Клинический протокол диагностики и лечения «Коронавирусная инфекция COVID-19 у взрослых» (одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 5 августа 2021 года протокол № 146)

Коронавирусная инфекция (COVID-19) - острое инфекционное заболевание, вызываемое новым штаммом коронавируса SARS CoV-2 с аэрозольно-капельным и контактно-бытовым механизмом передачи.

Патогенетически COVID-19 характеризуется виремией, локальным и системным иммуновоспалительным процессом, эндотелиопатией, гиперактивностью коагуляционного каскада, что может привести к развитию микро- макротромбозов и гипоксии. Клинически протекает от бессимптомных до манифестных форм с интоксикацией, лихорадкой, преимущественным поражением легких и внелегочными поражениями разных органов и систем (эндотелий сосудов, сердца, почек, печени, поджелудочной железы, кишечника, предстательной железы, центральной и периферической нервной систем) с высоким риском развития осложнений (ОРДС, ОДН, ТЭЛА, сепсис, шок, СПОН, ОСН).

Симптомы могут быть устойчивыми и у некоторых пациентов сохраняются в течение более 12 недель (долгий ковид).

Вирусное поражение легких, вызываемое SARS CoV-2, принято трактовать специфической «COVID-19-ассоциироеанной пневмонией» (сокр. COVID-19-пневмония).

Выраженность и тяжесть клинических проявлений COVID-19 зависит от свойств вируса (вид штамма, инфицирующей дозы вируса) с одной стороны и индивидуальных особенностей макроорганизма с другой (раса, возраст, пол, сила иммунного ответа, наличие сопутствующих заболеваний-факторов риска и др.). [88, 90].

Мультисистемный воспалительный синдром (МВС, MIS-C-Multisystem Inflammatory Syndrome) [6, 7, 17] - редкое осложнение инфекции SARS-CoV-2 у взрослых. МВС (MIS-C) протекает с сердечно-сосудистыми, желудочно-кишечными, дерматологическими и неврологическими симптомами, в том числе и без тяжелых респираторных проявлений, подтверждением которого могут служить положительные результаты ПЦР на SARS-CoV-2 или тестов на антитела, указывающих на недавнее заболевание. У некоторых пациентов возможны стойкие проявления вне верхних дыхательных путей, так как SARS-CoV-2 был обнаружен во многих органах, таких как сердце, печень, мозг, почки и желудочно-кишечный тракт. Дополнительные предполагаемые механизмы внелегочной дисфункции при COVID-19 включают повреждение эндотелия и тромбовоспаление, нарушение регуляции иммунных ответов и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. У пациентов с атипичными или поздними проявлениями инфекции SARS-CoV-2, включая МВС, положительные результаты обнаружения антител могут иметь решающее значение при постановке COVID-19 - ассоциированного состояния. Использование панели лабораторных тестов для диагностики воспаления, гиперкоагуляции и повреждения органов (СРБ, ферритин, D-димер, сердечные ферменты, ферменты печени и креатинин) могут помочь в раннем выявлении и лечении МВС.

Интервал между инфицированием и развитием МВС не до конца ясен. Исследования свидетельствуют либо о проявлении острой инфекции, либо о продолжении подострого течения. Клинические проявления МВС могут развиться через 2-5 недель после манифестной формы COVID-19. Отмечаются отдельные случаи без предшествующих респираторных симптомов, что затрудняет определение даты первоначального заражения.

Решение по установлению МВС принимается консилиумом.

Вторичное инфицирование - это повторное заболевание лиц, контактировавших с первичным случаем, у которых в результате воздействия развивается болезнь [37-42].

Вторичное инфицирование (повторное заражение) верифицируется при положительной ПЦР диагностике не менее чем через 12 недель после перенесенной COVID-19, нормализации клинико-лабораторных и рентгенологических/КТ показателей, при наличии иммуноглобулинов IgG, после проведенного тщательного эпидемиологического расследования и решением консилиума.

Изоляция и тактика ведения лиц с вторичным инфицированием проводится в соответствии с ПГГСВ и настоящим клиническим протоколом.

Периоды инфекционного процесса при COVID-19* (составлена разработчиками настоящего протокола)

Примечание:

* инфекционный процесс может оборваться на любой стадии;

** продолжительность периодов может варьировать;

***ведущий патогенетический механизм или сочетание синдромов;

**** в любом периоде заболевания могут возникнуть осложнения основного процесса и признаки обострения или декомпенсации сопутствующей (коморбидной) патологии, что требует повышенного контроля и коррекции плана обследования.

1.8 Классификация: (составлена разработчиками настоящего протокола).

Примечание:

- отсутствие жалоб не исключает наличие патологических изменений в легких при визуализации (рентгенография/КТ органов грудной клетки).

Пример формулировки диагноза:

U07.1 Коронавирусная инфекция COVID-19 легкой степени тяжести. Подтвержденный случай. Фарингит, острое течение (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингеального мазка положительный, дата).

U07.1 Коронавирусная инфекция COVID-19 средней степени тяжести. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингеального мазка и др. положительный, дата), острое течение.COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-2.

U07.1 Коронавирусная инфекция COVID-19 тяжелой степени тяжести. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингеального мазка положительный, дата), затяжное течение. COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-4. Осложнение: ОРДС 2 ст. ДН 3 ст.

U07.1 Коронавирусная инфекция COVID-19тяжелой степени тяжести. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингеального мазка, бронхоальвеолярного лаважа положительный, дата), затяжное течение. COVID-19- ассоциированная пневмония. КТ-3. Внелегочные проявления: энцефалопатия.

Осложнение: ОРДС. ДН 3 ст. Сепсис. Септический шок 2 ст. СПОН. Сопутствующий диагноз: АГ 3 ст., риск 4, ХСН ФК4, СД 2 типа, ожирение 2 ст.

U07.1 Коронавирусная инфекция COVID-19 тяжелой степени тяжести. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингеального мазка, бронхоальвеолярного лаважа положительный, дата), острое течение. COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-4.

Осложнение: ОРДС 3 ст. ДН 3 ст.

U10.9 Мультисистемный воспалительный синдром, связанный с COVID-19, цитокиновый шторм.

U07.2 Коронавирусная инфекция COVID-19 тяжелой степени тяжести(Вирус не идентифицирован). COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-2. Осложнение: ДН 2 ст.

U07.1 Коронавирусная инфекция COVID-19 средней степени тяжести. Повторное заболевание (вторичное инфицирование). Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингеального мазка, положительный, дата, ИФА IgG дата, первичное заболевание ПЦР положительный, дата). COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-2.

Осложнение: ДН 2 ст.

2. Методы, подходы и процедуры диагностики [8-16, 18-19, 64, 65]:

2.1 Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:

Инкубационный период - 2-14 дней (до 5 дней);

- повышение температуры тела (гипертермия - или без повышения температуры);

- общая слабость, недомогание;

- головная боль;

- потливость (может быть выраженная);

- потеря аппетита;

- беспокойное поведение (ажитация);

- боли в мышцах, костях и суставах, ломота в теле (иногда интенсивные);

- кашель (редкий сухой или с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, может быть мучительным, приступообразным);

- першение и боли в горле при глотании;

- заложенность носа, ринит;

- боли в грудной клетке, ощущение нехватки воздуха;

- аносмия (потеря обоняния);

- агевзия (потеря вкуса);

- звон в ушах, нарушения слуха;

- тошнота, рвота;

- икота;

- абдоминальные боли, диарея, слабость сфинктеров;

- конъюнктивит (редко);

- сыпь (требуется уточнение причины).

При тяжелом течении:

- одышка (на момент осмотра или в динамике заболевания);

- затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха;

- учащенное сердцебиение;

- тошнота, рвота (редко);

- упорная головная боль;

- боли в животе;

боли в области сердца;

- головокружение;

- задержка мочи;

- периферический коллапс;

- ОСН;

- тромбозы сосудов нижних конечностей. Гангрена.

