Хирургическая реконструкция левого желудочка не принесла дополнительной
пользы в сравнении с одним коронарным шунтированием. Данные исследования STICH
Хотя в реперфузионную эру большие постинфарктные аневризмы левого желудочка (ЛЖ) стали встречаться значительно реже, зоны нарушения локальной сократимости наблюдаются часто. Обширная региональная дисфункция ЛЖ приводит к его ремоделированию, развитию и прогрессированию сердечной недостаточности (СН). В ряде небольших исследований показано, что у больных с постинфарктной СН хирургическое иссечение дисфункциональных участков в дополнение к операции коронарного шунтирования (КШ) не только уменьшает объемы ЛЖ и увеличивает его фракцию выброса (ФВ), но и приводит к меньшему риску повторных госпитализаций в сравнении со стандартной хирургической реваскуляризацией.
В исследовании Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure (STICH) проверялась гипотеза, что у пациентов с коронарной болезнью сердца (КБС) и СН КШ, дополненное хирургической реконструкцией (ХР) ЛЖ, приведет в лучшим отдаленным клиническим результатам, чем одно традиционное КШ.
Методы и ход исследования.
STICH было рандомизированным не маскированным испытанием, проведенным в 127 центрах 26 стран при спонсорской поддержке Национального Института Сердца, Легких и Крови США. В качестве координирующего центра выступал Институт Клинических Исследований Дьюка.
Включались пациенты с КБС, подходящей для операции КШ, и ФВ ЛЖ ≤ 35%. На основании визуализационных методов все больные имели зоны акинезии и дискинезии преимущественно передней локализации. Исключались пациенты с недавно перенесенным инфарктом миокарда (ИМ), с необходимостью протезирования аортального клапана, с запланированным чрескожным коронарным вмешательством, с тяжелой сопутствующей патологией при предполагаемой продолжительности жизни менее 3 лет.
Отобранные участники разделялись на группы только консервативной терапии, только КШ или КШ в сочетании с ХР ЛЖ. При этом больные со стенозом ствола левой коронарной артерии ≥ 50% или при сохраняющейся на фоне терапии стенокардии напряжения III-IV функциональных классов (ФК) включались только в группы хирургического лечения.
Пациенты, намеченные для хирургического вмешательства, рандомизировались в группу КШ и группу КШ плюс ХР. ХР ЛЖ выполнялась после наложения коронарных шунтов (с обязательным артериальным шунтированием передней нисходящей артерии и рекомендованным артериальным шунтированием всех крупных стенозированных коронарных артерий) обычно во время кардиоплегии. Однако процедура реконструкции могла выполняться и на работающем сердце для более точной дифференцировки несокращающегося рубцового миокарда. После вентрикулотомии и иссечения дисфункциональной ткани на границе между акинетичным и жизнеспособным миокардом накладывался кисетный шов, который затягивался для соединения здоровых стенок ЛЖ. При необходимости (для оптимизации размера ЛЖ и исключения его видимой деформации) в место иссечения вставлялась заплата.