Клинический протокол диагностики и лечения «Коронавирусная инфекция COVID-19» (одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 15 июля 2020 года протокол № 106)
Около 63% пациентов с COVID-19 имеют протеинурию, 19% имеют повышенный уровень креатинина сыворотки, у 29% тяжелых пациентов развивается острое почечное повреждение (ОПП).
Учитывая особенности патогенеза важное место в составе патогенетического лечения больных тяжелым течением коронавирусной инфекции в ОРИТ должны занимать методы экстракорпоральной гемокоррекции, которые обладают комплексными плейотропными эффектами и позволяют нормализовать уровни цитокинов и других факторов патогенеза, тем самым предотвратить или уменьшить степень тяжести органных нарушений.
Диализная терапия.
При необходимости проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ) при ОПП пациент диализируется от 2 до 6 недель, до восстановления функции почек.
При лечении пациентов с ОПП, которые требуют заместительную почечную терапию, следует ответить на следующие вопросы:
- Когда лучше начать лечение ЗПТ?
- Какой вид ЗПТ следует использовать?
- Какой доступ лучше?
- Какой уровень клиренса растворимых веществ следует соблюдать?
Начало ЗПТ.
Абсолютными показаниями к проведению сеансов ЗПТ при ОПП являются:
- Возрастающий уровень азотемии и нарушение диуреза согласно рекомендациям RIFLE, AKIN, KDIGO.
- Клинические проявления уремической интоксикации: asterixis, перикардиальный выпот или энцефалопатия.
- Некоррегируемый метаболический ацидоз (pH <7,1, дефицит оснований - 0 и более ммоль/л, НСО3 <10 ммоль/л).
- Гиперкалиемия>6,5 ммоль/л и/или выраженные изменения на ЭКГ (брадиаритмия, диссоциация ритма, замедление электрической проводимости тяжелой степени).
- Гипергидратация (анасарка), резистентная к медикаментозной терапии (диуретикам).
К относительным показаниям для проведения сеансов ЗПТ относятся резкое и прогрессирующее увеличение уровня азота мочевины и креатинина крови без очевидных признаков реконвалесценции, когда есть реальная угроза развития клинических проявлений уремической интоксикации.
Показаниями к проведению «почечной поддержки» методами ЗПТ являются: обеспечение полноценного питания, удаление жидкости при застойной сердечной недостаточности, и поддержание адекватного гидробаланса у пациента с полиорганной недостаточностью.
По продолжительности терапии существуют следующие виды ЗПТ:
- интермиттирующие (прерывистые) методики ЗПТ продолжительностью не более 8 часов с перерывом больше, чем длительность очередного сеанса (в среднем 4 часа) (см. МЭС гемодиализ стационарный).
- продленные методы ЗПТ (ПЗПТ), предназначенные для замещения функции почек в течение длительного времени (24 часов и более). ПЗПТ условно разделяются на:
- полупродленные 8-12 часов (см. МЭС полу продленная гемо(диа)фильтрация).
- продленные 12-24 часа (см. МЭС продленная гемо(диа)фильтрация).
- постоянные более суток (см. МЭС постоянная гемо(диа)фильтрация).
Критерии выбора ПЗПТ:
1) Ренальные:
- ОПП/ПОН у больных с тяжелой кардиореспираторной недостаточностью (ОИМ, высокие дозы инотропной поддержки, рецидивирующий интерстициальный отек легких, острое легочное повреждение).
- ОПП/ПОН на фоне высокого гиперкатаболизма (сепсис, панкреатит, мезентериальный тромбоз и др.).
2) Внепочечные показания к ПЗПТ:
- Объемная перегрузка, обеспечение инфузионной терапии.
- Септический шок.
- ОРДС или риск ОРДС.
- Тяжелый панкреатит.
- Массивный рабдомиолиз, ожоговая болезнь.
- Гиперосмолярные комы, преэклампсия беременных.
Методы ЗПТ:
- Гемодиализ интермиттирующий и продленный.
- Медленный низкопоточный гемодиализ (МНГД) (slow low effective dialysis - SLED) при лечении ОПП - возможность контроля гидробаланса пациента без колебаний гемодинамики за более короткий промежуток времени (6-8 ч. - 16-24 ч.).
- продленная вено-венозная гемофильтрация (ПТФ).
- продленная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ).
По рекомендациям KDIGO (2012 г.) при ПЗПТ предлагают использовать в отличие от ИГД регионарную антикоагуляцию цитратом вместо гепарина (если нет противопоказаний). Этот тип антикоагуляции очень полезен у пациентов с гепарин индуцированной тромбоцитопенией и/или с высоким риском кровотечения (ДВС синдром, коагулопатии), когда системная антикоагуляция абсолютно противопоказана.
Продолженная вено-венозная гемофильтрация (ПГФ) представляет собой экстракорпоральный контур с насосом крови, высокопоточным или высокопористым диализатором и замещающей жидкостью.
Продолженная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ) - экстракорпоральный контур с насосом крови, высокопоточным или высокопористым диализатором, а также с замещающей и диализирующей жидкостями.
По последним данным рекомендуется использовать бикарбонат (не лактат) в качестве буфера в диализате и замещающей жидкости для ЗПТ у пациентов с ОПП, особенно у пациентов с ОПП и циркуляторным шоком, также с печеночной недостаточностью и/или лактат ацидозом.
При токсическом ОПП, сепсисе, печеночной недостаточности с гипербилирубинемией рекомендуется проведение плазмообмена, гемосорбции, плазмосорбции с применением специфического сорбента.