Особенности течения COVID-19 у лиц пожилого и старческого возраста [11, 19]:

- атипичная картина заболевания без лихорадки, кашля, одышки (связанная с ослабленным иммунитетом);

- общая слабость;

- снижение концентрации внимания и физической активности;

- потеря аппетита;

- делирий;

- бред;

- тахикардия;

- снижение АД;

- падения;

- диарея;

- сильные боли в животе;

- конъюнктивит;

- симптомы COVID-19 могут быть легкими и не соответствовать тяжести заболевания и серьезности прогноза.

Факторы риска тяжелого и осложненного течения у взрослых:

- Возраст старше 60 лет (риск возрастает с возрастом);

- Сопутствующие БСК (артериальная гипертония, ИБС, ХСН);

- Цереброваскулярные заболевания;

- Сопутствующие хронические заболевания дыхательной системы (ХОБЛ, БА, фиброзные изменения в легких);

- Эндокринопатии (сахарный диабет, метаболический синдром, ожирение);

- Иммунодефицитные состояния;

- Другие тяжелые хронические заболевания (ХБП и др.);

- Курение.

Стандартное определение случая COVID-19 (с учетом рекомендации ВОЗ, 7 августа 2020 г.) [12]:

Физикальное обследование:

- оценка уровня сознания;

- оценка менингеальных симптомов;

- осмотр кожных покровов;

- пальпация лимфатических узлов;

- оценка видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей (гиперемия задней стенки глотки, конъюнктив);

- термометрия (предпочтительна бесконтактная);

- измерение АД, ЧСС, ЧДД;

- пульсоксиметрия в покое и при нагрузке (в динамике).

Критерии степени тяжести COVID-19 [13,14].

Примечание: определяющими критериями тяжести являются выраженность гипоксемии, наличие /отсутствие пневмонии и ДН.

Критерии степени тяжести COVID-19 (Рекомендации ВОЗ, 2020 г.) [13, 14, 16]:

Лабораторные исследования [14, 15]:

Специфические методы исследования:

- Детекция РНК SARS CoV-2 методом ОТ - ПЦР.

Материалами для обнаружения SARS CoV-2 являются проба отделяемого из зева и носоглотки, эндотрахеальный, носоглоточный аспират, назальный смыв, мокрота (в случае, если пациент продуцирует мокроту), бронхоальвеолярный лаваж. Отбор проб биоматериала осуществляется медицинским работником организации здравоохранения (санитарно-эпидемиологической службы, сотрудников ПМСП, стационаров) с соблюдением требований противоэпидемического режима. Образцы мазков забираются по месту нахождения тестируемого (на дому, в медицинской организации, провизорном и карантинном стационарах, по месту работы) с помощью стерильного тампона с искусственным аппликатором из синтетического материала (например: полиэстер или дакрон) на пластиковом стержне. От одного пациента необходимо осуществить забор из зева и носоглотки (2 тампона) в одну пробирку с вирусной транспортной средой. До момента транспортировки, взятые образцы необходимо хранить в холодильнике, при температурном режиме от 2 до 4 градусов.

Примечание: При поступлении в стационар лиц с положительным результатом ПЦР РНК SARS СоУ-2повторное ПЦР - исследование не проводится. Контрольное ПЦР-исследование проводится перед выпиской из стационара только по показаниям (при переводе в профильный стационар).

В случае отрицательного результата ПЦР мазка из носоглотки и зева, и при наличии характерной для COVID-19 рентгенологической/КТ картины в легких, возможно повторное проведение ПЦР из верхних дыхательных путей (минимум через 24 часа), а при его повторном отрицательном результате - проведение ПЦР образца из нижних дыхательных путей (напр., мокроты, если у пациента нет мокроты, то стимулировать ее не рекомендуется в связи с риском образования аэрозоля), эндотрахеального аспирата (если пациент интубирован) или образца бронхоальвеолярного лаважа (в случае, если бронхоскопия показана только по другим причинам, не связанным с забором образца для проведения ПЦР тестирования).

Лабораторные исследования:

Общеклинические методы исследования:

- общий анализ крови с определением абсолютного и относительного количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита (гемоконцентрация), лейкоцитов, тромбоцитов, показателей лейкоцитарной формулы (чем тяжелее течение, тем выраженнее изменения): лейкопения, лимфопения, анэозинофилия; тромбоцитопения, при присоединении или активации бактериальной флоры: лейкоцитоз, «сдвиг формулы влево», повышение СОЭ;

- общий анализ мочи: альбуминурия, лейкоцитурия, гемоглобинурия (COVID-ассоциированный нефрит), определение кетоновых тел;

Биохимические методы исследования:

- определение глюкозы, электролитов (K+, Na+, Mg ++, Ca++), АЛТ, ACT, билирубина (повышение - COVID-ассоциированный гепатит, ЛИЛИ, сопутствующая патология печени, развитие осложнений);

- определение общего белка и альбумина (снижение при вирусном и сопутствующем поражении печени, развитие осложнений);

- мочевина и креатинин (повышение - вирусное поражение почек, сопутствующая патология почек, развитие осложнений);

- глюкоза (повышение - вирусное поражение поджелудочной железы, сопутствующая патология);

- исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови: коррелирует с тяжестью воспалительного процесса распространенностью воспалительной инфильтрации в легких;

- коагулограмма с определением ПВ, MHO, АЧТВ, фибриногена - для оценки состояния системы гемостаза.

Определение биомаркеров:

- Д-димер - для оценки активности коагуляционной и фибринолитической систем не только в процессе тромбоза, а также при различных инфекционных и онкологических заболеваниях и беременности. При низком уровне Д-димера можно исключить диагноз ТГВ, однако повышение уровня Д-димера не позволяет подтвердить наличие тромбоза в организме, но отражает степень тяжести воспалительного процесса и плохого прогноза.

- Прокальцитонин - для дифференциальной диагностики с бактериальной инфекцией и диагностики сепсиса (повышается);

Инструментальные методы исследования:

- пульсоксиметрия с измерением SpО₂ для выявления дыхательной недостаточности, выраженности гипоксемии. Необходимо проводить измерение в динамике и записывать параметры сатурации не только в покое, но и при нагрузке (ходьба по комнате).

Мониторинг SpO₂ в стационаре (рекомендации ВОЗ):

Примечание: *- ABCDE алгоритмы - в методическом пособии «Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции [16].

- рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях проводится лицам с подозрительным/вероятным/подтвержденным случаем COVID-19 при наличии следующих симптомов (интенсивный кашель, одышка, боли в грудной клетке, снижение сатурации). Основные рентгенологические признаки COVID-19-ассоциированной пневмонии: туманные затемнения, часто округлой морфологии, с периферическим и нижним распределением по легким, двухстороннее усиление и сгущение легочного рисунка за счет интерстициального компонента, симптом «воздушной бронхограммы»;

- компьютерная томография органов грудной клетки (высокоинформативна). Критерии диагностики: распределение инфильтрации двухстороннее полисегментарное, преимущественно периферическое, основные признаки: многочисленные уплотнения по типу «матового стекла» с участками консолидации различной формы и протяженности; дополнительные признаки: ретикулярные изменения по типу «булыжной мостовой» («crazy-paving»), расположенные к периферии. Объем поражения <25% - КТ1, 25-50% - КТ2, 50-75% - КТ3, >75% объема - КТ4.У симптомных пациентов с COVID-19 в 56% случаев в первые 3 дня изменения при КТ исследовании легких могут отсутствовать [11].

Оценка степени поражения легких по данным компьютерной* томографии (КТ) [17]:

Консультация специалистов (преимущественно дистанционно, по показаниям):

- консультация реаниматолога - для диагностики ОРДС и других осложнений, определения показаний перевода в ОРИТ;