(СТАРАЯ РЕДАКЦИЯ) КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ «КОРОНАВИР...

5.4 Хирургическое вмешательство: нет.

5.5 Дальнейшее ведение:

Бессимптомные носители находятся под медицинским наблюдением в течение 14 дней. Наблюдение снимается после 2-х отрицательных результатов ПЦР мазка из носоглотки с интервалом забора >24 часа, взятых на 15 и 16 дни изоляции.

Примечание: при получении положительного результата ПЦР РНК SARS CoV-2 в конце срока наблюдения и отсутствии клинических проявлении рекомендовано продолжить медицинское наблюдение в течение последующих 14 дней. В конце срока наблюдения повторить двукратно ПЦР - обследование.

Выписка пациентов из стационара:

- Клинико-инструментальные критерии - отсутствие повышенной температуры тела >3 дней, регрессия респираторных симптомов и признаков воспаления по результатам визуализации легких;

- Лабораторные критерии - 2 отрицательных результата ПЦР мазка из носоглотки с интервалом забора >24 часа после завершения этиотропной терапии.

Примечание: при положительном результате ПЦР - обследования после клинического выздоровления, дальнейшее медицинское наблюдение проводится как бессимптомного вирусоносителя.

После выписки из стационара пациентам рекомендуется самоизоляция в течение 14 дней (наблюдение за состоянием здоровья, ношение маски, проживание в отдельной комнате с хорошей вентиляцией, исключение тесного контакт с членами семьи, отдельное питание, соблюдение гигиены рук). Медицинское наблюдение реконвалесцентов осуществляется участковым врачом по месту жительства (допускается дистанционно, путем видеообзвона). Кратность посещения врача определяется по клиническим показаниям.

5.6 Индикаторы эффективности лечения:

- Клиническое выздоровление.

- Негативация результатов ПЦР- обследования.

6. Организационные аспекты протокола:

6.1 Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1) Кошерова Бахыт Нургалиевна - доктор медицинских наук, профессор, проректор по клинической работе, НАО «Медицинский университет Караганды», руководитель инфекционной службы взрослой МЗ РК.

2) Дуйсенова Амангуль Куандыковна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней и тропических болезней АО «Национальный медицинский университет».

3) Баешева Динагуль Аяпбековна - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, НАО «Медицинский университет Астана», руководитель инфекционной службы детской МЗ РК.

4) Абуова Гульжан Наркеновна - кандидат медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней и дерматовенерологии НАО «Южно-Казахстанская медицинская академия».

5) Малтабарова Нурила Амангалиевна - кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой скорой медицинской помощи, анестезиологии и интенсивной терапии, НАО «Медицинский университет Астана».

6) Эфендиев Имдат Муса оглы - кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней НАО «Медицинский университет Семей».

7) Латыпова Наталья Александровна - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой семейной медицины № 2 НАО «Медицинский университет Астана», пульмонолог.

8) Жумабаев Мурат Болатович - доктор PhD, доцент кафедры скорой медицинской помощи, анестезиологии и интенсивной терапии, НАО «Медицинский университет Астана».

9) Смагул Манар Асыровна - руководитель управления инфекционных и паразитарных заболеваний филиала «Научно-практический центр санитарно-эпидемиологической экспертизы и мониторинга» НЦОЗ МЗ РК, эпидемиолог, магистр общественного здравоохранения, г. Алматы.

10) Абдрахманова Айгуль Каметовна - главный врач РГП на ПХВ «Городская клиническая инфекционная больница им. И.С. Жекеновой».

11) Турдалина Баян Рысбековна - и.о. доцент, доктор PhD кафедры детских инфекционных болезней, НАО «Медицинский университет Астана».

12) Калиева Шолпан Сабатаевна - кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины, клинический фармаколог, НАО «Медицинский университет Караганды».

13) Атыгаева Сауле Кабиевна - кандидат медицинских наук, заместитель директора по терапии, Многопрофильный медицинский центр города Нур-Султан.

14) Жунусов Ержан Сейполович - доктор PhD, ассоциированный профессор кафедры инфекционных болезней и фтизиатрии НАО «Медицинский университет Караганды», Руководитель Инфекционного центра КГП ОКБ г. Караганды. Главный внештатный инфекционист УЗКО (взрослая служба).

15) Сейдуллаева Алия Жолдыбаевна - ассистент кафедры детских инфекционных болезней НАО «Медицинский университет Астана», г. Нур-Султан.

