Лечение стероидозависимых и стероидорезистентных форм болезни Крона
М.Ю.Надинская
Введение
Болезнь Крона - хроническое воспалительно-деструктивное заболевание кишки (с наличием системных проявлений или без таковых) рецидивирующего течения. Основные симптомы заболевания обусловлены воспалением кишки, и терапия направлена на купирование этого воспаления. Препаратами первой линии для лечения обострений болезни Крона на протяжении последних 50 лет служат кортикостероиды. При развитии симптомов деструкции кишки, неэффективности медикаментозного лечения применяется хирургическое лечение. Болезнь Крона - заболевание на всю жизнь, приводящее к снижению качества жизни, обусловленного как самим заболеванием, так и лечением.
В соответствии с этим можно сформулировать основные цели лечения болезни Крона:
1. Быстрая индукция ремиссии.
2. Высокая терапевтическая эффективность:
• устойчивая ремиссия в отсутствие стероидов,
• улучшение качества жизни,
• уменьшение необходимости в оперативном лечении и госпитализациях,
• эффективное лечение фистул,
• эффективное лечение эктраинтестинальных проявлений.
3. Изменение естественного течения заболевания.
4. Приемлемое соотношение затраты/эффективность.
Стероиды
Индукция ремиссии
По материалам Европейского консенсуса по болезни Крона критерием ремиссии заболевания служит индекс активности болезни Крона (ИАБК)<150 баллов [1]. Именно такое значение индекса в большинстве клинических исследований принимается как целевое при определении эффективности лечения. Если ИАБК снижается на 70-100 баллов и более, но еще не опускается ниже 150 баллов, считается, что пациент отвечает на лечение или имеет место клиническое улучшение.
Первыми эффективными препаратами для индукции ремиссии при болезни Крона стали кортикостероиды. Их назначение приводит к клиническому улучшению и/или индукции ремиссии у большинства больных в течение 1 мес. Со временем величина эффекта снижается. В одном из исследований у 74 пациентов с обострением болезни Крона был оценен ближайший (через 30 дней) и отдаленный (через 1 год) исход после проведения первого курса лечения кортикостероидами [2] (рис. 1). Через 1 мес приема кортикостероидов ремиссия была достигнута у 58% и клиническое улучшение - еще у 26% больных. Стероидорезистентность при первом назначении кортикостероидов составила 16%.
Через год сохранение клинического ответа в отсутствие приема кортикостероидов было зарегистрировано только у 32% больных. В течение года у 28% сформировалась стероидозависимость, оперативное лечение потребовалось более чем трети больным (38%), 1 пациент потерян в исследовании. Таким образом, большинство больных изначально отвечают на кортикостероиды (84% - ремиссия или клиническое улучшение), но через год только треть находятся в ремиссии без приема кортикостероидов. В течение года каждый 4-й пациент после первого курса кортикостероидов становится стероидозависимым.
Поддержание ремиссии
