Внутрипеченочный холестаз у беременной. Описание клинического случая и обзор литературы
В.В. Скворцов, З.С. Скворцова
Вступление.
Беременные с холестатической желтухой всегда находятся в поле особого внимания терапевтов и акушеров-гинекологов. Большие трудности испытывают практические врачи как в дифференциации подпеченочного и внутрипеченочного холестаза, так и в проведении лечебных мероприятий, решении вопроса о сохранении беременности.
Холестаз беременных (ХБ) подразумевает холестатический гепатоз в основе. Однако мы полагаем, что при рецидивирующем холестазе на фоне повторной беременности, при неблагоприятных условиях может развиться и стеатогепатит, о чем свидетельствует значительное повышение трансаминаз и других маркеров цитолиза, выраженность мезенхимально-воспалительного синдрома.
Этиология и патогенез ХБ до сих пор обсуждаются. Подымова С.Д. указывает на увеличение во время беременности уровня прогестерона, что тормозит выработку гонадотропных гормонов гипофиза и повышает синтез холестерина в печени. Беременность лишь выявляет имеющиеся генетические [5] эффекты секреции желчи.
Диагностика ХБ в ряде случаев представляет значительные трудности, так как у каждого больного присутствует полный набор маркеров холестаза (увеличение прямого билирубина, холестерина - ХС, щелочной фосфатазы - ЩФ).
По мнению В.Т. Ивашкина [4], существуют различные клинические варианты ХБ: однокомпонентный, или парциальный билирубиновый холестаз, где преимущественно нарушается образование и секреция билирубина, имеется кожный зуд, а другие биохимические параметры холестаза мало выражены, т.е. сохранено образование и выделение других компонентов желчи, и второй вариант холестаза - парциальный холеацидный, где преимущественно поражается механизм, ответственный за акцепцию или секрецию желчных кислот при нормальном транспорте остальных желчных компонентов. Согласно данным [7], суммарная концентрация ЖК при холестазе увеличивается в 2,2 раза, причем свободных - в 4,12 раза, конъюгированных - в 2,95 раза. Прогноз при этом втором варианте всегда хуже. Мучительный зуд, тревожный неврологический статус, геморрагические проявления из-за нарушения всасывания жирорастворимых витаминов создают угрозу преждевременных родов, послеродовых кровотечений, а гипоксия на фоне холемии ведет к гипотрофии плода.
К гепатологу эти больные попадают после длительного и безуспешного лечения у дерматолога и аллерголога по поводу кожного зуда. При появлении желтухи врачи-терапевты расценивают эту ситуацию, особенно при наличии «сосудистых звездочек» (что бывает довольно часто при гиперэстрогении), как проявление гепатита, и направляют этих больных либо в инфекционный стационар, либо начинают терапию гепатопротекторами, и, того хуже, холеретиками, причем зачастую применяются устаревшие и ненадежные медикаментозные средства. Между тем известно, что некоторые гепатопротекторы могут усугубить холестаз, вызывая «запирательный» эффект билиарного полюса гепатоцита.
