| 2. Информация о лице, собирающим данные | |
| ФИО |
|
| Место работы |
|
| Номер телефона |
|
| |
|
| Дата заполнения формы (дд/мм/гггг) | / _/ |
| 3a. Идентификационная информация о больном | |
| Фамилия |
|
| Имя и отчество |
|
| Пол | □ Муж. □ Жен. □ Неизвестно |
| Дата рождения (дд/мм/гггг) | / ____/ □ Неизвестно |
| Номер (моб.) телефона_____________ | E-mail__________ |
| Гражданство: | ⬜ Казахстан, ⬜ Другая страна (укажите____________________) |
| Страна проживания:
| ⬜ Казахстан, ⬜ Другая страна (укажите____________________)
|
| Адрес проживания: |
|
| ИИН |
|
| Место работы/учебы: |
|
| Должность: |
|
| Адрес (организации/учебного заведения): |
|
| 3b. Информация о респонденте (если он/а не является больным) - супруг (а), родителе, законном представителе детей до 18 лет | |
| ФИО |
|
| Пол | Муж. □ Жен. □ Неизвестно |
| Дата рождения (дд/мм/гггг) | / _/ , □ Неизвестно |
| Кем приходится больному |
|
| Адрес респондента |
|
| Номер (моб.) телефона | |
| 4. Симптомы у больного (с момента начала болезни) | |
| Дата появления первого симптома (дд/мм/гггг) | / _/ □ Симптомы отсутствуют □ Неизвестно |
| Высокая температура тела (≥38 °C), в т.ч. ранее | □ Да □ Нет □ Неизвестно, (Указать максимальную___________) |
| Боль в горле | □ Да □ Нет □ Неизвестно |
| Насморк | □ Да □ Нет □ Неизвестно |
| Кашель | □ Да □ Нет □ Неизвестно |
| Одышка | □ Да □ Нет □ Неизвестно |
| Диарея | □ Да □ Нет □ Неизвестно |
| Другое | Указать____________________________ |
| 5. Отбор проб для лабораторного исследования | |
| Отбор дыхательной пробы
| □Да □ Нет □ Неизвестно |
| Дата отбора дыхательной пробы
| / ____/ (дд/мм/гггг)
|
| Тип отобранной дыхательной пробы? | □ Мазок из носа □ Мазок из зева □ Мазок из носоглотки □ Мазок из ротоглотки □Мокрота □ Эндотрахеальный аспират □Бронхо-альвеолярный лаваж □ Другое, указать_________________________ |
| Была ли отобрана первая (базовая- в начале заболевания) серологическая проба? | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», дата взятия базовой серологической пробы (дд/мм/гггг) / _/ |
| Были ли отобраны вторая (через 2-3 недели) серологическая проба? | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», какие пробы: Если «Да», то дата отбора второй серологической пробы (дд/мм/гггг) / _/ |
| Были ли взяты другие биологические образцы? | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», то какие пробы: Дата (ы) отбора проб (дд/мм/гггг): 1. ____________________ / _/ 2. ____________________ / _/ 3. ____________________ / _/ 4. ____________________ / _/ 5. |
| 6. Течение болезни: осложнения | |
| Потребовалась ли госпитализация? | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», название больницы |
| Потребовалось ли направить больного в ОИТ (отделение интенсивной терапии) | □ Да □ Нет □ Неизвестно |
| Острый респираторный дистрес-синдром (ОРДС) | □ Да □ Нет □ Неизвестно |
| Пневмония ( на основании рентгенографии грудной клетки или КТ) | □ Да □ Нет □ Неприменимо (рент-я/КТ не проводилтсь) □ Дата / / |
| Другие тяжелые или угрожающие жизни болезни с инфекционным процессом | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», указать :
|
| Требуется ли искусственная вентиляция легких | □ Да □ Нет □ Неизвестно |
| Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) | □ Да □ Нет □ Неизвестно |
| Другие осложнения (укажите) | ____________________________________________________ |
|
7. Контакт с людьми в течение 14 дней до начала болезни (далее вопросы этого пункта относятся к вышеуказанному временному промежутку) | |
| Совершали ли вы поездки в пределах страны в течение 14 дней до начала болезни? | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», то 1. укажите даты поездки (ДД/ММ/ГГГГ): _____/_ / по /_ /_ Адрес: Область_______________, город/населенный пункт______________________________, ул.______________, дом_______, кв._________ 2. укажите даты поездки (ДД/ММ/ГГГГ): _____/_ / по /_ /_ Адрес: Область_______________, город/населенный пункт______________________________, ул.______________, дом_______, кв._________
