(СТАРАЯ РЕДАКЦИЯ) КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ «КОРОНАВИР...

Одобрен

Объединенной комиссией

по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения

Республики Казахстан

от 20 марта 2020 года

протокол № 88

Клинический протокол диагностики и лечения

«Коронавирусная инфекция - COVID-19»

1. Вводная часть:

1.1 Код(ы) МКБ-10:

1.2 Дата разработки/пересмотра протокола: 2020 год

(1-я редакция - 26.02.2020 г.);

(2-я редакция - 03.02.2020 г.);

(3-я редакция - 18.03.2020 г.);

(4-я редакция - 20.03.2020 г.).

1.3 Сокращения, используемые в протоколе:

1.4 Пользователи протокола: врачи и фельдшеры скорой неотложной помощи, врачи общей практики, терапевты, педиатры, инфекционисты, детские инфекционисты, гастроэнтерологи, пульмонологи, фтизиопульмонологи, оториноларингологи, анестезиологи-реаниматологи, акушеры-гинекологи.

1.5 Категория пациентов: дети, взрослые.

1.6 Шкала уровня доказательности:

1.7 Определение [1, 2]:

Коронавирусная инфекция (COVID-19) - острое вирусное заболевание, вызываемое новым штаммом вируса из рода коронавирусов, чаще с воздушно-капельным, реже контактным и фекально-оральным механизмом передачи, протекает от бессимптомного носительства до клинически выраженных форм, которые характеризуется интоксикацией и воспалительным процессом верхних и нижних дыхательных путей разной степени выраженности вплоть до пневмонии с риском развития тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), иногда в сочетании с гастроинтестинальным синдромом (диарея).

1.8 Классификация [3, 4]:

2. Методы, подходы и процедуры диагностики [4, 5, 7]:

2.1 Диагностические критерии у взрослых:

Жалобы и анамнез:

Инкубационный период - 2-14 дней.

- острое начало заболевания;

- повышение температуры тела;

- озноб, потливость;

- общая слабость;

- миалгия и ломота в теле;

- головная боль;

- заложенность носа и насморк (ринорея - у 70%, чихание);

- кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты);

- ощущение заложенности в грудной клетке;

- нарушения вкуса и обоняния;

- диарея.

При тяжелом течении:

- одышка;

- затрудненное дыхание;

- тошнота;

- рвота.

Диагностические критерии у детей:

Жалобы:

- повышение температуры тела;

- кашель;

- заложенность носа, нарушение носового дыхания, чихание, отделение слизи из носа;

- головная боль;

- слабость, вялость, недомогание;

- сухой лающий кашель, осиплость голоса.

При тяжелом течении:

- выраженное нарушение самочувствия, судороги, нарушение сознания;

- озноб, потливость;

- головные и мышечные боли;

- сухой кашель, одышка, учащенное и затрудненное дыхание;

- учащенное сердцебиение.

В ранние сроки заболевания может отмечаться рвота, учащенный жидкий стул, чаще у детей первых трех лет жизни.

Факторы риска тяжелого заболевания у детей вне зависимости от варианта коронавируса:

- дети до 5 лет;

- дети с дефицитом массы тела (более 30%), рахитом, железодефицитной анемией, с бронхиальной астмой, пороками сердца, патологией эндокринной, выделительной систем, гемоглобинопатиями, с метаболическим синдромом, онкозаболеваниями;

- иммунодефицитные состояния разного генеза (в 1,5 раза чаще регистрируют пневмонии);

- коинфекция с риносинцитиальным вирусом.

Неблагоприятные исходы развиваются при прогрессирующей дыхательной недостаточности, присоединении вторичной инфекции, протекающей в виде сепсиса.

Возможные осложнения:

- отек легких;

- ОРДС взрослых;

- острая сердечная недостаточность;

- острое почечное повреждение;

- инфекционно-токсический (септический) шок;

- геморрагический синдром на фоне снижения тромбоцитов крови (ДВС);

- полиорганная недостаточность (нарушение функций многих органов и систем).

- сепсис.

Факторы риска тяжелого и осложненного течения у взрослых:

1. Возраст старше 65 лет.

2. Сопутствующие хронические заболевания ССС (артериальная гипертензия, ИБС и др.).

3. Сопутствующие хронические заболевания дыхательной системы (ХОБЛ, БА, фиброзные изменения в легких и др.).

4. Эндокринопатии (сахарный диабет, метаболический синдром, ожирение и др.).

5. Иммунодефицитные состояния (онкологические, гематологические больные, больные на иммуносупрессивной терапии и др.).

6. Другие тяжелые хронические заболевания (ХБП и др.).

Стандартное определение случая COVID-19 [1, 4]:

Определение случая заболевания COVID-19 (на основе определения ВОЗ, обновленного 27 февраля 2020 года).

Подозрительный случай.

A. Пациент с любым острым респираторным заболеванием, а также наличие в эпидемиологическом анамнезе близкого контакта* с подтвержденным или вероятным случаем COVID-19 в течение 14 дней до начала симптомов.

B. Пациент с любой острой респираторной инфекцией неустановленной этиологии, имеющий повышенную температуру тела и по меньшей мере один признак/симптом респираторного заболевания, например, кашель, затрудненное дыхание, одышка, а также наличие в анамнезе истории путешествия или проживания в стране/территории, затронутой эпидемией COVID-19**, в течение 14 дней до начала симптомов.

С. Пациент с любой тяжелой острой респираторной инфекцией неустановленной этиологии, имеющий повышенную температуру тела и, по меньшей мере один признак/симптом респираторного заболевания, например, кашель, затрудненное дыхание, одышка, и требующей госпитализации в ОАРИТ.

Примечание:

* - определение близкого контакта.

** - страны/территории, включенные в категории 1а и 1б (в соответствии с Постановлениями Главного санитарного врача РК).

Вероятный случай.

Подозрительный случай, при котором:

а) результат тестирования на COVID-19 был неопределенным;

б) наступил летальный исход от пневмонии/ОРДС, результаты лабораторного тестирования на грипп и другие респираторные инфекции отрицательные.

Подтвержденный случай.

Человек с лабораторным подтверждением инфекции COVID-19, независимо от клинических признаков и симптомов.

* Близкий контакт.

Близкий контакт вероятного или подтвержденного случая определяется как:

- лицо, проживающее в том же домохозяйстве, что и случай COVID-19;

- лицо, имевшее прямой физический контакт со случаем COVID-19 (например, рукопожатие);

- лицо, имеющее незащищенный прямой контакт с инфекционными выделениями случая COVID-19 (например, при кашле, касание использованных бумажных салфеток голой рукой)

- лицо, имеющее непосредственный контакт со случаем COVID-19 ближе 2 метров и более 15 минут;

- лицо, находившееся в закрытом помещении (например, в классе, комнате для совещаний, комнате ожидания в больнице и т.д.) вместе со случаем COVID-19 в течение 15 минут или более и на расстоянии менее 2 метров;

- медицинский работник или другое лицо, оказывающее непосредственный уход за случаем COVID-19, или лабораторные специалисты, работавшие с биообразцами случая COVID-19 без рекомендованных СИЗ или с возможным нарушением применения СИЗ;

- контакт в самолете, сидящий на расстоянии двух сидений (в любом направлении) от случая COVID-19, а также члены экипажа, которые обслуживали секцию самолета, где летел случай COVID-19 (в некоторых случаях, например, при наличии тяжелых симптомов или перемещения случая COVID-19 по всему самолету, все пассажиры на борту воздушного судна могут считаться близкими контактами).

Наличие эпидемиологической связи рассматривается в течение 14 дней до начала заболевания (возникновения симптомов) вероятного или подтвержденного случая COVID-19.

Физикальное обследование:

- оценка видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей;

- аускультация и перкуссия легких;

- пальпация лимфатических узлов;

- исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки;

- термометрия;

- измерение АД, ЧСС, ЧДД;

- установление степени тяжести состояния пациента;

- пульсоксиметрия.

Критерии степени тяжести COVID-19 (оцениваются по выраженности симптомов интоксикации):

- легкая степень - повышение температуры тела до 38,0°С; умеренная головная боль; ЧСС в пределах 60-80 уд/мин у детей старше 5 лет и взрослых; САД 115-120 мм рт. ст.; ЧДД менее 20 в 1 мин.; показатели гемограммы (содержание лейкоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов) в пределах референтных значений.

Как правило, это пациенты с неосложненной вирусной инфекцией верхних дыхательных путей.

- средняя степень -температура тела в пределах 38,1-39°С; симптомы интоксикации (головная боль, недомогание, мышечные боли, снижение аппетита), умеренные катаральные явления (боль в горле, заложенность носа, кашель), ЧСС 90-120 уд/мин; САД 110-120 мм рт. ст.; ЧДД 20-24 в 1 мин; показатели гемограммы в пределах референтных значений или имеют тенденцию к снижению. У пациентов могут наблюдаться тошнота, рвота и диарея. Ребенок с кашлем или затрудненным дыханием + учащенное дыхание (в минуту до 2 месяцев - 60 и более; от 2 до 12 месяцев - 50 и более; от 12 месяцев до 5 лет - 40 и более), признаков тяжелой пневмонии нет.

- тяжелая степень - высокая температура (более 39°С), выраженные симптомы интоксикации (сильная головная боль, ломота во всем теле, бессонница, анорексия, тошнота, рвота); кашель, одышка или затрудненное дыхание, ЧСС более 120 уд/мин, САД менее 100 мм рт.ст.; тоны сердца приглушены; ЧДД более 24 в 1 мин.; лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения.

