Клинический протокол диагностики и лечения коронавирусная инфекция COVID-19 у взрослых (одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 3 декабря 2020 года, протокол № 124) (утратил силу)
Одобрен
Объединенной комиссией
по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения
Республики Казахстан
от 3 декабря 2020 года
протокол № 124
Клинический протокол диагностики и лечения коронавирусная инфекция COVID-19 у взрослых
1. Вводная часть:
1.1 Код(ы) МКБ-10:
Код U07.1 соответствует определению подтвержденного случая, код U07.1 - вероятного случая Коронавирусной инфекции COVID-19.
1.2 Дата разработки/пересмотра протокола: 2020 год.
1.3 Сокращения, используемые в протоколе:
1.4 Пользователи протокола: врачи всех специальностей и организаторы здравоохранения.
1.5 Категория пациентов: взрослые.
1.6 Шкала уровня доказательности:
1.7 Определение [1-7, 37-42]:
Коронавирусная инфекция (COVID-19) - острое инфекционное заболевание, вызываемое новым штаммом коронавируса SARS CoV-2 с аэрозольно-капельным и контактно-бытовым механизмом передачи. Патогенетически COVID-19 характеризуется виремией, локальным и системным иммуновоспалительным процессом, эндотелиопатией, гиперактивностью коагуляционного каскада, что приводит к развитию микро- макротромбозов и гипоксии. Клинически протекает от бессимптомных до манифестных форм с интоксикацией, лихорадкой, преимущественным поражением легких и внелегочными поражениями разных органов и систем (эндотелий сосудов, сердца, почек, печени, поджелудочной железы, кишечника, предстательной железы, центральной и периферической нервной систем) с высоким риском развития осложнений (ОРДС, ОДН, ТЭЛА, сепсис, шок, СПОН).
Патофизиология COVID-19 до конца не изучена. Такие органы, как легкие, сердце, пищевод, почки, мочевой пузырь, тонкий кишечник были более уязвимы к SARS CoV-2, вероятно по причине экспрессии АПФ-2 рецепторов на клетках данных органов [2].
В патогенезе следует выделить 2 механизма, которые взаимно отягощают друг друга и могут привести к развитию ОРДС (патоморфологически - диффузное альвеолярное повреждение):
1) Прямое вирусное повреждение альвеоцитов с развитием иммуновоспалительного синдрома;
2) Развитие микро- и макротромбозов сосудов легких и обструктивного тромбоваскулярного синдрома.
Поэтому заболевание получило название microCLOTS - Микро COVID Lung Obstuctive Trombovascular Syndrome [3-5].
Вирусное поражение легких, вызываемое SARS CoV-2, является специфической «COVID-19-ассоциироеанной пневмонией» (сокр. COVID-19-пневмония). Выраженность и тяжесть клинических проявлений COVID-19 зависит от массивности заражения (инфицирующей дозы вируса) с одной стороны и индивидуальных особенностей макроорганизма с другой (возраст, пол, сила иммунного ответа, наличие сопутствующих заболеваний-факторов риска и др.).
Опубликованы данные о развитии мультисистемного воспалительного синдрома у взрослых.
Мультисистемный воспалительный синдром (MIS-C - Multisystem Inflammatory Syndrome) [6, 7, 17] - редкое осложнение инфекции SARS-CoV-2 у взрослых. МВС (MIS-C) протекает с сердечно-сосудистыми, желудочно-кишечными, дерматологическими и неврологическими симптомами, в том числе и без тяжелых респираторных проявлений, подтверждением которого могут служить положительные результаты ПЦР на SARS-CoV-2 или тестов на антитела, указывающих на недавнее заболевание. У некоторых пациентов возможны стойкие проявления вне верхних дыхательных путей, так как SARS-CoV-2 был обнаружен в нескольких органах, включая сердце, печень, мозг, почки и желудочно-кишечный тракт. Дополнительные предполагаемые механизмы внелегочной дисфункции при COVID-19 включают повреждение эндотелия и тромбовоспаление, нарушение регуляции иммунных ответов и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. У пациентов с атипичными или поздними проявлениями инфекции SARS-CoV-2, включая МВС, положительные результаты обнаружения антител могут иметь решающее значение при постановке COVID-19 - ассоциированного состояния. Использование панели лабораторных тестов для диагностики воспаления, гиперкоагуляции и повреждения органов (СРБ, ферритин, D-димер, сердечные ферменты, ферменты печени и креатинин) могут помочь в раннем выявлении и лечении МВС.
Интервал между инфицированием и развитием МВС не до конца ясен. Исследования свидетельствуют либо о проявлении острой инфекции либо о продолжении подострого течения. Клинические проявления МВС могут развиться через 2-5 недель после манифестной формы COVID-19. Отмечаются отдельные случаи без предшествующих респираторных симптомов, что затрудняет определение даты первоначального заражения. Решение по установлению МВС принимается консилиумом.
Вторичное инфицирование - это повторное заболевание лиц, контактировавших с первичным случаем, у которых в результате воздействия развивается болезнь [37-42].
Вторичное инфицирование (повторное заражение) верифицируется при положительной ПЦР диагностике не менее, чем через 12 недель после перенесенной COVID-19, нормализации клинико-лабораторных и рентгенологических/КТ показателей, при наличии иммуноглобулинов JgG, после проведенного тщательного эпидемиологического расследования и решением консилиума.
Изоляция и тактика ведения в соответствии с ПГСВ и настоящим клиническим протоколом.
Периоды инфекционного процесса при COVID-19* (составлена разработчиками настоящего протокола)
Примечание:
* инфекционный процесс может оборваться на любой стадии.
** продолжительность периодов может варьировать.
*** ведущий патогенетический механизм или сочетание синдромов.
**** в любом периоде заболевания могут возникать признаки обострения или декомпенсации сопутствующей (коморбидной) патологии, что требует повышенного контроля и коррекции плана обследования.
1.8 Классификация: (составлена разработчиками настоящего протокола):
Примечание:
- отсутствие жалоб не исключает наличие патологических изменений в легких при визуализации (рентгенография/КТ органов грудной клетки).
Пример формулировки диагноза:
U07.1 Коронавирусная инфекция COVID-19 легкой степени тяжести. Подтвержденный случай. Фарингит, острое течение (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингеального мазка положительный, дата).
U07.1 Коронавирусная инфекция COVID-19 средней степени тяжести. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингеального мазка и др. положительный, дата), острое течение.COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-2
U07.1 Коронавирусная инфекция COVID-19 тяжелой степени тяжести. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингеального мазка положительный, дата), затяжное течение. COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-4. Осложнение: ДН 3 ст.
U07.1 Коронавирусная инфекция COVID-19 тяжелой степени тяжести. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингеального мазка, бронхоальвеолярного лаважа положительный, дата), затяжное течение. COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-3. Внелегочные проявления: энцефалопатия. Осложнение: ОРДС. ДН 3 ст. Сепсис. Септический шок 2 ст. СПОН. Сопутствующий диагноз: АГ 3 ст., риск 4, ХСН ФК 4, СД 2 типа, ожирение 2 ст.
U07.1 Коронавирусная инфекция COVID-19 тяжелой степени тяжести. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингеального мазка, бронхоальвеолярного лаважа положительный, дата), сверхострое течение. COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-4. Осложнение: ОРДС. ДН 3 ст. U07.2 Коронавирусная инфекция COVID-19 тяжелой степени тяжести (Вирус не идентифицирован). COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-2. Осложнение: ДН 2 ст.
U07.1 Коронавирусная инфекция COVID-19 средней степени тяжести. Повторное заболевание (вторичное инфицирование). Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингеального мазка, положительный, дата, ИФА IgG дата, первичное заболевание ПЦР положительный, дата). COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-2. Осложнение: ДН 2 ст.
2. Методы, подходы и процедуры диагностики [8-16, 18-19]:
2.1 Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез:
Инкубационный период - 2-14 дней.
- повышение температуры тела (или без повышения температуры);
- общая слабость, недомогание;
- потеря аппетита;
- кашель (редкий сухой или с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, может быть мучительным, приступообразным);
- потливость (может быть выраженная);
- миалгия и ломота в теле;
- головная боль;
- икота;
- першение в горле;
- боли в грудной клетке, ощущение нехватки воздуха;
- аносмия (потеря обоняния);
- агевзия (потеря вкуса);
- диарея;
- беспокойное поведение (ажитация);
- конъюнктивит (редко);
- сыпь (требуется уточнение причины).
При тяжелом течении:
- одышка (на момент осмотра или в динамике заболевания);
- затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха;
- учащенное сердцебиение;
- тошнота, рвота (редко);
- упорная головная боль;
- боли в животе;
боли в области сердца;
- головокружение;
- задержка мочи.
Особенности течения COVID-19 у лиц пожилого и старческого возраста [11, 19]:
- атипичная картина заболевания без лихорадки, кашля, одышки (связанная с ослабленным иммунитетом);
- общая слабость;
- снижение концентрации внимания и физической активности;
- потеря аппетита;
- делирий;
- бред;
- тахикардия;
- снижение АД;
- падения;
- диарея;
- сильные боли в животе;
- конъюнктивит;
- симптомы COVID-19 могут быть легкими и не соответствовать тяжести заболевания и серьезности прогноза.
Факторы риска тяжелого и осложненного течения у взрослых:
- Возраст старше 60 лет (риск возрастает с возрастом);
- Сопутствующие БСК (артериальная гипертония, ИБС, ХСН);
- Цереброваскулярные заболевания;
- Сопутствующие хронические заболевания дыхательной системы (ХОБЛ, БА, фиброзные изменения в легких);
- Эндокринопатии (сахарный диабет, метаболический синдром, ожирение);
- Иммунодефицитные состояния (онкологические, гематологические заболевания, ВИЧ-инфекция);
- Другие тяжелые хронические заболевания (хронические заболевания почек);
- Курение.
Стандартное определение случая COVID-19 (с учетом рекомендации ВОЗ, 7 августа 2020 г.) [12]:
Физикальное обследование:
- оценка уровня сознания;
- оценка менингеальных симптомов;
- осмотр кожных покровов;
- пальпация лимфатических узлов;
- оценка видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей (гиперемия задней стенки глотки, конъюнктив);
- термометрия (предпочтительна бесконтактная);
- измерение АД, ЧСС, ЧДД;
- пульсоксиметрия в покое и при нагрузке (в динамике).
Критерии степени тяжести COVID-19 [13, 14]:
Примечание: определяющими критериями тяжести являются выраженность гипоксемии, наличие /отсутствие пневмонии и ДН.
Критерии степени тяжести COVID-19 (Рекомендации ВОЗ, 2020 г.) [13, 14, 16]:
Лабораторные исследования [14, 15]:
Специфические методы исследования:
- Детекция РНК SARS CoV-2 методом ОТ-ПЦР.
Материалами для обнаружения SARS CoV-2 являются проба отделяемого из зева и носоглотки, эндотрахеальный, носоглоточный аспират, назальный смыв, мокрота(в случае, если пациент продуцирует мокроту), бронхоальвеолярный лаваж. Отбор проб биоматериала осуществляется медицинским работником организации здравоохранения (санитарно-эпидемиологической службы, сотрудников ПМСП, стационаров) с соблюдением требований противоэпидемического режима. Образцы мазков забираются по месту нахождения тестируемого (на дому, в медицинской организации, провизорном и карантинном стационарах, по месту работы) с помощью стерильного тампона с искусственным аппликатором из синтетического материала (например: полиэстер или дакрон) на пластиковом стержне. От одного больного необходимо осуществить забор из зева и носоглотки (2 тампона) в одну пробирку с вирусной транспортной средой. До момента транспортировки, взятые образцы необходимо хранить в холодильнике, при температурном режиме от 2 до 4 градусов.
Примечание: При поступлении в стационар лиц с положительным результатом ПЦР РНК SARS CoV-2 повторное ПЦР - исследование не проводится. Контрольное ПЦР-исследование проводится перед выпиской из стационара только по показаниям (при переводе в профильный стационар).
В случае отрицательного результата ПЦР мазка из носоглотки и зева, и при наличии характерной для COVID-19 рентгенологической/КТ картины в легких, возможно повторное проведение ПЦР из верхних дыхательных путей (минимум через 24 часа), а при его повторном отрицательном результате - проведение ПЦР образца из нижних дыхательных путей (напр., мокроты), если у пациента нет мокроты, то стимулировать ее не рекомендуется в связи с риском образования аэрозоля, эндотрахеального аспирата (если пациент интубирован или образца бронхоальвеолярного лаважа (в случае, если бронхоскопия показана только по другим причинам, не связанным с забором образца для проведения ПЦР тестирования).