|
| Совершали ли вы поездки за пределы страны в течение 14 дней до начала болезни? | □ Да □ Нет □ Неизвестно
Если «Да», даты поездки (ДД/ММ/ГГГГ): /_ / по /_ /_
Посетил(а) страны:______________________________
Посетил(а) города:______________________________ |
|
| Был ли у вас контакт с кем-либо, у кого подозревали или подтвердили заболевание, вызванное коронавирусом, в течение 14 дней до начала болезни? | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», даты последнего контакта (ДД/ММ/ГГГГ): /_ / Укажите это лицо (если знаете) и адрес проживания __________________________________________________________________________________________________________________ | |
|
|
Больной посещал любые массовые мероприятия (собрания/мероприятия/концерты и др.) за последние 14 дней до появления симптомов? | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», указать : | |
|
| У пациента был контакт (возможность контакта) с людьми с похожим заболеванием (с температурой, признаками ОРВИ-насморк, кашель, одышка)
| □ Да □ Нет □ Неизвестно, если Да, то уточните характер контакта_________________________________ | |
|
|
Укажите (место), где произошел (мог произойти) контакт в течение 14 дней до появления симптомов | □ Дома □ В больнице □ На рабочем месте □ В составе организованной тур. группы □ Неизвестно □ Другое, указать: | |
|
| Посещал ли больной или лечился в стационарном медучреждении в течение 14 дней до появления симптомов | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», указать : | |
|
|
Посещал ли больной амбулаторное медучреждение в течение 14 дней до появления симптомов | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», указать : | |
|
|
Посещал ли больной народного целителя в течение 14 дней до появления симптомов | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», указать: | |
|
|
Посещал ли больной место своей работы/учебы в течение 14 дней до появления симптомов | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», указать дату последнего посещения: /_ /
| |
|
|
Трудовая деятельность больного (указать место/учреждение) | □ Медицинский работник □ Работает с животными □ Сотрудник мед.лаборатории □ Студент/учащийся □ Другое, указать:_____________________________________ По каждому виду деятельности указать место или учреждение:
| |
|
| |||
| 8. Результаты лабораторного исследования | |||
| Пробы: Результаты:
| |||
| □ Мазок из носа □ Мазок из зева □ Мазок из носоглотки □ Мазок из ротоглотки □ Мокрота □ Эндотрахеальный аспират □ Бронхо-альвеолярный лаваж Другое, указать ______________ | □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ | ||
| Первая серологическая проба
| □ ИФА Положительный (ОП/титр АТ_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ | ||
| Вторая серологическая проба | □ ИФА Положительный (ОП/титр АТ_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ | ||
| Другие биологические образцы(укажите тест): _____________________ _____________________
|
□ Положительный □ Отрицательный, лаборатория________________ □ Положительный □ Отрицательный, лаборатория________________
| ||
|
| 9. Состояние заполнения формы | ||
|
|
Форма заполнена | □ ⬜ да, полностью ⬜ нет, частично
Если «Нет или заполнена частично», указать причину: □ Контакт утерян □ Отказ □ Другое, укажите: | |
АНКЕТА ОПРОСА КОНТАКТНЫХ ЛИЦ
С ПОДТВЕРЖДЕННЫМ/ВЕРОЯТНЫМ СЛУЧАЕМ КВИ
Уникальный идентификатор случая: __________, номер кластера (если применимо):_____________
Категория случая: □подтвержденный □ вероятный □ предположительный
ФИО случая_____________________________________________
Идентификационный номер контактного лица (C_______________):
Примечание: Идентификационные номера контактных лиц присваиваются при заполнении
| 1. Информация о лице, собирающем данные | |
| Имя лица, собирающего данные |
|
| Организация лица, собирающего данные |
|
| Номер телефона |
|
| |
|
| Дата заполнения формы (дд/мм/гггг) | / _/ |
| 2. Информация о респонденте (если он/а не является больным) - супруг (а), родителе, законном представителе детей до 18 лет | |
| Фамилия Имя Отчество |
|
| Пол | □ Муж. □ Жен. □ Неизвестно |
| Дата рождения | / _/ |
| Кем приходится больному |
|
| Адрес респондента |
|
| Номер (моб.) телефона |
|
| 3. Информация о контактном лице |
| |
| Фамилия Имя Отчество |
|
|
| Пол | □ Муж. □ Жен. □ Неизвестно |
|
| Дата рождения | / _/ |
|
| Кем приходится больному |
|
|
| Адрес (село/город, район, область/регион) |
|
|
| Номер телефона |
|
|
| E-mail Адрес |
|
|
| Предпочтительный способ связи | □ Моб.телефон □ Рабочий телефон □ Домашний телефон □ E-mail |
|
| Гражданство | ⬜ Казахстан, ⬜ Другая страна (указать____________________) |
|
| Страна проживания | ⬜ Казахстан, ⬜ Другая страна (указать____________________) |
|
| ИИН |
|
|
| Место работы/учебы:
Адрес (организации/учебного заведения): |
|
|
| Должность: |
|
|
| Адрес (организации/учебного заведения): |
|
|
|
|
| |
|
|
| |
| 4. Информация об эпидемиологических рисках |
| |
| Совершали ли вы за последние 14 дней поездки в пределах страны? | □ Да □ Нет □ Неизвестно |
|
|
| Если «Да», даты поездки (ДД/ММ/ГГГГ): /_ / ___по /_ /_
Регионы: Посетил(а) города: |
|
| Совершали ли вы за последние 14 дней поездки за пределы страны? | □ Да □ Нет □ Неизвестно
Если «Да», даты поездки (ДД/ММ/ГГГГ) и № рейса : /_ / по___ /________ ___________
Посетил(а) страны: Посетил(а) города:
|
|
| Был ли у вас контакт с кем-либо с подозреваемым или подтвержденным заражением 2019-nCoV за последние 14 дней? | □ Да □ Нет □ Неизвестно
Если «Да», даты последнего контакта (ДД/ММ/ГГГГ): /_ / |
|
|
Трудовая деятельность больного (указать место/учреждение) | □ Медицинский работник □ Работает с животными □ □ Сотрудник мед.лаборатории □ Студент/учащийся □ Другое, указать: По каждому виду деятельности указать место или учреждение: |
|
Заполнить 4 раздел, если контактное лицо НЕ ЯВЛЯЕТСЯ медицинским работником.
| 4. Информация о прямом или непрямом контакте по месту проживания/работы/пребывания в стационаре (для лиц, не являющихся медработниками) | |||
| Тип контакта | □ Совместное проживание (член семьи) □ Совместное место работы/учебы □ Контакт по стационару □ Контакт в самолете □Другое, указать: | ||
| Указать даты и продолжительность контактов с подтвержденным больным, начиная с первого контакта, когда первичный больной имел симптомы
(Добавить необходимое) | Дата | С /_ /_ (дд/мм/гггг) | По /_ /_____ (дд/мм/гггг) |
| Продолжительность | _________Дней, _______Часов, _____Минут | ||
| На каком расстоянии находились от больного | ⬜ менее 1 метра, ⬜ 1-2 метра, ⬜ более 2-х метров | ||
| Был ли незащищенный прямой контакт с выделениями больного | ⬜ да ⬜ нет ⬜ неизвестно | ||
| Был ли прямой физический контакт (уход, рукопожатие и др) | ⬜ да ⬜ нет ⬜ неизвестно | ||
| Место и условия (отметить подходящее и указать название организации/адрес/рейс самолета/поезда) | □ Дом/квартира _____________________________________ □ Больница/мед.организация ___________________________ □ Место работы/учебы __________________________________ □ Организованная туристическая группа ____________________ □ Самолет/поезд_________________________________________ □ Пребывание в др. закрытом помещении (указать_____________________________________________) □ Другое указать:________________________________________
| ||
| Заключение по контакту | □ Контакт высокого риска (близкий контакт) □ Контакт низкого риска | ||
Заполнить 5 раздел, если контактное лицо ЯВЛЯЕТСЯ медицинским работником.
