7. У физических лиц - стажа работы по специальности не менее 5 лет по заявляемым подвидам медицинской деятельности:
Трудовая деятельность по заявляемой специальности (для физического лица)
1) Наименование медицинской организации________________________
2) Местонахождение организации ________________________________
3) Занимаемая должность _______________________________________
4) Дата приема на работу по заявляемой специальности______________
5) Дата увольнения ____________________________________________
Приложение 2
к стандарту государственной услуги
«Выдача лицензии на медицинскую
деятельность»
форма
Заявление физического лица для переоформления лицензии и (или) приложения к лицензии
В______________________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиара)
от _____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, индивидуальный идентификационный номер)
Прошу переоформить лицензию и (или) приложение к лицензии (нужное подчеркнуть)
№_______________ от ____________ 20_____ года, выданную(ое)(ых) ______________
(номер(а) лицензии и (или) приложения(й) к лицензии, дата выдачи, наименование лицензиара, выдавшего лицензию и (или) приложение(я) к лицензии) на осуществление
___________________________________________________________________________________________
(полное наименование вида деятельности и (или) подвида(ов) деятельности) по следующему(им) основанию(ям) (укажите в соответствующей ячейке Х):
1) изменения фамилии, имени, отчества (при его наличии) физического лица-лицензиата
___________________________________________________________________________________________
2) перерегистрация индивидуального предпринимателя-лицензиата, изменение его наименования
___________________________________________________________________________________________
3) перерегистрация индивидуального предпринимателя-лицензиата, изменение его юридического адреса
___________________________________________________________________________________________
4) отчуждение лицензиатом лицензии, выданной по классу «разрешения, выдаваемые на объекты», вместе с объектом в пользу третьих лиц в случаях, если отчуждаемость лицензии предусмотрена приложением 1 к Закону Республики Казахстан «О разрешениях и уведомлениях» от 16 мая 2014 года
___________________________________________________________________________________________
5) изменение адреса места нахождения объекта без его физического перемещения для лицензии, выданной по классу «разрешения, выдаваемые на объекты» или для приложений к лицензии с указанием объектов
___________________________________________________________________________________________
6) наличие требования о переоформлении в законах Республики Казахстан
___________________________________________________________________________________________
7) изменение наименования вида деятельности __________________________________________________
8) изменение наименования подвида деятельности ____________________ на бумажном носителе _______
(поставить знак Х в случае, если необходимо получить лицензию на бумажном носителе)
Адрес местожительства физического лица_______________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения).
Электронная почта ____________________________________________________________________________
Телефоны____________________________________________________________________________________
Факс ________________________________________________________________________________________
Банковский счет ______________________________________________________________________________
Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций)
_____________________________________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения).
Прилагается _____ листов.
Настоящим подтверждается, что:
1) все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
2) заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом деятельности;
3) все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются действительными;
4) заявитель согласен на использование персональных данных ограниченного доступа, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах, при выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии.
Физическое лицо ____________ _____________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Дата заполнения: «_____»___________ 20_____ года.
Приложение 3
к стандарту государственной услуги
«Выдача лицензии на медицинскую
деятельность»
форма
Заявление юридического лица для переоформления лицензии и (или) приложения к лицензии
В _______________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиара)
от ______________________________________________________________________________
(полное наименование, местонахождение, бизнес-идентификационный номер
юридического лица (в том числе иностранного юридического лица), бизнес
идентификационный номер филиала или представительства иностранного
юридического лица - в случае отсутствия бизнес-идентификационного номера у юридического лица)
Прошу переоформить лицензию и (или) приложение(я) к лицензии (нужное подчеркнуть)
№__________от «___»_________20___года, выданную(ое)(ых)__________________________
_______________________________________________________________________________
(номер(а) лицензии и (или) приложения(й) к лицензии, дата выдачи, наименование лицензиара, выдавшего лицензию и (или) приложение(я) к лицензии)
На осуществление_______________________________________________________________
(полное наименование вида деятельности и (или) подвида (ов) деятельности)
по следующему(им) основанию(ям) (укажите в соответствующей ячейке Х):
1) реорганизация юридического лица-лицензиата в соответствии со статьей 34 Закона Республики Казахстан «О разрешениях и уведомлениях» от 14 мая 2014 года (далее - Закон) путем (укажите в соответствующей ячейке Х):
слияния _________________________________________________________
преобразования __________________________________________________
присоединения __________________________________________________
выделения ______________________________________________________
разделения ______________________________________________________
2) изменение наименования юридического лица-лицензиата____________
3) изменение места нахождения юридического лица-лицензиата ________________________________________________________
4) отчуждение лицензиатом лицензии, выданной по классу «разрешения, выдаваемые на объекты», вместе с объектом в пользу третьих лиц в случаях, если отчуждаемость лицензии предусмотрена приложением 1 к Закону
_______________________________________________________________________________
5) изменение адреса места нахождения объекта без его физического перемещения для лицензии, выданной по классу «разрешения, выдаваемые на объекты» или для приложений к лицензии с указанием объектов
_______________________________________________________________________________
6) наличие требования о переоформлении в законах Республики Казахстан
_______________________________________________________________________________
7) изменение наименования вида деятельности ______________________
8) изменение наименования подвида деятельности ___________________
на бумажном носителе _____ (поставить знак Х в случае, если необходимо получить лицензию на бумажном носителе).
Адрес юридического лица _______________________________________
(страна - для иностранного юридического лица, почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения).
Электронная почта ______________________________________________
Телефоны ______________________________________________________
Факс___________________________________________________________
Банковский счет_________________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций)___________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения).
Прилагается ______ листов.
Настоящим подтверждается, что:
1) все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
2) заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или)подвидом деятельности;
3) все прилагаемые документы соответствуют действительности являются действительными;
4) заявитель согласен на использование персональных данных ограниченного доступа, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах, при выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии.
Руководитель _____________ _________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Дата заполнения: «_____» __________ 20____ года
Приложение 4
к стандарту государственной услуги
«Выдача лицензии на медицинскую
деятельность»
форма
Заявление физического лица для получения дубликата лицензии и (или) приложения к лицензии
В _____________________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиара)
от ____________________________________________________________________________________
(фамилия имя отчество (в случае наличия) физического лица, индивидуальный идентификационный номер)
Прошу выдать дубликат лицензии и (или) приложение к лицензии на осуществление
_______________________________________________________________________________________
(указать вид деятельности и (или) подвид(ы) деятельности)
Адрес местожительства физического лица ___________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания)
Электронная почта ______________________________________________
Телефоны ______________________________________________________
Факс __________________________________________________________
Банковский счет _________________________________________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес(а) осуществления деятельности _______________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания
(стационарного помещения)
Прилагается _____ листов.
Настоящим подтверждается, что:
все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом деятельности;
все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются действительными.
Согласен на использование сведений, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах.
Физическое лицо ____________ _____________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество при его наличии)
Дата заполнения: «_____»__________ 20_____ года.
Приложение 5
к стандарту государственной услуги
«Выдача лицензии на медицинскую
деятельность»
форма
Заявление юридического лица для получения дубликата лицензии и (или) приложения к лицензии
В _________________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиара)
от ________________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, БИН)
Прошу выдать дубликат лицензии и (или) приложение к лицензии на осуществление
___________________________________________________________________________________
(указать вид деятельности и (или) подвид(ы) деятельности)
Адрес юридического лица ____________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения)
Электронная почта ________________________________________________________________________
Телефоны ________________________________________________________________________________
Факс_____________________________________________________________________________________
Банковский счет___________________________________________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес(а) осуществления деятельности ________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения)