Клинический протокол диагностики и лечения «Коронавирусная инфекция COVID-19 у детей» (одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 16 октября 2020 года протокол № 117)

Одобрен

Объединенной комиссией

по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения

Республики Казахстан

от 16 октября 2020 года

протокол № 117

Клинический протокол диагностики и лечения
«Коронавирусная инфекция COVID-19 у детей»

1. Вводная часть:

1.1 Код(ы) МКБ-10:

1.2 Дата разработки/пересмотра протокола: 2020 год.

1.3 Сокращения, используемые в протоколе:

1.4 Пользователи протокола: инфекционисты, эпидемиологи, педиатры, ВОП, все врачи педиатрического профиля и организаторы здравоохранения.

1.5 Категория пациентов: дети.

1.6 Шкала уровня доказательности:

1.7 Определение [1, 2]:

Коронавирусная инфекция (COVID-19) - острое инфекционное заболевание, вызываемое новым штаммом коронавируса SARS CoV-2 с аэрозольно-капельным и контактно-бытовым механизмом передачи. Патогенетически COVID-19 характеризуется виремией, локальным и системным иммуновоспалительным процессом, гиперактивностью коагуляционного каскада, эндотелиопатией, гипоксией, что приводит к развитию микро- и макротромбозов; протекает от бессимптомных до клинически выраженных форм с интоксикацией, лихорадкой, поражением эндотелия сосудов, легких, сердца, почек, ЖКТ, центральной и периферической нервной систем с риском развития осложнений (ОРДС, ДН, ТЭЛА, сепсис, шок). У детей и подростков может быть вариант клинического течения в виде мультисистемного воспалительного синдрома, временно ассоциированного с COVID-19.

Мультисистемный воспалительный синдром временно ассоциированный с COVID-19 у детей и подростков, другие названия Кавасаки - подобный синдром или встречаются в иностранной литературе следующие названия: Paediatric inflammatory multisystem syndrome-PIMS-TS;

Multisystem inflammatory syndrome in children, MIS-C). MBC - это новый синдром, который временно связан с воздействием вируса SARS-CoV-2 и может приводить к тяжелому и жизнеугрожающему течению заболевания.

МВС ассоциированный с COVID-19 - это отложенное иммунологическое явление, связанное с развитием воспаления после симптоматической или бессимптомной инфекции COVID-19.

1.8 Классификация [3]:

Периоды инфекционного процесса при COVID-19 у детей:

- Инкубационный период 2-14 дней.

- Начальный 1-7 день.

- Разгар болезни 8-14 дней.

- Период реконвалесценции от 14 дней до 3-6 месяцев (МВС может развиться через 2-6 недель после перенесенного COVID-19).

Особенности течения инфекции у детей:

- инфекционный процесс может оборваться на любой стадии;

- инфекционный процесс может пролонгироваться в зависимости от наличия у ребенка сопутствующей хронической патологии;

- продолжительность периодов заболевания может варьировать;

- у подростков течение заболевания может быть, как у взрослых;

- в любом периоде заболевания могут возникать признаки обострения или декомпенсации сопутствующей хронической патологии, что требует повышенного контроля и коррекции плана обследования.

По имеющимся данным, дети, рожденные от матерей с COVID-19, не подвержены серьезным рискам каких-либо осложнений. Доказательств внутриутробной инфекции, вызванной вертикальной передачей инфекции COVID-19 от матери к ребенку, также не обнаружено, все случаи считаются приобретенными после рождения. Нет также доказательств передачи COVID-19 через молоко матери.

Классификация COVID-19 у детей [3].

Классификация по степени тяжести COVID-19

Осложнения:

- ГФС;

- сепсис;

- септический (инфекционно-токсический) шок.

2 методы, подходы и процедуры диагностики [3-16, 37]:

2.1 Диагностические критерии COVID-19 и МВС ассоциированного с COVID-19 у детей [7, 9, 10]:

Жалобы при COVID-19:

- симптомы интоксикации: слабость, вялость, недомогание;

- повышение температуры тела;

- сухой, непродуктивный кашель;

- миалгия;

головная боль (чаще у детей старшего возраста);

- боль в горле, заложенность носа;

- симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (боли в животе, диарея, рвота) встречаются чаще чем, у взрослых;

- «ковидные» пальцы (внешне похожи на отмороженные);

- нарушения вкуса и обоняния встречаются редко, так как дети в силу особенностей своего возраста не могут обосновать данную жалобу;

- при тяжелом течении может быть учащение дыхания и сердцебиения.

