(СТАРАЯ РЕДАКЦИЯ) КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ «КОРОНАВИР...

Предыдущая страница

45) Interim clinical guidance for patients suspected of/confirmed with COVID-19 in Belgium. 19 March 2020; Version 4. http://www.med.umich.edu/asp/pdf/adult_guidelines/COVID-19-treatment.pdf

46). Inpatient guidance for treatment of COVID-19 in adults and children. Michigan Medicine University of M Michigan. 11 March 2020. http://www.med.umich.edu/asp/pdf/adult_guidelines/COVID-19-treatment.pdf

47) Ritesh M. Evidence Summary Clinical Management of COVID-19. King's Critical Care 9th March 2020. NHS Health Education England https://nwpgmd.nhs.uk/Specialty_Schools/Surgery/COVID-19

48) Coronavirus Disease Guide 2019Prevention, control, diagnosis and treatment. Edited by: The State Health Commission (GKZ) of the PRC State Administration for Traditional Chinese Medicine of the PRC Translation: Association of Chinese Professional Professionals. Issuing translators: Siaofeng LIANG, Zhiyan FENG, Learning LI. 2020 ISBN 978-7-117-29817-9.

49) Adarsh В., Morgan R L., Shumakeat A H. al Infectious Diseases Society of America Guidelines on the Treatment and Management of Patients with COVID-19 Infection. 11 April 2020 https://www.idsociety.org/COVID19guidelines

50) Guidelines for the treatment of people with COVI-19 disease Edition 2.0, 13 March 2020 Italian Society of Infectious and Tropical Diseases. https://www.acep.org/globalassets/images/italian-guidelines-for-covid-19-google-translate.pdf.pdf

51) David N. Juurlink. Safety considerations with chloroquine, hydroxychloroquine and azithromycin in the management of SARS-CoV-2 infection. CMAJ 2020. doi: 10.1503/cmaj.200528; early-released April 8, 2020.

52) Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected. WHO/2019-nCoV/Clinical/2020.4 ([Internet].Available from:): https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected

53) Lynora Saxinger, Nelson Lee, John Conly, John Gill Recommendations for Antimicrobial Management of Adult Hospitalized Patients with COVID-19. Alberta Health Services. ([Internet]. Available from:): https://pubs.acs.org/doi/10.1021/acscentsci.0c00272

54) Coronavirus disease 2019 (covid-19). BMJ Best practice 2020. Last updated 20 May 2020: https://bestpractice.bmi.com/topics/en-gb/3000168

55) Руководство по лечению COVID-19. Updated 21/04/2020 https://www.соvid19treatmentguidelines.nih.gov/

56) International Pulmonologist's consensus on COVID-19/March 2020//www.researchgate.net/publication/340666754_International_Pulmonologist's_consensusonCOVID-19

57) Diagnosis, Prevention, and Treatment of Thromboembolic Complications in COVID-19: Report of the National Institute for Public Health of the Netherlands/Matthijs Oudkerk et all//Published Online: Apr. 23 2020 https://doi.org/10.1148/radiol.2020201629

58) Favre G, Pomar L, Qi X, et. al. Guidelines for pregnant women with suspected SARS-CoV-2 infection. Lancet Infect Dis. 2020 Mar 3 [Epub ahead of print].

59) Morven S Edwards, MDSection Editor: Sheldon L Kaplan, MDDeputy EditorMary M Torchia, MD. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Considerations in children/Literature review current through: Mar 2020. | This topic last updated: Uptodate, Apr. 10, 2020.

60) ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19/Jecko Thachil, et. al. // First published:25 March 2020 https://doi.org/10.1111/jth. 14810

61) Global interim guidance on coronavirus disease 2019 (COVID-19) during pregnancy and puerperium from FIGO and allied partners: Information for healthcare/Professionals//doi: 10.1002/IJGO. 13156

62) Technical Report. Novel coronavirus (SARS-CoV-2).Discharge criteria for confirmed COVID-19 cases -When is it safe to discharge COVID-19 cases from the hospital or end home isolation? / European Centre for disease prevention and control. // www.ecdc.europa.eu

63) Руководство по профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19. Первая академическая клиника Университетской школы медицины провинции Чжэцзян. Составлено на основе клинической практики. 2020. С96 64)КПДЛ «Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром Кавасаки у детей», 29 сентября 2016 года, протокол № 11 МЗРК

65) Chen С, Zhang Y, Huang J. et. al. Favipiravir versus arbidol for COVID-19: a randomized clinical trial. medRxiv. Posted April 15, 2020. Preprint (not peer reviewed). DOI: 10.1101/2020.03.17.20037432

