составляющих охраняемую законом тайну.
<*> – строки заполняются с учетом требований к категориям товаров.
Примечание: форма заявления заполняется с учетом требований пунктов 5-7, 10-21 методических указаний по заполнению единой формы заключения (разрешительного документа) на ввоз, вывоз и транзит отдельных товаров, включенных в единый перечень товаров, к которым применяются меры нетарифного регулирования в торговле с третьими странами, утвержденных Решением Коллегии Евразийской экономической комиссии от 16 мая 2012 года № 45;
Приложение 1
к стандарту государственной услуги
«Выдача лицензии на осуществление деятельности на производство
(формуляции) пестицидов, реализацию пестицидов, применение
пестицидов аэрозольным и фумигационным способами»
Форма
Заявление физического лица для получения лицензии и (или) приложения к лицензии
В _______________________________
(полное наименование лицензиара)
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии)
физического лица, индивидуальный
идентификационный номер)
Прошу выдать лицензию и (или) приложение к лицензии на осуществление
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(указать полное наименование вида деятельности и (или) подвида(ов) деятельности)
Адрес местожительства физического лица _______________________________
___________________________________________________________________.
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания)
Электронная почта ___________________________________________________
Телефоны ___________________________________________________________
Факс _______________________________________________________________
Банковский счет _____________________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций)
____________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование
улицы, номер дома/здания (стационарного помещения)
Прилагается _____ листов.
Настоящим подтверждается, что:
все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
услугополучателю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом деятельности;
все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются действительными;
услугополучатель согласен на использование персональных данных ограниченного доступа, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах, при выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии.
Физическое лицо
____________________________ ______________________________________
(электронная цифровая подпись) (фамилия, имя, отчество (при его наличии))
Дата заполнения: «__» _________ 20__ года
Приложение 2
к стандарту государственной услуги
«Выдача лицензии на осуществление деятельности
на производство (формуляции) пестицидов,
реализацию пестицидов, применение пестицидов
аэрозольным и фумигационным способами»
Форма
Заявление юридического лица для получения лицензии и (или) приложения к лицензии
В _____________________________________________________________
(полное наименование лицензиара)
от _____________________________________________________________
(полное наименование, местонахождение, бизнес-идентификационный
номер юридического лица (в том числе иностранного юридического лица),
бизнес-идентификационный номер филиала или представительства
иностранного юридического лица – в случае отсутствия бизнес –
идентификационного номера у юридического лица)
Прошу выдать лицензию и (или) приложение к лицензии на осуществление
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
(указать полное наименование вида деятельности и (или) подвида(ов) деятельности)
Адрес юридического лица ______________________________________________
_____________________________________________________________________
(почтовый индекс, страна (для иностранного юридического лица), область, город,
район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения)
Электронная почта ____________________________________________________
Телефоны ____________________________________________________________
Факс ________________________________________________________________
Банковский счет_______________________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций)
____________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование
улицы, номер дома/здания (стационарного помещения)
Прилагается ______ листов.
Настоящим подтверждается, что:
все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
услугополучателю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом деятельности;
все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются действительными;
услугополучатель согласен на использование персональных данных ограниченного доступа, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах, при выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии.
Настоящим подтверждаю, что несу ответственность в соответствии с законодательством Республики Казахстан за достоверность представляемой (заполненной) мной информации.
Руководитель
______________________________ _____________________________________
(электронная цифровая подпись) (фамилия, имя, отчество (при его наличии))
Дата заполнения: «__» __________ 20__ года
Приложение 3
к стандарту государственной услуги
«Выдача лицензии на осуществление деятельности на производство
(формуляции) пестицидов, реализацию пестицидов, применение
пестицидов аэрозольным и фумигационным способами»
Форма
Заявление физического лица для переоформления лицензии и (или) приложения к лицензии
В __________________________________
(полное наименование лицензиара) от
___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии) физического
лица, индивидуальный идентификационный номер)
Прошу переоформить лицензию и (или) приложение к лицензии
(нужное подчеркнуть) №____________ от _________ 20___ года,
выданную(ое)(ых) _____________ (номер(а) лицензии и (или) приложения(й) к лицензии, дата выдачи, наименование лицензиара,
выдавшего___________________________________________ лицензию и (или)
приложение(я) к лицензии) на осуществление_____________________________
____________________________________________________________________
(полное наименование вида деятельности и (или) подвида(ов) деятельности)
по следующему(им) основанию(ям) (укажите в соответствующей ячейке Х):
1) изменения фамилии, имени, отчества (при его наличии) физического лица-лицензиата_________________________________________________
2) перерегистрация индивидуального предпринимателя-лицензиата, изменение его наименования_________________________________________
3) перерегистрация индивидуального предпринимателя-лицензиата, изменение его юридического адреса ___________________________________
4) изменение наименования вида деятельности ___________________________
5) изменение наименования подвида деятельности ________________________
Адрес местожительства физического лица________________________________
____________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания)
Электронная почта ___________________________________________________
Телефоны ___________________________________________________________
Факс _______________________________________________________________
Банковский счет _____________________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций)_____
____________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения)
Прилагается _____ листов.
Настоящим подтверждается, что:
все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
услугополучателю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом деятельности;
все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются действительными;
услугополучатель согласен на использование персональных данных ограниченного доступа, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах, при выдаче лицензии и или) приложения к лицензии.
Физическое лицо
____________________________ _____________________________________
(электронная цифровая подпись) (фамилия, имя, отчество (при его наличии))
Дата заполнения: «__» _________ 20__ года
Приложение 4
к стандарту государственной услуги
«Выдача лицензии на осуществление деятельности на производство
(формуляции) пестицидов, реализацию пестицидов, применение
пестицидов аэрозольным и фумигационным способами»
Форма
Заявление юридического лица для переоформления лицензии и (или) приложения к лицензии
В _____________________________________________________________
(полное наименование лицензиара)
от __________________________________________________________
(полное наименование, местонахождение, бизнес-идентификационный
номер юридического лица (в том числе иностранного юридического лица),
бизнес-идентификационный номер филиала или представительства
иностранного юридического лица – случае отсутствия
бизнес- идентификационного номера у юридического лица)
Прошу переоформить лицензию и (или) приложение(я) к лицензии
(нужное подчеркнуть) №__________ от «___» _________ 20___ года,
выданную(ое)(ых) ____________________________________________________
____________________________________________________________________
(номер(а) лицензии и (или) приложения(й) к лицензии, дата выдачи, наименование лицензиара, выдавшего лицензию и (или) приложение(я) к лицензии)
на осуществление ____________________________________________________
____________________________________________________________________
(полное наименование вида деятельности и (или) подвида(ов) деятельности)
по следующему(им) основанию(ям) (укажите в соответствующей ячейке Х):
1) реорганизация юридического лица-лицензиата в соответствии с порядком, определенным статьей 34 Закона Республики Казахстан «О разрешениях и уведомлениях» (далее – Закон) путем (укажите в соответствующей ячейке Х):
слияния ____________________________________________________________
преобразования______________________________________________________
присоединения ______________________________________________________
выделения __________________________________________________________
разделения __________________________________________________________
2) изменение наименования юридического лица- лицензиата _______________
____________________________________________________________________
3) изменение места нахождения юридического лица-лицензиата
____________________________________________________________________
4) изменение наименования вида деятельности ___________________________
____________________________________________________________________
5) изменение наименования подвида деятельности________________________
____________________________________________________________________
Адрес юридического лица _____________________________________________
____________________________________________________________________
(страна – для иностранного юридического лица, почтовый индекс,
область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер
дома/здания (стационарного помещения)
Электронная почта ___________________________________________________
Телефоны ___________________________________________________________
Факс _______________________________________________________________
Банковский счет _____________________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций) ________
____________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения)
Прилагается ______ листов.
Настоящим подтверждается, что:
все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
услугополучатель не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом деятельности;
все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются действительными;
услугополучатель согласен на использование персональных данных ограниченного доступа, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах, при выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии.
Руководитель
____________________________ ______________________________________
(электронная цифровая подпись) (фамилия, имя, отчество (при его наличии))
Дата заполнения: «__» _________ 20__ года
Приложение 4
к перечню некоторых приказов
Министра сельского хозяйства
Республики Казахстан,
в которые вносятся изменения
Приложение 2 к Правилам
оказания государственной услуги
«Выдача лицензии на осуществление деятельности на производство
(формуляции) пестицидов, реализацию пестицидов, применение
пестицидов аэрозольным и фумигационным способами»
Форма
Лицензия на осуществление деятельности на производство (формуляции) пестицидов, реализацию пестицидов, применение пестицидов аэрозольным и фумигационным способами
«___» ___________ 20 ___ года № _____________
Выдана
______________________________________________________________________________
(полное наименование, местонахождение, бизнес-идентификационный номер
юридического лица (в том числе иностранного юридического лица),
бизнес-идентификационный номер филиала или представительства
иностранного юридического лица – в случае отсутствия
бизнес-идентификационного номера у юридического лица/полностью
фамилия, имя, отчество (при его наличии), индивидуальный
идентификационный номер физического лица) на занятие
____________________________________________________________________
(наименование лицензируемого вида деятельности в соответствии с Законом Республики Казахстан «О разрешениях и уведомлениях»
Примечание: ________________________________________________________
(отчуждаемость, класс разрешения)
Лицензиар __________________________________________________________
(полное наименование лицензиара)
Руководитель
(уполномоченное лицо)
(электронная цифровая подпись)________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Дата первичной выдачи: «___» _________ _________ года
Срок действия лицензии: «____» __________ ______ года
Место выдачи ___________________________________
Приложение 5
к перечню некоторых приказов
Министра сельского
хозяйства Республики Казахстан,
в которые вносятся изменения
Приложение 3 к Правилам
оказания государственной услуги
«Выдача лицензии на осуществление деятельности на производство
(формуляции) пестицидов, реализацию пестицидов, применение
пестицидов аэрозольным и фумигационным способами»
Форма
Приложение к лицензии на осуществление деятельности на производство (формуляции) пестицидов,
реализацию пестицидов, применение пестицидов аэрозольным и фумигационным способами
Номер лицензии _________________
Дата выдачи лицензии ________________ 20 __ года
Подвид(ы) лицензируемого вида деятельности ___________________________
___________________________________________________________________
(наименование подвида лицензируемого вида деятельности в соответствии с
Законом Республики Казахстан «О разрешениях и уведомлениях»
Лицензиат _________________________________________________________
(полное наименование, местонахождение, бизнес-идентификационный номер юридического лица (в том числе иностранного юридического лица), бизнес-идентификационный номер филиала или представительства иностранного юридического лица – в случае отсутствия бизнес-идентификационного номера у юридического лица/полностью фамилия, имя, отчество (при его наличии), индивидуальный идентификационный номер физического лица)
Производственная база и/или объект ___________________________________
(местонахождение)
Лицензиар _________________________________________________________
(полное наименование органа, выдавшего приложение к лицензии)
Руководитель (уполномоченное лицо) __________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Электронная цифровая подпись
Номер приложения ____________
Срок действия «____» __________ ______ года
Дата выдачи приложения ________________ 20 ____ года
Место выдачи __________________________