Клинические проявления инфекции COVID-19 у новорожденных и особенно у недоношенных неспецифичны. При тяжелом течении заболевания отмечается лабильность температуры, респираторные симптомы могут включать тахипноэ, стонущее дыхание, раздувание крыльев носа, усиленную работу дыхательных мышц, апноэ, кашель и тахикардию. Иногда наблюдается слабое сосание, вялость, срыгивания, диарея, вздутие живота.

Жалобы при МВС [15, 16]:

- лихорадка >38°С в течение ≥24 часов и более, возобновляется после «светлого» промежутка;

- боли в животе, рвота, тошнота, диарея, боль при глотании;

- поражение слизистой ротовой полости (гиперемия губ, малиновый язык) и глаз (конъюнктивит, склерит);

- поражение органов дыхания (кашель);

- дыхательная недостаточность: втяжение уступчивых мест грудной клетки, одышка, усиливающаяся в горизонтальном положении;

- сыпь полиморфная (пятнистая, пятнисто-папулезная, уртикарная);

- лимфаденопатия;

- боль в области сердца, за грудиной, в эпигастрии, иррадиирущая в спину, левое плечо, шею;

- цианоз, отеки ладоней, стоп, как симптомы развития кардиоваскулярных осложнений.

При МВС могут вовлекаться в патологический процесс различные органы и системы: кровь, сердечно-сосудистая, нервная, пищеварительная, мочевыделительная и др.

Системность поражения органов при МВС у детей.

Гастроинтестинальные симптомы могут быть одним из основных проявлений МВС у детей. Они включают боль в животе, рвоту, тошноту, диарею, одинофагию (боль за грудиной при глотании), клиническая картина может быть сходна с проявлениями острого вирусного гастроэнтерита. Поражение печени развивается у подавляющего большинства пациентов с ГФС, варьируя от бессимптомного течения с повышением уровня трансаминаз в биохимическом анализе крови, до развития острого поражения печени, печеночной недостаточности, печеночной энцефалопатии, тяжелой гипокоагуляции, отечно - асцитического синдрома, спонтанного возникновения веноокклюзионной болезни. Возможно развитие серозного перитонита.

Кардиоваскулярные осложнения могут развиться как в начале заболевания, так и на фоне нарастания воспалительной активности и включают: микроангиопатию с тромбозом, миокардит, коронарит, перикардит, расширение или аневризмы коронарных артерий, сердечную недостаточность, аритмию, острый коронарный синдром. У больных с тяжелым течением заболевания может развиться острое повреждение миокарда, что является одной из частых причин смерти таких пациентов.

Поражение легких и ДН развиваются почти у 50% пациентов и являются ведущей причиной смертности. О развитии ДН свидетельствуют цианоз, одышка, втяжение уступчивых мест грудной клетки. Нарастание дыхательной недостаточности - тревожный признак возможного развития ГФС с поражением легких и/или присоединения суперинфекции, вместе с тем, в ряде случаев изменения в легких по данным КТ минимальны, ОРДС отсутствует (у детей ОРДС развивается крайне редко).

Острое повреждение почек в виде нарушения функции почек (повышения мочевины, креатинина и др.), задержки диуреза.

У ряда пациентов могут отмечаться возбудимость, судороги, менингеальные знаки, угнетение сознания; развитие цереброваскулита, ишемического/ геморрагического инсульта.

При неконтролируемом течении МВС у детей может осложниться шоком, сепсисом, привести к полиорганной недостаточности и летальному исходу.

Анамнез при COVID-19 и МВС ассоциированного с COVID-19 у детей:

- необходимо выяснить начало появления первых клинических симптомов заболевания и их динамику до момента обращения к врачу (при лихорадке характер температурной кривой, при наличии диареи - частота стула, его объем и характер, при болях - интенсивность, локализацию и др.). Важным также является, принимал ли ребенок какие - либо лекарственные средства и проводились ли лабораторно - инструментальные методы исследования.