66) Cai Q, Yang M, Liu D et. al. Experimental treatment with favipiravir for COVID-19: an open-label control study. Engineering (Beijing). 2020. PMID: 32346491 DOI: 10.1016/j.eng.2020.03.007

67) Du YX, Chen XP. Favipiravir: Pharmacokinetics and Concerns About Clinical Trials for 2019-nCoV Infection [published online ahead of print, 2020 Apr 4]. Clin Pharmacol Ther. 2020;10.1002/cpt.l844. doi:10.1002/cpt.l844

Приложение 1

Схема маршрутизации пациентов с подозрением на COVID-19 на этапе скорой помощи

Приложение 2

Схема маршрутизации пациентов с подозрением на COVID-19 на стационарном этапе

Приложение 3

Диагностика и лечение неотложных состояний при COVID-19

Коронавирусная инфекция COVID-19 рассматривается как респираторная инфекция и от 4% до 5% всех инфицированных могут быть в критическом состоянии и нуждаться в наблюдении и лечении в отделении реанимации/интенсивной терапии (ОРИТ), и у двух третей из них, как правило, развивается COVID-19 специфическое поражение лёгких [1] и/или острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), которым необходима искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

Использование соответствующих средств индивидуальной защиты (СИЗ), их правильное надевание, снятие, утилизация, надлежащая гигиена рук, маршрутизация потоков в ОРИТ имеют первостепенное значение для предотвращения передачи респираторной инфекции COVID -19 пациентам и медицинским работникам.

Поэтому стандартизированные протоколы и меры защиты должны быть приняты, чтобы свести к минимуму риск контаминации и уменьшить количество осложнений [2-4]:

1. Пациенты должны быть помещены в независимую/боксированную зону в отделении интенсивной терапии/палаты под отрицательным давлением (при наличии в данном стационаре последнего; в качестве альтернативы, должна быть обеспечена адекватная стационарная вентиляция).

2. Во избежание нецелевых входов и выходов в палату/отделение, все материалы, включая хирургические инструменты, расходные материалы (для ИВЛ, ЭКМО, гигиенический уход за пациентом и др.), лекарства и продукты крови должны быть внутри помещения, тщательно проверены, упакованы для внешней обработки, а количество персонала должен быть ограничено.

3. Весь персонал, непосредственно занимающийся пациентом, должен быть обеспечен защитой для 3-го уровня биологической безопасности, а при работе в контакте с биологическими жидкостями (интубация трахеи, трахеотомия, фибробронхоскопия, гастроэнтерологическая эндоскопия, менеджмент канюль ЭКМО и т.п.) - комплексными защитными устройствами для дыхательных путей, такими как полнолицевые респираторные защитные устройства или автономные респираторы/капюшоны с принудительной подачей очищенного воздуха, одноразовая медицинская защитная униформа (комбинезон с бахилами 5/6 тип).

4. В ОРИТ должен быть обеспечен однонаправленный маршрут движения («чистая зона» → «грязная зона» → шлюз → санобработка → «чистая зона») и доступ в помещения, с хорошо обозреваемыми предупредительными знаками.

5. Перед началом работы в клинике для зараженных, каждый сотрудник должен пройти подробный инструктаж и проверку полученных знаний, знать порядок, в котором следует надевать и снимать защитную одежду и оборудование.

6. Передвижение людей в помещениях должно быть строго в соответствующих СИЗ, включая «чистую зону», где целесообразно ношение лицевых масок и наличие достаточного количества диспенсеров дезинфицирующих средств. Необходимо составить карты всех зон, установить зеркала в местах надевания СИЗ (желательно в полный рост) и строго контролировать передвижение по всем проходам, коридорам и др. помещениям специалистом эпидемиологом.

7. Необходимо оборудовать отдельный проход с герметично закрывающейся дверью в зараженные помещения и обеспечить влажную уборку данного помещения (перед проходом) после каждого входа сотрудников в «грязную зону».

8. Назначить специалиста эпидемиолога по профилактике и контролю распространения инфекции, который, для предотвращения заражения, будет контролировать порядок надевания, снятия, утилизации защитной одежды и оборудования медицинским персоналом.

9. Любые не продезинфицированные предметы не должны выноситься за пределы «грязной зоны».

10. Персонал должен быть разделен на разные рабочие группы (по курации конкретного пациента). Каждая рабочая группа должна работать в своих изолированных помещениях не более 4-6 часов, ограничить передвижение персонала в изоляторы и из них.

11. В зоне шлюза разместить памятки по порядку снятия различных СИЗ и дезинфекции рук.

