Место парацетамола (Перфалгана) в мультимодальной послеоперационной аналгезии
Профессор Н.А. Осипова, В.В. Петрова, Ю.С. Донскова, Н.В. Маршутина, Н.И. Любицев
Проблема эффективности и безопасности послеоперационного обезболивания
Мультимодальный подход к обеспечению защиты пациента от боли в хирургии, основанный на достижениях фундаментальных наук в исследовании механизмов боли, в настоящее время занимает все более прочные позиции в практической анестезиологии. Необходимость торможения афферентного потока болевой импульсации на разных уровнях его распространения теоретически обоснована и понятна клиницистам, которые с этой целью используют и исследуют разные средства и методы. Усилия исследователей направлены на предотвращение сильного послеоперационного болевого синдрома, развивающегося по окончании защитного действия интраоперационной анестезии, и на последующее поддержание адекватного послеоперационного обезболивания.
Одним из направлений совершенствования антиноцицептивной защиты стала так называемая предупреждающая аналгезия, т.е. начало применения средств системной и/или регионарной анестезии и аналгезии перед нанесением хирургической травмы тканей с целью уменьшения ее активирующего воздействия на ноцицептивную систему. Большой поток публикаций в мировой литературе последнего десятилетия посвящен оценке разных компонентов мультимодальной защиты пациента: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), метамизол, опиоидные анальгетики, регионарные блокады. В отношении каждого из этих компонентов установлен положительный вклад в антиноцицептивную защиту, причем неопиоидные анальгетики и регионарные блокады позволяют значительно повысить эффективность традиционной послеоперационной опиоидной аналгезии, уменьшить потребность в опиоиде и связанные с ним нежелательные побочные эффекты [2,3,4,5,6,7,13,16].
По мере увеличения мирового опыта использования разных средств и методов периоперационной антиноцицептивной защиты предпринимаются аналитические исследования не только их эффективности, но и безопасности. Заслуживает внимания выполненный в Швейцарии сравнительный анализ 50 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, включающих 4661 пациента, в которых оценивали эффективность НПВП, селективных ингибиторов ЦОГ-2 и парацетамола с использованием метода контролируемой пациентом аналгезии по их влиянию на суточную потребность в морфине у пациентов, перенесших большие хирургические операции. Установлено достоверное снижение суточной дозы морфина при сочетании с парацетамолом на 8 мг, с НПВП - на 19 мг, а с ингибитором ЦОГ-2 - на 12 мг, т.е. по этому критерию НПВП были наиболее эффективны. Однако НПВП повышали риск серьезных геморрагических осложнений, олигурии и почечной недостаточности [14].