При сборе эпидемиологического анамнеза, прежде всего, необходимо установить возможные источники инфекции, пути ее передачи, механизмы заражения и факторы им способствующие. Для этого, учитывая длительность инкубационного периода COVID-19, выясняются возможные контакты пациента с другими лицами, имевшими такие же клинические проявления.

При диагностике МВС необходимо установить болел ли ребенок коронавирусной инфекцией COVID-19 ранее, наличие в анамнезе положительного результата ПЦР на РНК SARS-CoV-2 или наличие положительного результата методом ИФА, ИХЛА на антитела (IgG), так как ребенок мог перенести COVID-19 бессимптомно. Для этого, учитывая длительность инкубационного периода COVID-19, выясняются возможные контакты больного с другими лицами, имевшими такие же клинические проявления. МВС у детей больше постинфекционный синдром, aSARS-CoV-2 является триггером с латентным периодом 2-6 недель.

У детей обязательным является сбор сведений об особенностях развития в раннем детстве, в хронологическом порядке указываются все перенесенные в течение жизни заболевания, клиника и течение наиболее тяжелых, хронических, наследственных заболеваний, которые возможно могут повлиять на течение и исход коронавирусной инфекции или МВС. Выясняется аллергологический анамнез.

Физикальное обследование при COVID-19 и МВС:

- оценивается самочувствие ребёнка, настроение, реакция на врачебный осмотр;

- состояние сознания и психики (безразличие, сонливость, апатию, страх, возбуждение), положение больного, осанка, походка;

- местный осмотр отдельных частей тела, органов и систем (оценить состояние опорно-двигательного аппарата, наличие или отсутствие периферических отеков, вынужденное положение и др.);

- исследование состояния внешних кожных покровов и слизистых (окраска, чистота, тургор, влажность, температура кожи, конъюнктивы, склеры);

- состояние периферических лимфатических узлов;

- пальпация живота с определением степени напряжения брюшного пресса и его болезненность, увеличение органов брюшной полости, гиперестезию и др.;

- аускультация с целью выявления патологических проявлений со стороны сердца и лёгких;

- антропометрия (вес, рост), при осмотре новорождённого ребёнка учитывают малые аномалии развития, окружность и форму головы, состояние черепных швов и родничков, кровоизлияния в склеру глаз, состояние кожи лица и головы;

- измерение температуры тела, ЧД, ЧСС, АД, SpO₂.

Факторы риска тяжелого и осложненного течения COVID-19 y детей:

- дети до 1 года;

- дети с дефицитом массы тела >30%;

- врожденные пороки развития в стадии декомпенсации;

- сахарный диабет;

- ожирение;

- бронхиальная астма;

- аутоиммунные и онкологические заболевания;

- первичный иммунодефицит;

- другие наследственные заболевания;

- коинфекция (респираторно-синцитиальный вирус, риновирус, бокавирус, аденовирус и др.).

Сопутствующая вышеуказанная патология у ребенка с COVID-19 утяжеляет течение заболевания и приводит к поражению нижних отделов респираторного тракта (пневмония, бронхиолит). Хотя убедительных доказательств, связывающих наличие сопутствующей патологии с тяжелым течением заболевания на сегодня нет [9].

Стандартное определение случая COVID-19 [6, 8]

Определение контакта [37]

Контактное лицо - это лицо, которое в течение двух суток до и 14 суток после появления симптомов у пациента с вероятным или подтвержденным диагнозом вступало с ним в один из указанных ниже контактов:

- личный контакт с пациентом с вероятным или подтвержденным диагнозом на расстоянии до 1 метра в течение не менее 15 минут;

- непосредственный физический контакт с пациентом с вероятным или подтвержденным диагнозом;

- непосредственный уход за пациентом с вероятной или подтвержденной инфекцией COVID-19, осуществляемый без применения надлежащих средств индивидуальной защиты.

В отношении подтвержденных бессимптомных случаев периодом контакта считается интервал, начинающийся за двое суток до даты взятия образца, на основании которого был подтвержден диагноз, и заканчивающийся через 14 суток после взятия образца.