12. Перед входом в «чистую зону» персонал должен вымыться и провести необходимые процедуры личной гигиены, чтобы предотвратить возможное заражение своих дыхательных путей и слизистых оболочек.

13. Следует организовать регулярный осмотр (регистрация в чек лист самочувствия и температуры тела) и дезинфекцию каждой рабочей группы.

14. Медицинский персонал, непосредственно взаимодействующий с зараженными в изоляторах, должны проживать в отдельных жилых помещениях и не покидать эти помещения на весь срок работы (вахты).

15. Для поддержания здоровья и повышения иммунитета медицинского персонала должно быть обеспечено полноценное питание.

16. Если у работников развиваются соответствующие симптомы, например, катаральные явления, они должны быть немедленно изолированы и обследованы.

Оснащение оборудованием, обеспечение лекарствами и изделиями медицинского назначения отделений, в которых обслуживаются пациенты с КВИ, должны быть выполнены согласно Приложению 1.

Интенсивная терапия пациентов с COVID-19 специфическим поражением лёгких.

В ОРИТ необходимо использовать комплексный междисциплинарный механизм диагностики и лечения КВИ, при котором врачи должны проводить ежедневные консилиумы по состоянию пациентов, как в самой больнице, так и с коллегами по видеосвязи. Это позволит разрабатывать индивидуальные и комплексные стратегии лечения для каждого пациента.

Основные принципы терапии неотложных состояний при коронавирусной инфекции COVID-19:

Наблюдение за клиническим состоянием пациента осуществляется непрерывно, с почасовым отражением витальных показателей, врачебных назначений в карте менеджмента, согласно Приложению 2 (пациент без ЭКМО) и Приложению 3 (пациент на ЭКМО).

Противовирусная, антибактериальная и противогрибковая терапия осуществляются согласно текущему Клиническому протоколу (раздел 5.3 Медикаментозное лечение).

Коррекция и поддержание приемлемого газообмена.

Учитывая концептуальную модель повреждения лёгких, описанную L.Gattinoni [1] у пациентов с COVID-19 пневмонией следует, что респираторная поддержка должна разниться между типом L и типом Н.

Тип L характеризуется низкой эластичностью (то есть высоким Compliance), низким вентиляционно-перфузионным соотношением, малым весом легких и низкой рекрутируемостью.

Тип Н характеризующийся высокой эластичностью, выраженным право-левым шунтированием, большим весом легких и высокой рекрутируемостью.

1. Первый шаг для устранения гипоксемии - увеличение FiO₂, на что пациенты типа L отвечают хорошо. Необходимо обеспечить ингаляцию кислорода через носовые катетеры, обычные лицевые маски, кислородные и кислородные маски высокой концентрации с клапаном выдоха, носовые канюли (позволяют создавать кислородно-воздушную смесь с FiO₂ до 24-40%); простая лицевая маска (FiO₂ 35-50%); системы высокопоточной кислородной терапии (FiO₂ 60-80-100%). Начинают со средней скорости потока (2-6 л/мин), чтобы обеспечить приемлемый уровень оксигенации крови (РаО₂ более 60 мм рт.ст., SpO₂ выше 90%).

2. У пациентов с типом L с одышкой доступны несколько неинвазивных вариантов пособия: инсуффляция О₂ через высокопоточную назальную канюлю (HFNC), терапия с непрерывным положительным давлением в дыхательных путях (СРАР) или неинвазивная вентиляция (NIV). На этом этапе измерение (или оценка) колебаний давления в пищеводе на вдохе имеет решающее значение [5]. При отсутствии манометрии в пищеводе следует оценивать суррогатные показатели работы дыхания, такие как колебания центрального венозного давления [6] или клинические проявления чрезмерных усилий для осуществления вдоха. У интубированных пациентов следует также определять РОЛ и /»occlusion. Создание высокого PEEP у некоторых пациентов может уменьшить перепады плеврального давления и остановить порочный круг, который усугубляет повреждение легких. Однако, высокий PEEP у пациентов с нормальным Compliance может иметь пагубные последствия для гемодинамики. В любом случае, неинвазивные методы дискутабельны, так как они могут быть связаны с высокой частотой несостоятельности и задержкой интубации при заболевании, которое обычно длится несколько недель.

3. Величина колебаний давления в плевральной полости может определять переход от типа L к типу Н. Перепады давления в пищеводе, увеличивающиеся с 5 до 10 см Н₂О, обычно хорошо переносятся. Увеличение же до уровня выше 15 см Н₂О несёт в себе риск повреждения легких и диктует необходимость в наискорейшей интубации трахеи.