Расчет параметров процедуры гемофильтрации:
Объемы и скорость фильтрации.
A. Одним из главных показателей, который определит эффективность процедуры, является общий объем обмена жидкости, который будет удален из крови пациента, проходящей через фильтр за весь период процедуры.
Для достижения адекватного ответа требуется обмен, равный полному объему всей воды организма. То есть, учитывая, что общий объем воды равен 0,6, данный общепризнанный индекс умножается на массу тела пациента и в результате получается необходимый объем субституата.
Например: пациенту массой 80 кг требуется проведение сеанса гемофильтрации. Необходимый объем обмена: 80 * 0,6 = 48 л. Т.е. расчетный параметр общего обмена, достижение которого будет означать, что процедура выполнена с необходимой эффективностью - 48 л субституата.
Б. Вторым важным показателем является скорость фильтрации, то есть объем жидкости, отсекаемый фильтром из крови пациента за 1 час процедуры.
По рекомендациям KDIGO это 20-25 мл\кг\ч.
Например: пациенту массой 80 кг необходимо рассчитать скорость фильтрации. 80 * 25= 2000 мл\ч.
B. Другие параметры.
1. Длительность процедуры.
Исходя из рассчитанных данных: скорость фильтрации X мл\кг\ч и общий объем обмена Y мл время процедуры равно: T=Y/X ч.
Например: пациенту требуется обменять 48 л со скоростью 2000 мл\ч.
Время процедуры: 48000\2000 = 24 ч.
Баланс в длительности процедуры достигается путем расчета целевых параметров и их корректировки в зависимости от конкретной клинической ситуации.
2. Объем ультрафильтрации подбирается индивидуально, в зависимости от показателей диуреза, инфузионной нагрузки, состояния водных секторов. Наилучшим способом, безусловно, является расчет разницы массы тела пациента в «здоровом» состоянии и в тот момент, когда встает проблема удаления лишнего объема жидкости. Также на помощь врачу приходит УЗИ, PiCCO и прочие аппаратные методы, позволяющие рассчитать объем патологической жидкости в различных полостях организма.
3. Антикоагуляция.
Препараты выбора - эноксапарин, фондапаринукс, нефракционированный гепарин.
Рекомендованная дозировка гепарина - 15-20 ЕД\кг\ч.
Коррекция дозы осуществляется индивидуально в зависимости от исходного состояния пациента и контролируется не реже, чем через каждые 2 часа.
Для адекватного контроля используются АЧТВ (удлинение в 1,5 раза) или ACT в диапазоне 150-180 секунд.
Начальная инфузия - 500-1000 ЕД\ч.
Системные глюкокортикостероиды: не рекомендуется рутинно назначать для лечения вирусной пневмонии, если нет других жизненно важных показаний к назначению ГКС. Короткий курс ГКС (5-7 дней) в суточной дозе 1-1,5 мг/кг (по преднизолону) может быть назначен по следующим показаниям (длительная высокая лихорадка более 38°С, быстрое прогрессирование процесса в легких с объемом поражения более 50%, лимфопения менее 15%, выявление консолидации на КТ) [40, 52, 56] (Приложение 8).
Дексаметазон в дозе 4-12 мг/сут показано пациентам, требующим кислородную поддержку - неинвазивной и инвазивной ИВ Л в течение 10 дней.
Для профилактики развития стрессовых язв желудка и 12-перстной кишки: Н2-гистаминоблокаторы или ингибиторы протоновой помпы по показаниям в зависимости от возраста.
Контроль гипергликемии: рекомендуется начинать дозированное непрерывное введение инсулина короткого действия, когда 2 последовательных значения уровня глюкозы крови >10 ммоль/л. Целью инсулинотерапии является поддержание уровня глюкозы крови на уровне 7,5 ммоль/л. Важным моментом при коррекции гипергликемии является недопущение и избежание гипогликемии.
Антикоагулянтная терапия Приложение 3.
Нутритивная поддержка.
Нутритивная поддержка должна проводится всем пациентам за исключением наличия противопоказаний:
- механическая острая кишечная непроходимость;
- высокая кишечная фистула;
- ишемия кишечника;
- несостоятельность межкишечного анастомоза;
- рефрактерный шоковый синдром:
- Гиперлактатемия;
- Метаболический ацидоз - рН 7,2 и менее;
- ScvO2 менее 60.
- Акроцианоз.
- Непереносимость составляющих энтеральной смеси.
Энтеральное питание пациенты должны начать получать на утро следующего дня с момента поступления в ОАРИТ.
Определение нутритивной недостаточности.
Определение нутритивной недостаточности
| Степени | Легкая | Средняя | Тяжелая |
| Общий белок, г\л | 60-55 | 55-50 | Менее 50 |
| Альбумин, г\л | 35-30 | 30-25 | <25 |
| Трансферрин г\л | 2,0-1,8 | 1,8-1,6 | <1,6 |
| Лимфоциты, абсолютное количество | 1800-1500 | 1500-800 | <800 |
| Дефицит массы тела в % от идеальной массы | 11-10% | 21-30% | более 30% |
| Индекс масса-рост, кг\м2 | 19-17,5 | 17.5-15,5 | <15,5 |
При наличии признаков нутритивной недостаточности у пациентов в сознании, которые могут самостоятельно принимать питание, показана пероральная нутритивная поддержка (пероральными сбалансированными смесями типа «Дринк»). В объеме составляет 50% - пероральные сбалансированные смеси + 50% - диета из натуральных продуктов.
