(СТАРАЯ РЕДАКЦИЯ) КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ «КОРОНАВИР...

4. Логвиненко Илья Алексеевич - врач высшей категории, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии инфекционного блока ММЦ, развернутого при ГКП на ПХВ «Городской центр фтизиопульмонологии»

5. Капышев Тимур Сайранович - врач высшей категории, директор центра передовых знаний АО «Национальный научный кардиохирургический центр», врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации (взрослое) АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

6. Вахрушев Иван Александрович - врач высшей категории, врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации (взрослое) АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

7. Оспанов Болат Бейсембаевич - специалист сестринского дела отделения анестезиологии и реанимации (взрослое) АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

8. Жупархан Дидар - резидент анестезиолог-реаниматолог АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

Приложение 4

Экстракорпоральная мембранная оксигенация

Основным показанием для проведения ЭКМО является тяжёлая дыхательная недостаточность, обуславливающая высокий риск смерти (вследствие ОРДС тяжелого течения или COVID-19 специфического тяжёлого повреждения лёгких) не поддающаяся максимальной терапии (включающей протективную ИВЛ, перевороты в prone позицию, маневры рекрутмента, миорелаксацию и седацию) с длительностью ИВЛ не более 5 суток. Роль ЭКМО в менеджменте пациентов с COVID-19 в настоящее время не донца изучена [1-3].

Из-за высокой контагиозности COVID-19, ведение пациента на ЭКМО представляет собой колоссальный риск для медицинского персонала, который во время работы неизбежно будет контактировать с различными брызгами/аэрозолями, выделениями, кровью больного. Поэтому стандартизированные протоколы и меры защиты должны быть приняты, чтобы свести к минимуму риск контаминации медицинского персонала и уменьшить количество связанных с ЭКМО осложнений:

17. Пациенты должны быть помещены в независимую/боксированную зону в отделении интенсивной терапии/палаты под отрицательным давлением (при наличии в данном стационаре последнего; в качестве альтернативы, должна быть обеспечена адекватная вентиляция).

18. Во избежание нецелевых входов и выходов в палату/отделение, все материалы, включая хирургические инструменты, расходные материалы (для ИВЛ, ЭКМО, гигиенический уход за пациентом и др.), лекарства и продукты крови должны быть внутри помещения, тщательно проверены, упакованы для внешней обработки, а количество персонала должен быть ограничено.

19. Весь персонал, непосредственно занимающийся пациентом на ЭКМО, должен быть обеспечен защитой для 3- го уровня биологической безопасности, а при работе в контакте с биологическими жидкостями (интубация трахеи, трахеотомия, фибробронхоскопия, гастроэнтерологическая эндоскопия, менеджмент канюль ЭКМО и т.п.) - комплексными защитными устройствами для дыхательных путей, такими как полнолицевые респираторные защитные устройства или автономные респираторы/капюшоны с принудительной подачей очищенного воздуха, одноразовая медицинская защитная униформа (комбинезон с бахилами 5/6 тип) [4, 5].

Целевые параметры производительности ЭКМО.

Вено-венозное ЭКМО.

- FiO₂ 100%;

- Поток газа в соотношении 1:1 (1 литр производительности ЭКМО к 1 литру сжатого воздуха, подаваемого в газовый смеситель);

- Производительность ЭКМО (LPM) для взрослых: 80 мл/мин/кг;

- Производительность ЭКМО (LPM) для детей: 120 мл/мин/кг;

Веноартериальное ЭКМО.

- FiO₂ 100%;

- Поток газа в соотношении 1:1 (1 литр производительности ЭКМО к 1 литру сжатого воздуха, подаваемого в газовый смеситель);

- Производительность ЭКМО (LPM) для взрослых: 80 мл/мин/кг (максимально 80% от расчётного минутного объёма кровообращения пациента);

- Дети: 120 мл/мин/кг (максимально 80% от расчётного минутного объёма кровообращения пациента).