4. После интубации и глубокой седации, пациенты типа L, при развитии гиперкапнии, могут вентилироваться с объемами, превышающими 6 мл/кг (до 8-9 мл/кг), так как высокий уровень Compliance свидетельствует о хорошей растяжимости без риска VILI (ИВЛ ассоциированного повреждения лёгких). Перевороты на живот следует использовать только в качестве спасательного маневра, поскольку состояние легких «слишком хорошо» для эффективности положения на животе, которое основано на улучшенном перераспределении напряжения и растяжения. PEEP следует снизить до 8-10 см. Н₂О, учитывая, что рекрутируемость низкая, а риск гемодинамической нестабильности возрастает на более высоких уровнях. Ранняя интубация может предотвратить переход к фенотипу типа Н.

5. Пациентов типа Н следует лечить как при тяжелом ОРДС, включая более высокий PEEP (если он совместим с гемодинамикой) позицией на животе (Pron) и, при показаниях - экстракорпоральной мембранной оксигенацией. Стратегия протективной ИВ Л обязательна к соблюдению у данной категории пациентов и включает в себя следующие установки:

- P-plato≤30 mbar.

- DP (Driving Pressure) < 15 mbar (DP = P-plato - PEEP).

- TV максимально до 8 мл/кг ИМТ, рекомендуемый 6 мл/кг ИМТ.

- MV для обеспечения уровня СО₂ - 35-45 mmHg, ЧД 15-25/мин. (максимально до 35/мин.).

- PEEP высоких значений 13-24 mbar, не ниже 10 mbar с тенденцией к увеличению (под контролем параметров АД, ЧСС, СВ, ЦВД, капнографии).

- Для ограничения ИВЛ ассоциированного повреждения легких возможно использование стратегии пермиссивной (допустимой) гиперкапнии у пациентов без внутричерепной гипертензии, отека мозга, тяжелой сердечной недостаточности, ступенчатое снижение TV под контролем нарастающего рСО₂ по 10 mmHg в час, максимально до 80 mmHg и уровня pH ≥7,25.

Искусственная вентиляция лёгких у взрослых.

Неинвазивная вентиляция легких и высокопоточная назальная оксигенация (HFNO):

Показаниями являются:

- Постоянно растущая потребность в кислороде (например, поток 02 с 5 л/мин. до 15 л/мин);

- тахипноэ (более 25 движений в минуту) - не исчезает после снижения температуры тела;

- Субъективное чувство нехватки воздуха

- РаО₂ <60 мм.рт.ст. либо PaO₂/FiO₂ <300;

- РаСО₂ >45 мм.рт.ст.;

- pH <7,35;

- SpO₂ <92%.

Аэрозоль генерирующие процедуры, к которым относится НИВЛ и HFNO, должны проводиться в специальных боксах с отрицательным атмосферным давлением - (Мельцеровские боксы) - с обменом воздуха минимум 12 объемов/час и с наличием гепафильтров в системе рециркуляции, задерживающих вирусы в воздухе.

N.B.!!! При использовании НИВЛ и HFNO в условиях, не соответствующих требованиям, описанным выше, необходимо помнить о высоком риске образования аэрозолей, что влечет за собой инфицирование персонала ОРИТ и распространение инфицирующего агента в помещении ОРИТ [1].

Абсолютные противопоказания:

- отсутствие полной кооперации с больным (выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания);

- аномалии и деформации лицевого скелета, препятствующие наложению маски.

- ОРДС средней и тяжелой степени.

Описание метода: неинвазивная масочная вентиляция легких (НИВЛ), как правило, проводится в триггерных вспомогательных режимах, большинство из которых реализовано на многих современных аппаратах ИВЛ.

СРАР и/или PS может обеспечить более высокое среднее давление в дыхательных путях и, таким образом, наилучшее раскрытие спавшихся альвеол (рекрутмент).

СРАР не приводит к увеличению дыхательного объема, что обуславливает более щадящую вентиляцию легких. СРАР или положительное давление в конце выдоха (PEEP) в диапазоне 5-15 mbar (cm H₂O). При использовании режима CPAP/PS диапазон PS от 8 до 20 mbar (cm H₂O).

Если FiO₂ >60% и SpO₂ не превышает 92%, рассмотрите возможность повышения уровня давления на выдохе (PS).

В моменты прекращения НИВЛ (приемы пищи, отдых), рекомендовано подключать HFNC с использованием потока для поддержания SpO₂ от 88% до 94%. Более низкие скорости потока, ниже 30 л/мин могут иметь меньшую аэрозольность, чтобы минимизировать поток, титруйте фракцию вдыхаемого кислорода (FiO₂) до максимальной поддержки перед увеличением потока более 30 л/мин.