Правила пероральной нутритивной поддержки:
1. Это - «не вкусно», но полезно.
2. Это - альтернатива зондовому питанию.
3. «Запивайте таблетки не водой, а смесью».
4. Не пейте сразу много (с 8 до 20 часов).
5. Пить не вместо еды, а в промежутках между приемом пищи.
6. Длительность курса от 7 до 21 дня.
Показания к зондовому питанию:
Пациенты, которые не могут самостоятельно принимать пищу.
- Кома.
- Параличи и парезы ИВЛ.
- Тяжелые хирургические вмешательства.
- После операций на шее, голове, полости рта.
- При опухолях головы и шеи.
- Радиотерапия области головы, шеи, пищевода.
- Переломы челюстного аппарата.
Пациенты, которые не хотят принимать пищу.
- Депрессивные состояния.
- Анорексия.
- Пожилые.
Пациенты с высокой потребностью в белке и энергии (гиперкатаболизм).
- Сепсис.
- Ожоги.
- Онкология.
- Политравма.
- Пролежни.
Нельзя вводить тест дозы водой, физиологическим раствором или раствором Глюкозы 5% для определения перистальтики ЖКТ, увеличение интенсивности перистальтики возможно только при наличии макронутриентов.
Питание необходимо проводить сбалансированными энтеральными смесями в виде эмульсии, не должно существовать понятия «зондовый стол», только сбалансированные энтеральные смеси!
Введение менее 800 ккал/сут - является голоданием.
Предпочтительным способом является капельное введение через инфузомат. Скорость при капельном введении смеси:
1 Сутки - 25-50 мл в час.
2 Сутки - 50-75 мл в час.
3 Сутки - 75-100 мл в час.
4 Сутки - 100-125 мл в час.
5 Сутки - 125-150 мл в час (при условии усвоения вводимого питания).
Не рекомендуется вводить смесь шприцом Жане более 100 мл в час.
Каждые 3-4 часа промывание зонда 10-15 мл физ. р-ра или дистиллированной воды и установка на сброс на 10-15 минут, объем сброса до 300 мл считается физиологичным. При большем объеме сброса необходимо сделать перерыв в течение 3-х часов и вновь продолжить питание с меньшей скоростью введения.
Суточная потребность в энергии - 25-30 ккал\кг.
Потребность в белке не более - 1,5 г\кг\сутки.
Необходимость в парентеральном питании (предпочтительны трехкомпонентные смеси):
1) С 1-2 суток у пациентов с исходной тяжелой питательной недостаточностью.
2) При отсутствии исходной питательной недостаточности решение о парентеральном питании принимается с 5-7 суток в случаях, когда пациент не может обеспечить с помощью энтерального зондового питания более 60% от потребности в энергии в течение 72 часов.
При развитии гастростаза с большими объемами сброса из назогастрального зонда и сохранении активной перистальтики кишечника, необходима установка назоеюнального зонда и продолжение нутритивной поддержки.
Длительность стояния назогастральных зондов зависит от используемого в производстве материала:
Поливинилхлоридные (ПВХ) зонды - до 5 суток.
Мягкие гибкие полиуретановые зонды до 30 суток.
При возникновении потребности в нутритивной поддержке более 4-х недель, рекомендована имплантация гастростомы, при отсутствии противопоказаний (предпочтительно использование перкутанной эндоскопической гастростомии).
Схема проведения нутритивной поддержки.
Физиотерапия.
Физиотерапия имеет важную роль в лечении пациентов, длительно находящихся в отделении реанимации, особенно группе пациентов, находящихся на ИВЛ. Это в особенности касается пациентов с COVID - 19, так как тяжелые формы могут протекать с поддержкой ИВЛ в течение длительного времени (7-15 дней, возможно и более). У этих пациентов часто развивается атрофия мышц конечностей, спины, дыхательной мускулатуры, а также контрактура суставов.
После длительной медикаментозной седации, а иногда и миорелаксации, и строгого постельного режима, пациентам для профилактики и реабилитации расстройств нервной системы, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов, для восстановления физических способностей, здоровья необходима правильно подобранная физиотерапия.
Необходимо:
1. Консультация физиотерапевта (разработка индивидуальной программы).
2. Если пациент на медикаментозной седации - не забывать ежедневный тонизирующий массаж мышц, амплитудные движения суставов.
3. Если пациент в сознании (в зависимости от состояния пациента), необходима временная вертикализация пациента в течения дня, даже если пациент на ИВЛ (по 10-20 минут, с интервалом 2-3 часа, усаживать, а иногда и ставить на ноги). Также проводить ЛФК (определённые упражнения согласно индивидуальной программе).
4. По мере реконвалесценции - активизировать пациента (ходьба вокруг кровати, по палате).
5. После отлучения от ИВЛ, продолжить ЛФК, дыхательную гимнастику и другие виды физиотерапии.
Список медицинских изделий реанимационного отделения инфекционного стационара
| № | Наименование | Количество | Примечание |
| 1. | Аппарат искусственной вентиляции легких | 1 единица на 1 койку | параметры аппарата должны быть предусмотрены для длительной вентиляции, желательно аппарат экспертного класса |
| 2. | Монитор с гемодинамическим модулем и пульсоксиметром | 1 единица на 1 койку | обязательное наличие гемодинамического модуля для оценки параметров дыхания |
| 3. | Перфузоры | не менее 7 единиц на 1 койку |
|
| 4. | Инфузомат | 2 единицы на 1 койку |
|
| 5. | Ультразвуковой аппарат экспертного класса | 1 единица на 1 реанимационное отделение |
|
| 6. | Аппарат для определения кислотно-щелочного состояния (КЩС) | 1 единица на 1 реанимационное отделение |
|
| 7. | Аппарат для определения ACT (активированное время свертывания) | 1 единица на 1 реанимационное отделение |
|
| 8. | ЭКГ аппарат | 1 единица на 1 реанимационное отделение |
|
| 9. | Передвижной рентген аппарат (мобильный) | 1 единица на 1 реанимационное отделение |
|
| 10. | Видеобронхоскоп с эндоскопической стойкой. | 1 единица на 1 реанимационное отделение |
|
| 11. | Моечная машинка для обработки эндоскопа | 1 единица на 1 реанимационное отделение |
|
| 12. | Противопролежневый матрац многофункциональный | 1 единица на 1 койку |
|
| 13. | Тепловая пушка с обдувным одеялом | 1 единица на 1 койку |
|
| 14. | Электронный термометр | 1 единица на 1 койку |
|
| 15. | Аппарат продленной заместительной почечной терапии | по мере необходимости |
|
| 16. | Оборудование для проведения бифокальной резонансной виброакустической терапии | количество зависит от числа коек в отделении |
|
Список расходных компонентов на одного пациента на ИВЛ в сутки
| № | Наименование | Количество | Примечание |
| 1. | Контур ИВЛ | 1 шт. | замена 1 раз в 3 дня |
| 2. | Фильтр ИВЛ (антибактериальный противовирусный, влагозащищенный) | 10 шт. | Замена каждые 4 часа |
| 3. | Закрытая аспирационная система (размер 14-16) | 1 шт. | замена 1 раз в 3 дня |
| 4. | Аспирационный катетер (размер 14-16-18) | 5 шт. |
|
| 5. | Трубка интубационная (размер 8,0, 7,0, 7,5) | 2 шт. |
|
| 6. | Фиксатор интубационной трубки | 3 шт. |
|
| 7. | Набор для пункционной трахеостомии | 1 шт. |
|
| 8. | Набор для пункционной гастростомии | 1 шт. |
|
| 9. | Набор для гигиены пациента Kimberly Clark | по мере необходимости |
|
| 10. | Подгузники для взрослых | по мере необходимости |
|
| 11. | Небулайзер контура ИВЛ | 2 шт. |
|
| 12. | Фартук одноразовый | по мере необходимости |
|
| 13. | Гофрированный переходник контура ИВЛ | 5 шт. |
|
| 14. | Вода дистиллированная стерильная | 1 литр |
|
| 15. | Перчатки не стерильные (размер L, М) | 100 шт. |
|
| 16. | Перчатки стерильные (размер 7,5-8,0) | 10 шт. |
|
| 17. | Колпак (шапочка-берет) | 10 шт. |
|
| 18. | Халат стерильный | 5 шт. |
|
| 19. | Маска - респиратор | 3 шт. |
|
| 20. | ЦВК катетер (центральный венозный катетер) | 1 шт. | обязательно должен быть трех- или четырехпортовый |
| 21. | Периферический катетер (размер 20G; 22G;) | 5 шт. |
|
| 22. | Мочевой катетер | 1 шт. |
|
| 23. | Мочеприёмник для контроля почасового диуреза | 1 шт. |
|
| 24. | Лейкопластырь | 2 шт. |
|
| 25. | Бинт стерильный | 1 шт. |
|
| 26. | Адгезивная повязка размер | 10*35 - 2 шт., 10*25 - 2 шт., 7*8,5 - 3 шт. |
|
| 27. | Антисептик для рук | 1 шт. |
|
| 28. | Антисептик водный для слизистых | 1 литр |
|
| 29. | Спиртовый антисептик для распыления (Хлоргексидин) | по мере необходимости |
|
| 30. | Электроды ЭКГ - | 30 шт. |
|
| 31. | Зонд желудочный | 1-2 шт. |
|
| 32. | Шприц: 2,0 | 20 шт. |
|
| 33. | Шприц: 5,0 | 30 шт. |
|
| 34. | Шприц: 10,0 | 30 шт. |
|
| 35. | Шприц: 20,0- | 30 шт. |
|
| 36. | Шприц: Жане | 2 шт. |
|
| 37. | Шприц: 50,0 | 10 шт. |
|
| 38. | Шприц: инсулиновый | 10 шт. |
|
| 39. | Шприц гепаринизированный | 10 шт. |
|
| 40. | Система для переливания крови и компонентов | 5 шт. |
|
| 41. | Система для переливания растворов | 5 шт. |
|
| 42. | Система для введения энтерального питания | 2 шт. |
|
| 43. | Система (удлинитель для дозаторов) | 15 шт. |
|
