Правила перевода пациента между отделениями
| Наименование медицинской организации | |||
| Наименование структурного подразделения: |
| ||
| Название документа: | Правила перевода пациента между отделениями. | ||
| Утвержден: |
| ||
| Дата утверждения: |
| ||
| Разработчик: | Должность | ФИО | подпись |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
| Согласовано: |
|
|
|
|
|
|
| |
| Дата согласования: |
|
|
|
| Ответственный за исполнение: |
|
|
|
| Дата введения в действие: |
|
|
|
| Версия № | Копия № ___ / _____ / / __________ / ________________ подпись ФИО | ||
Город, год
____________________
| Наименование медицинской организации | Правила перевода пациента между отделениями. | Код: |
| Версия: ___ от дд. мм. гггг. | ||
| Страница: |
Правила перевода пациента между отделениями.
1. Цели:
1) Стандартизация процесса перевода между клиническими и параклиническими отделениями;
2) Осуществление преемственности во время временной передачи пациента (например: на операцию, процедуру);
3) Перевод в/из отделений, оказывающих специализированные интенсивные услуги (далее - отд. реанимации);
4) Перевод пациента в другое профильное отделение на основании переводного эпикриза.
2. Область применения: клинические и параклинические отделения.
3. Ответственность: врачи и средний медицинский персонал.
4. Определения:
Временная передача пациента - временное отведение пациента из одного отделения в другое для проведения процедуры (например, для посещения физиотерапевтических процедур, диагностических исследований).
Лечащий врач - квалифицированное лицо, несущее общую ответственность за координацию лечения пациента или за определенный этап его лечения.
Отделения интенсивного ухода - отделение анестезии, реанимации и интенсивной терапии взрослых детей и новорожденных.
Перевод пациента - перевод пациента из одного отделения в другое для продолжения лечения на основании переводного эпикриза врача. Например, перевод пациента из профильного клинического отделения в ОАРИТ.
СПОР - схема передачи пациента, включающая информацию:
Ситуация - что происходит, Предпосылка - что предшествовало этому, Оценка - состояние на момент перевода/передачи, Рекомендации - что необходимо делать дальше.
5. Сокращения:
ОАРИТ - отделение анестезии, реанимации и интенсивной терапии;
ОДАРИТ - отделение детской анестезии, реанимации и интенсивной терапии;
ОРИТН - отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных.
6. Документирование:
Специальные формы медицинской карты стационарного больного:
1) Форма «Перевод пациента между средним медицинским персоналом по схеме «СПОР»;
2) Критерии перевода в/из ОАРИТ, ОДАРИТ, ОРИТН.
7. Порядок выполнения правил.
7.1. Временная передача пациента между отделениями.
1) Временная передача пациента между отделениями выполняется в сопровождении среднего медицинского персонала с медицинской картой стационарного больного.
2) Временная передача пациента между средним медицинским персоналом из одних рук в другие (например, физиопроцедура, диагностическое исследование, операция) выполняется с оценкой состояния пациента на момент передачи по форме «Перевод пациента средним медперсоналом» (Приложение 1).
3) В форме «Перевод пациента средним медперсоналом» используется схема СПОР, где сотрудник отмечает:
- Ситуацию, что происходит (из какого отделения и в какое; есть ли беспокойства или жалобы);
- Предпосылку, что предшествовало этому (указать проблемы - например, если повышена температура тела, пульс, ЧДД, АД; если есть боль, внутривенные назначения, дренажная трубка, состояние операционной раны, назначена ли перевязка);
- Оценку (состояние пациента на момент перевода и риск падения на момент перевода);
- Рекомендации, что необходимо делать дальше (их может написать передающая медсестра или совместно принимающая и передающая медсестры);
4) Форма «Перевод пациента средним медперсоналом» документируется с подписями сдающего и принимающего персонала, указывается дата и время передачи пациента.
5) При переводе пациента на обследование, сторона осуществляющая перевод должна обеспечить 100% сопровождение до места назначения и возвращение в отделение.
6) Принимающая сторона должна проследить за тем, чтобы пациент не покидал кабинет без сопровождающего лица после окончания процедуры. В случае отсутствия сопровождающего лица, необходимо связаться с отделением.
7) Если состояние больного ухудшилось во время транспортировки, передающий обязан отметить это в форме «Перевод пациента средним медперсоналом».
8) Если при временной передаче пациента произошли непредвиденные ситуации, способствующие нарушению коммуникации при передачи пациента, то необходимо подать отчет об инциденте в Службу поддержки пациента.
9) Старшие медсестры обеспечивают ознакомление всех средних медицинских работников с формой «Перевод пациента средним медперсоналом» и адекватную оценку состояния пациента на момент перевода.
7.2. Перевод пациента между отделениями.
1) Перевод пациента между отделениями (при смене профиля) для продолжения лечения со сменой лечащего врача проводится после оформления переводного эпикриза лечащего врача с указанием причины перевода.
2) Переводной эпикриз составляется по схеме СПОР, где врач отмечает:
- Ситуацию (из какого отделения, в какое; причина перевода, диагнозы, жалобы на момент перевода). Пункт «жалобы» рекомендуется заполнить во время фактического перевода;
- Предпосылку (основные сведения из анамнеза, кратко перечислить проведенные исследования и лечение без деталей и результатов, перечислить осмотры консультантов и консилиумы);
- Оценку (состояние пациента на момент перевода, показатели жизненно-важных функций и беспокойства по системам с уточнением синдрома или симптома справа в свободном месте). Этот раздел рекомендуется заполнить во время фактического перевода;
- Рекомендации (указать если есть назначения, требующие завершения, ожидаемые мероприятия и др. рекомендации).
3) Переводной эпикриз можно заполнить заранее до перевода, кроме разделов или строк, отражающих состояние пациента на момент перевода.
4) Передающая и принимающая медсестры, передают друг другу информацию о пациенте по схеме СПОР.
5) Врач и медицинская сестра принимающего отделения снова проводят совместный медицинский осмотр пациента, составляют новый план лечения и ухода пациента.
7.3. Перевод в/из отделений реанимации.
1) Перевод пациента в/из отделений реанимации проводится на основе установленных, физиологически обоснованных критериев перевода, разработанных отдельно для ОАРИТ, ОДАРИТ, ОРИТН.
2) Критерии перевода пациентов, нуждающихся в специализированной и интенсивной терапии, основаны на физиологических и клинических данных и разработаны коллективно руководителями клинических отделений Больницы.
3) Критерии перевода используются для определения необходимости и готовности перевода пациента в/из отделений реанимации, и каждый критерий перевода (каждая строка) подписываются совместно лечащим врачом и реаниматологом.
4) Критерии перевода документируются по формам ОДАРИТ-КП, ОРИТН-КП, ОАРИТ-КП (см. Приложение 2).
5) Переводной эпикриз с критериями перевода документируется во всех случаях перевода пациента из профильного отделения в отделения реанимации, в экстренных ситуациях при переводе пациента из оперблока в реанимацию, форма переводной эпикриз с критериями перевода не документируется.
6) Нахождение пациентов легкой и средней степени тяжести в отделении реанимации должно быть клинически обосновано.
7) Реаниматологи, анестезиологи отделения реанимации в будние дни согласовывают перевод пациента с соответствующим заведующим реанимацией.
8) Реаниматологи, анестезиологи отделений реанимации в праздничные и выходные дни согласовывают перевод с ответственным дежурным врачом по профилю (хирургическому, педиатрическому, онкологическому и акушерско-гинекологическому), рекомендуется также по телефону информировать лечащего врача пациента или заведующего профильным отделением.
9) При возникновении спорного вопроса, перевод согласовывают с заведующим реанимацией и заведующим профильным отделением.
10) Пациенты переводятся в профильные отделения только после проведения неотложных лечебных мероприятий, стабилизации жизненных функций, коррекции метаболических нарушений и т.д., что должно быть отражено в критериях перевода из отделений реанимации (выражено клиническими, лабораторными, электрофизиологическими данными).
7.4. Перевод из реанимации в профильные отделения.
1) Перевод пациентов из реанимационных отделений в подразделение по профилю заболевания для дальнейшего лечения и наблюдения осуществляется после устойчивого восстановления и стабилизации гемодинамики, спонтанного дыхания и коррекции метаболических нарушений.
2) Пациенты, экстренно поступающие в палаты реанимации и интенсивной терапии в критическом состоянии с неуточненным диагнозом, переводятся в другие отделения, в том числе в другие реанимационные отделения, только после проведения неотложных лечебных мероприятий, стабилизации нарушений жизненно важных функций, коррекции метаболических нарушений, что должно быть убедительно документировано в медицинской карте стационарного больного клиническими, лабораторными, электрофизиологическими данными.
3) Решение о переводе пациента в отделение по профилю заболевания принимается заведующим подразделением, оказывающим анестезиолого-реанимационную помощь, либо лицом его замещающим, на основании результатов совместного осмотра пациента врачом анестезиологом-реаниматологом и лечащим врачом и/или заведующим профильным отделением согласно критериям перевода из ОАРИТ, а в спорных ситуациях - консилиумом врачей.
4) При отсутствии вышеуказанных лиц перевод пациента может быть осуществлен дежурным реаниматологом по согласованию со старшим дежурным врачом.
5) Показания к переводу пациентов в профильные отделения стационара определяются:
a. состоянием больных: отсутствием нарушений витальных функций или инкурабельностью.
b. необходимостью обеспечить большим вниманием тяжелых больных, находящихся в ОАРИТ.
6) Критерии показателей витальных функций пациентов, подлежащих переводу из отделения реанимации и интенсивной терапии в профильные отделения:
c. Уровень сознания: ясное.
d. Система дыхания: дыхание глубокое и свободное, способен откашливаться.
e. Гемодинамика (САД - систолическое артериальное давление, ДАД - диастолическое артериальное давление)
САД ± 20 мм.рт.ст. от уровня нормального (привычного) для данного пациента.
ДАД ± 20 мм.рт.ст. от уровня нормального (привычного) для данного пациента.
f. Физиологические отправления: отсутствие нарушений физиологических отправлений.
g. Оксигенация: SpO2 >92 % на фоне дыхания атмосферным воздухом.
7) Заведующие профильными отделениями и их персонал обеспечивают немедленный прием пациентов, переводимых из отделений реанимации и интенсивной терапии после соответствующего уведомления. Ответственность за готовность к своевременному переводу в интересах пациента несет заведующий профильным отделением.
8) Транспортировка пациентов из отделений реанимации и интенсивной терапии осуществляется медсестрами профильного отделения.
| 1. Ситуация. Перевод из отделения в отделение Беспокойство, жалобы пациента / члена семьи / медперсонала: нет да: |
| 2. Предпосылка. Температура ___ С Пульс ___ в мин. Дыхание ___ в мин АД ___ мм рт.ст. Есть боль (какая, где): _____________________________________ заведен Лист оценки боли ДА НЕТ Есть внутривенные назначения: ДА (сколько, какие и т.п.) ____________ НЕТ Назначена дренажная трубка ДА (стоит / надо поставить) _____________ НЕТ Назначена перевязка: ДА (куда, когда и т.п.) _________________ НЕТ |
| 3. Оценка. Состояние пациента на момент перевода: удовлетворительное средней степени тяжести тяжелое Риск падения на момент перевода: нет низкий риск высокий риск |
| 4. Рекомендации НЕТ ДА: Есть назначения, требующие завершения. Ожидаемые манипуляции, анализы: ____________________ Другие рекомендации: ________________________________ *При переводе в операционный блок, обязательно заполнить таблицу. |
| 5. | Перед тем как принять пациента убедитесь, что имеются следующие документы: | Да | Нет | Н/П | Комментарии |
| 1 | Идентификация: устно, по браслету и МКСБ. |
|
|
|
|
| 2 | Заполнена ли форма осмотр анестезиолога? |
|
|
|
|
| 3 | Проведена ли премедикация? |
|
|
|
|
| 4 | Проведена ли предоперационная верификация? |
|
|
|
|
| Маркировано ли место операции? |
|
|
|
| |
| 5 | Получено ли информированное согласие: 1. на анестезию и седацию. |
|
|
|
|
| 2. на операцию. |
|
|
|
| |
| 3. на переливание компонентов крови. |
|
|
|
| |
| 4. другое (уточнить). |
|
|
|
| |
| 6 | Имеется ли аллергия у пациента? Если ДА, уточнить на что? |
|
|
|
|
| 7 | Проводилась ли антибиотикопрофилактика? Если ДА, указать время ч. мин. |
|
|
|
|
9) При переводе пациента в/ из отделений реанимаций медсестры передают пациента друг другу по форме СПОР.
8. Ссылки:
1) Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 2 октября 2012 года № 676 «Об утверждении стандартов аккредитации медицинских организаций» (с изменениями и дополнением от 5 июня 2018), Приложение 2, Глава 4: Лечение и уход за пациентом, Параграф 3: Лечение и уход за пациентом, Стандарт 78. Перевод пациента между отделениями;
2) Стандарты аккредитации Международной объединенной комиссии (Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital - 6th Edition) для больниц, 6-е издание, Глава 1: Международные цели по безопасности пациентов; Глава 2: Доступность и преемственность лечения, 2017 г., США;
3) Королевская коллегия врачей, Лондон, Великобритания: стандартизированная национальная шкала раннего предупреждения (National Early Warning Score, NEWS). https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/national-early-warning-score-new.
Перевод пациента между средним медицинским персоналом по схеме «Ситуация, Предпосылка, Оценка, Рекомендация (СПОР)»
Критерии перевода детей в ОДАРИТ
| Критерии | Лечащий врач Отметка | Реаниматолог Отметка |
| 1. Отсутствие или нарушение сознания (оценка по шкале Глазго). |
|
|
| 2. Острая сердечно-сосудистая недостаточность (ЧСС менее 60, или более 200 в минуту). |
|
|
| 3. Острое нарушения дыхания (ДН 2-3степени, ЧД более 50, снижение сатурации менее 88%, необходимость проведения ИВЛ). |
|
|
| 4. Острое нарушение кровообращения (шоковые состояния). |
|
|
| 5. АД систолическое, менее 60 или более 180, (требующие постоянного введения вазоактивных препаратов). |
|
|
| 6. Прогрессирующая почечная недостаточность (гиперкреатинемия, гиперкалиемия, анурия). |
|
|
| 7. Нарушение обмена веществ критическое (электролитного, водного, белкового, КЩС, кетоацидоз). |
|
|
| 8. Интенсивное наблюдение и интенсивная фармакотерапия, требующее постоянного мониторинга витальных функций. |
|
|
| 9. Нарушение свертывающей и антисвертывающей систем крови. |
|
|
| Отказ от госпитализации может быть обусловлен: |
|
|
| Фамилия, подпись: Дата и время заполнения: |
|
|
| В случае несогласования перевода, решение принимает заведующий отделением реанимации, согласовав с заведующим профильным отделением, при затруднении с заместителем главного врача по лечебной работе. | ||
Критерии перевода детей из ОДАРИТ
| Критерии | Реаниматолог Отметка | Лечащий врач Отметка |
| 1. Стабилизация артериального давления, соответствие по возрасту. |
|
|
| 2. Стабилизация показателей со стороны дыхательной системы, сердечно-сосудистой системы и неврологической симптоматики. |
|
|
| 3. Адекватность сознания. |
|
|
| 4.Спонтанное самостоятельное дыхание, кислород независимость. |
|
|
| 5. Больной не нуждается в обезболивании наркотическими анальгетиками. |
|
|
| 6. Больной не нуждается в полном парентеральном питании. |
|
|
| Отказ от госпитализации может быть обусловлен: |
|
|
| Фамилия, подпись: Дата и время заполнения: |
|
|
| В случае несогласования перевода, решение принимает заведующий отделением реанимации, согласовав с заведующим профильным отделением, при затруднении с заместителем главного врача по лечебной работе. | ||
Критерии перевода новорожденных в ОРИТН
| Критерии | Лечащий врач Отметка | Реаниматолог Отметка |
| 1. Асфиксия умеренная и тяжелой степени при рождении. |
|
|
| 2. Респираторные нарушения, требующие специальной или длительной респираторной терапии - СРАР, ИВЛ (ДН 2-3 степени). |
|
|
| 3. Острые нарушения кровообращения (шоковые состояния) - требующие интенсивной терапии, введения вазоактивных препаратов. (АД ниже возрастных норм, ЧСС - менее 100 или более 180, симптом «белого пятна» более 3 секунд, олигоурия (менее 0,5-1,0мл/кг/час)). |
|
|
| 4. Септические состояния новорожденных, требующие интенсивного лечения (совокупность нескольких признаков: правило трех «П», движения только при стимуляции, нестабильность температуры, клинико-лабораторные показатели, факторы риска развития сепсиса). |