Лабораторные исследования детей с COVID-19 и МВС ассоциированного с COVID-19 [3, 6, 10, 11, 14]:

Перечень основных диагностических мероприятий при COVID-19:

- Общий анализ крови с обязательным определением показателей всех трех ростков кроветворения, степени гематокрита и лейкоцитарной формулы. Изменения в общем анализе крови коррелируют со степенью тяжести заболевания. При активации вторичной бактериальной флоры отмечается нарастание лейкоцитоза, «сдвиг формулы влево», ускорение СОЭ.

- Общий анализ мочи: при COVID-ассоциированном нефрите возможны альбуминурия, лейкоцитурия, микрогематурия.

- Биохимический анализ крови: обязательный контроль электролитов (калий, натрий, хлор, кальций, магний) при тяжелых формах COVID-19 с наличием у ребенка хронической сопутствующей патологии и диареи. Повышение печеночных проб - АЛТ, ACT, билирубин при COVID - ассоциированном гепатите, приеме ГКС и другой массивной лекарственной терапии. Контроль глюкозы при сопутствующем СД и проведении инфузионной терапии. При тяжелом течении заболевания обязательный контроль ЛДГ, общего белка, альбумина, мочевины, креатинина. СРБ в сыворотке крови - маркер активности воспаления, повышение его коррелирует с тяжестью воспалительного процесса.

- Гемостаз: обязательное определение Д-димера только при тяжелом течении COVID-19 и высоком риске развития тромбозов. При риске развития тромботических осложнений повышается в 2 и более раз. ПВ, MHO и АЧТВ для контроля терапии антикоагулянтами.

- Микробиологические исследования: посев крови на стерильность и гемокультуру (при подозрении на сепсис); микробиологическое исследование мокроты, зева, носа, бронхоальвеолярного секрета (если пациент на ИВЛ) для выявления вторичной бактериальной инфекции и проведения рациональной антибиотикотерапии.

- ПЦР для выявления РНК SARS-CoV-2: окончательная верификация инфекции COVID-19. У детей с подозрением Ha COVID-19 берут биологический материал из носоглотки/ротоглотки в виде назофарингеального и орофарингеального мазка, при необходимости исследуют мокроту или секрет, взятый путем бронхоальвеолярного лаважа. У новорожденных, родившихся от матерей с подтвержденным COVID-19 забор из зева на ПЦР осуществляется сразу же после рождения. Техника забора материала проводите согласно Постановления ГГСВ РК.

Основные лабораторные показатели в зависимости от течения COVID-19

* ↑ - умеренное повышение показателя;

** ↑↑ - высокий уровень показателя.

Перечень основных диагностических мероприятий при МВС:

- Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз с лимфопенией, тромбоцитопения с дальнейшим возможным тромбоцитозом, ускорение СОЭ. В поздних стадиях - панцитопения (лейкопения, анемия, тромбоцитопения).

- Общий анализ мочи - может развиться микрогематурия, лейкоцитурия при тяжелом воспалительном процессе и тромбоцитопении.

- Биохимический анализ крови: СРБ ≥100 мг/л, ферритин ≥500 нг/мл, повышение ЛДГ, АЛТ, ACT более 2 норм, повышение уровня ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-10, прокальцитонина, гипоальбуминемия, гипонатриемия, повышение уровня тропонина, NT-proBNP, КФК-МБ фракции >2 норм, возможно повышение прокальцитонина крови >2 нг/мл, повышение ГГТ, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, калия в сыворотке крови.

- Интерлейкины: ИЛ - 1, 2, 6, 10 повышаются при массивной, неконтролируемой, часто фатальной активации иммунной системы, с высвобождением провоспалительных цитокинов. Повышаются при МВС, риске развития вирус индуцированного ГФС, повышение показателей указывает на риск развития цитокинового шторма.

- Гемостаз: повышение D-димера, фибриногена >2 норм, продуктов деградации фибрина крови, снижение фибриногена, позже ДВС синдром, коагулопатия потребления.

- Иммуноферментный, иммунохемилюминесцентный или электрохемилюминесцентный анализы для обнаружения антител - IgM, IgG, суммарных IgM/IgG или антигенов вируса SARS-CoV-2. Данный метод применяется для ретроспективной диагностики COVID-19 у детей, перенесших бессимптомную или легкую форму заболевания.

Основные инструментальные исследования при COVID-19 и МВС ассоциированного с COVID-19 y детей [12, 13]:

При развитии ГФС основными ранними лабораторными признаками являются:

- повышение уровня ферритина сыворотки крови >600 нг/мл или наличие 2 из следующих показателей - повышение сывороточного уровня ACT >48 ед/л,

триглицеридов >156 мг/дл (1,76ммоль/л), снижение числа тромбоцитов крови ≤180х10⁹/л; уровня фибриногена крови ≤3,6 г/л;

- в общем анализе крови - нарастают лимфопения, нейтропения, тромбоцитопения, эритропения, резкое снижение показателя СОЭ;

- в биохимическом анализе крови гипербилирубинемия, гипонатриемия с ухудшением ренальной функции, нарастание уровня ферритина, ЛДГ, АЛТ, ACT, триглицеридов;

- в коагулограмме - нарастание уровня D-димера, продуктов деградации фибрина (фибрин мономера), развитие коагулопатии потребления, снижение уровня фибриногена;

- при развитии полиорганной недостаточности - значительное повышение уровня ГГТ, АЛТ, ACT, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, калия сыворотки крови.

Показания для консультации специалистов при COVID-19 и МВС ассоциированного с COVID-19:

- Консультация пульмонолога - при наличии симптомов поражения органов дыхания;

- Консультация кардиолога - при кардиоваскулярных симптомах и изменениях на ЭКГ и ЭхоКГ;

- Консультация гастроэнтеролога - при выраженном диарейном синдроме и симптомах поражения ЖКТ;

- Консультация гематолога - при нарушениях системы гемостаза и патологии со стороны крови;

- Консультация реаниматолога - для обеспечения доступа в центральные вены и необходимости интенсивной терапии;

- Консультация невролога - при судорожном синдроме в анамнезе, наличии неврологической симптоматики;

- Консультация нефролога - при риске развития ОПП;

- Консультация аллерголога - при отягощенном аллергологическом анамнезе и наличия кожных высыпаний;

- При наличии какой-либо сопутствующей патологии возможны консультации других специалистов по показаниям.

2.2 Диагностический алгоритм:

Диагностический алгоритм у детей и новорожденных с COVID-19.

См. Приложение 4, 8.

Диагностический алгоритм МВС ассоциированного с COVID-19.

См. Приложение 13.

2.3 Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Дифференциальный диагноз COVID-19 проводится со следующими инфекциями:

- грипп;

- парагрипп;

- аденовирусная инфекция;

- РСВ инфекция;

- риновирусная инфекция;

- бактериальные и атипичные пневмонии;

- энтеровирусные инфекции;

- кишечные инфекции, вызванные Yersinia pseudotuberculosis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enterica, Salmonella Typhimurium, Shigella Flexneri, Shigella dysenteriae;

- ротавирусная инфекция.

Дифференциальная диагностика COVID-19 c другими респираторными инфекциями см. в Приложениях 5-7.

Дифференциальная диагностика МВС временно ассоциированного с COVID-19 имеет сходство с болезнью Кавасаки, но основные клинические признаки в значительной степени отличаются. Для БК характерен ранний детский возраст, а МВС регистрировался также у подростков и молодых людей до 21 года. Развитие воспалительных маркеров при МВС может быть и без внешних клинических симптомов характерных для БК. При МВС есть риск развития токсического шока, с последующим летальным исходом, только ранняя диагностика и своевременное оказание медицинской помощи могут привести к благоприятному исходу.

МВС у детей с тяжелым течением COVID-19 может дебютировать клиническими признаками вторичного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза (синдромом активации макрофагов, гемофагоцитарным синдромом, ГФС) или ГФС может развиться в виде осложнения при прогрессировании МВС.

При МВС развивается вариант вирус-индуцированного вторичного ГФС (цитокиновый шторм), который проявляется массированной, неконтролируемой, часто фатальной активацией иммунной системы, высвобождением провоспалительных цитокинов, (ФНО-альфа, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, моноцитарного хемоаттрактивного протеина) и маркеров воспаления (СРБ, сывороточный ферритин), что может приводить к развитию полиорганной недостаточности и летальному исходу.