Инвазивная вентиляция легких:

Перед принятием решения об интубации пациента очень важна детальная оценка клинического состояния пациента (общий системный статус пациента, наличие осложнений, прогрессирование заболевания).

NB!!! Интубацию проводит самый опытный доктор из всех в команде.

Показания для интубации трахеи:

- Постоянно растущая потребность в кислороде (например, поток О₂ с 5 л/мин. до 15 л/мин.).

- низкая SpO₂ <90%, гиперкапния рСО₂ >50 mmHg.

- Выраженные признаки ДН:

- Увеличение работы дыхания (пациент дышит ртом, расширение носовых ноздрей, диафорез, тахипноэ, ЧДД >24 в минуту, участие в акте дыхании вспомогательной мускулатуры, втягивание межреберных промежутков).

- Нарушения сознания: ажитация, сонливость, заторможенность.

- Неэффективность НИВЛ.

NB!!! Если вышеуказанные показания есть, не дожидайтесь результата рентгенографии и КТ легких интубируйте!

NB!!! Учитывая характер повреждения легочной паренхимы, особенность клиники COVID - 19, «тихую гипоксемию», если у пациента отрицательная динамика по результатам рентгено- и/или КТ картины легких - рассмотрите вариант перевода пациента на ИВЛ, не дожидаясь критического момента.

NB!!! Заранее (минимум за 1 час) планируйте интубацию!!! При спешке, экстренной интубации - риск заражения и осложнений высокий!

Перед интубацией.

- Оденьте СИЗ, защитный шлем. Медсестра и второй врач (реаниматолог или эндоскопист) должны также одеться с соответствующие СИЗ. Мед. Персонал, который не участвует в процессе, должен покинуть палату.

- Оцените анатомические особенности, дыхательные пути, используйте прогностическую шкалу интубации трахеи Маллампати.

- Проверьте и протестируйте аппарат ИВЛ.

- Проверьте аппарат ИВЛ на герметичность, соединения контуров (Часто легко отсоединяются, такого не должно быть!).

- Наденьте антибактериальные/противовирусные фильтры в места выхода клапанов вдоха и выдоха, обязательно включите увлажнитель! Воздух, поступающий в легкие должен быть чистым, согретым и увлаженным.

- Приготовьте вазопрессорные препараты (на случай развития острой гипотензии).

- Оцените гемодинамику, оптимизируйте при необходимости.

- Проверьте работоспособность аспиратора.

- Проведите санацию ротовой полости с использованием антисептика.

- Приготовьте ларингоскоп (включается ли лампа?), стилет, набор для трудной интубации

- В идеале используйте видеоларингоскоп.

- Приготовьте набор интубационных трубок разного диаметра (проверьте манжетку выбранной трубки).

- Правильно уложите пациента (создайте удобные условия для интубации).

- Проведите преоксигенацию (на обычной кислородной маске) с FiO₂ 100% не менее 5 минут.

- Используйте быструю последовательную интубацию (используйте седативный препарат, миорелаксанты в полной дозе: используйте миорелаксанты ультракороткого, короткого, средней продолжительности действия - для достижения релаксации мышц в течение 1-й минуты). Ограничьте масочную вентиляцию.

После интубации.

NB!!! He проводите аускультацию! Подтверждение положения эндотрахеальной трубки с помощью стетоскопа представляет высокий риск врачу. Для верификации позиции эндотрахеальной трубки используйте:

- капнографию;

- параметры ИВЛ: дыхательный объём, Рреак.;

- визуальную оценку экскурсии грудной клетки;

- уровень сатурации;

- рентгенографию грудной клетки;

- манёвр продвижения эндотрахеальной трубки на заранее заданную глубину, рассчитанную на основе роста пациента.

Трахеостомия.

NB!!! трахеостомию проводит самый опытный доктор из всех в команде.

Показания к выполнению трахеостомии:

- Длительность ИВЛ более 7 суток.

- Прогнозируемая длительная ИВЛ (в среднем пациенты нуждаются в ИВЛ 3 недели).

Используйте пункционно-дилатационный способ установки трахеотомической трубки ввиду выгодных преимуществ метода: короткое время установки - занимает 3-5 минут, меньший риск образования аэрозоля, кровотечения, меньшая травма для пациента. Контроль правильности выполнения осуществляется ФБС и/или УЗИ (без визуального контроля - не рекомендуется!)

- По окончании процедуры обязательно наденьте угловой гофрированный коннектор с отверстием на трахеостомическую трубку для последующих ФБС.