|
|
| 5. Судорожные и другие пароксизмальные состояния, резистентные к терапии. |
|
|
| 6. Нарушение обмена веществ критическое (электролитного, углеводного, водного, белкового, КЩС, кетоацидоз). |
|
|
| 7. Пренатально выставленные сложные ВПС, для стабилизации состояния. |
|
|
| 8. Гемолитическая болезнь новорожденного, требующая проведения обменного переливания крови; отечная форма ГБН. |
|
|
| Отказ от госпитализации может быть обусловлен: |
|
|
| Фамилия, подпись: Дата и время заполнения: |
|
|
| В случае несогласования перевода, решение принимает заведующий отделением реанимации, согласовав с заведующим профильным отделением, при затруднении с заместителем главного врача по лечебной работе. | ||
Критерии перевода новорожденных из ОРИТН
| Критерии | Реаниматолог Отметка | Лечащий врач Отметка |
| 1. Выведения из шока. |
|
|
| 2. Купирование ДН. |
|
|
| 3. Купирование ОССН. |
|
|
| 4. Нормализация гемодинамики. |
|
|
| Отказ от госпитализации может быть обусловлен: |
|
|
| Фамилия, подпись: Дата и время заполнения: |
|
|
| В случае несогласования перевода, решение принимает заведующий отделением реанимации, согласовав с заведующим профильным отделением, при затруднении с заместителем главного врача по лечебной работе. | ||
Критерии перевода взрослых в ОАРИТ
| Критерии | Реаниматолог Отметка | Лечащий врач Отметка |
| 1. Отсутствие или нарушение сознания (оценка по шкале Глазго). |
|
|
| 2. Острая сердечно-сосудистая недостаточность (ЧСС менее 40 или более 120 в минуту). |
|
|
| 3. Острое нарушение дыхания (ДН 2-3 степени, ЧДД более 35 в минуту, снижение сатурации менее 88%, проведение ИВЛ). |
|
|
| 4. Острое нарушение кровообращения - шоковые состояния. |
|
|
| 5. АД систолическое менее 80 мм. рт. ст. или выше 160/110 мм. рт. ст. на фоне проводимой терапии. |
|
|
| 6. Тяжелая форма преэклампсии. |
|
|
| 7. С расстройствами функции паренхиматозных органов (показатели диуреза, креатинина, мочевины, АЛАТ, АСАТ, билирубина и т.д.) - комиссионно. |
|
|
| 8. Нарушение обмена веществ (электролитного, водного, белкового, КЩС, кетоацидоз и т.д.). |
|
|
| 9. Интенсивное наблюдение и интенсивная фармакотерапия, требующая постоянного мониторинга витальных функций. |
|
|
| 10. Нарушение гемостаза - комиссионно. |
|
|
| Отказ в переводе может быть обусловлен: |
|
|
| Фамилия, подпись: Дата и время заполнения: |
|
|
| В случае несогласования перевода, решение принимает заведующий отделением реанимации, согласовав с заведующим профильным отделением, при затруднении с заместителем главного врача по лечебной работе. | ||
Критерии перевода взрослых из ОАРИТ
| Критерии | Реаниматолог Отметка | Лечащий Отметка |
| 1. Стабилизация артериального давления. |
|
|
| 2. Стабилизация показателей со стороны дыхательной системы, сердечно-сосудистой системы и неврологической симптоматики. |
|
|
| 3. Адекватность сознания. |
|
|
| 4. Спонтанное самостоятельное дыхание, кислород. |
|
|
| 5. Устранение метаболических нарушений. |
|
|
| 6. Больной не нуждается в полном парентеральном питании. |
|
|
| Отказ от госпитализации может быть обусловлен: |
|
|
| Фамилия, подпись: Дата и время заполнения: |
|
|
| В случае несогласования перевода, решение принимает заведующий отделением реанимации, согласовав с заведующим профильным отделением, при затруднении с заместителем главного врача по лечебной работе. | ||
Лист регистрации изменений
| № | № раздела, пункта стандарта, в которое внесено изменение | Дата внесения изменения | ФИО лица, внесшего изменения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лист ознакомления
| № | Ф.И.О. | Должность | Дата | Подпись |
| 1. |
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
| 5. |
|
|
|
|
| 6. |
|
|
|
|
| 7. |
|
|
|
|
| 8. |
|
|
|
|
| 9. |
|
|
|
|
| 10. |
|
|
|
|
| 11. |
|
|
|
|
| 12. |
|
|
|
|
| 13. |
|
|
|
|
| 14. |
|
|
|
|
| 15. |
|
|
|
|