Руководитель _____________ _____________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Место печати
Дата заполнения: «_____» __________ 20____ года
Приложение 8
к Правилам оказания государственной услуги
«Выдача лицензии на медицинскую деятельность»
Форма
Заявление физического лица для получения дубликата лицензии и (или) приложения к лицензии
В _______________________________________
(полное наименование лицензиара)
от _____________________________________
(фамилия имя отчество (в случае наличия)
физического лица, индивидуальный
идентификационный номер)
Прошу выдать дубликат лицензии и (или) приложение к лицензии на осуществление
____________________________________________________________________
(указать вид деятельности и (или) подвид(ы) деятельности)
Адрес местожительства физического лица________________________________
____________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания)
Электронная почта ______________________________________________
Телефоны ______________________________________________________
Факс___________________________________________________________
Банковский счет _________________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес(а) осуществления деятельности ______________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения)
Прилагается _____ листов.
Настоящим подтверждается, что:
все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом деятельности;
все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются действительными.
Согласен на использование сведений, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах.
Физическое лицо ____________ ___________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество при его наличии)
Место печати (в случае наличия)
Дата заполнения: «_____» __________ 20_____ года.
Приложение 9
к Правилам оказания государственной услуги
«Выдача лицензии на медицинскую деятельность»
форма
Заявление юридического лица для получения дубликата лицензии и (или) приложения к лицензии
В ___________________________________________
(полное наименование лицензиара)
от __________________________________________
(полное наименование юридического лица, БИН)
Прошу выдать дубликат лицензии и (или) приложение к лицензии на осуществление
____________________________________________________________________
(указать вид деятельности и (или) подвид(ы) деятельности)
Адрес юридического лица______________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения)
Электронная почта ______________________________________________
Телефоны ______________________________________________________
Факс___________________________________________________________
Банковский счет _________________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес(а) осуществления деятельности _______________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения)
Прилагается ______ листов.
Настоящим подтверждается, что:
все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и(или) подвидом деятельности;
все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются действительными.
Согласен на использование сведений, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах.
Услугополучатель _______________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (в случае наличия)
Место печати (в случае наличия)
Дата заполнения: «____» _________ 20____ года.