Первичная и вторичная профилактика острого венозного тромбоза: кому и как ее проводить?
С.Г.Леонтьев, И.С.Лебедев
Вопросам профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), к сожалению, по-прежнему, уделяют недостаточно внимания. В равной степени это относится как к пациентам, у которых ранее не было венозного тромбоза, но в настоящий момент существует реальная угроза его возникновения, так и к тем, кто перенес флеботромбоз. Причиной этого наиболее часто становится недооценка факторов, провоцирующих его формирование, либо простое несоблюдение алгоритмов профилактики: использование препаратов в неадекватной дозе и недостаточно длительно, или средств, не обладающих антикоагулянтным эффектом. Приходится констатировать, что нередко врачи отказываются от ее проведения, необоснованно аргументируя свою позицию высокой вероятностью интраоперационных кровотечений или отсутствием в их практике ВТЭО, забывая о возможном бессимптомном течении тромбозов и тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА). Контраргументом для них могут служить объективные факты, свидетельствующие о том, что при отсутствии первичной профилактики с наибольшей частотой ВТЭО встречаются после протезирования тазобедренного или коленного суставов (до 60-80%), у половины больных с сочетанной травмой и у каждого третьего пациента со злокачественными новообразованиями в послеоперационном периоде и др. Без должной вторичной профилактики рецидив венозного тромбоза возникает через 2 года у 17,5%, через 5 лет - у 25%, а через 8 лет - у 30% больных [1]. Частота его повторения в течение первого года достигает 13% [2]. Очевидно, что вероятность возникновения рецидива венозного тромбоза определяется адекватной оценкой врачом прогностической «значимости» существующих у данного больного факторов риска и выбором необходимого для него метода профилактики.
Первичная профилактика
Определить вероятность развития венозного тромбоза возможно на основании анализа совокупности факторов риска, предрасполагающих к его возникновению в послеоперационном периоде. Они обусловлены тяжестью хирургического вмешательства и характером патологии (в том числе и сопутствующей), имеющейся у пациента. Риск осложнений в наибольшей степени зависит от типа операции и ее продолжительности. Выделяют неосложненные вмешательства (длительностью от 30 до 45 мин), большие и расширенные. Глубоким заблуждением представляется мнение, что непродолжительные операции никогда не сопровождаются ВТЭО. Они все же встречаются, вероятнее всего, при наличии у больного тромбофилии. После них частота тромбоза глубоких вен голени достигает 2%, проксимальных форм тромбоза - 0,4%, легочная эмболия развивается у 0,2% больных, с летальным исходом - в 0,002% случаев [3]. Венозный тромбоз и ТЭЛА регистрируются и после лапароскопической холецистэктомии у 0,03 и 0,06% пациентов соответственно [4].
