Место печати (при наличии) / (для документа на бумажном носителе) Дата «_____»_________20___ года
Приложение 6
к Перечню некоторых приказов в области здравоохранения,
в которые вносятся изменения и дополнения
Приложение 48-2
к Правилам оплаты услуг
субъектов здравоохранения
Форма
Протокол исполнения договора на оказание услуг по предотвращению распространения коронавируса COVID-19 и (или) лечению больных с коронавирусом COVID-19 № ______от «___» _______________ 20 _____ года период с «___» _____ 20 ___ года по «___» _____ 20 ___ год
_____________________________________________________________________
(наименование заказчика
_____________________________________________________________________
(наименование поставщика)
| Источник финансирования: __________________________________________________ Наименование поставщика: _________________________________________ |
| Наименование бюджетной программы: ___________________________________________ Наименование бюджетной подпрограммы: ________________________________________ |
Таблица №1. Расчет суммы, принимаемой к оплате по тарифу за один койко-день с учетом мониторинга качества и объема
| № п/п | Код/наименование перечня | Предъявлено к оплате | Подлежит к снятию и не подлежит оплате, в том числе частично | Принято к оплате | |||||||||
| Количество случаев | Сумма, тенге | Количество случаев | Сумма, тенге | Количество случаев | Сумма, тенге | ||||||||
| СМП | СЗТ | СМП | СЗТ | СМП | СЗТ | СМП | СЗТ | СМП | СЗТ | СМП | СЗТ | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
| 1.1. | I. Реестр случаев госпитализации за отчетный период, подлежащих оплате | ||||||||||||
| 2.2. | II. Реестр случаев госпитализаций, прошедших целевой мониторинг | ||||||||||||
| 3.2.1. | за отчетный период | ||||||||||||
| 4.2.2. | за прошедший период | ||||||||||||
| 5.3. | III. Реестр случаев госпитализации, прошедших текущий мониторинг | ||||||||||||
| 6.3.1. | за отчетный период | ||||||||||||
| 7.3.2. | за прошедший период | ||||||||||||
| 8.4. | IV. Сумма за отчетный и прошедший периоды по случаям с летальным исходом | ||||||||||||
| 9.4.1. | за отчетный период | ||||||||||||
| 10.4.2. | за прошедший период | ||||||||||||
| 11.5. | V. Сумма удержания за превышение плановой суммы договора с применением линейной шкалы | ||||||||||||
| 6. | VI. Сумма удержания за отчетный и прошедшие периоды по неподтвержденным фактам оказания медицинской помощи | ||||||||||||
| 12.6.1. | за отчетный период | ||||||||||||
| 13.6.2. | за прошедший период | ||||||||||||
| 7. | ИТОГО по результатам мониторинга и контроля | ||||||||||||
Таблица №2. Расчет суммы иных выплат/вычетов
| № п/п | Виды медицинской помощи | Назначение (причины, выбранные из справочника при внесении Иных вычетов / выплат) | Основание | Выплаты, сумма тенге | Вычеты, сумма тенге |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| 3. | |||||
| Итого | |||||
Всего предъявлено к оплате _______________________тенге;
Всего принято к оплате ___________________________тенге
Руководитель заказчика (уполномоченное должностное лицо): ______________________________/____________
(Фамилия, имя, отчество (при его наличии)/Подпись)
(для протокола на бумажном носителе)
Должностные лица заказчика: _____________________________________________/______________
(Фамилия, имя, отчество (при его наличии)/Подпись)
(для протокола на бумажном носителе)
_____________________________________________/______________
(Фамилия, имя, отчество (при его наличии)/Подпись)
(для протокола на бумажном носителе)
_____________________________________________/______________
(Фамилия, имя, отчество (при его наличии)/Подпись)
(для протокола на бумажном носителе)
Ознакомлен (уполномоченное должностное лицо поставщика): _________________________ /_______________
(Фамилия, имя, отчество (при его наличии)/Подпись)
(для документа на бумажном носителе)
Место печати (при наличии)/(для документа на бумажном носителе) Дата «_____» ____________ 20 ___ года
Приложение 7
к Перечню некоторых приказов в области здравоохранения,
в которые вносятся изменения и дополнения
Приложение 48-3
к Правилам оплаты услуг
субъектов здравоохранения
Форма
Акт оказанных услуг по предотвращению распространения коронавируса COVID-19 и (или) лечению больных с коронавирусом COVID-19 №_______ от «___» _________ 20 ___ года период с «___» _______ 20 ___ года по «___» ________ 20 ___ год по Договору № _____ от «___» _________ 20 ___ года
Источник финансирования: _______________________-_______________________________
Наименование поставщика________________________________________________________
Наименование бюджетной программы:______________________________________________
Наименование подпрограммы: _____________________________________________________
Общая сумма Договора: ______________________________________________________ тенге
в том числе общая сумма выплаченного аванса:_______________________________ тенге
в том числе общая сумма выплаченного аванса в декабре: ______________________ тенге
Общая стоимость оплаченных работ (оказанных услуг): ___________________________тенге
Общая стоимость исполненных работ (оказанных услуг): __________________________тенге
Таблица 1. Сумма, принятая к оплате по тарифу за один койко-день за оказание специализированной медицинской помощи*
Стоимость 1 койко-дня: ____________тенге по карантинной госпитализации;
____________тенге по провизорной госпитализации;
____________ тенге за пролеченного больного коронавирусом COVID-19;
Стоимость услуги: ____________тенге за услугу;
____________ тенге за услугу;
Размер поощрения на одного работника за месяц: _______ тенге (10 МЗП)
| № п/п | Наименование | Предъявлено к оплате по счету-реестру | Принято к оплате с учетом мониторинга и экспертизы | ||||
| Число пролеченных больных (человек) | Количество койко-дней/ услуг | Сумма (тенге) | Число пролеченных больных (человек) | Количество койко- дней/ услуг | Сумма (тенге) | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| 1. | Карантинная госпитализация | ||||||
| 2 | Провизорная госпитализация | ||||||
| 3 | Лечение больных коронавирусом COVID-19 | ||||||
| 4 | Диагностические исследования на выявление РНК вируса COVID-19 из биологического материала методом полимеразной цепной реакции | ||||||
| 5 | Экстракорпоральная мембранная оксигенация | ||||||
| ИТОГО | |||||||
Таблица 2: Сумма поощрения работникам субъекта здравоохранения или немедицинской организации за оказание услуг по предотвращению распространения коронавируса COVID-19 и (или) лечению больных с коронавирусом COVID-19*
| № п/п | Наименование отделения | Количество штатных единиц | Сумма поощрения, тенге |
| 1 | |||
| 2 | |||
| … | |||
| … | |||
| … | |||
| Всего |
* к таблице прилагается Информация о начисленных суммах поощрения работников, составленная по форме согласно приложению 10 Приказа №429.
Таблица №3. Расчет суммы иных выплат/вычетов
| № п/п | Виды медицинской помощи | Назначение (причины, выбранные из справочника при внесении Иных вычетов / выплат) | Основание | Выплаты, сумма тенге | Вычеты, сумма тенге |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| 1. | |||||
| Итого | |||||
Всего принято к оплате: _____________ тенге, в том числе:
1. удержанная сумма: _____________ тенге, из них:
1.1. по результатам мониторинга качества и объема: _____________ тенге;
1.2. за пролеченные случаи текущего периода с летальным исходом, не прошедшие мониторинг качества и объема: _____________ тенге;
1.3. за пролеченные случаи текущего периода, оказанные вне условий Договора, не прошедшие мониторинга качества и объема: _____________ тенге;
2. принятая сумма: _____________ тенге, из них:
2.1. за пролеченные случаи прошедшего периода с непредотвратимым летальным исходом, прошедшие мониторинг качества и объема в отчетном периоде: _____________ тенге;
2.2. за пролеченные случаи прошедшего периода, оказанные вне условий Договора, прошедшие мониторинг качества и объема: _____________ тенге;
3. сумма снятая: ____________ тенге / принятая: ___________ тенге, из них:
3.1. выплаты: _____________ тенге,
3.2. вычеты: _____________ тенге.
Сумма к удержанию ранее выплаченного аванса: _____________ тенге;
Остаток ранее выплаченного аванса, который подлежит к удержанию в следующий период: _____________ тенге;
Итого начислено к перечислению: _____________ тенге.
