Инфекционный эндокардит: диагностика и лечение.
Белобородов В.Б.
Кафедра инфекционных болезней РМАПО, Москва
Классическими признаками инфекционного эндокардита (ИЭ) являются: поражение клапанов сердца, бактериемия или фунгемия, эмболии и аутоиммунные поражения сосудов. Не все эти симптомы могут присутствовать одновременно, часть их может быть слабо выражена или отсутствовать вовсе, что значительно осложняет проведение диагностики и лечения заболевания [1].
Клиническая диагностика ИЭ предполагает использование алгоритма, предложенного исследователями из Duke University [2]. Основными критериями Duke являются морфологические признаки ИЭ, полученные при операции на сердце или аутопсии, достоверные микробиологические при знаки (гемокультура) и дан ные эхокардиограммы (ЭхоКГ). Шесть менее специфических признаков ИЭ составляют дополнительные критерии: длительная бактериемия, лихорадка, массивная эмболия, неэмболические поражения сосудов, предрасполагающие заболевания клапанов, внутривенная наркомания и признаки на ЭхоКГ (нетипичная картина функционирования клапанов и вегетаций на них, признаки абсцессов). Клиническая диагностика требует либо наличия 2 основных критериев, либо 1 главного и 3 дополнительных, либо 5 дополнительных.
Критерии Duke при диагнозе “определенно ИЭ” имеют предсказательный уровень 98%, специфичность составляет 99%, а эффективность диагностики - 72-70% по сравнению с клинической оценкой экспертов-инфекционистов [3, 4]. Применение новых дополнительных критериев (спленомегалии, микрогематурии, СОЭ, уровня С-реактивного белка) позволило дополнительно диагностировать ИЭ в 10% случаев.
Эхокардиография (ЭхоКГ), не являясь обязательным скрининговым тестом у пациентов с лихорадкой и позитивной гемокультурой, должна проводиться при подозрении на ИЭ. Характерные вегетации, абсцессы, вновь появляющиеся изменения искусственных клапанов и признаки недостаточности клапанов являются 4 основными признаками ИЭ (см. определение терминологии).
Трансторакальная ЭхоКГ (ТЭхоКГ) является важнейшим методом диагностики и эффективно выявляет 98% вегетаций более 2 мм в диаметре. Однако чувствительность ТЭхоКГ в отношении выявления всех вегетаций составляет менее 60%. Результаты могут оказаться неадекватными у 20% взрослых больных из-за избыточной массы тела, хронических обструктивных заболеваний легких, деформации грудной клетки. При низком риске ИЭ (энтерококковая бактериемия с первичным фокусом без других признаков ИЭ) проведенная на должном уровне ТЭхоКГ позволяет исключить наличие ИЭ [5].
