Послеоперационная пневмония как осложнение в послеоперационном периоде и лечение
Это патологическое явление остается одним из основных, часто жизнеопасных легочных осложнений. Возникновение пневмонического фокуса приводит к уплотнению легочной ткани в результате замещения газа экссудатом и клетками в воздухоносных пространствах респиронов (альвеолярных ходах и мешках), бронхиолах и мелких бронхах, а также вследствие воспаления перибронхиальной соединительной ткани в связи с вегетацией микроорганизмов (бактерий, грибков, вирусов).
Альтерирующий механизм при этом может определяться действием самого микроорганизма или некротическими процессами, возникающими в связи с расстройствами кровообращения в этой зоне легкого из-за микротромбоза под влиянием возбудителя пневмонии, например, бактероидов, клебсиел и др.
Под влиянием очага воспаления расстраиваются как газообменная, так и негазообменные функции легких, что ведет к инфекционной эндогенной интоксикации (ЭнИ) со снижением возможностей детоксикационной функции легких. Особенности функциональных нарушений при этом будут определяться выраженностью расстройств биомеханики дыхания, объемом сохранившейся функционально способной легочной паренхимы, тяжестью ЭнИ.
Понижение податливости легких, стойкость регионарного бронхиолоспазма, неравномерность распределения крови и газов в легких, нарушение диффузии через альвеолокапиллярную мембрану, измененную факторами ЭиИ и воспалением, на фоне пневмонии сохраняется дольше, чем при ателектазировании. Все это должно учитываться в ходе интенсивной терапии и прогнозировании исхода осложнения.
Этиология и патогенез.
Воспалительные изменения трахеи и бронхов после операций под анестезией с ИВЛ возникают всегда вследствие проникновения инфекции через открытые дыхательные пути (Сатаров С.С., 1977). При этом слизистая оболочка трахеи, даже при соблюдении правил ухода за трахеобронхиальном деревом, в 2/3 случаев инфицируется условно- патогенной микрофлорой, в том числе и такими ее представителями как псевдомонады (Вартазян Д.В. и др., 1980).
Развитию воспалительных явлений в воздухоносной зоне легких и обострению нередкого хронического бронхита (что само по себе может не считаться осложнением) способствует нередкое несовершенство кондиционирования вдыхаемой газовой смеси по ходу ИВЛ (Chalon J. et al., 1979). Неблагоприятные влияния сухой газовой среды сохраняются после перевода пациента на спонтанное дыхание: многие больные в ближайшие часы после операции дышат через рот.
Трахея может стать начальной точкой приложения нозокомиальной (госпитальной) инфекции - условно-патогенных и патогенных стафилококков, устойчивых к широкодоступным антибиотикам, эшерихий, клебсиелл, псевдомонад, но также Proteus sp., Entrerobacter и даже Providentia.