Общеклинические методы исследования:
- общий анализ крови с определением абсолютного и относительного количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита (гемоконцентрация), лейкоцитов, тромбоцитов, показателей лейкоцитарной формулы (чем тяжелее течение, тем выраженнее изменения): лейкопения, лимфопения, анэозинофилия; тромбоцитопения, при присоединении или активации бактериальной флоры: лейкоцитоз, «сдвиг формулы влево», повышение СОЭ;
- общий анализ мочи: альбуминурия, лейкоцитурия, гемоглобинурия (COVID-ассоциированный нефрит), определение кетоновых тел;
Биохимические методы исследования:
- определение глюкозы, электролитов (K+, Na+, Mg ++, Ca++), AJIT, ACT, билирубина (повышение - COVID-ассоциированный гепатит, ЛИПП);
- определение общего белка и альбумина (снижение при вирусном поражении печени);
- мочевина и креатинин (повышение - вирусное поражение почек);
- глюкоза (повышение - вирусное поражение поджелудочной железы);
- исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови: коррелирует с тяжестью воспалительного процесса распространенностью воспалительной инфильтрации в легких;
- коагулограмма с определением ПВ, MHO, АЧТВ, фибриногена - для оценки состояния системы гемостаза.
Определение биомаркеров:
- Д-димер - для оценки активности процесса тромбообразования и развития венозных тромбоэмболии (2ВГН и более);
- Прокальцитонин - для дифференциальной диагностики с бактериальной инфекцией и диагностики сепсиса (повышается);
Инструментальные методы исследования:
- пульсоксиметрия с измерением SpО2 для выявления дыхательной недостаточности, выраженности гипоксемии. Необходимо проводить измерение в динамике и записывать параметры сатурации не только в покое, но и при нагрузке (ходьба по комнате).
Мониторинг SpO2 в стационаре (рекомендации ВОЗ):
Примечание: * - ABCDE алгоритмы - в методическом пособии «Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции [16].
- рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях проводится лицам с подозрительным/вероятным/подтвержденным случаем COVID-19 при наличии следующих симптомов (интенсивный кашель, одышка, боли в грудной клетке, снижение сатурации). Основные рентгенологические признаки COVID-19-ассоциированной пневмонии: туманные затемнения, часто округлой морфологии, с периферическим и нижним распределением по легким, двухстороннее усиление и сгущение легочного рисунка за счет интерстициального компонента, симптом «воздушной бронхограммы»;
- компьютерная томография органов грудной клетки (высокоинформативна). Критерии диагностики: распределение инфильтрации двухстороннее полисегментарное, преимущественно периферическое, основные признаки: многочисленные уплотнения по типу «матового стекла» с участками консолидации различной формы и протяженности; дополнительные признаки: ретикулярные изменения по типу «булыжной мостовой» («crazy-paving»), расположенные к периферии. Объем поражения <25% - КТ1, 25-50% - КТ2, 50-75% - КТ3, >75% объема - КТ4. У симптомных пациентов с COVID-19 в 56% случаев в первые 3 дня изменения при КТ исследовании легких могут отсутствовать [11].
Оценка степени поражения легких по данным компьютерной* томографии (КТ) [17]:
Консультация специалистов (преимущественно дистанционно, по показаниям):
- консультация реаниматолога - для диагностики ОРДС и других осложнений, определения показаний перевода в ОРИТ;
- консультация пульмонолога - для пациентов с сопутствующей патологией бронхо-легочной системы;
- консультация кардиолога - при изменениях на ЭКГ и подозрении на острый коронарный синдром, миокардит, для коррекции лечения пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, коррекции схемы антикоагулянтной терапии;
- консультация эндокринолога - у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом в случае трудностей в коррекции гипергликемии;
- консультация акушера-гинеколога - при развитии COVID-19 y беременных;
- консультация нефролога - при развитии вирусного поражения почек, лиц с ХБП, в том числе на гемодиализе;
- консультация невролога - при развитии неврологических проявлений;
- консультация фтизиатра - при подозрении на специфический процесс;
- консультация психолога, психиатра (по показаниям) - при выраженной ажитации;
- консультация торакального хирурга - при развитии гидроторакса, пневмоторакса;
- консультация ангиохирурга - при подозрении на ТЭЛА;
- консультация нейрохирурга - при подозрении на ОНМК;
- консультация клинического фармаколога - для рационального подбора лекарственных средств с учетом их взаимодействия.
2.2 Диагностический алгоритм: (схема):
Диагностический поиск
2.3 Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
Критерии дифференциальной диагностики COVID-19:
Дифференциальная диагностика пневмоний вирусной и бактериальной этиологии: