Dynamics of bacterial hand contamination during routine neonatal care. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2004, 25:192-197.

54. Ojajarvi J. Effectiveness of hand washing and disinfection methods in removing transient bacteria after patient nursing. Journal of Hygiene (London), 1980, 85:193-203.

55. Duckro AN et al. Transfer of vancomycin-resistant Enterococci via health care worker hands. Archives of Internal Medicin, 2005, 165:302-307.

56. Foca M et al. Endemic Pseudomonas aeruginosa infection in a neonatal intensive care unit. New England Journal of Medicine, 2000, 343:695-700.

57. Sartor С et al. Nosocomial Serratia marcescens infections associated with extrinsic contamination of a liquid nonmedicated soap. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2000, 21:196-199.

58. Boyce JM et al. A common-source outbreak of Staphylococcus epidermidis infections among patients undergoing cardiac surgery. Journal of Infectious Diseases, 1990, 161:493-499.

59. Zawacki A et al. An outbreak of Pseudomonas aeruginosa pneumonia and bloodstream infection associated with intermittent otitis externa in a healthcare worker. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2004, 25:1083-1089.

60. El Shafie SS, Alishaq M, Leni Garcia M. Investigation of an outbreak of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii in trauma intensive care unit. Journal of Hospital Infection, 2004, 56:101-105.

61. Allegranzi B, Pittet D. The role of hand hygiene in healthcare-associated infection prevention. Journal of Hospital Infection, 2009 Aug 29 [Epub ahead of print].

62. Brown SM et al. Use of an alcohol-based hand rub and quality improvement interventions to improve hand hygiene

in a Russian neonatal intensive care unit. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2003, 24:172-179.

63. Gordin FM et al. Reduction in nosocomial transmission of drug-resistant bacteria after introduction of an alcohol-based handrub. Infection Control and Hospital Epidemiology! 2005, 26:650-653.

64. Trick WE et al. Multicenter intervention program to increase adherence to hand hygiene recommendations and glove use and to reduce the incidence of antimicrobial resistance. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2007, 28:42-49.

65. Girou E et al. Association between hand hygiene compliance and methicillin-resistant Staphylococcus aureus prevalence in a French rehabilitation hospital. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2006, 27:1128-1130.

66. Casewell M, Phillips I. Hands as route of transmission for Klebsiella species. British Medical Journal, 1977, 2:1315-1317.

67. Zafar AB et al. Use of 0.3% triclosan (Bacti-Stat) to eradicate an outbreak of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a neonatal nursery. American Journal of Infection Control, 1995, 23:200-208.

68. Fridkin S, Pear SM, Williamson TH, Galgiani JN, Jarvis WR. The role of understaffing in central venous catheter-associated bloodstream infections. Infection Control and Hospital EpidemiologyJ996, 17:150-158.

69. Vicca AF. Nursing staff workload as a determinant of methicillin-resistant Staphylococcus aureus spread in an adult intensive therapy unit. Journal of Hospital Infection, 1999,43:109-113.

70. Robert J et al. The influence of the composition of the nursing staff on primary bloodstream infection rates in a surgical intensive care unit. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2000, 21:12-17.

71. Hammond В et al. Effect of hand sanitizer use on elementary school absenteeism. American Journal of Infection Control, 2000, 28:340-346.

72. Luby SP et al. Effect of handwashing on child health: A randomized controlled trial. Lancet, 2005, 366:225-233.

73. Meadows E, Le Saux N. A systematic review of the effectiveness of antimicrobial rinse-free hand sanitizers for prevention of illness-related absenteeism in elementary school children. BMC Public Health, 2004, 4:50.