Этапы выполнения пункционно-дилатационной трахеостомии.

- Приготовьте стерильный трахеостомический и операционный наборы.

- Укладка пациента производится в условиях в/в анестезии и миорелаксации (в/в кетамин 1 мг/кг, рокурония бромид 1 мг/кг) в положение на спине с ровным изголовьем. Под плечевой пояс подкладывается валик около 10-20 см в диаметре, голова пациента запрокидывается назад (затылок должен плотно лежать на кровати.

- Санация ротовой полости с антисептиком (Хлоргексидина биглюконат 0,02%).

- Приготовьте трахеостомический набор (раскладывание в последовательности игла с канюлей → гибкий металлический проводник → скальпель № 11 → конусный дилататор → катетер проводник → изогнутый дилататор покрытый смазкой → удлиненный обтуратор с надетой трахеостомической трубкой покрытой смазкой → тесьма для фиксации трубки).

- Обработка операционного поля раствором Иода-повидона или спиртовым раствором Хлоргексидина 2%.

- Накрывание операционного поля стерильным бельем с окном. Разделение стерильным бельем операционного поля и области работы эндоскописта.

- Санационная ФБС обязательно должна проводится через интубационную трубку через гофру с отверстием. Перед тем как установить эндоскоп ИВЛ остановите, затем можно вентилировать, дополнительно прикрыв салфеткой с антисептиком гофру (тем самым защищаясь от инфекции)

- Преоксигенация с FiO₂ 100%. Проведение санационной видеобронхоскопии через отверстие углового гофрированного коннектора (про необходимости произвести забор бронхиального смыва на бактериологическое исследование) → медленное подтягивание эндотрахеальной трубки до уровня подсвязочного пространства с визуализацией первого кольца трахеи и определением луча света на коже в области операционного поля.

- Маркировка хрящей шеи (щитовидный, перстневидный, 1-е и 2-е кольца трахеи - «прицелится» во время первой ФБС).

- Преоксигенация с FiO₂ 100% 5 минут. Перевести в режим ожидания ИВЛ аппарат, отсоединить контур, (проведение в этот период ИВЛ неизбежно приводит к образованию аэрозоля, разбрызгиванию мокроты/секрета из дыхательных путей).

- Пальпация трахеи, под эндоскопией выбираем правильную проекцию.

- Пальпация верхних колец трахеи, с определением середины трахеи, аккуратная пункция под контролем ФБС (Осторожно, не повредив эндоскоп!) иглой с канюлей 14G по центру трахеи между 1 и 2 или 2 и 3 кольцами трахеи (примерно 1,5 см от яремной вырезки). В момент пункции возможно препятствие за счет упора иглы в кольцо трахеи, при этом нужно совершить небольшой наклон иглы в краниокаудальном направлении и продолжить медленное введение иглы, при этом постоянно смотреть в монитор видеоэндоскопа (если нет видеоэндоскопа, работать сообща с эндоскопистом). При появлении кончика иглы в просвете трахеи, необходимо остановить продвижение иглы, ввести канюлю 14G и по ней провести гибкий металлический J. - образный проводник и удалить канюлю.

- Рану постоянно прикрывать стерильной марлевой салфеткой (во избежание разбрызгивания крови и образования аэрозоля).

- Надеть на металлический проводник конусный дилататор, скальпелем произвести поперечный разрез кожи около 5 мм глубиной 3-4 мм (минимально достаточный) и ввести конусный дилататор по проводнику в трахею до упора на коже. Далее извлечь конусный дилататор и ввести по металлическому проводнику катетер-проводник, на катетер проводник надеть изогнутый дилататор покрытый смазкой и ввести в трахею до уровня толстой линии с отметкой 38Fr на уровне кожи (оставить на 3 секунды для формирования стомы).

- установить обтуратор с надетой трахеостомической трубкой, покрытой смазкой, при этом сразу удалить обтуратор, оставив трахеостомическую трубку в просвете трахеи, раздуть манжету трахеостомической трубки и соединить через угловой гофрированный переходник (заранее приготовленный) с контуром ИВЛ.

- Возобновить ИВЛ с FiO₂ 100% в течение 1 минуты.

- После - провести контрольную ФБС через отверстие углового гофрированного переходника.

Во время проведения ИВЛ производится регулярная замена антибактериальных/противовирусных фильтров, переходников, всего дыхательного контура, слив конденсата из влагосборника, залив лекарств во встроенный небулайзер. Во избежание контакта медперсонала с аэрозолем при замене вышеуказанных частей важно соблюдать следующие алгоритмы:

Слив конденсата из влагосборника дыхательного контура:

1. Соберите воду аккуратно из контуров в влагосборник.

2. Заранее приготовьте и поставьте рядом герметичную емкость с дезинфицирующим хлорсодержащим раствором.

3. Аппарат ИВЛ не выключайте, так как внутри влагосборника есть самогерметизирующиеся клапан, который не допускает утечки и разбрызгивания конденсата при откручивании влагосборника.

Замена дыхательного контура выполняется двумя сотрудниками с соответствующих СИЗ.

В случае нахождения пациента в сознании - провести/углубить седацию.

1. Собрать контур, надеть антибактериальные/противовирусные фильтры на сторону аппарата ИВЛ, закрытую аспирационную систему и гофрированный коннектор, убедиться в герметичности и надёжности соединения частей контура.

2. Заранее приготовьте и поставьте рядом герметичную емкость утилизации отходов класса В.

3. Провести преоксигенацию пациента в течение 5 минут установив FiO₂ 100%.

4. Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережать интубационную трубку зажимом (предпочтительно магистральный зажим).

5. Разъединить (аккуратно, избегая разбрызгивания конденсата) дыхательный контур ИВЛ на уровне клапанов вдоха, выдоха и интубационной трубки, поместить использованный контур в ёмкость отходов класса В.

6. Установить ранее подготовленный дыхательный контур.

7. Убедиться в герметичности и надёжности соединений.

8. Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ.

Замена переходника дыхательного контура.

1. Приготовить необходимый переходник, убедиться в его целостности и соответствии соединений данному дыхательному контуру.

2. Заранее приготовьте и поставьте рядом герметичную емкость утилизации отходов класса В.

3. Провести преоксигенацию пациента в течение 5 минут установив FiO₂ 100%.

5. Разъединить (аккуратно, избегая разбрызгивания конденсата) дыхательный контур ИВЛ в нужном месте, поместить использованный переходник в ёмкость отходов класса В.

6. Установить ранее подготовленный коннектор.

7. Убедиться в герметичности и надёжности соединений.

8. Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ.

Замена дыхательных фильтров.

1. Приготовить необходимые фильтры, убедиться в их целостности.

2. Заранее приготовьте и поставьте рядом герметичную емкость утилизации отходов класса В.

3. Провести преоксигенацию пациента в течение 5 минут установив FiO₂ 100%.

5. Отсоединить (аккуратно, избегая разбрызгивания конденсата) дыхательный контур от аппарата ИВЛ, поместить использованные фильтры в ёмкость отходов класса В.

6. Установить ранее подготовленные фильтры.

7. Убедиться в герметичности и надёжности соединений.

8. Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ.

Проведение ингаляций через ультразвуковой порт дыхательного контура.

1. Наберите в шприц необходимый лекарственный препарат для ингаляции.

2. Аппарат ИВЛ не выключайте, так как внутри ультразвукового ингалятора есть самогерметизирующиеся клапан, который не допускает утечки и разбрызгивания конденсата при открывании крышки.

3. Откройте крышку небулайзера, залейте необходимое количество лекарственного средства, плотно закройте крышку.

4. Активизируйте работу небулайзера в соответствии с правилами данного аппарата ИВЛ.

Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ). Забор проб для исследования.

1. Приготовить угловой гофрированный переходник с клапаном отверстия для проведения ФБС, убедиться в его целостности и соответствии соединений данному дыхательному контуру.

2. Произвести замену (в случае загрязнения) или его подсоединение согласно описанному выше алгоритму.

3. Заранее приготовьте и поставьте рядом герметичную емкость утилизации отходов класса В, все необходимые материалы, растворы и лекарственные препараты для проведения БАЛ и забора проб.

4. Провести преоксигенацию пациента в течение 5 минут установив FiO₂ 100%.

5. Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережать интубационную трубку зажимом (предпочтительно магистральный зажим).

6. Открыть клапан углового гофрированного переходника и ввести эндоскоп.

7. Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ.

8. Выполнить процедуру БАЛ.

9. Забор проб БАЛ для исследования производится в специализированные герметичные стерильные контейнеры.

10. При завершении процедуры не извлекайте эндоскоп одномоментно! Подведите эндоскоп к угловому гофрированному переходнику.

11. Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережать интубационную трубку зажимом (предпочтительно магистральный зажим) ниже эндоскопа.

12. Извлечь эндоскоп и герметизировать клапан углового гофрированного переходника.

13. Убедиться в герметичности и надёжности соединений.

14. Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ.

Выбор режима ИВЛ.

Выбор режима ИВЛ должен заключаться в обеспечении «протективной вентиляции», которая включает в себя:

P-plateau ≤30 mbar

DP (Driving Pressure) ≤15 mbar (DP = P-plato - PEEP)

TV максимально до 8 мл/кг ИМТ, рекомендуемый 6 мл/кг ИМТ, при выраженном повреждении легочной паренхимы, возможно снижение TV до 4 мл/кг ИМТ.

MV для обеспечения уровня СО₂ - 35-45 mmHg, ЧД 15-25/мин (максимально до 3 5/мин).

PEEP высоких значений 13-24 mbar, не ниже 10 mbar с тенденцией к увеличению (под контролем параметров АД, ЧСС, СВ, ЦВД, капнографии).

Для ограничения ИВЛ ассоциированного повреждения легких возможно использование стратегии пермиссивной (допустимой) гиперкапнии у пациентов без внутричерепной гипертензии, отека мозга, тяжелой сердечной недостаточности, ступенчатое снижение TV под контролем нарастающего рСО₂ по 10 mmHg в час, максимально до 80 mmHg и уровня pH ≥7,25.

Режим PCV (Pressure controlled ventilation) вариации:

CMV (Continuous mandatory ventilation) или EVIV (Intermittent mandatory ventilation) или PS (Pressure support) в зависимости от уровня сознания, необходимости в седации и миорелаксации.

При отсутствии необходимости в седации, режим вентиляции должен быть в пользу PS (ASV; PAV+; P-SIMV; BiPAP; СРАР; PS; ASB...).

Pron позиция (положение пациента на животе).

NB!!! Не проводить при нестабильной гемодинамике, потребности в высоких дозах инотропной и вазопрессорной поддержки.

- Эффективно раннее применение!

- Нужно проводит пациентам не только на инвазивной ИВЛ, но и на спонтанном дыхании

- Продолжительность 12-16 часов!

- Если пациента интубирован (в идеале <48 часов) после 12-24 часов искусственной вентиляции легких, это позволяет оптимизировать лечение.

- Наилучшие результаты достигаются при использовании дыхательных объемов на прогнозируемую массу тела 6 мл/кг и использование нервно-мышечных блокирующих препаратов, если есть признаки диссинхронизации с вентилятором.

- Планируйте процедуру за час.

- Проводите таймаут непосредственно перед процедурой (подготовленность пациента, готовность всех членов команды, герметичность контура ИВЛ, наличие необходимых валиков и постельных принадлежностей)

- Проводите преоксигенацию не менее 5 минут.

- Привлекайте минимум 5 участников.

- Определите роли и обязанности каждого участника.

- Соблюдайте положение Фаулера (30°) после переворота пациента.

- Контролируйте положение подушек/валиков:

- через грудь пациента;

- позволяя поддерживать грудь, и не испытывая давления;

- через таз;

- обеспечение свободы живота от сдавления;

- под голенями;

- предотвращение чрезмерного растяжения голеностопного сустава и минимизация давления, оказываемого на колени пациента;

- у беременных женщин возможно применение позиции «лежа на боку».

Методы профилактики ИВЛ-ассоциированной пневмонии.

1. Подберите подходящий размер эндотрахеальной/трахеостомической трубки.

2. Используйте эндотрахеальную/трахеостомическую трубку с под слизистым всасыванием. Конденсат утилизируйте в закрытый контейнер, содержащий предварительно приготовленный дезинфицирующий хлорсодержащий раствор.

3. Установите эндотрахеальную трубку на нужную глубину, хорошо закрепите и избегайте натяжения и травмирования мягких тканей.

4. Поддерживайте давление в манжете эндотрахеальной/трахеостомической трубки на уровне 30-35 см. Н₂О и проверяйте это каждые 4 часа;

5. Своевременно санируйте выделения и соблюдайте гигиену полости рта, зубов и носа пациента.

Критерии возможности прекращения респираторной поддержки:

PSV - вспомогательная вентиляция с поддержкой давлением (Pressure Support Ventilation).

Синоним: ASB - Assisted Spontaneous Breathing.

Нужно вентилировать в этом режиме 2-3 суток, в динамике постепенно снижая уровень поддерживающего давления P support.

Без промежуточной вспомогательной вентиляции пациента (тем более, если пациент длительно находился на принудительно-вспомогательной вентиляции) нельзя переводит в режим СРАР или на спонтанное дыхание. Слабость дыхательных мышц!

Не забывайте, пациенты с COVID-19 повреждением легочной паренхимы долго находятся на ИВЛ!

Если пациент готов, далее переходим в режим СРАР (вентиляция легких постоянным положительным давлением).