| Заказчик:__________________________ (наименование заказчика) Адрес: ____________________________ БИН: _____________________________ ИИК: _____________________________ БИК: _____________________________ __________________________________ (наименование бенефициара) КБЕ: _____________________________ Руководитель: _____________________/_____________ (Фамилия, имя, отчество (при его наличии) /подпись) (для акта на бумажном носителе) Место печати (при наличии) (для акта на бумажном носителе) | Поставщик:___________________________ (наименование поставщика) Адрес:______________________________ БИН:_______________________________ ИИК:_______________________________ БИК: _______________________________ Наименование банка: _________________ ____________________________________ КБЕ:________________________________ Руководитель: ____________________/______________ (Фамилия, имя, отчество (при его наличии) /подпись) (для акта на бумажном носителе) Место печати (при наличии) (для акта на бумажном носителе) |
Приложение 8
к Перечню некоторых приказов в области здравоохранения,
в которые вносятся изменения и дополнения
Приложение 61-1
к Правилам оплаты услуг
субъектов здравоохранения
Форма
Счет-реестр за оказание услуг по предотвращению распространения коронавируса COVID-19 и (или) лечению больных с коронавирусом COVID-19 № ______от «___» _______________ 20 _____ года период: с «___» _______ 20___ года по «___» _______ 20___ год
Источник финансирования: __________________________________________________
Наименование поставщика: __________________________________________________
Наименование бюджетной программы: ________________________________________
Наименование бюджетной подпрограммы: _____________________________________
Таблица: Сумма поощрения работникам субъекта здравоохранения за оказание услуг по предотвращению распространения коронавируса COVID-19 и (или) лечению больных с коронавирусом COVID-19*
Размер поощрения на одного работника за месяц: ______ тенге (10 МЗП)
| № п/п | Наименование отделения | Количество штатных единиц | Сумма поощрения, тенге |
| 1 | |||
| 2 | |||
| … | |||
| … | |||
| … | |||
| Всего |
* к таблице прилагается Информация о начисленных суммах поощрения работников, составленная по форме согласно приложению 10 Приказа №429.
Итого к оплате: ______________________________________________ тенге
Руководитель поставщика (уполномоченное должностное лицо): _______________________/________________
(Фамилия, имя, отчество (при его наличии)/Подпись)
(для документа на бумажном носителе)
Главный бухгалтер поставщика: ______________________________________ /________________
(Фамилия, имя, отчество (при его наличии)/Подпись)
(для документа на бумажном носителе)
Место печати (при наличии) / (для документа на бумажном носителе) Дата «_____»_________20___ года
Приложение 9
к Перечню некоторых приказов в области здравоохранения,
в которые вносятся изменения и дополнения
Приложение 61-2
к Правилам оплаты услуг
субъектов здравоохранения
Форма
Акт оказанных услуг по предотвращению распространения коронавируса COVID-19 и (или) лечению больных с коронавирусом COVID-19 №_______ от «___» _________ 20 ___ года период с «___» _______ 20 ___ года по «___» ________ 20 ___ год по Договору № _____ от «___» _________ 20 ___ года
Источник финансирования: _________________________________________________
Наименование поставщика __________________________________________________
Наименование бюджетной программы:______________________________________________
Наименование подпрограммы: _____________________________________________________
Общая сумма Договора: ______________________________________________________ тенге
Предъявлено к оплате с начала действия договора: ___________________________тенге
Оплачено с начала действия договора: __________________________тенге
Размер поощрения на одного работника за месяц: _______ тенге (10 МЗП)
Таблица: Сумма доплат работникам субъекта здравоохранения за особые условия труда при оказании услуг по предотвращению распространения коронавируса COVID-19 и (или) лечению больных с коронавирусом COVID-19*
| № п/п | Наименование отделения | Количество штатных единиц | Сумма доплат за особые условия труда, тенге |
| 1 | |||
| 2 | |||
| … | |||
| … | |||
| … | |||
| Всего |
Итого начислено к перечислению: _____________ тенге.
* к таблице прилагается Информация о начисленных суммах поощрения работников, составленная по форме согласно приложению 10 Приказа №429.
| Заказчик:__________________________ (наименование заказчика) Адрес: ____________________________ БИН: _____________________________ ИИК: _____________________________ БИК: _____________________________ __________________________________ (наименование бенефициара) КБЕ: _____________________________ Руководитель: _____________________/_____________ (Фамилия, имя, отчество (при его наличии) /подпись) (для акта на бумажном носителе) Место печати (при наличии) (для акта на бумажном носителе) | Поставщик:___________________________ (наименование поставщика) Адрес:______________________________ БИН:_______________________________ ИИК:_______________________________ БИК:_______________________________ Наименование банка: _________________ ____________________________________ КБЕ:________________________________ Руководитель: ____________________/______________ (Фамилия, имя, отчество (при его наличии) /подпись) (для акта на бумажном носителе) Место печати (при наличии) (для акта на бумажном носителе) |
Приложение 10. Утратило силу в соответствии с приказом И.о. министра здравоохранения РК от 30.10.20 г. № ҚР ДСМ-170/2020 (см. стар. ред.)