| 5 Информация о прямом или непрямом контакте (медицинские работники) | |
| Название лечебного учреждения (где происходил контакт) |
|
| Название отделения |
|
| Медицинская (или другая) специальность | □ Врач □ Медицинская сестра □ Санитарка □ Другое_____________________________________
|
| Указать даты и продолжительность контакта с подтвержденным больным | С _____ /_ /____ (дд/мм/гггг)
По ____/_ /_____ (дд/мм/гггг) |
| Прямой физический контакт с больным (напр., прикосновение)
| □ Да □ Нет, если да, то какой □ Осмотр □ Забор образцов крови □ Забор образцов из верхних дыхательных путей □ Забор образцов из верхних дыхательных путей □ Уборка помещения □ Другое_____________________________________ |
| Какой тип СИЗ использовался медицинским работником?
| □ Халат □ Хирургическая/медицинская маска □ Перчатки □ Респиратор N95 □ Респиратор FFP2 □ Респиратор FFP3 □ Защитные очки |
| Присутствовало ли контактное лицо во время процедуры с образованием воздушно-капельной взвеси (аэрозоля)? Если «Да», указать процедуру и дату | □ Да ⬜ Нет Процедура_____________________________________, Дата __________ /_ /____ (дд/мм/гггг) |
| Пользовалось ли контактное лицо каким-либо видом маски во время процедуры с образованием аэрозоля? | □ Хирургическая/медицинская маска □ Респиратор N95, □ FFP2 □ FFP3 □ Нет
|
| Заключение по контакту медработника
| □ Контакт высокого риска (близкий контакт) □ Контакт низкого риска
|
| 6a. Симптомы у контактного лица | |
| Болеет ли на текущий момент? | □ Да □ Нет |
| Дата и время появления первого симптома | / _/ Указать время в формате 24 часов |
| Максимальная температура | _____________ С |
| 6b. Респираторные симптомы | |
| Боль в горле | □ Да □ Нет □ Неизвестно, Если «Да», дата появления _/ / |
| Кашель | □ Да □ Нет □ Неизвестно, Если «Да», дата появления _/ /
|
| Насморк | □ Да □ Нет □ Неизвестно, Если «Да», дата появления _/ / |
| Одышка | □ Да □ Нет □ Неизвестно, Если «Да», дата появления _/ /
|
| 6c. Другие симптомы |
| ⬜ Рвота, ⬜Тошнота , ⬜ Диарея, ⬜ Головная боль, ⬜ Конъюнктивит, ⬜ Кровотечение из носа, ⬜ Судороги, ⬜Неврологические признаки, Если «Да», указать: ⬜ Другие симптомы, Если «Да», указать: |
|
|
|
| 7. Имеющиеся состояния и болезни у контактного лица | ||
|
| Ожирение | □ Да □ Нет □ Неизвестно | |
|
| Болезнь сердца | □ Да □ Нет □ Неизвестно | |
|
| Астма, требующая медикаментозного лечения | □ Да □ Нет □ Неизвестно | |
|
| Хроническая болезнь легких (не астма) | □ Да □ Нет □ Неизвестно | |
|
| Хроническая болезнь печени | □ Да □ Нет □ Неизвестно | |
|
| Хроническое гематологическое расстройство | □ Да □ Нет □ Неизвестно | |
|
|
Беременность | Да □ Нет □ Неизвестно □ Первый □ Второй □ Третий □ Неприменимо Если «Да», указать триместр: Ожидаемый срок родов (дд/мм/гггг) / _/ | |
|
| Хроническая болезнь почек | □ Да □ Нет □ Неизвестно | |
|
| Хронический неврологический дефицит/болезнь | □ Да □ Нет □ Неизвестно | |
|
| Реципиент органа или костного мозга | □ Да □ Нет □ Неизвестно | |
|
|
Другие имеющиеся диагнозы | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», указать : | |
|
| Примечания, если применимо |
|
|
|
| 8. Отбор проб для лабораторного исследования у контактных лиц после появления симптомов |
| |
|
| Отбор дыхательной пробы | □ Да □ Нет □ Неизвестно |
|
|
| Дата отбора дыхательной пробы
| / ____/ (дд/мм/гггг)
|
|
|
| Тип отобранной дыхательной пробы? | □ Мазок из носа □ Мазок из зева □ Мазок из носоглотки □ Мазок из ротоглотки □Мокрота □ Эндотрахеальный аспират □Бронхо-альвеолярный лаваж □ Другое, указать_________________________ |
|
|
| Была ли отобрана первая (базовая- в начале заболевания) серологическая проба? | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», дата взятия базовой серологической пробы (дд/мм/гггг) / _/ |
|
|
| Были ли отобраны вторая (через 2-3 недели) серологическая проба? | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», какие пробы: Если «Да», то дата отбора второй серологической пробы (дд/мм/гггг) / _/ |
|
|
| Были ли взяты другие биологические образцы? | □ Да □ Нет □ Неизвестно Если «Да», то какие пробы: Дата (ы) отбора проб (дд/мм/гггг): 6. ____________________ / _/ 7. ____________________ / _/ 8. ____________________ / _/ 9. ____________________ / _/ 10. |
|
| 9. Результаты лабораторного исследования |
| |
| Пробы: Результаты:
|
| |
| □ Мазок из носа □ Мазок из зева □ Мазок из носоглотки □ Мазок из ротоглотки □ Мокрота □ Эндотрахеальный аспират □ Бронхо-альвеолярный лаваж Другое, указать ______________ | □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ □ ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________
| |
| Первая серологическая проба
| □ ИФА Положительный (ОП/титр АТ_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ | |
| Вторая серологическая проба | □ ИФА Положительный (ОП/титр АТ_____) □ Отрицательный, лаборатория________________ | |
| Другие биологические образцы(укажите тест): _____________________ _____________________
|
□ Положительный □ Отрицательный, лаборатория________________ □ Положительный □ Отрицательный, лаборатория________________
| |
|
| 10. Режимно-ограничительные меры в отношении контактного лица | |
|
|
⬜ карантин в медучреждении ⬜ домашний карантин ⬜ Другое, уточните:
|
с / ____/ (дд/мм/гггг) по ___/ ____/ (дд/мм/гггг) с / ____/ (дд/мм/гггг) по ___/ ____/ (дд/мм/гггг) с / ____/ (дд/мм/гггг) по ___/ ____/ (дд/мм/гггг)
Адрес и/или название учреждения, где находится под наблюдением: ______________________________________________________________________________________________________________
|
|
| 11. Итоговый статус близкого контакта
| |
|
| ⬜ Снят с наблюдения по завершении 24 дней с момента последнего контакта ___/ ____/ _________ (дд/мм/гггг)
⬜ Переведен в случай COVID-19 ___/ ____/ _______ (дд/мм/гггг), если Да, то Присвоить идентификатор случая _________; Указать: медучреждение госпитализации ________________________________________ Дату госпитализации ___/ ____/ _______ (дд/мм/гггг), дату выписки ___/ ____/ _______ (дд/мм/гггг)
⬜Умер (дата ___/ ____/ _______ (дд/мм/гггг) ⬜ Другое, укажите__________________________________
| |
|
| Если умер(ла), (Внимание: если эта информация на текущий момент не доступна, оставьте поле незаполненным и отправьте обновление, как только результаты станут известны) какова роль 2019-nCoV в смерти:
| □ Основная/первичная причина □ Дополнительная/вторичная причина □ Не повлиял на смертельный исход □ Неизвестно
|
|
| Было ли проведено патологоанатомическое вскрытие?
| □ Да □ Нет □ Неизвестно |
|
| Причина смерти, указанная в свидетельстве о смерти (указать)
|
|
|
| Результаты по патологоанатомическому заключению, если имеется
|
|
Приложение 14
к постановлению Главного государственного
санитарного врача Республики Казахстан
от 1 апреля 2020 года № 30-ПГВр
Перечень
утративших силу постановлений Главного государственного
санитарного врача Республики Казахстан
1) Постановление Главного государственного санитарного врача Республики Казахстан от 22 марта 2020 года № 26-ПГВр «О мерах по обеспечению безопасности населения Республики Казахстан в соответствии с Указом Президента Республики Казахстан «О введении чрезвычайного положения в РК»;
2) Постановление Главного государственного санитарного врача Республики Казахстан от 26 марта 2020 года № 27-ПГВр ««О внесении изменений и дополнений в постановление Главного государственного санитарного врача Республики Казахстан № 26 от 22 марта 2020 года»;
3) Постановление Главного государственного санитарного врача Республики Казахстан от 28 марта 2020 года № 28-ПГВр ««О внесении изменений и дополнений в постановление Главного государственного санитарного врача Республики Казахстан № 26 от 22 марта 2020 года»;