Алгоритм ведения пациента

¹ - Стратегия протективной ИВЛ обязательна к соблюдению и включает в себя следующие ограничения:

P-plat ≤25-32 см H₂O (целесообразно производить подбор под контролем чреспищеводного давления (Pes).

DP (Driving Pressure) ≤15 см Н₂О (DP = P-plat - PEEP).

TV (Tidal Volume) максимально до 8 мл/кг на идеальную массу тела (ИМТ), рекомендуемый 6 мл/кг ИМТ

ИМТ для мужчин = 50+2,3 х ((рост см./2,54 (-60)

ИМТ для мужчин = 45,5+2,3 х ((рост см./2,54 (-60)

MV (для обеспечения уровня СО₂ - 35-45 mmHg, ЧД 15-25/мин (максимально до 35/мин).

PEEP высоких значений 13-24 см H₂O, не ниже 10 см H₂O с тенденцией к увеличению (под контролем параметров АД, ЧСС, СВ, ЦВД, капнографии). Целесообразно производить подбор под контролем чреспищеводного давления (Pes).

² - увеличение ЧДД до 35 в минуту, настройки ИВЛ для поддержания давления плато <32 см H₂O.

³ - рекомендовано раннее ЭКМО (не дожидаясь очередной декомпенсации, при которой/ых установка ЭКМО не целесообразна).

⁴ - миорелаксация, высокое ПДКВ (PEEP), ингаляционные лёгочные вазодилататоры, маневр рекрутмента лёгких, высокопоточная осциллирующая вентиляция.

⁵ - Большинство противопоказаний относительны и определяются балансом польза/риск в каждой конкретной ситуации индивидуально: терминальная дыхательная недостаточность и пациент не кандидат для трансплантации лёгких; продолжительность ИВЛ более 5 дней (с применением «жёстких» параметров» (FiO₂ >90, P-plat >30 см H₂O); предшествующее хроническое заболевание лёгких с амбулаторной кислородной терапией или не инвазивной вентиляцией; гепарин индуцированная тромбоцитопения в анамнезе; выраженное ожирение (ИМТ ≥40 кг/м², обуславливающее значительные технические трудности для канюляции); возраст старше 65 лет; терминальное состояние или SAPSII >90 баллов; немедикаментозная кома после перенесенной остановки сердца; необратимое неврологическое поражение; полиорганная недостаточность или SOFA >15 баллов; длительная СЛР с неадекватной перфузией; СЛР при отсутствии необходимых средств индивидуальной защиты медицинского персонала (биологическая безопасность); отягощенное коморбидное состояние (ожирение, сердечная недостаточность, почечная недостаточность, ХОБЛ); ограниченные ресурсы медицинского учреждения.

⁶ - Предпочтительно ВВ ЭКМО (2, 3, 4, 10). Только при наличии должного контроля (чреспищеводная ЭхоКГ и/или рентгеноскопия С-дугой) и опыта команды, возможна канюляция внутренней ярёмной вены двухпросветной канюлей. При отсутствии этих условий возможны следующие конфигурации установки канюль: фемо-яугулярная (дренажная канюля через общую бедренную вену в нижнюю полую вену - возврат через правую внутреннюю ярёмную вену в правое предсердие); фемо-феморальная (дренажная канюля через общую бедренную вену в нижнюю полую вену - возврат через контралатеральную общую бедренную вену в правое предсердие).

⁷ - Показано при наличии сердечно-сосудистой недостаточности (2, 3, 4, 10) (вследствие миокардита, септического состояния, др.). Предпочтительная конфигурация - фемо-субклавиальная (дренажная канюля через общую бедренную вену в правое предсердие или полые вены - возврат в подключичную артерию через подшитый сосудистый протез); феморо-феморальный (дренажная канюля через общую бедренную вену в правое предсердие или полые вены - возврат через общую бедренную артерию в артериальное русло на уровне общей подвздошной артерии). Последняя конфигурация сопряжена с высоким риском развития синдрома Арлекино (подробнее смотрите ниже). Переход к В А ЭКМО возможен и как плановая смена конфигурации ВВ ЭКМО при прогрессирующем ухудшении состояния пациента, при шансах на положительный клинический результат. При этом конфигурация ЭКМО должна быть бифеморо-яугулярной (см. ниже).

Для ограничения ИВЛ ассоциированного повреждения легких возможно использование стратегии пермиссивной (допустимой) гиперкапнии у пациентов без внутричерепной гипертензии, отека мозга, тяжелой сердечной недостаточности: ступенчатое снижение TV под контролем нарастающего рСО₂ по 10 mmHg в час, максимально до 80 mmHg и уровня pH ≥7,25.

Переворачивания в Pron позицию следует выполнять всем пациентам с ОРДС средней и тяжёлой степени продолжительностью ≥12 часов в сутки (7, 8, 9). В процессе переворачивания для безопасности пациента, во избежание рисков, обязательно участие большого коллектива: врача реаниматолога, перфузиолога / перфузиста, 4-х специалистов сестринского дела, 2-х санитарок.

Синдром Арлекино (Harlequin syndrome) - состояние десатурация сердца и головного мозга при проведении периферического ВА ЭКМО(4).

Это состояние может развиться при восстановлении функции сердца, но ухудшающейся функции лёгких. Рисунок.

Суть этого синдрома заключается в том, что на уровне дуги аорты возникает конкурирующий кровоток десатурированной крови, выбрасываемой сердцем и оксигенированным потоком, нагнетаемым аппаратом ЭКМО.

Для своевременного распознавания данного осложнения необходимо мониторировать SaO₂ и/или газовый состав артериальной крови из ПРАВОЙ лучевой артерии.

При развитии синдрома Арлекина возникает потребность в переводе конфигурации ЭКМО на бифеморально-яугулярную, так называемую высокопоточную.

Бифеморально-яугулярная конфигурация - забор десатурированной крови из системы нижней полой вены, возврат оксигенированной крови в артериальную систему (через общую бедренную артерию, при этом кончик канюли достигает общей подвздошной артерии или нисходящей части аорты) и в правое предсердие через v. Jugularis internadex.

Рисунок. Бифеморально-яугулярная конфигурация периферической веноартериальной ЭКМО.

Рисунок. Бифеморально-яугулярная конфигурация периферической веноартериальной ЭКМО.

Отлучение от ЭКМО (4).

Отлучение - процесс постепенного снижения производительности ЭКМО для оценки функциональной возможности сердца и/или лёгких обеспечивать газообмен и адекватные гемодинамические параметры без ЭКМО.

Экстренное отлучение - процесс снижения производительности ЭКМО с последующим отключением, несмотря на потребность в ней. Причинами, побуждающими к этому, являются грозные осложнения, такие как массивное кровотечение, выраженный гемолиз, канюли ассоциированная инфекция и др.

Отключение - временная остановка ЭКМО, перед деканюляцией, для демонстрации того, что пациент способен находиться без ЭКМО. Отключение выполняется только после успешного процесса отлучения, когда 70% - 80% нагрузки могут быть толерированы сердцем и лёгкими. Последнее должно быть документировано исследованием гемодинамических параметров, газового и метаболического статуса пациента.

Деканюляция - процедура извлечения канюль контура ЭКМО из крупных сосудов или из камер сердца после успешного процесса отлучения и отключения.

Указанные процессы отхода от ЭКМО следует начинать в часы дневной работы так, чтобы момент деканюляции так же пришёлся на рабочее время.

Отлучение от вено-венозного ЭКМО.

Процесс отлучения заключается в прогрессивном уменьшении FiO₂ в газовом смесителе при сохраняющихся потоковых характеристиках ЭКМО. При этом необходимо увеличить параметры вентиляции на аппарате ИВЛ до умеренных. Обычно FiO₂ ЭКМО снижают примерно на 5% каждые 30-60 минут. При достижении FiO₂ 21% начинают снижать поток газовой смеси на 10% каждые 30-60 минут. Таким образом, процесс отхода от вено-венозного ЭКМО может быть продлён до суток и более при малейших сомнениях.

При адекватном газообмене на умеренных параметрах ИВЛ, подтверждённом лабораторно в течение 6-24 часов, возможно произвести деканюляцию вен.

Отлучение от периферического веноартериального ЭКМО.

Индикаторами восстановления функции сердца являются:

- Увеличение сатурации в смешанной венозной крови SvO₂ (если установлен катетер Свана-Ганса) или в венозной крови (из ВПВ или ПП при наличии только центрального венозного катетера).

- Улучшение показателей сократимости сердца по данным ЭхоКГ.

- Улучшение гемодинамических параметров, получаемых при измерении показателей центральной и периферической гемодинамики методом термодилюции.

- Нормальный газовый и метаболический статус пациента, подтверждённый в анализе крови (свидетельствующий об адекватной перфузии периферических тканей).

Карта отлучения от ЭКМО(4).

________день на ЭКМО. Дата ____ (ч)/ ____ (м)/20 ____ (г). Начало ___:___ Окончание ___:___

Кардио/хирург/и ____________________ __________________

Анестезиолог/Реаниматолог ___________________ ___________________

Перфузиолог ___________________ ___________________

Кардиолог/Специалист ЭхоКГ ___________________ ___________________

Анестезист(ка) __________________ ____________________

Операционная м/с / м/б____________________ __________________

ACT до начала отлучения _____ секунд. Болюс Гепарина ______ тысяч ME перед началом процедуры. ACT _____ секунд.

Заключение:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

АО «ННКЦ» (команду по таблице) рассматривать как Республиканский координационный центр с удалённым теле/фоно-мониторингом / теле/фоно консультациями (Hub & Spoke Center).

Информация о клиниках, располагающих командами (прошедшими обучение), оборудованием и опытом проведения ЭКМО в РК.

Использованная литература:

1. Critical Care Medicine Committee of the Chinese Association of Chest Physicians. Recommendations on extracorporeal membrane oxygenation in the treatment of adult severe acute respiratory distress syndrom. Chin J Tubere Respir Dis 2019; 9: 660-684

2. Extracorporeal membrane oxygenation support in 2019 novel coronavirus disease: indications, timing, and implementation. Chinese Medical Journal, Publish Ahead of Print DOI: 10.1097/CM9.0000000000000778

3. ELSO Guidance Document: ECMO for COVID-19 Patients with Severe Cardiopulmonary Failure.

https://www.elso.org/Portals/0/Files/pdf/ECMO%20for%20COVro%2019%20Guidance%20Document.Final%2003.24.2020.pdf

Preparing for the Most Critically HI Patients With COVID-19. Role of ECMO. Published online February 19, 2020)

4. Мобильное приложение по ЭКМО АО ННКЦ https://campus.meplis.com/heartcenter-astana/kz/en/course/ecmo-nrcsc

5. Planning and provision of ECMO services for severe ARDS during the COVID-19 pandemic and other outbreaks of emerging infectious diseases. The Lancet. Published Online March 20, 2020 ttps://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30121-l)

6. Combes, et. al. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. N. Engl J. Med 2018; 378: 1965-75. DOI: 10.1056/NEJMoal800385.

ELSO Guidance Document: ECMO for COVID-19 Patients with Severe Cardiopulmonary Failure.

7. https://www.elso.org/Portals/0/Files/pdf/ECMO%20for%20COVro%2019%20Guidance%20Document.Final%2003.24.2020.pdf

8. Basics of Mechanical Ventilation. Hooman Poor. 2018.

9. Griffiths MJD, McAuley DF, Perkins GD, et. al. Guidelines on the management of acute respiratory distress syndrome. BMJ Open Resp Res 2019; 6:e000420. doi: 10.1136/bmjresp-2019-000420.

10. Turkish Society of Cardiovascular Surgery (TSCVS) Proposal for use of ECMO in respiratory and circulatory failure in COVID-19 pandemic era. A. Riichan Akar et. al. Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2020; 28(2): I-VII http://dx.doi.org/doi: 10.5606/tgkdc.dergisi.2020.09293

11. Постановление Главного государственного санитарного врача Республики Казахстан от 22 мая 2020 года № 37-ПГВр «О дальнейшем усилении мер по предупреждению заболеваний коронавирусной инфекцией среди населения Республики Казахстан».

Разработчики:

1. Лесбеков Тимур Достаевич - врач кардиохирург, к.м.н. руководитель отдела кардиохирургии АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

2. Калиев Рымбай Болатович - врач перфузиолог, заведующий операционным отделением с лабораторией вспомогательного кровообращения АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

3. Фаизов Динар Ренатович - врач перфузиолог операционного отделения с лабораторией вспомогательного кровообращения АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

Приложение 5

Алгоритм действий при рождении новорожденного от матери с подтвержденным COVID-19 или подозрением на COVID-19

Ведение новорожденных с подозрением или с подтвержденным COVID-19

Разработчики Алгоритма:

1) АО «Научный центр педиатрии и детской хирургии» - Боранбаева Р.З., Байгуттиева А.А., Алтынбаева Г.Б.

2) КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства - Абентаева Б.А.

3) Казахский национальный медицинский университет им. С. Асфендиярова - Божбанбаева Н.С., Байгазиева Г.Ж.

4) Казахский медицинский университет непрерывного образования - Жубанышева К. Б.

5) Родильный дом № 1 г. Алматы - Сасаева С.Н.

6) Областной перинатальный центр г. Тараза - Толыкбаев Т.Ж.

Приложение 6

Алгоритм действий при подозрении на COVID-19 у беременных, рожениц родильниц

Алгоритм родоразрешения с подтвержденным COVID-19 или с подозрением на COVID-19

Разработчик НЦАГиП.

Приложение 7

Показания для проведения компьютерной томографии (рентгенографии) при CoV пневмонии

Главные рекомендации:

1. КТ выполнять при бессимптомных формах или легких симптомах (температура ниже 38°С, легкие катаральные симптомы, нет кашля, затруднения дыхания, сатурация ≥95%), в том числе у группы риска:

a. Возраст более 60 лет.

b. Сахарный диабет.

c. Артериальная гипертензия.

d. Хроническая бронхо-легочная патология.

e. Иммуносупрессивные заболевания.

2. КТ показана при наличии одного из признаков, независимо от результатов исследования на COVID-19:

a. кашель.

b. затруднение дыхания, одышка.

c. боли в груди при дыхании и кашле.

d. снижение сатурации О₂ ≤95%.

e. Лихорадка более 38,5°С, выраженная интоксикация.

3. КТ-контроль показан при выписке пациента в случае выявления двусторонних интерстициальных изменений на первичной КТ.

4. КТ показана при ухудшении симптомов для оценки прогрессирования.

5. КТ показана при возникновении подозрения на дополнительные осложнения: ТЭЛА, отек легкого, присоединение вторичной бактериальной инфекции и др.

6. В случае отсутствия условий для проведения КТ, возможно выполнение рентгенографии грудной клетки по тем же показаниям, однако следует учитывать, что в раннем периоде заболевания и при ухудшении респираторных симптомов КТ более информативна и предпочтительна.

Дополнительные рекомендации:

1. Контрольная рентгенография пациентам на ИВЛ показана в случае прогрессирования симптомов, частота проведения решается индивидуально. Рентгенография может проводиться ежедневно при прогрессировании и не требуется при стабильном состоянии.

2. Рекомендуется повторить КТ после выписки из стационара при сохранении на КТ легочных изменений или признаков дыхательной недостаточности. Время контрольной КТ определяется индивидуально, чаще через 1-2 мес.

Приложение 8

Лабораторная диагностика COVID-19

1. Специфическая лабораторная диагностика.

Основным методом специфической лабораторной диагностики для верификации диагноза COVID-19 является обнаружение РНК SARS CoV-2 методом ПЦР (real-time). Метод ПЦР является «золотым стандартом» диагностики и позволяет определить наличие возбудителя заболевания, даже если в пробе присутствует всего несколько молекул РНК возбудителя.

Группа лиц, подлежащих тестированию, определена согласно ПГТСВ.

Дополнительным методом является иммунологический метод диагностики COVID-19: метод иммуноферментного (иммунохемилюминесцентного, электрохемилюминесцентного) анализа, основанный на определении наличия антител классов IgM / IgG к коронавирусу SARS-CoV-2 в сыворотке крови пациентов.

Надежность метода не подтверждена клиническими исследованиями, имеет значение для ретроспективной диагностической категоризации, определения уровня коллективного иммунитета популяции и прочих эпидемиологических исследований.

Результаты ИФА могут быть использованы для решения следующих клинических задач:

1) для диагностических целей в спорных случаях в провизорных стационарах и пульмонологических отделениях (у тяжелых /критических больных с подозрительным и вероятным случаем COVID-19 при отрицательном результате ПЦР с целью обоснования этиотропной терапии по решению консилиума;

2) для оценки напряженности иммунитета при отборе доноров для заготовки иммунной плазмы реконвалесцентов (уровень IgG антител не менее 1:640);

3) При выявлении стойко положительного результата ПЦР более 14-28 недель с целью дифференциации между реконвалесцентным вирусоносительством и задержкой иммунного ответа;

4) Тестирования лиц из близкого контакта без клинических проявлений к концу срока домашней изоляции.

Скрининговым методом диагностики COVID-19 является экспресс тестирование методом иммунохроматографии, основанном на принципах ИФА с определением антител классов IgM/IgG к коронавирусу SARS-CoV-2 в капиллярной крови, цельной крови.

Группа лиц, подлежащих тестированию, определена согласно ПГГСВ.

Надежность экспресс метода не подтверждена клиническими исследованиями, чувствительность и специфичность окончательно не определены, существует высокий риск ложноотрицательных и ложноположительных результатов.

Оценка результатов вирусологических методов лабораторного тестирования пациентов с COVID-19

Сводная информация по лабораторной диагностике COVID-19

Разработчик: Ж.Н.Сулейменова.

Приложение 9

Применение свежезамороженной плазмы иммунной анти COVID-19, вирусинактивированной

Приложение 10

Алгоритм мониторинга респираторных показателей

Частота исследования: при легком течении - не менее 1 раз в день, средней степени - не менее 2 раз в день, при ухудшении симптомов или тяжелом течении - каждые 1-2 часа.

Приложение 11

Реабилитация пациентов с COVID-19 пневмонией

1. Введение. Наиболее ранняя реабилитация (активизация) пациентов рекомендована ВОЗ с целью профилактики осложнений. Для этого необходимо соблюдение мер инфекционной безопасности и наличие СИЗ для защиты пациентов и персонала.

Реабилитация на всех этапах - в стационаре и в дальнейшем - имеет решающее значение для восстановления пациентов, раннего перевода из отделения ОАРиТ для более критических пациентов и выписки из стационара. С накоплением опыта лечения пациентов с COVID-19, особенно тяжелые и критические случаи, в клинической практике, знания о COVID-19 постоянно обновляются [4].

Учитывая степень дыхательной, физической и психологической дисфункции у пациентов [4], жизненно важно стандартизировать методы и процедуры респираторной реабилитации.

2. Цель реабилитации больных COVID-19: улучшить динамику дыхания, облегчение симптомов беспокойства и депрессии, снижение риска развития осложнений, восстановление функции и улучшение качества жизни.