Утратил силу в соответствии с приказом и.о. Министра здравоохранения РК от 23 ноября 2010 года № 907
Утверждена
приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 8 июля 2005 года № 332
|
| ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды ___________ Код организации по ОКПО | |
| Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан |
| Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министірінің 20 __ жылғы «__» ____ № ____ бұйрығымен бекітілген № 057/е нысанды медициналық құжаттама |
| Ұйымның атауы Наименование организации |
| Медицинская документация Форма 057/у Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан «__» ____ 20___ года № ___ |
Медициналық ұйым (Медицинская организация) _______________________________________________
Амбулаториялық картасының № (№ амбулаторной карты) ____________ Участкінің № (№ участка) _____
Медициналық ұйымдарға тіркеу талоны
(Талон прикрепления к медицинской организации)
1. Тегі (Фамилия) _____________________________________________________________________________________________________
Аты (Имя) ________________________________________ Әкесінің аты (Отчество)______________________________________________
2. Туған күні (кқ/аа/жж) (Дата рождения дд/мм/гг)) __/__/__/ ж(г). 3. Жынысы (пол) ер (муж) ,әйел (жен)
4. Ұлты (Национальность) ____________________________________ 5. Азаматтық (Гражданство) ________________________________
6. ЖСН (ИИН)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Медициналық тіркеу нөмірі (МТН)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Регистрационный медицинский номер (РМН)
8. Туған жері: Ел (Место рождения: Страна) ____________________ Өңір (Регион (область)_______________________________________
Аудан, қала (Район, город) _____________________________ Елді-мекен (Населенный пункт) ____________________________________
Паспорт (Паспорт) Жеке куәлік (Удостоверение личности) Туу туралы куәлік (Свидетельство о рождении) Өзге де (прочие)
Сериясы (Серия) _________ Нөмірі (Номер) ______________ Кім берді (Кем выдан): ____________________________________________
Берілген күні (Дата выдачи) __/__/__/ ж(г).
9. Тұрақты тұратын жері (тіркелген орны) ((Постоянное место жительства (место прописки):
Облыс (область) _____________________________________ Аудан, қала (район, город) _________________________________________
Елді мекен (Населенный пункт) _________________________________________________________________________________________
Документ утратил силу
Демо – версия документа