16) Омарова Алия Карталывна - ассистент кафедры детских инфекционных болезней НАО «Медицинский университет Астана», врач-эксперт МГДБ № 3, г. Нур-Султан.

17) Хамитова Меруерт Ойлановна - ассистент кафедры детских инфекционных болезней НАО «Медицинский университет Астана», г. Нур-Султан.

6.2 Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

6.3 Рецензенты:

1) Доскожаева Сауле Темирбулатовна - доктор медицинских наук, профессор, инфекционист, ректор АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования».

2) Катарбаев Адиль Каирбекович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней АО «Национальный медицинский университет».

3) Сыздыкбаев Марат Келесович - доктор медицинских наук, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии НАО «Медицинский университет Семей», г. Семей.

4) Козлова Ирина Юрьевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедры, пульмонолог, НАО «Медицинский университет Астана», г. Нур-Султан.

6.4 Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола по мере появления новых данных по тактике диагностики и лечения коронавирусной инфекции COVID-19.

NB!!! Данный протокол носит рекомендательный характер и рекомендации по диагностике и лечению могут быть изменены и дополнены в зависимости от тяжести состояния пациента и его индивидуальных особенностей.

6.5 Список использованной литературы:

1) Обзор нового коронавируса 2019 года (2019-nCoV), CDC, 1 февраля 2020 г. Источник контента: Национальный центр иммунизации и респираторных заболеваний (NCIRD), Отдел вирусных заболеваний; https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/summary.html

2) Hui, David S.; Azhar, Esam EI; Madani, Tariq A.; Ntoumi, Francine; Kock, Richard; Dar, Osman; Ippolito, Giuseppe; Mchugh, Timothy D.; Memish, Ziad A. The continuing epidemic threat of novel coronaviruses to global health - the latest novel coronavirus outbreak in Wuhan, China (англ.) // International Journal of Infectious Diseases: journal. - 2020. - 14 January (vol. 91). - P. 264-266. - ISSN 1201-9712. - DOI: 10.1016/j.ijid.2020.01.009.

3) Undiagnosed pneumonia - China (HU) (01): wildlife sales, market closed, RFI Archive Number: 20200102.6866757. Pro-MED-mail. International Society for Infectious Diseases. Дата обращения 13 января 2020.

4) М.А. Мурашко, А.Ю. Попова. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (2019-ncov) Версия 1.Временные методические рекомендации. С52.

5) Zhonghua Jie, He He, Hu Xi, ZaZhi. Clinical features of 2019 novel coronavirus pneumonia in the early stage from a fever clinic in Beijing. Article in Chinese; Abstract available in Chinese from the publisher.

6) Jonas F Ludvigsson. Systematic review of COVID-19 in children show milder cases and a better prognosis than adults. Actapediatrica. First published: 23 March 2020 https://doi.org/10.1111/apa.15270.

7) Laboratory testing for 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) in suspected human cases Interim guidance 17 January 2020. https://doi.org/10.1111/apa.15270

8) Global Surveillance for human infection with novel coronavirus (2019-nCoV) Interim guidance, 27 February 2020.

9) Руководство по профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции СОVID-19 https://ria.ru/ips/op/COVID_19_Book.pdf

10) Electronic resources review (BMJ). J. Med Lib Assoc 102(3) July 2014. P: 224-225. https://bestpractice.bmj.com/topics/ru-ru/3000168/investigations

11) Сперанская А.А., Новикова Л.Н., Баранова О.П., Васильева М.А. Лучевая диагностика вирусной пневмонии. Вестник рентгенологии и радиологии. 2016; 97 (3), С. 149-156. https://www.russianradiology.ru/jour/article/view/138

12) Соколина И.А. и др. Рентгенологические критерии дифференциальной диагностики воспалительных изменений ОГК вирусной этиологии (COVID-19) при МСКТ, 2020г. http://medradiology.moscow/f/rentgenologicheskie_kriterii_differencialnoj_diagnostiki_vospalitelnyh_izmenenij_ogk_virusnoj_etiologiicovid-19pri_mskt.pdf

13) WHO. Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected Interim guidance January 2020. Interimguidance 19 March 2020. https://www.who.int/publications-detail/global-surveillance-for-human-infection-with-novel-coronavirus-(2019-ncov).

14) Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 8 января 2018 года № 2 «О внесении изменения в приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 3 июля 2017 года № 450 «Об утверждении Правил оказания скорой медицинской помощи в Республике Казахстан»;

15) Приказ Министерства здравоохранения РК от 20.11.2019 № КР ДСМ-144 «Об утверждении Стандарта организации оказания медицинской помощи при инфекционных заболеваниях в Республике Казахстан»;

16) Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27 марта 2018 года № 126 «Об утверждении Санитарных правил «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических, санитарно-профилактических мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний».

17) Прасмыцкий О.Т., Ржеутская Р.Е. Интенсивная терапия заболеваний, сопровождающихся острой дыхательной недостаточностью. - 2008. https://www.twirpx.com/file/2409878/

18) Постановление Главного государственного санитарного врача Республики Казахстан от 22 марта 2020 года № 26 - ПГВр О мерах по обеспечению безопасности населения Республики Казахстан в соответствии с Указом Президента Республики Казахстан «О введении чрезвычайного положения в РК» https://online.zakon.kz/Document/.

19) Chaolin Huang, Yeming Wang, Xingwang Li. et.al., Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China// Lancet. 2020 Feb 15; 395(10223): 497-506.

20) КП «Пневмония у взрослых (внебольничная пневмония)». Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «5» октября 2017 года, протокол № 29.

21) КП «Пневмония у детей». Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «5» октября 2017 года, протокол № 29.

22) КП «Грипп и ОРВИ». Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «19» апреля 2019 года Протокол № 63.

23) Du B., Qiu H.B., Zhan X. et. al. Pharmacotherapeutics for the New Coronavirus Pneumonia. Article in Chinese; Abstract available in Chinese from the publisher; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32057209

24) Clinical outcomes among hospital patients with Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) infection. Abdulrahman Mohammed G. Habib, Mohamed Abd Elghafour Ali., Baha R., Zouaoui. at. al. https://dx.doi.org/10.1186%2Fs12879-019-4555-5.ww.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6805532/

25) Jin YH., Cai L., Cheng ZS. A rapid advice guideline for the diagnosis and treatment of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) infected pneumonia (standard version). Jin. et. al. Military Medical Research (2020) 7:4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32029004.

26) Zhou F., Yu T., Du R., Fan G. et. al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet Published Online First: 11 March 2020. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3

27) Antiretroviral drug dosing chart for children 2019. http://www.mic.uct.ac.za/sites/default/files/image_tool/images/51/PaedDosingChart_Final2019.pdf

28) КП «Тропическая малярия». Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «12» декабря 2014 года протокол № 9.

29) Favre G, Pomar L, Qi X, et. al. Guidelines for pregnant women with suspected SARS-CoV-2 infection. Lancet Infect Dis. 2020 Mar. 3 [Epub ahead of print].

30) Ведение больных с тяжелой острой респираторной инфекцией при подозрении на инфицирование COVID-19. Временные рекомендации ВОЗ. 13 марта 2020 г.

Приложение 1

Схема маршрутизации пациентов с подозрением на COVID-19 на уровнена этапе скорой помощи

Приложение 2

Схема маршрутизации пациентов с подозрением на COVID-19 на стационарном этапе

Приложение 3

Диагностика и лечение неотложных состояний при C OVID-19

Интенсивная терапия:

Мониторинг состояния в ОРИТ

Все отделения, в которых обслуживаются пациенты с КВИ, должны быть оснащены пульсоксиметрами, функционирующими кислородными системами и одноразовыми интерфейсами для доставки кислорода (носовая канюля, носовые зубцы, простая маска для лица).

Кислород ингалируют через маску или же носовой катетер со скоростью 5-7 литров в минуту, при необходимости увеличивая до 10 литров в минуту. Перед назначением ингаляции определяют SpO₂ и в последующем через 10-15 минут повторно производят измерение. Положительный терапевтический эффект проявляется в повышении SpO₂ на 2 и более процентов (PaO₂ более 60 мм.рт.ст., SpO₂ выше 92%) [30].

Внимательно контролировать пациентов с КВИ на наличие признаков клинического ухудшения, таких как быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность и сепсис, и немедленно начать интенсивную терапию.

Основные принципы терапии неотложных состояний при коронавирусной инфекции (COVID - 19):

1. Инфузионная терапия: рекомендуется использовать кристаллоидные растворы: физиологический раствор и раствор Рингера.