| 44. | Система для инвазивного давления (АД, ЦВД) | 1 шт. |
|
| 45. | Катетер для измерения инвазивного АД | по мере необходимости |
|
| 46. | Стоп кок (краник 3-х ходовой) | 10 шт. |
|
| 47. | Мини спайк |
|
|
| 48. | Пробирки для анализов: биохимический анализ | 3 шт. |
|
| 49. | Пробирки для анализов: Общий анализ крови | 3 шт. |
|
| 50. | Пробирки для анализов: Коагулограмма - | 3 шт. |
|
| 51. | Пробирки для анализов: Общий анализ мочи | 2 шт. |
|
| 52. | Пробирки для сбора образцов бронхоальвеолярного лаважа | по мере необходимости |
|
| 53. | Шовный материал с иглой (шёлк) | 2 шт. |
|
| 54. | Скальпель | 2 шт. |
|
| 55. | Жесткий наконечник для санации ротовой полости | 5 шт. |
|
| 56. | Кружка Эсмарха | 2 шт. |
|
| 57. | Глицерин Стерильный | 1 фл. |
|
| 58. | Перевязочный набор (перевязочный материал (салфетки, шарики), пинцет, иглодержатель) | 2 шт. |
|
| 59. | Повидон-йод | 1 фл. |
|
| 60. | Бумажные полотенца/салфетки | по мере необходимости |
|
| 61. | Контейнер КБСУ | по мере необходимости |
|
| 62. | Емкость для взятия промывных вод | 3 шт. | при проведении бронхоскопии |
| 63. | Набор для заместительной терапии | 1 комплект по мере необходимости |
|
| 64. | Раствор для гемодиафильтрации 5 л | 5 мешков в сутки |
|
| 65. | Набор для катетеризации центральных вен двухпросветный для проведения заместительной почечной терапии | 1 комплект |
|
Лекарственные средства на 1 пациента 1 день на ИВЛ
| № | Направление | Наименование ЛС | Количество |
| 1 | Антибактериальная терапия | Амоксициллин + Клавулановая 0,5 г + 0,1 г | 3 |
| 2 | Азитромицин 500 мг | 1 | |
| 4 | Линезолид 600 мг | 2 | |
| 5 | Цефтриаксон 1 г | 2 | |
| 6 | Цефтазидим 2 г | 4 | |
| 7 | Цефуроксим 750 мг | 3 | |
| 8 | Цефепим 1 г | 2 | |
| 9 | Левофлоксацин500 мг | 1 | |
| 10 | Ципрофлоксацин 200 мг | 2 | |
| 11 | Моксифлоксацин 400 мг | 1 | |
| 12 | Пиперациллин/Тазобактам 4,5 г |
| |
| 13 | Меропенем 1 г | 3-4 | |
| 14 | Ванкомицин 1 г | 2 | |
| 15 | Амикацин 500 мг | 1-3 | |
| 16 | Гентамицин 80 мг | 4 | |
| 17 | Метронидазол 500 мг |
| |
| 18 | Цефоперазон/Сульбактам 2 г | 2 | |
| 19 | Имипенем/Циластатин 500 мг/500 мг | 3 | |
| 20 | Противогрибковые препараты | Флуконазол 200 мг | 1 |
| 21 | |||
| 22 | Гастропротекторы | Эзомепразол 40 мг. | 1 |
| 23 | Фамотидин 40 мг | 2 | |
| 24 | Омепразол 20 мг | 2 | |
| 25 | Стимуляция ЖКТ | Метоклопрамид 0,5%, 2 мл | 3 |
| 26 | Неостигмин 0,5 мг/мл | 3 | |
| 27 | Муколитики | Ацетилцистеин 100 мг/мл; 600 мг | 2 |
| 28 | Инсулин | Инсулин короткого действия Ед. | 10-20 |
| 29 | Электролиты | Калия хлорид, раствор для в/в введения 4% - 10 мл | 1-20 |
| 30 | Кальция хлорид, раствор для в/в введения 10% - 5 мл | 1-10 | |
| 31 | Магния сульфат, раствор для в/в введения 25% - 5 мл | 1-10 | |
| 32 | Седативные препараты, аналгетики, миорелаксанты | Пропофол 10 мг/мл по 50 мл, 20 мл, 10 мл | 1-10 |
| 33 | Дексмедетомидин 100 мкг/мл по 4 мл, 2 мл | 1-6 | |
| 34 | Фентанил 0,005% | 10 | |
| 35 | Морфин 1% по 1 мл | 1-3 | |
| 36 | Диазепам5 мг/мл по 2 мл | 6 | |
| 37 | Трамадол5% по 1 мл | 1-4 | |
| 38 | Рокурония Бромид 10 мг/мл, 10 мл; 5 мл. | 1-10 | |
| 39 | Атракурия Безилат 25 мг/2,5 мл | 1-5 | |
| 40 | Пипекурония Бромид 4 мг | 1-5 | |
| 41 | Анилиды | Парацетамол, таб. 500 мг | 1-8 |
| 42 | Парацетамол, раствор для инфузий 1000 мг / 100 мл | 1-4 | |
| Парацетамол суппозитории 250 мг, 100 мг | 1-3 | ||
| Парацетамол суспензия 120 мг/5 мл | 1 | ||
| 43 | НПВС | Ибупрофен,200 мг, 400 мг. | 1-2 |
| 44 | Ибупрофен, 400 мг/4 мл; 800 мг/8 мл | 1-3 | |
| Ибупрофен, суспензия 100 мг/5 мл | 1 | ||
| 45 | Антигистаминные средства | Дифенгидрамин 10 мг/мл, 1 м | 1-5 |
| 46 | Хлоропирамин 2% по 1 мл | 1-2 | |
| 47 | Кортикостероиды | Преднизолон, 30 мг | 1-12 |
| 48 | Дексаметазон 4 мг | 1-5 | |
| 49 | Метилпреднизолон250 мг | 1-4 | |
| 50 | Гидрокортизон 2,5% 2 мл | 2-10 | |
| 51 | Инфузионная терапия | Сбалансировании электролитный раствор для инфузий (калия хлорид, кальция хлорида дигидрат, магния хлорида гексагидрат, натрия ацетата тригидрат, натрия хлорид, яблочная кислота) 1000 мл, 500 мл | 1-3 |
| 52 | Сукцинилированный желатин раствор для инфузий 500 мл | 1-3 | |
| 53 | Натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% - 500 мл, 400 мл, 250 мл, 200 мл, 100 мл, 10 мл, 5 мл | 1-3 | |
| 54 | Декстроза раствор для инфузий 5% - 500 мл, 400 мл, 200 мл, 250 мл, 100 мл | 1-3 | |
| 55 | Натрия Гидрокарбонат раствор для инфузий 4% - 200 мл | 1-6 | |
| 56 | Парентеральное питание | Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты (Жировые эмульсии для парентерального питания + Декстроза + Минералы) Эмульсия для инфузий | 1-2 |
| Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты (Декстроза + Минералы) | 1-2 | ||
| 57 | Энтеральное зондовое питание | Специализированные продукты для энтерального питания. Полноценные, сбалансированные по всем нутриентам, готовые к использованию жидкие смеси для перорального или зондового питания. | 1-5 |
| 63 | Ингаляционная терапия | Ипратропия бромид + Фенотерол 1 мл - 2,5 мл (10-20 кап.) | 3 |
| 64 | Будесонид 0,5 мг/мл | 3 | |
| 63 | Петлевые диуретики | Фуросемид, 20 мг | 1-20 |
| 64 | Торасемид, 5 мг | 1-10 | |
| 65 | Вазопрессоры | Норэпинефрин 2 мг/мл, 4 мл | 1-10 |
| 66 | Эпинефрин 0,18% 1 мл | 1-10 | |
| 67 | Вазопрессин 40 Ед. | 1-3 | |
| 68 | Инотропные препараты | Добутамин 250 мг | 1-5 |
| 69 |
| Допамин 4% по 5 мл | 1-3 |
| 70 | Холинолитики | Атропин 1 мг/мл | 1-5 |
| 71 | Антикоагулянты | Нефракционированный гепарин 25000 Ед. | 1-2 |
| 72 | Эноксапарин 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл; | 1-2 | |
|
| Эноксапарин 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл | 1-2 | |
| 73 | Надропарин кальция 3800 ME анти-Ха/0,4мл | 1-2 | |
|
| Надропарин кальций 5700 ME анти-Ха/0,6 мл | 1-2 | |
| 74 | Фондапаринукс натрия 2,5 мг/0,5 мл | 1 | |
| 75 | Антиаритмические препараты | Амиодарон 150 мг/3 мл | 1-8 |
| 76 | Метопролол 1 мг/мл 5 мл | 1-5 | |
| 77 | Бисопролол 5 мг | 1-3 | |
| 78 | Дигоксин 0,25 мг | 1 | |
| 79 | Верапамил 5 мг | 1-10 | |
| 80 | Препараты крови | Альбумин раствор для инфузий 10%; 20% 100; 200 мл | 1-3 |
| 81 | Концентрат протромбинового комплекса 500 ME | 2-6 | |
| 82 | |||
| 83 | Ксантины | Аминофиллин раствор для инъекций 2,4% | 1-2 |
| 84 | Антисептики и дезинфицирующие средства | Хлоргексидин, водный раствор д/местн. и наружн. прим. 0.05% | 1-20 |
| 85 | Хлоргексидин, спиртовой раствор д/местн. и наружн. прим. 2% | 1-20 | |
| 86 | Повидон-йод, раствор д/наружн. прим. 10% | 1-30 |
Карта менеджмента пациента в палате интенсивной терапии, (предоставлена автором Вахрушевым И.А.)
Приложение 1-3.
Карта менеджмента пациента на ЭКМО в палате интенсивной терапии, (предоставлена автором Вахрушевым И.А.)
Приложение 1-4 (отдельный файл).
Таблица расчета дозы кардиотоников и вазопрессоров (использовать при отсутствии перфузоров с функцией расчета вводимой дозировки препарата).
Ссылка предоставлена автором Логвиненко И.А.
Алгоритм коррекции скорости инфузии инсулина *
| Алгоритм 1 | Алгоритм 2 | Алгоритм 3 | Алгоритм 4 | ||||
| Глюкоза плазмы | Ед/час | Глюкоза плазмы | Ед/час | Глюкоза плазмы | Ед/час | Глюкоза плазмы | Ед/час |
| <3,9 | Не вводить | <3,9 | Не вводить | <3,9 | Не вводить | <3,9 | Не вводить |
| 3,9 - 6,1 | 0,2 | 3,9 - 6,1 | 0,5 | 3,9 - 6,1 | 1 | 3,9 - 6,1 | 1,5 |
| 6,2 - 6,6 | 0,5 | 6,2 - 6,6 | 1 | 6,2 - 6,6 | 2 | 6,2 - 6,6 | 3 |
| 6,7 - 8,3 | 1 | 6,7 - 8,3 | 1,5 | 6,7 - 8,3 | 3 | 6,7 - 8,3 | 5 |
| 8,4 - 9,9 | 1,5 | 8,4 - 9,9 | 2 | 8,4-9,9 | 4 | 8,4 - 9,9 | 7 |
| 10 - 11,6 | 2 | 10 - 11,6 | 3 | 10 - 1,6 | 5 | 10 - 11,6 | 9 |
| 11,7 - 13,3 | 2 | 11,7 - 13,3 | 4 | 11,7 - 13,3 | 6 | 11,7 - 13,3 | 12 |
| 13,4-14,9 | 3 | 13,4 - 14,9 | 5 | 13,4 - 14,9 | 8 | 13,4 - 14,9 | 16 |
| 15 - 16,6 | 3 | 15 - 16,6 | 6 | 15 - 16,6 | 10 | 15 - 16,6 | 20 |
| 16,7 - 18,3 | 4 | 16,7 - 18,3 | 7 | 16,7 - 18,3 | 12 | 16,7 - 18,3 | 24 |
| 18,4 - 19,9 | 4 | 18,4 - 19,9 | 8 | 18,4 - 19,9 | 14 | 18,4 - 19,9 | 28 |
| >20 | 6 | >20 | 10 | >20 | 16 | >20 | 32 |
* Алгоритм 1: начальный для большинства больных. Алгоритм 2: если на алгоритме 1 не достигнут контроль; начальный алгоритм при аортокоронарном шунтировании, трансплантациях, на фоне терапии глюкокортикоидами и у больных, ранее получавших более 80 ед. инсулина в сутки.
Наиболее высокий алгоритм переходят, если гликемия не попадает в целевой диапазон или при исходной гипергликемии не снижается на 3,3 ммоль/л в час; на более низкий алгоритм переходят при уровне глюкозы плазмы <3,9 ммоль/л два раза подряд.
- При уровне глюкозы плазмы <3,3 ммоль/л: остановить НВИИ, в/в ввести 30-60 мл 40%-ной глюкозы, при необходимости повторять каждые 20 минут. После двукратного подтверждения уровня глюкозы плазмы >3,9 ммоль/л - возобновить НВИИ с меньшей скоростью.
- После операции продолжать НВИИ до начала самостоятельного приема пищи и перевода на подкожную инсулинотерапию.
- Принципы управления гликемией при лапароскопических и открытых операциях одинаковые.
- Обязательно определение К+ до и после операции. При нормальной функции почек и нормальном К+ - по 18-20 мл 4%-ного раствора КС1 на каждый литр 5 %-ного раствора глюкозы (при гипокалиемии - больше).
Литература:
1. Luciano Gattinoni et. al. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatments for different phenotypes? Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-020-06033-2
2. Справочник по профилактике и лечению COVID-19.Первая клиническая больница. Медицинский Факультет университета Чжэцзян. Справочник составлен на основании клинических данных и опыта.
3. Extracorporeal membrane oxygenation support in 2019 novel coronavirus disease: indications, timing, and implementation. Chinese Medical Journal, Publish Ahead of Print DOI: 10. 1097/CM9.0000000000000778.
4. Planning and provision of ECMO services for severe ARDS during the COVID-19 pandemic and other out-breaks of emerging infectious diseases. The Lancet. Published Online March 20, 2020 ttps://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30121-l
5. Gattinoni L, et. al. Targeting transpulmonary pressure to prevent ventilator-induced lung injury. Expert Rev Respir Med 2019; 13:737-746.
6. Walling PT, Savege TM A comparison of oesophageal and central venous pressures in the measurement of transpulmonary pressure change. Br. J. Anaesth 1976; 48: 475-479.
7. Oxygenation and Ventilation of COVID-19 Patients.
https://cpr.heart.org/en/resources/coronavirus-covidl9-resources-for-cpr-training/oxygenation-and-ventilation-of-covid-19-patients
8. Extracorporeal Life Support Organization COVID-19 Interim Guidelines A consensus document from an international group of interdisciplinary ECMO providers. https://www.elso.org/Portals/0/Files/pdf/ELSO%20covid%20guidelines%20final.pdf
9. Ведение больных с тяжелой острой респираторной инфекцией при подозрении на инфицирование C0VID-19. Временные рекомендации ВОЗ. 13 марта 2020 г.
10. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically III Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine Intensive Care Med. 2020 Mar 28. doi: 10.1007/s00134-020-06022-5.
11. Ведение больных с тяжелой острой респираторной инфекцией при подозрении на инфицирование COVID-19. Временные рекомендации ВОЗ. 13 марта 2020 г.
12. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically III Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine 2020 DOI: 10.1097/CCM.0000000000004363
Разработчики:
1. Лесбеков Тимур Достаевич - кандидат медицинских наук, руководитель отдела кардиохирургии АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
2. СмагуловНурланКуандыкович - врач высшей категории, заведующий отделением анестезиологии и реанимации (взрослое) АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
3. Куанышбек Айдын Саятович - врач высшей категории, врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации (взрослое) АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
4. Логвиненко Илья Алексеевич - врач высшей категории, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии инфекционного блока ММЦ, развернутого при ГКП на ПХВ «Городской центр фтизиопульмонологии»
5. Капышев Тимур Сайранович - врач высшей категории, директор центра передовых знаний АО «Национальный научный кардиохирургический центр», врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации (взрослое) АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
6. Вахрушев Иван Александрович - врач высшей категории, врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации (взрослое) АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
7. Оспанов Болат Бейсембаевич - специалист сестринского дела отделения анестезиологии и реанимации (взрослое) АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
8. Жупархан Дидар - резидент анестезиолог-реаниматолог АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
Экстракорпоральная мембранная оксигенация
Основным показанием для проведения ЭКМО является тяжёлая дыхательная недостаточность, обуславливающая высокий риск смерти (вследствие ОРДС тяжелого течения или COVID-19 специфического тяжёлого повреждения лёгких) не поддающаяся максимальной терапии (включающей протективную ИВЛ, перевороты в prone позицию, маневры рекрутмента, миорелаксацию и седацию) с длительностью ИВЛ не более 5 суток. Роль ЭКМО в менеджменте пациентов с COVID-19 в настоящее время не донца изучена [1, 2, 3].
Из-за высокой контагиозности COVID-19, ведение пациента на ЭКМО представляет собой колоссальный риск для медицинского персонала, который во время работы неизбежно будет контактировать с различными брызгами/аэрозолями, выделениями, кровью больного. Поэтому стандартизированные протоколы и меры защиты должны быть приняты, чтобы свести к минимуму риск контаминации медицинского персонала и уменьшить количество связанных с ЭКМО осложнений:
1. Пациенты должны быть помещены в независимую/боксированную зону в отделении интенсивной терапии/палаты под отрицательным давлением (при наличии в данном стационаре последнего; в качестве альтернативы, должна быть обеспечена адекватная вентиляция).
2. Во избежание нецелевых входов и выходов в палату/отделение, все материалы, включая хирургические инструменты, расходные материалы (для ИВЛ, ЭКМО, гигиенический уход за пациентом и др.), лекарства и продукты крови должны быть внутри помещения, тщательно проверены, упакованы для внешней обработки, а количество персонала должен быть ограничено.
3. Весь персонал, непосредственно занимающийся пациентом на ЭКМО, должен быть обеспечен защитой для 3-го уровня биологической безопасности, а при работе в контакте с биологическими жидкостями (интубация трахеи, трахеотомия, фибробронхоскопия, гастроэнтерологическая эндоскопия, менеджмент канюль ЭКМО и т.п.) - комплексными защитными устройствами для дыхательных путей, такими как полнолицевые респираторные защитные устройства или автономные респираторы/капюшоны с принудительной подачей очищенного воздуха, одноразовая медицинская защитная униформа (комбинезон с бахилами 5/6 тип) [5, 11].
Целевые параметры производительности ЭКМО.
Вено-венозное ЭКМО.
- FiO2 100%;
- Поток газа в соотношении 1:1 (1 литр производительности ЭКМО к 1 литру сжатого воздуха, подаваемого в газовый смеситель);
- Производительность ЭКМО (LPM) для взрослых: 80 мл/мин/кг;
- Производительность ЭКМО (LPM) для детей: 120 мл/мин/кг;
Веноартериальное ЭКМО.
- FiO2 100%;
- Поток газа в соотношении 1:1 (1 литр производительности ЭКМО к 1 литру сжатого воздуха, подаваемого в газовый смеситель);
- Производительность ЭКМО (LPM) для взрослых: 80 мл/мин/кг (максимально 80% от расчётного минутного объёма кровообращения пациента);
- Дети: 120 мл/мин/кг (максимально 80% от расчётного минутного объёма кровообращения пациента).
Алгоритм ведения пациента
1 - Стратегия протективной ИВЛ обязательна к соблюдению и включает в себя следующие ограничения:
P-plat ≤25-32 см H2O (целесообразно производить подбор под контролем чреспищеводного давления (Pes).
DP (Driving Pressure) ≤15 см Н2О (DP = P-plat - PEEP).
TV (Tidal Volume) максимально до 8 мл/кг на идеальную массу тела (ИМТ), рекомендуемый 6 мл/кг ИМТ
ИМТ для мужчин = 50+2,3 х ((рост см./2,54 (-60)
ИМТ для мужчин = 45,5+2,3 х ((рост см./2,54 (-60)
MV (для обеспечения уровня СО2 - 35-45 mmHg, ЧД 15-25/мин (максимально до 35/мин).
PEEP высоких значений 13-24 см H2O, не ниже 10 см H2O с тенденцией к увеличению (под контролем параметров АД, ЧСС, СВ, ЦВД, капнографии). Целесообразно производить подбор под контролем чреспищеводного давления (Pes).
2 - увеличение ЧДД до 35 в минуту, настройки ИВЛ для поддержания давления плато <32 см H2O.
3 - рекомендовано раннее ЭКМО (не дожидаясь очередной декомпенсации, при которой/ых установка ЭКМО не целесообразна).
4 - миорелаксация, высокое ПДКВ (PEEP), ингаляционные лёгочные вазодилататоры, маневр рекрутмента лёгких, высокопоточная осциллирующая вентиляция.
5 - Большинство противопоказаний относительны и определяются балансом польза/риск в каждой конкретной ситуации индивидуально: терминальная дыхательная недостаточность и пациент не кандидат для трансплантации лёгких; продолжительность ИВЛ более 5 дней (с применением «жёстких» параметров» (FiO2 >90, P-plat >30 см H2O); предшествующее хроническое заболевание лёгких с амбулаторной кислородной терапией или не инвазивной вентиляцией; гепарин индуцированная тромбоцитопения в анамнезе; выраженное ожирение (ИМТ ≥40 кг/м2, обуславливающее значительные технические трудности для канюляции); возраст старше 65 лет; терминальное состояние или SAPSII >90 баллов; немедикаментозная кома после перенесенной остановки сердца; необратимое неврологическое поражение; полиорганная недостаточность или SOFA >15 баллов; длительная СЛР с неадекватной перфузией; СЛР при отсутствии необходимых средств индивидуальной защиты медицинского персонала (биологическая безопасность); отягощенное коморбидное состояние (ожирение, сердечная недостаточность, почечная недостаточность, ХОБЛ); ограниченные ресурсы медицинского учреждения.