У детей с кашлем или затрудненным дыханием, плюс хотя бы одно из следующего: центральный цианоз или SpO2 <90%; серьезное респираторное расстройство (например, хрюканье, втяжение нижней части грудной клетки). Могут присутствовать другие признаки пневмонии: учащенное дыхание в мин.: от 2 месяцев - 60 и более; от 2 до 12 месяцев - 50 и более; от 12 месяцев до 5 лет - 40 и более.

- крайне тяжелая степень - острейшее начало, с бурно развивающимися симптомами интоксикации, с возможным развитием ОРДС, септического шока, ДВС, СПОН в дебюте или после известного клинического поражения в течение 1 недели и позже

Признаки острой дыхательной недостаточности у пациентов с тяжелым COVID-19: приступообразный звонкий кашель, свистящее стридорозное дыхание, инспираторная одышка, исчезновение голоса, цианоз и акроцианоз, тахикардия, пульс слабого наполнения и напряжения, ослабление тонов сердца, артериальная гипотония; у детей до 5 лет - признаки центрального цианоза.

Признаки острой сосудистой недостаточности: снижение температуры тела, бледность кожных покровов, холодный липкий пот, адинамия с потерей сознания, цианоз и акроцианоз, тахикардия, слабый нитевидный пульс, глухость тонов сердца, артериальная гипотония, снижение диуреза;

Признаки отека и набухания вещества мозга: психомоторное возбуждение и нарушение сознания, патологический тип дыхания, брадикардия, сменяющаяся тахикардией, гиперемия лица, рвота, не приносящая облегчения, судороги, очаговые неврологические знаки, менингеальные симптомы, лабильность артериального давления, гиперестезия, гиперакузия;

Признаки отека легких: нарастание одышки и удушья, цианоз и акроцианоз, появление пенистой и кровянистой мокроты, снижение температуры тела, слабый частый пульс, множество сухих и влажных разнокалиберных хрипов в легких.

Диагностика ОДН у взрослых [6]:

Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести: [12]

Диагностика ОДН у детей [12]:

Диагностика ОРДС [6]:

Лабораторные исследования [4, 7]:

- общий анализ крови - с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы: в пределах референтных значений или лейкопения; лимфопения; относительный моноцитоз; в случае присоединения бактериальной суперинфекции; лейкоцитоз и/или «сдвиг формулы влево»;

- биохимический анализ крови: электролиты, АЛТ, АСТ, билирубин, глюкоза, белок и белковые фракции, мочевина, креатинин, остаточной азот.

- исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови (по показаниям): уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии;

- исследование газов артериальной крови с определением PaO₂, PaCO₂, pH, бикарбонатов, лактата (по показаниям) рекомендуется пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SрO₂ менее 90% по данным пульсоксиметрии);

- выполнение коагулограммы с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени (по показаниям) рекомендуется пациентам с признаками ОДН;

- посев крови на стерильность (при подозрении на сепсис);

- посев мокроты, мазка из зева, мочи (при подозрении на бактериальную микст-инфекцию).

Лабораторная диагностика специфическая: отбор проб проводится медицинским работником организаций здравоохранения с использованием средств индивидуальной защиты. Детекция РНК COVID-19методом ПЦР.

Биологическим материалом для ПЦР исследования являются: материал, полученный при взятии мазка из носоглотки, мокрота. Образцы нижних дыхательных путей, имеют более высокую диагностическую ценность, чем образцы верхних дыхательных путей, для выявления инфекции COVID-19 (мокрота, эндотрахеальный аспират или бронхоальвеолярный лаваж). Если пациент на ИВЛ - необходимо взять промывные воды бронхов, (бронхоальвеолярный лаваж), (эндо)трахеальный, назофарингеальный аспират. Если у пациента нет мокроты, то стимулировать ее не рекомендуется. Независимо от степени тяжести проводится забор цельной крови (плазма), при летальном исходе - биопсийный или аутопсийный материал легких (при патоморфологическом исследовании).

Если первый результат лабораторного исследования является отрицательным у больного с серьезными подозрениями (стандартное определение случая: пункты В и С подозрительного случая COVID-19) на наличие инфекции COVID-19, у больного необходимо повторно отобрать комбинированные образцы для исследования из дыхательных путей (мазок из носа, мокрота или эндотрахеальный аспират). При отрицательном результате повторного исследования отбор необходимо проводить в динамике в соответствии с состоянием пациента.

Рутинным методом лабораторного исследования является мазок из носоглотки и/или ротоглотки в соответствии с приказом председателя Комитета государственного санитарно-эпидемиологического надзора МЗ РК № 207 от 20 августа 2012 года «Об утверждении Методических Рекомендаций по лабораторной диагностике гриппа». Забор биоматериала из верхних дыхательных путей производится в две криопробирки (мазок из носоглотки и ротоглотки) с объемом вирусной транспортной среды - 1,8 мл.

Кровь берут из локтевой вены в количестве 5 мл в вакутейнер с желтой крышкой, который этикетируется с указанием фамилии, имени, отчества пациента, даты рождения, вида материала, даты взятия.

Мокрота, эндотрахеальный аспират или бронхоальвеолярный лаваж отбираются в стерильный флакон с широким горлышком.

Биоматериал от больных доставляется в лабораторию уполномоченного органа в области санитарно-эпидемиологического благополучия с соблюдением требований тройной упаковки согласно санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к лабораториям, использующим потенциально опасные химические и биологические вещества», утвержденного приказом МЗ РК от 8 сентября 2017 года № 684.

До момента транспортировки, взятые образцы необходимо хранить в холодильнике, при температурном режиме от 2 до 4 градусов. Уполномоченный орган в области санитарно-эпидемиологического благополучия обеспечивает организации здравоохранения пробирками с транспортной средой, тампонами для отбора материала на COVID-19.

Инструментальные исследования: (проводятся портативным аппаратом медицинским работником с использованием средств индивидуальной защиты):

- пульсоксиметрия с измерением SpO₂ для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность;

- обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях рекомендуется всем пациентам с подозрением на пневмонию.

- электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях рекомендуется всем госпитализированным пациентам.

- компьютерная томография органов дыхания (в диагностически сложных случаях по решению консилиума)

Показания для консультаций специалистов:

- консультация реаниматолога - при развитии ДН, ОРДС, для определения показаний перевода в ОРИТ, на ИВЛ;

- консультация эндокринолога - при декомпенсации сахарного диабета;

- консультация кардиолога - при подозрении на острый коронарный синдром;

- консультация акушера-гинеколога - при развитии КВИ на фоне беременности;

- консультация фтизиатра - при подозрении на специфический процесс.

2.2 Диагностический алгоритм: (схема):

Схема 1. Алгоритм диагностики COVID-19

2.3 Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Критерии дифференциальной диагностики COVID-19:

Дифференциальная диагностика пневмоний вирусной и бактериальной этиологии:

Дифференциальный диагноз:

Таблица 7. - Критерии дифференциальной диагностики острых респираторных вирусных инфекционных заболеваний [13]

3. Тактика лечения на амбулаторном уровне: нет.

4. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации [1, 4, 17-19]:

4.1 Алгоритм маршрута пациентов и эвакуационные мероприятия больных или лиц с подозрением на новую коронавирусную инфекцию, вызванную СOVID-19.

Медицинская помощь пациентам с новой коронавирусной инфекцией, вызванной СOVID-19, осуществляется в виде скорой, первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в медицинских организациях и их структурных подразделениях, осуществляющих свою деятельность в соответствии со следующими нормативно-правовыми актами МЗ РК [17-19]

4.2 Показания для плановой госпитализации: нет.

5. Тактика лечения на стационарном уровне [4, 6, 10-16, 20, 21]:

5.1 Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:

5.2 Немедикаментозное лечение:

- Режим - постельный при выраженной интоксикации и дыхательной недостаточности.

Для детей при развитии стеноза гортани - эмоциональный и психический покой, доступ свежего воздуха, комфортное положение для ребенка, отвлекающие процедуры: увлажненный воздух.

- Диета - молочно-растительная, обогащенная белками, легкоусвояемая.

5.3 Медикаментозное лечение [4, 10-16, 20, 21]:

Этиотропная терапия взрослым назначается независимо от степени тяжести COVID-19 (при лабораторном подтверждении) [4, 14-16, 20, 21]:

В настоящее время доступны единичные клинические исследования, рекомендующие следующие виды эмпирического лечения с предполагаемой этиотропной эффективностью off-label у пациентов, относящихся к группе риска:

- лопинавир/ритонавир взрослым:(400 мг лопинавира/100 мг ритонавира) каждые 12 часов в течение 10-14 дней в таблетированной форме. В случае невозможности перорального приема препаратов лопинавир/ритонавир в виде суспензии (5 мл) каждые 12 часов в течение 14 дней, вводится через назогастральный зонд.

- рибавирин по 0,2 г (200 мг), суточная доза 800-1200 мг (детям 10-15 мг/кг/сутки), разделить на 2 приема внутрь (прием вместе с едой).

- хлорохин по 250 мг (при неэффективности лопинавира/ритонавира и рибавирина) - по 10 мг/кг в сутки в 2 приема 7 дней.

- гидроксихлорохин - 200 мг, суточная доза 200-400 мг в течение 7 дней.