Гипотонические солевые растворы, растворы на основе крахмала и желатина не рекомендуются к применению. Необходимо вести пациентов в нулевом или небольшом отрицательном балансе;

2. При отсутствии эффекта от первичной респираторной терапии - оксигенотерапии, альтернативой может служить высокоскоростной назальный поток;

3. ИВ Л - проводится при гипоксемии, метаболическом ацидозе или отсутствии увеличения индекса РаО2/FiO2 в течение 2 часов, высокой работе дыхания;

4. ЭКМО - основным показанием является ОРДС средней тяжести и тяжелого течения с длительностью проведения любой ИВЛ не более 5 суток;

5. Септический шок - незамедлительная внутривенная инфузионная терапия кристаллоидными растворами (0,9% раствора натрия хлорида 250-500 мл в первые 15-30 минут, проводя после каждого болюса проверку на предмет признаков перегрузки.) [30].

Противошоковая терапия у взрослых:

1) обеспечение проходимости дыхательных путей и адекватная вентиляция. При наличии декомпенсированного шока или прогрессирования дыхательной недостаточности - экстренная интубация трахеи и ИВЛ.

2) обеспечение центрального венозного доступа (если установка центрального венозного катетера невозможна, то сосудосуживающие средства могут вводиться через периферический в/в катетер, однако следует использовать крупную вену и вести тщательное наблюдение для выявления признаков экстравазации и локального некроза тканей (22).

3) стартовая инфузия у взрослых: 0,9% раствора натрия хлорида 250-500 мл в первые 15-30 минут, проводя после каждого болюса проверку на предмет признаков перегрузки.

Признаками эффективности инфузионной терапии являются:

- СрАД (>65 мм рт. ст.);

- Восстановление диуреза (>0,5 мл/кг/ч);

- снижение мраморности кожных покровов;

- улучшение времени наполнения капилляров менее 2 сек.;

- нормализация ЧСС;

- восстановление сознания;

- снижение концентрации лактата.

4) при сохраняющейся гипотензии на фоне болюсного введения инфузии 0,9% раствора натрия хлорида показана кардиотоническая поддержка: раствор норэпинефрина 0,05-0,3 мкг/кг/мин - введение только при наличии центрального доступа; в случае отсутствия норэпинефрина либо центрального доступа вводится допамин 4% 5-10-15 мкг/кг/мин и/или добутамин 5-10 мкг/кг/мин.

5) У беременных, компрессия нижней полой вены может вызвать снижение венозного возврата и преднагрузку сердца, что, в свою очередь, может привести к понижению АД. По этой причине, может оказаться необходимым поместить беременных с сепсисом и/или септическим шоком в положение лежа на боку, в целях разгрузки нижней полой вены. Оценивать гемодинамику необходимо с учётом данных особенностей физиологии беременных женщин [30].

6) оценка состояния плода проводится только после реанимации и стабилизации состояния беременной пациентки.

Дезинтоксикационная терапия: инфузионная терапия назначается из расчета суточной физиологической потребности в жидкости, с учетом патологических потерь (рвота, жидкий стул, лихорадка, повышенная перспирация) и энтеральной нагрузки с учетом почасового диуреза в составе:

- кристаллоидные растворы.

- альбумин - 10-20% раствор в/в капельно (пациентам с гипоальбуминемией при наличии показаний).

При наличии ОРДС, признаков отека легких в клинической картине целесообразно ограничение жидкостной нагрузки на 30% от суточной физиологической потребности. Применение петлевых диуретиков (фуросемид) 0,1-0,5 мг/кг/час.

NB!!! Применение глюкокортикостероидов при КВИ не показано!!!

Кортикостероиды применимы в двух случаях:

1. для пациентов, у которых надлежащие инфузионная и сосудосуживающая терапия не приводятся к восстановлению гемодинамической стабильности;

2. для пациентов, у которых имеются сопутствующие заболевания, требующие применения глюкокортикостероидов (астма, ХОБЛ и прочее).

С целью профилактики венозной тромбоэмболии рекомендуется низкомолекулярные гепарины (предпочтительно) или гепарин 5 000 единиц, п/к х 2 раза в день при отсутствии противопоказаний.

Для стрессовых язв: Н2-гистаминоблокаторы или ингибиторы протоновой помпы по показаниям в зависимости от возраста.

Коррекция метаболического ацидоза: введение 4% раствора гидрокарбоната натрия (по показаниям).

Контроль гипогликемии: инфузией 10%, 20% раствора глюкозы.

Контроль гипергликемии: рекомендуется начинать дозированное введение инсулина, когда 2 последовательных значения уровня глюкозы крови >10 ммоль/л. Целью инсулинотерапии является поддержание уровня глюкозы крови на уровне 7,8 ммоль/л, но не выше 10 ммоль/л, что сопряжено с существенным снижением уровня смертности (1A). Главным моментом при коррекции гипергликемии является недопущение и избежание гипогликемии (23)

Коррекция ДВС синдрома: трансфузионная терапия СЗП, криопреципитата по показаниям, в соответствии с Приказом МЗ РК № 501 от 26 июля 2012 года «Об утверждении номенклатуры, правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов».

Развитие острой дыхательной недостаточности является одним из наиболее частых осложнений тяжелой пневмонии. При появлении первых признаков дыхательной недостаточности необходимо обеспечить ингаляцию кислорода через носовые катетеры или обычные лицевые маски. В зависимости от клинической ситуации (степень гипоксемии, ответ на кислородотерапию) используются различные системы для доставки кислорода в дыхательных путях пациента: носовые канюли (позволяют создавать кислородно-воздушную смесь с FiO₂ до 24-40%); простая лицевая маска (FiO₂ 35-50%).

Начинают со средней скорости потока (2-6 л/мин), чтобы обеспечить приемлемый уровень оксигенации крови (РаО₂ более 60 мм рт.ст., SpО₂ выше 90%).

Важно! В эффективности проводимой интенсивной терапии имеет значение мониторинг функционального состояния пациента. Контроль гемодинамики (ЧСС, пульс, АД, ЦВД), дыхательной системы (ЧДД, сатурация, аускультативная картина), функции почек (минутный, часовой, суточный диурез, отеки).

Изменение данных параметров влечет за собой изменение тактики интенсивной терапии.

Искусственная вентиляция лёгких у взрослых.

Неинвазивная вентиляция легких:

Показания:

- тахипноэ (более 25 движений в минуту) - не исчезает после снижения температуры тела;

- PaO₂ <60 мм.рт.ст. либо PaO₂/FiO₂ <300;

- PaCO₂ >45 мм.рт.ст.;

- pH <7,35;

- Vt <4 мл/кг (дыхательный объем (мл) / масса тела (кг) пациента);

- SpO₂ <92%;

Абсолютные противопоказания:

- отсутствие полной кооперации с больным (выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания);

- аномалии и деформации лицевого скелета, препятствующие наложению маски.

Описание метода: неинвазивная масочная вентиляция легких (НИВЛ), как правило, проводится в триггерных вспомогательных режимах, большинство из которых реализовано на многих современных аппаратах ИВЛ. Рекомендуется сочетание неинвазивной вентиляции легких с назначением лекарственных средств через небулайзер. К таким лекарственным средствам можно отнести теплый физиологический раствор, ацетилцистеин, сальбутамол (2,5-5 мг в 5 мл физиологического раствора).

N.B.!!! При использовании НИВЛ высокий риск образования аэрозолей, что влечет за собой инфицирование персонала ОРИТ и распространение инфицирующего агента в помещении ОРИТ [30].

Инвазивная вентиляция легких:

Перед проведением интубации трахеи необходимо предварительно проводить насыщение 100% кислородом (преоксигенация) в течение 5 минут. Интубация проводится быстро после оценки дыхательных путей, которая не выявляет признаков трудной интубации.

Показания:

- неэффективность проведения неинвазивной вентиляции легких;

- нарастающая одышка, тахипноэ (более 35 движений в минуту) - не исчезает после снижения температуры тела.

N.B.!!! Инвазивная вентиляция предпочтительнее неинвазивной вентиляции пациентов.

- PaO₂ <60 мм.рт.ст. либо PaO₂/FiO₂ <200;

- PaCO₂ >60 мм.рт.ст.;

- pH <7,25;

- Vt <4 мл/кг (дыхательный объем (мл) / масса тела (кг) пациента);

- SpO₂ <92%.

Рекомендуемые особенности проведения ИВЛ:

- положение пациента - с приподнятым головным концом кровати на 30°;

- Дыхательный объём 4-8 мл/кг расчетной массы тела [30];

- удлинение фазы вдоха (Ti:e 1:1-1,5:1);

- инспираторная пауза («плато») не меньше 15% от длительности вдоха;

- P пиковое <35 см. вод. ст.;

- P плато <30 см. вод. ст.;

- «Драйв преше» (АР) не более 15 см. вод. ст.;

- уровень ПДКВ регулируется по величине SpO₂ (минимально достаточно -93%) и параметрам гемодинамики;

- Для пациентов с тяжелым ОРДС рекомендуется применять более высокий показатель PEEP, а не более низкий;

- Для санации дыхательных путей использовать закрытые аспирационные системы;

- Постоянная инфузия миорелаксантов применима для пациентов с ОРДС в следующих ситуациях: диссинхрония при ИВ Л на фоне седации, из-за которой дыхательный объем не удается надежно ограничить, либо рефрактерная гипоксемия или гиперкапния.

- возможно применение периодического раздувания легких (Sigh);

- если, несмотря на проводимые мероприятия, SpO₂ ниже 93%, необходимо применение увеличенного FiO₂ (до 0,6);

- если гипоксемия не поддается устранению традиционными и специальными методами ИВЛ, целесообразно использование пронального положения (прон-позиции) (12-16 ч/сут);

- Целесообразно применение прон-позиции (на животе), т.к. снижает сроки нахождения пациента на ИВЛ и позволяет применять щадящие режимы ИВЛ. Существует мало доказательств в отношении положения «лежа на животе» у беременных женщин. Возможно применение позиции «лежа на боку».

Рекомендуемые значения анализируемых параметров:

- PaO₂ (>60 мм.рт.ст.);

- PaCO₂ (35-45 мм.рт.ст.);

- SpO₂ (> 93%); у беременных составляет >93-95%.

- pH (>7,25);

- PvO₂ (>30 мм.рт.ст.)

Безусловные критерии возможности прекращения респираторной поддержки:

- четкая положительная динамика по основному заболеванию;

- спонтанная дыхательная активность;

- достаточный мышечный тонус.

Дополнительные критерии возможности прекращения респираторной поддержки:

- отсутствие или значительный регресс воспалительных изменений в легких;

- отсутствие признаков SIRS (синдром системного воспалительного ответа);

- стабильная гемодинамика, ЧСС <120;

- адекватный диурез;

- компенсированные сдвиги гемостаза;

- при FiO₂ не более 0,3 в течение суток SpO₂ по пульсоксиметру не ниже 90%, PaO₂ не ниже 80 мм.рт.ст. (PaO₂/FiO₂ не менее 250);

- восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка.

Интенсивная терапия у детей:

Противошоковая терапия:

- обеспечение проходимости дыхательных путей и адекватная вентиляция. При наличии декомпенсированного шока или прогрессирования дыхательной недостаточности - экстренная интубация трахеи и ИВЛ;

- обеспечение венозного доступа;

- устранение гиповолемии путем инфузии 0,9% раствор натрия хлорида из расчета 10-20 мл/кг в течение 30 мин. в/в (под контролем гемодинамики). При отсутствии эффекта от инфузии жидкости в объеме 20 мл/кг веса в течение 30 минут показано повторное введение раствора в том же объеме, проводя после каждого болюса проверку на предмет признаков перегрузки.

- Для детей сосудосуживающие средства следует назначать в следующих случаях:

1. Признаки шока, такие как измененное состояние сознания; тахикардия или брадикардия (ЧСС <90/мин или >160/мин у младенцев, либо ЧСС <70/мин или >150/мин у детей); увеличенное время наполнения капилляров (>2 с) или слабый пульс; тахипноэ; мраморная кожа или петехиальная или пурпурная сыпь; повышенный уровень лактата; олигурия не проходит после двух болюсов;

2. не достигаются целевые показатели давления, подходящие по возрасту;

3. очевидны признаки гиперволемии, в сочетании со снижением артериального давления.

- при сохраняющейся гипотензии на фоне болюсного введения инфузии 0,9% раствора натрия показана кардиотоническая поддержка: раствор эпинефрина 0,05-0,3 мкг/кг/мин - введение только при наличии центрального доступа; в случае отсутствия центрального доступа вводится 4% Допамин 5-10-15 мкг/кг/мин и/или Добутамин 5-10 мкг/кг/мин.

- эпинефрин считается препаратом первой линии при лечении шока у детей; при этом можно добавить норэпинефрин, в случае если шок не проходит.

Дезинтоксикационная терапия: инфузионная терапия назначается из расчета суточной физиологической потребности в жидкости, с учетом патологических потерь (рвота, жидкий стул, лихорадка, повышенная перспирация) и энтеральной нагрузки с учетом почасового диуреза в составе:

- кристаллоидные растворы.

