Риск развития туберкулеза при использовании ингибиторов фактора некроза опухоли-a
Лукина Г.В., Сигидин Я.А.
Широкое использование ингибиторов фактора некроза опухоли-a (ФНО-a) при ревматоидном артрите (РА), псориатическом артрите, анкилозирующем спондилоартрите и других воспалительных заболеваниях суставов привело к значительному улучшению результатов лечения. Эти препараты позволяют за короткий период времени значительно уменьшить клинико-лабораторные проявления заболевания и замедлить костную деструкцию. Отмечено, что они уменьшают потребность больных РА в срочной медицинской помощи и улучшают их трудоспособность [1]. Смертность больных РА при лечении ингибиторами ФНО-a снижается (за счет уменьшения количества причин смерти, не связанных с инфекционными заболеваниями) [2], что является ярким показателем их значения в лечении ревматических заболеваний.
Основными ингибиторами ФНО-a являются инфликсимаб, этанерцепт и адалимумаб.
Инфликсимаб представляет собой химерное моноклональное антитело к ФНО-a, состоящее на 75% из человеческого белка и на 25% - из мышиного. Вариабельная часть молекулы, включающая область связывания с антигеном (т.е. с ФНО-a), состоит именно из мышиного белка. Инфликсимаб с высокой специфичностью связывается как с растворимым, так и с мембранно-связанным ФНО-a (но не с ФНО-b, известным также как лимфотоксин-a и имеющим меньшее биологическое значение).
Адалимумаб является полностью человеческим белком (иммуноглобулином G1). Будучи моноклональным антителом к ФНО-a, он, как и инфликсимаб, блокирует соединение этого цитокина с его главными рецепторами - р55 и р75 - и лизирует клетки, содержащие ФНО-a на своей мембране (за счет прямого эффекта антител и комплемент-зависимой цитотоксичности).
Этанерцепт (Энбрел) является димерным комбинированным белком, состоящим из человеческого растворимого рецептора ФНО-a р75, соединенного с Fc-фрагментом человеческого иммуноглобулина G1. Этанерцепт отличается от инфликсимаба и адалимумаба своей способностью нейтрализовать не только ФНО-a, но и ФНО-b.
Каждый из этих препаратов в значительной степени нейтрализует ФНО-a и тем самым существенно тормозит ряд патологических процессов, обусловленных преимущественно данным цитокином. При этом связывание ФНО-a осуществляется разными путями: специфическими антителами при назначении инфликсимаба и адалимумаба или растворимыми рецепторами при использовании этанерцепта. В ревматологической литературе лечение любым из этих антицитокинов все чаще склонны обобщенно рассматривать как применение определенного класса биологических препаратов (ингибиторов ФНО-a), приводящее к тождественному эффекту независимо от того, какой конкретный препарат этого класса был использован.
Несмотря на высокую эффективность данный вид терапии сопряжен с определенным риском развития серьезных инфекций, в том числе туберкулеза [3]. Это объясняется важной и многообразной ролью ФНО-a в противоинфекционном иммунитете:
