Тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола (дипривана) в педиатрической анестезиологии
А.У. Лекманов, Е.М. Розанов
У детей пропофол был впервые применен в 1985 году [1], однако статей и монографий по применению этого анестетика у детей насчитывается не более 400. В России применению Дипривана у детей посвящены единичные работы.
При использовании внутривенных анестетических агентов в педиатрической анестезиологии, как в виде болюсов, так и в виде постоянной инфузии надо обязательно учитывать особенности фармакокинетики детского организма [5]. Это больший объем центральной камеры и более быстрый клиренс, по сравнению с взрослыми пациентами. Метаболические возможности даже у детей до года очень высоки в связи с относительно высокой фракцией сердечного выброса, перфузирующего печень. Вместе с тем, у новорожденных, особенно недоношенных, надо учитывать возможность незрелости печеночных энзимов и возможность нарушения клиренса внутривенных агентов.
Фармакокинетика пропофола у детей, особенно у детей моложе 3 лет значительно отличается от более старших детей и взрослых. Так клиренс пропофола у детей 1-3 лет на 20-55% выше, чем у более старших и взрослых [6]. По данным I. Murat [7] системный клиренс пропофола у детей от 1 года до 3 лет равен 0,048-0,049 л/кг/мин, у более старших детей 0,031-0,034 л/кг/мин и 0,03 л/кг/мин у взрослых. Это может быть связано с более высоким печеночным кровотоком у детей этой группы. Объем распределения у детей 1-3 лет на 30-80% выше, чем у детей более старшей возрастной группы (0,95-1,03 и 0,52-0,72 л/кг соответственно) и почти в три раза больше, чем у взрослых (0,35 л/кг). В связи с этим у детей 1-3 лет плазменная концентрация пропофола ниже после введения одной дозы в расчете на вес и, следовательно, индукционная доза и скорость инфузии должны быть выше, чем у более старших детей, а у них - выше, чем у взрослых [6].
При использовании у детей пропофол вызывает быструю и гладкую индукцию, причем в зависимости от дозы присутствует в той или иной степени кардио-респираторный эффект в виде снижения артериального давления и урежения дыхания, иногда - апноэ. Вместе с тем, дозы для индукции анестезии и для ее поддержания варьируют в зависимости от возраста и способа индукции (индукционная доза составляет от 2 до 5 мг/кг веса) [8].
В связи с этим на начальном этапе (с 1994 года) использования пропофола (Дипривана) у себя в клинике мы титровали начальные и поддерживающие дозы Дипривана с помощью электро-энцефалографии (ЭЭГ). На основании ЭЭГ можно безошибочно оценить гипнотический уровень анестезии и избежать возможности поверхностного наркоза или передозировки гипнотического компонента. Отметим, что слишком поверхностный уровень анестезии, по нашему мнению, так же вреден, как и передозировка препарата!