- альбумин - 10-20% раствор из расчета 5-10 мл или 2-5 мг/кг в/в капельно (пациентам с гипоальбуминемией при наличии показаний).

При наличии ОРДС, признаков отека легких в клинической картине целесообразно ограничение жидкостной нагрузки на 30% от суточной физиологической потребности. Применение петлевых диуретиков (фуросемид) 0,1-0,5 мг/кг/час.

Коррекция метаболического ацидоза: введение 4% раствора гидрокарбоната натрия (по показаниям).

Контроль гипогликемии инфузией 10%, 20% раствора глюкозы.

Коррекция ДВС синдрома: трансфузионная терапия СЗП, криопреципитата по показаниям, в соответствии с Приказом МЗ РК №501 от 26 июля 2012 года «Об утверждении номенклатуры, правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов».

При появлении первых признаков дыхательной недостаточности необходимо обеспечить ингаляцию кислорода через носовые катетеры или обычные лицевые маски. В зависимости от клинической ситуации (степень гипоксемии, ответ на кислородотерапию) используются различные системы для доставки кислорода в дыхательных путях пациента: носовые канюли (позволяют создавать кислородно-воздушную смесь с FiO₂ до 24-40%); простая лицевая маска (FiO₂ 35-50%).

Начинают со средней скорости потока (2-6 л/мин), чтобы обеспечить приемлемый уровень оксигенации крови (РаО₂ более 60 мм рт.ст., SpО₂ выше 90%).

Проведение неинвазивной и искусственной вентиляции легких у детей.

При наличии показаний перевод на ИВЛ необходимо осуществлять безотлагательно. Показания для перевода пациента с коронавирусной инфекцией на ИВЛ при ОДН должны рассматриваться индивидуально для каждого пациента. Решение вопроса основывается на анализе, оценке характера, тяжести и течения заболевания, возраста больного, клинических проявлениях дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности, данных

рентгенологического исследования, динамики газового состава крови, КОС и функциональных показателей.

Дети с экстренными признаками (затрудненное или отсутствующее дыхание, тяжелые респираторные расстройства, центральный цианоз, шок, кома или судороги) должны получать санацию дыхательных путей и кислородную терапию во время реанимации до целевого SpO₂ ≥94%; в противном случае целевой SpO₂ составляет ≥90% (25). У детей младшего возраста предпочтительнее использовать носовые зубцы или носовые канюли, так как они могут лучше переноситься.

Дети, могут быстро истощаться во время интубации. Необходимо предварительно проводить насыщение 100% кислородом (преоксигенация) в течение 5 минут. Интубация проводится быстро после оценки дыхательных путей, которая не выявляет признаков трудной интубации.

У детей разрешен более низкий уровень плато (<28 см H₂O) и более низкий уровень pH (7.15-7.30). Дыхательные объемы должны быть адаптированы к тяжести заболевания: 3-6 мл / кг прогнозируемая масса тела (ПМТ) в случае плохого соответствия дыхательной системы и 5-8 мл / кг ПМТ с лучшим сохранением соответствия. У детей младшего возраста максимальные значения PEEP составляют 15 см водного столба [30].

Показания для перевода пациента с коронавирусной инфекцией на ИВЛ при ОДН у детей:

При отсутствии показаний в немедленной интубации для инициации респираторной поддержки целесообразно использовать неинвазивную вентиляцию легких (НВЛ) через ротоносовую маску по общепринятым правилам с тщательным отслеживанием уровня РаО₂ или значения SpО₂.

Критериями неэффективности НИВЛ могут быть отсутствие уменьшения частоты дыхания и улучшения оксигенации, а также отсутствие снижения парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови (у больных с исходной гиперкапнией) в течение 1-2 часов после инициации НИВЛ. Неоправданная задержка выполнения интубации трахеи и инициации инвазивной респираторной поддержки ухудшает прогноз у данной категории больных. Больные с выраженной гипоксемией (PaO₂/FiO₂ <150 мм рт. ст.) являются неподходящими кандидатами для неинвазивной ИВЛ.

N.B.!!! При использовании НИВЛ высокий риск образования аэрозолей, что влечет за собой инфицирование персонала ОРИТ и распространение инфицирующего агента в помещении ОРИТ [30].

Проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации.

Показания и противопоказания к ЭКМО:

Профилактика возможных осложнений и оптимизации интенсивной терапии