Дифференциальная диагностика МВС временно ассоциированного с COVID-19 с другими заболеваниями: Болезнью Кавасаки, синдромом шока Кавасаки и синдром токсического шока см. приложение 9 к настоящему Клиническому протоколу.

Дополнительные методы исследования COVID-19:

- Прокальцитониновый тест - маркер бактериальной инфекции, сепсиса.

- Креатинфосфокиназа - фермент, содержащийся в клетках сердечной мышцы, и его активность может наблюдаться при острых миокардитах.

- Тропонин - регуляторный глобулярный белок, используется как биомаркер различных сердечных заболеваний и может повышается при тяжелом течении COVID-19 при вовлечении в патологический процесс сердца.

- Интерлейкины: ИЛ - 1, 2, 6, 10 повышаются при массивной, неконтролируемой, часто фатальной активации иммунной системы, с высвобождением провоспалительных цитокинов. Необходим контроль при риске развития МВС, вирус индуцированного ГФС, повышение показателей указывает на риск развития цитокинового шторма.

- Ферритин - маркер воспаления, резкое его повышение соответствует тяжелому течению иммуновоспалительного синдрома.

- Иммуноферментный, иммунохемилюминесцентный и электрохемилюминесцентный анализы для обнаружения антител - IgM, IgG, суммарных IgM/IgG или антигенов вируса SARS-CoV-2. Данные методы могут быть применены в случаях:

- с подозрительным или вероятным диагнозом COVID-19 при отрицательном ПЦР;

- ретроспективной диагностики COVID-19 у детей, перенесших бессимптомную или легкую форму заболевания.

Дополнительные лабораторные исследования при МВС временно ассоциированного с COVID-19:

- ПЦР на выявление РНК SARS-CoV-2 в целях дифференциальной диагностики МВС с COVID-19 тяжелой степени, берут биологический материал из носоглотки/ротоглотки в виде назофарингеального и орофарингеального мазка.

- Микробиологические исследования: посев крови на стерильность и гемокультуру (при подозрении на сепсис); микробиологическое исследование мокроты, зева, носа, бронхоальвеолярного секрета (если пациент на ИВЛ) для выявления вторичной бактериальной инфекции и проведения рациональной антибиотикотерапии.

Дополнительные инструментальные исследования при МВС:

- МРТ: по показаниям, для диагностики тяжелых осложнений со стороны органов.

- Ультразвуковое исследование легких: как дополнительный метод исследования легких (пневмония + плеврит, плеврит). На УЗИ легких при развитии ОРДС отмечается специфический паттерн - частые В-линии и «белое легкое».

3. Тактика лечения COVID-19 на амбулаторном уровне (дети с МВС на амбулаторном уровне не лечатся):

Терапевтические подходы к ведению детей с инфекцией COVID-19 зависят от клинического течения болезни. В случае бессимптомного и легкого течения COVID-19 дети изолируются, наблюдаются участковым врачом и получают терапию на дому. Учитывая, что при бессимптомном и легком течении COVID-19 у больных могут появиться дополнительные клинические проявления необходимо с первого дня заболевания ежедневно отмечать данные самочувствия ребенка в Чек листе для родителей по контролю за состоянием ребенка с COVID-19 (Приложение 1).

Дети из группы риска должны находиться под пристальным наблюдением специалистов с учетом возможного ухудшения их состояния, обострения или декомпенсации сопутствующей хронической патологии, что будет требовать принятия решения о госпитализации.

Рассмотрите возможность применения альтернативных методов, например, таких, как телефонные опросы, средства телемедицины или мобильные приложения для общения с родителями, чтобы помочь обеспечить наблюдение за пациентами.

3.1 Немедикаментозное лечение:

Детям с коронавирусной инфекцией COVID-19 рекомендуется:

- диета № 13 (при инфекционных заболеваниях), сбалансированное питание богатое белками, жирами и углеводами;

- режим с ограничением физической активности;

- спокойная психологическая обстановка;

- обильное питье;

- соблюдение противоэпидемических мер и личной гигиены.

3.2 Медикаментозное лечение:

Лечение и наблюдение детей с бессимптомным, легким и среднетяжелым течением COVID-19