Нозокомиальная пневмония, связанная с искусственной вентиляции легких, и проблема лечения резистентной грамположительной флоры
Введение
Интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) увеличивают риск возникновения пневмонии в 6-21 раз [1]. Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ (НПивл), определяется как пневмония, которая возникла после 48 ч интубации трахеи [2]. По литературным данным, летальность больных НПивл составляет от 10 до 65%, причем сама пневмония является причиной летального исхода примерно у 30% пациентов [2, 3]. Ранней НПивл считается пневмония, которая развивается в первые 5 сут после интубации трахеи, прогноз такой пневмонии более благоприятный, так как ее возбудителями обычно бывают чувствительные к антибиотикам микроорганизмы, колонизующие ротоглотку и попадающие в трахею путем аспирации [2-5]. Поздней НПивл считается пневмония, развившаяся после 5 сут интубации, возбудителями которой являются нозокомиальные микроорганизмы, характеризующиеся резистентностью к ряду антибиотиков для этого вида пневмонии характерна более высокая летальность.
Возбудители
Спектр возбудителей НПивл достаточно широк. Если выделение возбудителя производится из эндотрахеального аспирата, то часто выделяется несколько микроорганизмов. Это связано с проникновением контаминированного содержимого ротоглотки вокруг интубационной трубки и манжетки, стеканием этого секрета в трахею с ее колонизацией и возникновением местной воспалительной реакции в виде трехеобронхита. Возбудители могут существенно различаться в зависимости от времени возникновения инфекции, наличия у пациента факторов риска развития пневмонии, предшествующей госпитализации, недавнего лечения антибиотиками (табл. 1).
Таблица 1. Возбудители ранней и поздней НПивл
| Возбудитель | Частота (%) | Вид пневмонии |
| Streptococcus pneumoniaeрезистентный к пенициллину с множественной резистентностью | 10-20 | Ранняя |
| Haemophilus Influenzae | 5-15 | Ранняя |
| Staphylococcus aureusрезистентный к метициллину чувствительный к метициллину | 20-30 | Ранняя/поздняя |
| Грамотрицательные бактерии Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter species Klebsiella species Enterobacter species Serratia species | 30-60 | Поздняя |
| Legionella pneumophila | 0-15 | Поздняя |
Возбудителями с множественной резистентностью могут быть грамотрицательные бактерии (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter species), метициллин-резистентные Staphylococcus aureus (MRSA) и Streptococcus pneumoniae, резистентные к пенициллину или множественно резистентные. Недавно появилась информация о появлении новых штаммов S. aureus, резистентных к ванкомицину [6]. Актуальность флоры с множественной резистентностью (полирезистентной флоры) стабильно возрастает и может существенно варьировать в различных географических регионах или различных отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) одной больницы [7, 8]. Анаэробные бактерии редко бывают возбудителями НПивл, точно так же, как и Legionella pneumophila [9].