Комплексная борьба с раком шейки матки
Краткое практическое руководство
Всемирная организация здравоохранения 2010 г.
WHO Library Cataloguing-in-Publication Data
Comprehensive cervical cancer control: a guide to essential practice
1.Uterine cervical neoplasms - diagnosis.
2. Uterine cervical neoplasms -prevention and control.
3. Uterine cervical neoplasms - therapy.
4. Guidelines.
I. World Health Organization.
Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы не отражают какого-либо мнения Всемирной организации здравоохранения относительно юридического статуса какой-либо страны, территории, города или района или их органов власти, либо относительно делимитации их границ. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, в отношении которых пока еще может быть не достигнуто полное согласие.
Упоминание конкретных компаний или продукции некоторых изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами.
Всемирная организация здравоохранения приняла все разумные меры предосторожности для проверки информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее, опубликованные материалы распространяются без какой-либо четко выраженной или подразумеваемой гарантии. Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользователей. Всемирная организация здравоохранения ни в коем случае не несет ответственности за ущерб, возникший в результате использования этих материалов.
Благодарности.
Это практическое руководство разработано Отделом охраны и изучения репродуктивного здоровья, а также Отделом хронических заболеваний и пропаганды здорового образа жизни Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) вместе с Международным агентством по изучению рака (МАИР) и Панамериканской организацией здравоохранения (PAHO), в сотрудничестве с Альянсом по профилактике рака шейки матки (ACCP), Международным агентством по атомной энергии (МАГАТЭ), Международной федерацией акушеров и гинекологов (FIGO), Международным онкогинекологическим обществом (IGCS) и Европейской ассоциацией по паллиативной помощи (EAPC).
Это руководство - результат работы большой группы экспертов, принимавших участие в консультациях и рецензировании. ВОЗ с благодарностью отмечает вклад:
экспертов Технической консультативной группы: Rose Ann August, Paul Blumenthal, August Burns, Djamila Cabral, Mike Chirenje, Lynette Denny, Brahim El Gueddari, Irena Kirar Fazarinc, Ricardo Fescina, Peter Gichangi, Sue Goldie, Neville Hacker, Martha Jacob, Jose Jeronimo, Rajshree Jha, Mary Kawonga, Sarbani Ghosh Laskar, Gunta Lazdane, Jerzy Leowski, Victor Levin, Silvana Luciani, Pisake Lumbiganon, Cedric Mahe, Anthony Miller, Hextan Ngan, Sherif Omar, Ruyan Pang, Julietta Patnick, Herve Picard, Amy Pollack, Frangoise Porchet, You-Lin Qiao, Sylvia Robles, Eduardo Rosenblatt, Diaa MedhatSaleh, Rengaswamy Sankaranarayanan, Rafaella Schiavon, Jacqueline Sherris, Hai-Rim Shin, Daiva Vaitkiene, Eric Van Marck, Bhadrasain Vikram, Thomas Wright, Matthew Zarka, Eduardo Zubizarreta;
внешних рецензентов: Jean Ahlborg, Marc Arbijn, Xavier Bosch, Elsie Dancel, Wachara Eamratsameekool, Susan Garland, Namory Keito, Ntokozo Ndlovu, Twalib Ngoma, Abraham Peedicayil, Rodrigo Prado, John Sellors, Albert Singer, Eric Suba, Jill Tabutt Henry;
многих рецензентов, участвовавших в полевых испытаниях руководства в Египте, Зимбабве, Индии, Китае, Литве и Тринидаде.
Координаторы от ВОЗ:
Patricia Claeys, Nathalie Broutet, Andreas Ullrich.
Авторы и разработчики от ВОЗ:
Kathy Shapiro, Emma Ottolenghi, Patricia Claeys, Janet Petitpierre.
Рабочая группа:
Martha Jacob (ACCP), Victor Levin (МАГАТЭ), Silvana Luciani (PAHO), Cedric Mahe (МАИР), Sonia Pagliusi (ВОЗ), Sylvia Robles (PAHO), Eduardo Rosenblatt (МАГАТЭ), Rengaswamy Sankaranarayanan (МАИР), Cecilia Sepulveda (ВОЗ), Bhadrasain Vikram (МАГАТЭ), а также авторы и координаторы от ВОЗ.
ВОЗ благодарит Фламандское правительство (Бельгия) за основное финансирование создания этого документа. ВОЗ выражает признательность также другим организациям, предоставившим финансовые средства: Альянсу по профилактике рака шейки матки, Международному агентству по атомной энергии, организации «Основы здоровья» и Европейскому координационному комитету радиологической и электромедицинской промышленности.
Содержание
Сокращения и акронимы, использованные в тексте.
Предисловие
Введение.
Об этом руководстве.
Уровни системы здравоохранения.
Литература.
Рекомендации ВОЗ.
Глава 1: Предпосылки.
Глава 2. Анатомия женского таза и природа рака шейки матки.
Глава 3. Пропаганда здорового образа жизни: профилактика, санитарное просвещение и консультационная помощь.
Дополнительная литература.
Практические рекомендации 1. Санитарное просвещение.
Практические рекомендации 2. Часто задаваемые вопросы о раке шейки матки.
Практические рекомендации 3. Как привлечь мужчин к профилактике рака шейки матки.
Практические рекомендации 4. Консультирование.
Практические рекомендации 5. Как использовать мужские и женские презервативы.
Глава 4. Скрининг рака шейки матки.
Дополнительная литература.
Практические рекомендации 6. Получение информированного согласия.
Практические рекомендации 7. Сбор анамнеза и проведение гинекологического исследования.
Практические рекомендации 8. Получение мазка с шейки матки для цитологического исследования.
Практические рекомендации 9. Получение материала для исследования ДНК ВПЧ.
Практические рекомендации 10. Методы визуального скрининга.
Глава 5. Диагностика и лечение предраковых заболеваний шейки матки.
Дополнительная литература.
Практические рекомендации 11. Кольпоскопия, биопсия шейки матки и выскабливание канала шейки матки.
Практические рекомендации 12. Криодеструкция шейки матки.
Практические рекомендации 13. Петлевая электроэксцизия шейки матки
Практические рекомендации 14. Ножевая конизация шейки матки.
Глава 6. Лечение инвазивного рака шейки матки.
Дополнительная литература.
Практические рекомендации 15. Экстирпация матки.
Практические рекомендации 16. Дистанционная лучевая терапия на область малого таза.
Практические рекомендации 17. Внутриполостная лучевая терапия.
Глава 7. Паллиативная помощь.
Дополнительная литература.
Практические рекомендации 18. Противоболевое лечение.
Практические рекомендации 19. Паллиативная помощь на дому.
Практические рекомендации 20. Помощь в домашних условиях при выделениях из влагалища и свищах.
Приложение 1. Общепринятые меры профилактики инфекций.
Приложение 2. Мэрилендская классификация 2001 г. (или Классификация Bethesda 2001).
Приложение 3. Как оценивается результат исследования.
Приложение 4. Схема наблюдения и ведения пациента в зависимости от результатов обследования в рамках скрининга.
Приложение 5. Стандартная тактика лечения при предраковых изменениях шейки матки.
Приложение 6. Лечение рака шейки матки в зависимости от стадии заболевания.
Приложение 7. Образцы документов.
Приложение 8. Лечение цервицита и ВЗМП.
Приложение 9. Как приготовить пасту Монселя.
Словарь.
Сокращения
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ВЗМП - воспалительные заболевания матки и ее придатков
ВМК - внутриматочная контрацепция, внутриматочный контрацептив
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ВПЧ - вирус папилломы человека
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ЗППП - заболевания, передающиеся половым путем
КТ - компьютерная томография
МРТ - магнитно-резонансная томография
НПВС - нестероидные противовоспалительные средства.
ПК - пероральные контрацептивы
СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита
УЗИ - ультразвуковое исследование
CIN - интраэпителиальная неоплазия шейки матки
FIGO - Международная федерация акушеров и гинекологов
HDR - высокая мощность дозы
LDR - низкая мощность дозы
Предисловие
Злокачественные новообразования все чаще и чаще встречаются в развивающихся странах. В недавнем докладе Всемирной организации здравоохранения «Профилактика хронических заболеваний - жизненно необходимая инвестиция» было высказано предположение, что в 2005 г., в мире от злокачественных новообразований могут умереть более 7,5 млн. человек, и более 70% этих смертей придется на страны с низким и средним уровнем доходов населения. Важность проблемы злокачественных новообразований была отмечена и на Всемирной ассамблее здравоохранения в 2005 г. в резолюции WHA58.22: «Профилактика злокачественных новообразований и борьба с ними», в которой подчеркнута необходимость объединения всесторонних усилий в борьбе с распространением этой глобальной эпидемии.
Рак шейки матки занимает второе место по частоте среди злокачественных новообразований, встречающихся у женщин. В 2005 г. он стала причиной более 250 000 смертей, примерно 80% которых пришлись на развивающиеся страны. Предполагается, что если не будет принято неотложных мер, то через 10 лет число женщин, ежегодно погибающих от рака шейки матки, возрастет почти на 25%.
Снижение смертности от рака шейки матки в результате внедрения скрининга и адекватного лечения, как рекомендовано в этом руководстве, внесет вклад в достижение определенных ООН «Целей развития на тысячелетие».
Большинство женщин, особенно в развивающихся странах, умирают от рака шейки матки в расцвете сил. Они могли бы растить детей, заботиться о своих семьях, вносить вклад в социальную и экономическую жизнь своего города или деревни. Их смерть - не только личная трагедия, но и тяжелая и неоправданная потеря для их семей и общества. Неоправданная, поскольку убедительно доказано, что при условии своевременного выявления и эффективного лечения рак шейки матки - одно из наиболее успешно предупреждаемых и излечиваемых злокачественных новообразований, о чём ясно говорится в этом руководстве.
К сожалению, большинство женщин в развивающихся странах все еще не имеют доступа к программам профилактики рака шейки матки. Следствием этого зачастую является позднее выявление злокачественной опухоли на той стадии, когда она уже не может быть излечена. Чтобы исправить эту ситуацию, необходимы безотлагательные действия. Все женщины имеют право на обеспечение доступной и эффективной медицинской помощью, направленной на профилактику рака шейки матки и лечение заболевших. Эта помощь и медицинские услуги должны предоставляться в рамках реализации комплексной
программы внедрения норм здоровой половой жизни и деторождения. Кроме того, необходимы согласованные и координированные усилия, направленные на повышение осведомленности женщин о программах скрининга, целью которых являются профилактика и выявление рака шейки матки.
Уже накоплен большой опыт и имеются необходимые научно обоснованные сведения для осуществления профилактики и лечения рака шейки матки, снижения уровней заболеваемости и смертности, связанных с этим заболеванием. Однако до настоящего времени они не были представлены в одном, удобном для практического применения руководстве. Эта публикация, разработанная ВОЗ и ее партнерами, задумана так, чтобы дать медицинским работникам всех уровней системы здравоохранения всесторонние практические рекомендации по профилактике, раннему выявлению и лечению рака шейки матки, а также по оказанию паллиативной помощи женщинам, страдающим этим заболеванием. Одна из основных задач руководства - предоставить самые современные сведения по проблемам диагностики и лечения рака шейки матки медицинским работникам, оказывающим медицинскую помощь как на первичном, так и на последующих её этапах, что принесет пользу всему обществу.
Мы призываем все страны, ещё не имеющие эффективных программ борьбы с раком шейки матки, активно внедрять их, что и рекомендуется предлагаемым руководством. Объединив наши усилия, мы сможем существенно облегчить то тяжкое бремя, которое возлагает на плечи людей это заболевание и его последствия.
Catherine Le Gales-Camus
Помощник генерального директора,
Отдел неинфекционных заболеваний и психического здоровья
Joy Phumaphi
Помощник генерального директора,
Отдел охраны здоровья семьи и общества
Введение
Об этом руководстве
Цели и задачи руководства
Цель этого руководства - помочь тем, кто отвечает за работу, направленную на уменьшение ущерба, причиняемого раком шейки матки здоровью женщин и всему обществу, а также на облегчение бремени, возлагаемого этим заболеванием на систему здравоохранения. В руководстве собраны знания и навыки, необходимые медицинским работникам разных уровней системы здравоохранения для оказания качественных услуг по профилактике, скринингу и лечению рака шейки матки, а также по паллиативной помощи страдающим этим заболеванием. В руководстве представлены современные рекомендации, разработанные по научно-обоснованным медицинским принципам, охватывающие весь спектр помощи женщинам.
Ниже перечислены четыре уровня системы здравоохранения, упоминаемые в этом руководстве:
организации местного самоуправления (общины);
учреждение здравоохранения для оказания первичной медицинской помощи;
районная поликлиника или больница общего профиля - врачебная медицинская помощь;
центральная или многопрофильная больница - специализированная медицинская помощь.
В руководство не рассматриваются вопросы организации управления, обеспечения финансирования или политические, правовые и административные стороны проблемы, относящиеся к реализации программы борьбы с раком шейки матки.
Использование руководства в местных условиях.
В этом руководстве даны рекомендации, пригодные для самых разных условий. При необходимости они могут быть приспособлены к местным особенностям систем здравоохранения, потребностям, языковой и культурной среде. Информация и предложения по адаптации рекомендаций имеются в других источниках (см. разделы «Дополнительная литература» в соответствующих главах). Руководство и содержащиеся в нем рекомендации могут быть использованы также как основа для разработки или адаптации протоколов национальных программ, изменения порядка и практики их осуществления.
Кому предназначается руководство.
Это руководство предназначено в первую очередь для работников здравоохранения, участвующих в программах борьбы с раком шейки матки в учреждениях первичной медицинской помощи и районных больницах с ограниченными ресурсами. Однако оно может представлять интерес также и для медицинского персонала, работающего на муниципальном уровне, в многопрофильных или специализированных больницах, а также в любых других учреждениях, которые могут контактировать с женщинами, нуждающимися в вовлечении их в скрининговые или лечебные мероприятия, направленные на борьбу с раком шейки матки.
Бригадный принцип деятельности работников здравоохранения.
Идеальная программа борьбы с раком шейки матки подразумевает, что все ее участники работают единой бригадой, помогая друг другу, дополняя друг друга и поддерживая постоянное взаимодействие между сотрудниками одного и разных уровней системы здравоохранения. В некоторых странах значительную часть помощи в рамках борьбы с раком шейки матки оказывают частный и негосударственный секторы здравоохранения. В уместных случаях следует привлекать медицинских работников этих секторов к программам борьбы с раком шейки матки. Ниже описаны роли медицинских работников разных уровней системы здравоохранения.
На муниципальном (общинном) уровне медицинские работники могут привлекаться к санитарному просвещению населения по проблеме рака шейки матки, объяснять женщинам необходимость участия в программах борьбы с раком шейки матки, помогать им получать необходимую медицинскую помощь, наблюдать за женщинами, получившими лечение в медицинских учреждениях других уровней системы здравоохранения.
Медицинские работники центров первичной медицинской помощи могут пропагандировать необходимость участия в программах борьбы с раком шейки матки, проводить скрининг рака шейки матки и наблюдать за женщинами, при необходимости направлять их в медицинские учреждения более высоких уровней системы здравоохранения.
Медицинские работники районных и многопрофильных больниц проводят ряд диагностических и лечебных процедур и направляют больных в медицинские учреждения более низких или высоких уровней системы здравоохранения.
Медицинские работники центральных и специализированных больниц оказывают медицинскую помощь больным при инвазивных формах рака шейки матки, в том числе и на поздних стадиях заболевания, и при необходимости направляют больных обратно в медицинские учреждения более низких уровней системы здравоохранения.
Применение руководства.
Это руководство могут использовать для следующих целей медицинские работники, администраторы служб здравоохранения и инструкторы:
в качестве справочного руководства, содержащего современную базовую информацию о профилактике, скрининге, диагностике и лечении рака шейки матки;
для обучения медицинских работников до начала и в процессе работы, а также для самообразования;
в качестве обзора методов профилактики и лечения рака шейки матки;
в качестве источника научно-обоснованных медицинских рекомендаций по определенным клиническим ситуациям;
для понимания роли и взаимодействия медицинских работников на разных уровнях системы здравоохранения.
Пользующиеся руководством могут применять его полностью или использовать разделы, имеющие непосредственное отношение к их деятельности. Однако и во втором случае мы настоятельно рекомендуем читателю целиком познакомится со всеми рекомендациями.
Содержание.
Руководство состоит из семи глав и относящихся к ним практических рекомендаций, девяти приложений и словаря.
Каждая глава включает:
описание в соответствии с темой главы роли и обязанностей медицинских работников, оказывающих первичную и вторичную медицинскую помощь;
конкретный случай из практики, иллюстрирующий тему главы с описанием правил поведения и обязанностей каждого из участников;
справочную информацию по теме главы, обсуждение существующих и разрабатываемых клинических методов, а также соответствующие практические рекомендации;
информацию о медицинской помощи, оказываемой на каждом из четырех уровней системы здравоохранения;
советы медицинским работникам о той информации, которую во время консультирования следует предоставлять женщинам об оказываемой им медицинской помощи и о необходимости последующего наблюдения;
перечень дополнительной литературы.
Большинство глав снабжены соответствующими их тематике практическими рекомендациями. Это краткие, самостоятельные документы, содержащие ключевую информацию об отдельных элементах медицинской помощи, оказываемой медицинскими работниками. Например, о том, как сделать мазок с шейки матки для цитологического исследования или как проводить криотерапевтические мероприятия. Обязательной составной частью описания каждой процедуры является изложение тактики её выполнения. Практические рекомендации 13-17 посвящены вмешательствам, проводимым специалистами. Представленная в них информация может помочь другим медицинским работникам объяснить женщине суть этих вмешательств, дать ей необходимую консультацию и справляться с теми конкретными проблемами, которые могут возникнуть после проведенного вмешательства.
Практические рекомендации можно по отдельности копировать и при необходимости редактировать, приспосабливая к местным условиям.
В приложениях подробно изложены специальные разделы программы, в которых используются устоявшиеся международные протоколы (например, схемы обследования и ведения больного, протоколы лечения) и долгосрочные планы улучшения качества медицинской помощи (например, профилактика инфекций).
Словарь содержит толкования научных и технических терминов, использованных в руководстве.
Основные принципы и структура руководства.
Принципы.
Подход, использованный при подготовке данного руководства, основан на следующих принципах:
1 Практические рекомендации не предназначены для их использования неопытным персоналом для обучения выполнению той или иной процедуры. Они предназначены для оказания помощи в работе и напоминания уже обученным медицинским работникам об основных этапах проводимых процедур и помощи им в обучении, консультировании и правильном разъяснении женщинам и членам их семей сути этих процедур. Практические рекомендации можно использовать также в качестве опросника при оценке знаний персонала в порядке текущего контроля.
право каждого на равную, общедоступную и достижимую медицинскую помощь;
право на охрану здоровья в связи с осуществлением репродуктивной функции, сформулированное в Программе действий, принятой в 1994 г. Международной конференцией по проблемам народонаселения и развития в Каире (пункт 7.6);
соблюдение этических принципов справедливости, независимости и милосердия, как они понимаются и определены в Хельсинской декларации и Международных этических нормах биомедицинских исследований с участием человека, подготовленных Советом международных медицинских научных организаций (CIOMS) и ВОЗ;
необходимость учета факторов гендерной природы, которые могут влиять на неравенство прав мужчин и женщин, ограничивать самостоятельность женщин в принятии решений, затруднять предоставление женщинам и получение ими медицинской помощи.
Обоснование структуры.
Материал представлен в руководстве с учетом следующих соображений и ряда взаимосвязанных обстоятельств
Все рекомендации, касающиеся тех или иных вмешательств, сделаны на основании серьезных научных доказательств.
Комплексная борьба с раком шейки матки должна проводиться в рамках национальной программы противораковой борьбы.
Борьба с раком шейки матки по возможности должна быть объединена с деятельностью уже существующих служб здравоохранения, занимающимися вопросами гендерного и репродуктивного здоровья, и проводиться на уровне оказания первичной медицинской помощи.
Скрининг и раннее выявление приведут к снижению заболеваемости раком шейки матки и смертности от него только тогда, когда будут сопровождаться постоянным дальнейшим наблюдением и лечением всех женщин, у которых были выявлены предраковые и преинвазивные изменения или инвазивные формы рака шейки матки.
Необходимо располагать следующими уже существующими условиями или создать их путем укрепления инфраструктуры службы здравоохранения:
- наличием хорошо обученного медицинского персонала;
- наличием необходимого оборудования и обеспечения;
- существованием действующей системы направления пациентов и взаимосвязи между разными коллективами медицинских работников, службами и уровнями системы здравоохранения и организациями местного самоуправления;
- системой текущего контроля качества работы
Разработка руководства.
Правильность данных, представленных в этом руководстве, основана на:
изучении литературы по данной проблеме;
вкладе Технической консультативной группы, в которую вошли эксперты в разных областях из развивающихся и развитых стран, участвовавших в разработке и рецензировании руководства;
тщательном письменном рецензировании проектов руководства большим числом внешних экспертов;
рецензировании сотрудниками ВОЗ;
информации, предоставленной Международным агентством по изучению рака (МАИР), в том числе на данных руководства «Скрининг рака шейки матки», опубликованном в 2005 г.;
рецензировании на местах, проведенного в 6 странах до полевых испытаний.
Доказательная база всех рекомендаций, представленных в этом руководстве, будет издана отдельно в виде сопроводительного документа.
Уровни системы здравоохранения
Община.
На общинном уровне медицинскую помощь оказывают отдельные лица, общинные, религиозные и другие неправительственные организации, а также общинные службы паллиативной помощи и службы паллиативной помощи на дому. Этот уровень включает также медицинские пункты или «дома здоровья», в которых обычно работают младшие медицинские сестры или общинные медицинские работники.
Центр первичной медицинской помощи - первичная медицинская помощь.
Центр первичной медицинской помощи - учреждение, оказывающее первичную медицинскую помощь, в котором по графику работает обученный медицинский персонал. Здесь могут осуществлять также акушерскую помощь и проводить некоторые лабораторные исследования.
В центрах первичной медицинской помощи работают медицинские сестры, младшие медицинские сестры, специалисты по консультированию и санитарному просвещению, помощники врача, врачи общей практики и иногда врачи других специальностей.
Районная или окружная больница - вторичная медицинская помощь.
В районной или окружной больнице оказывают терапевтическую, педиатрическую, акушерскую, хирургическую (в ограниченном объеме) и, периодически, специализированную медицинскую помощь. Лечение проводят как в стационаре, так и амбулаторно. Больных в районные и окружные больницы направляют медицинские работники центров первичной медицинской помощи, а также частные врачи. Здесь могут проводить цитологическое и гистологическое исследования.
В районных и окружных больницах работают врачи общей практики, помощники врача, медицинские сестры, младшие медицинские сестры, работники аптеки, лаборанты, иногда гинеколог и цитолог-лаборант. Вторичную медицинскую помощь оказывают частные и миссионерские больницы.
Описание не включает медицинские услуги и медицинских работников за пределами официальной системы здравоохранения: народных целителей, повитух, торговцев лекарственными средствами и т.д., которые также играют немаловажную роль в оказании медицинской помощи населению.
Центральная или специализированная больница - третичная медицинская помощь.
Третичная медицинская помощь подразумевает общую и специализированную медицинскую помощь, оказываемую в сложных случаях и при неотложных состояниях, в том числе хирургическое лечение, лучевую терапию и разнообразные стационарные и амбулаторные медицинские услуги. В центральных и специализированных больницах получают лечение терапевтические больные, а также больные острыми и хроническими заболеваниями. Здесь представлены наиболее совершенные диагностические и консультативные лабораторные службы системы муниципального здравоохранения. Возможно проведение гистологического и цитологического исследований, лучевой терапии и лучевой диагностики.
Штат центральных и специализированных больниц может включать гинекологов, онкологов, лучевых терапевтов, а также представителей других специальностей, работающих на более низких уровнях системы здравоохранения.
Литература
• Alliance for Cervical Cancer Prevention. Planning and implementing cervical cancer prevention programs: a manual for managers. Seattle, WA, 2004.
• IARC. Cervix cancer screening. Lyon, IARCPress, 2005 (IARC Handbooks of Cancer Prevention, Vol. 10).
• WHO. Cervical cancer screening in developing countries. Reportofa WHO Consultation. Geneva, 2002.
• WHO. Comprehensive cervical cancer control. A guide for essential practice, evidence base. Geneva (in preparation).
• Alliance for Cervical Cancer Prevention (www.alliance-cxca.org).
• International Agency for Research on Cancer (www.iarc.fr).
• Program for Appropriate Technology in Health (www.path.org).
• Engender Health (www.engenderhealth.org).
• JHPIEGO (www.JHPIEGO.org).
• Cancer prevention and control. Resolution 58.22 of the 58th World Health Assembly (www.who.int/gb/ebwha/pdf_.les/WHA58/WHA58_22-en.pdf).
• WHO Cancer Control Programme (www.who.int/cancer).
• WHO Department on Reproductive Health and Research (www.who.int/ reproductive-health).
Рекомендации ВОЗ
Санитарное просвещение должно быть неотъемлемой частью комплексной борьбы с раком шейки матки.
При достаточных ресурсах для крупномасштабных программ скрининга рака шейки матки рекомендуется цитологическое исследование мазков с шейки матки.
Ниже приведены рекомендации по срокам и частоте проведения обследований в рамках скрининга.
- В новые программы скрининга следует включать женщин в возрасте 30 лет и старше. Более молодых женщин следует включать в программы только при условии охвата группы наиболее высокого риска. Целевые группы уже имеющихся программ не должны включать женщин моложе 25 лет.
- Если обследование в рамках скрининга можно провести женщине только один раз в жизни, его лучше проводить в возрасте 35-45 лет.
- Женщин старше 50 лет нужно обследовать один раз в 5 лет.
- При достаточных ресурсах женщин в возрасте 25-49 лет можно обследовать каждые 3 года.
- Ежегодное обследование не рекомендуется ни в одной из возрастных групп.
- Если при двух последних цитологических исследованиях мазков с шейки матки патологии не выявлено, обследование в рамках скрининга женщинам старше 65 лет не проводят.
Методы визуального скрининга (осмотр шейки матки после обработки раствором уксусной кислоты или Люголя) на сегодняшний день рекомендуют к применению только в рамках пилотных исследований или в других тщательно контролируемых условиях. Не следует применять эти методы у женщин в постменопаузе.
Исследование ДНК ВПЧ в рамках скрининга на сегодняшний день рекомендуют к применению только в рамках пилотных исследований или в других тщательно контролируемых условиях. При достаточных ресурсах это исследование можно использовать вместе с цитологическим исследованием мазков с шейки матки или другими методами скрининга. Обследования в рамках скрининга, основанного на исследовании ДНК ВПЧ, у женщин до 30 лет не проводят.
Несмотря на небольшое повышение риска рака шейки матки при приеме комбинированных ПК, нет необходимости ограничивать применение гормональных контрацептивов.
Методы скрининга и лечения рака шейки матки у ВИЧ-инфицированных и не инфицированных ВИЧ женщин должны быть одинаковы.
Кольпоскопия рекомендуется только как метод диагностики. Это исследование должен проводить тщательно обученный и опытный медицинский персонал.
Предраковые заболевания шейки матки по возможности лечат амбулаторно. В зависимости от критериев отбора и доступных ресурсов для их лечения могут применяться как криодеструкция, так и петлевая электроэксцизия шейки матки.
До начала обследования и лечения необходимо получить гистологическое подтверждение диагноза рака шейки матки и определить его стадию.
Для лечения первичных больных раком шейки матки рекомендованы только хирургическое лечение и лучевая терапия.
Внутриполостная лучевая терапия - обязательная составляющая лучевой терапии по радикальной программе, проводимой при раке шейки матки.
Хирургические вмешательства по поводу рака шейки матки должны выполнять только хирурги, получившие специальную подготовку по хирургическому лечению злокачественных опухолей женских половых органов.
Для решения проблем неизлечимых больных следует использовать имеющиеся или создавать новые службы паллиативной помощи. Медицинские работники всех уровней системы здравоохранения должны быть обучены решению наиболее частых физических и психосоциальных проблем, особенно лечению боли, а также иметь необходимые для этого средства.
Комплексная программа борьбы с раком шейки матки должна быть обеспечена ненаркотическими и наркотическими анальгетиками, особенно морфином для приема внутрь, а также вспомогательными средствами для обезболивания.
Глава 1. Предпосылки
Основные положения.
Рак шейки матки - одна из ведущих причин смерти женщин от злокачественных новообразований в развивающихся странах.
Основной причиной рака шейки матки является инфекция, вызываемая ВПЧ - чрезвычайно распространенное ЗППП.
В большинстве случаев инфекция, вызываемая ВПЧ, проходит самостоятельно. Персистирующая инфекция может приводить к развитию предраковых заболеваний и рака шейки матки.
Развитие инвазивного рака из предраковых заболеваний шейки матки занимает обычно 10-20 лет.
Эффективные методы борьбы с раком шейки матки существуют. Это скрининг и лечение предраковых заболеваний и рака шейки матки.
По экспертным оценкам, в развивающихся странах 95% женщин никогда не обследовали в рамках скрининга рака шейки матки.
Более 80% вновь выявленных больных раком шейки матки живут в развивающихся странах. У большинства из них заболевание выявляют на поздних стадиях.
Результаты лечения рака шейки матки определяются стадией заболевания на момент постановки диагноза и доступностью лечения. В отсутствие лечения рак шейки матки почти всегда приводит к смерти.
Из-за своей сложности борьба с раком шейки матки требует командных усилий и взаимодействия между медицинскими работниками всех уровней системы здравоохранения.
О чем говорится в этой главе
Программы борьбы с раком шейки матки могут иметь большое значение для его профилактики, снижения заболеваемости раком шейки матки и смертности от этого заболевания. Эта глава объясняет, почему неотложно необходимы организованные программы борьбы с раком шейки матки. В главе описаны ущерб, наносимый этим заболеванием женщинам, его последствия для системы здравоохранения, эпидемиология рака шейки матки и ее региональные и национальные особенности. Представлены также необходимые элементы эффективных программ борьбы с раком шейки матки, в том числе обоснование отбора целевой группы для скрининга, а также препятствия для практического внедрения этих программ. В заключение отмечено, что в основе борьбы с раком шейки матки должны быть постоянные командные усилия.
Почему нужно сосредоточить усилия на борьбе с раком шейки матки?
По экспертным оценкам ВОЗ, в 2005 г. выявлено более 500 000 вновь заболевших раком шейки матки, более 90% из них в развивающихся странах. По таким же экспертным оценкам, в настоящее время в мире живут более 1 млн. женщин больных раком шейки матки. У большинства из них заболевание не диагностировано или они не имеют доступа к медицинской помощи, которая могла бы излечить их или продлить им жизнь. В 2005 г. от рака шейки матки умерли почти 260 000 женщин, около 95% из них в развивающихся странах. Это делает рак шейки матки одной из самых серьезных угроз для жизни женщин. Во многих развивающихся странах ограничен доступ к медицинской помощи, и скрининг рака шейки матки или вообще не проводится, или охватывает лишь небольшую долю от числа всех тех женщин, которым он нужен. В этих странах рак шейки матки - наиболее частая злокачественная опухоль у женщин и ведущая причина смерти среди женщин, погибающих от злокачественных новообразований.
Основной причиной рака шейки матки является инфекция, вызываемая одним или несколькими онкогенными типами ВПЧ - широко распространенным вирусом, заражение которым происходит половым путем. В большинстве случаев инфекция, вызываемая ВПЧ, проходит самостоятельно. Персистирующая инфекция может приводить к развитию предраковых заболеваний и, в отсутствие лечения, к раку шейки матки. Развитие инвазивного рака из предраковых заболеваний шейки матки, обусловленных ВПЧ, занимает обычно 10-20 лет. Раннее выявление и лечение предраковых заболеваний может предотвратить большинство случаев рака шейки матки.
Опыт развитых стран показывает, что хорошо спланированные программы систематического скрининга с высоким охватом населения могут статистически значимо снизить число новых случаев заболевания раком шейки матки и смертность от этого заболевания. Кроме того, имеются доказательства того, что санитарное просвещение населения о природе рака шейки матки, эффективные программы скрининга и совершенствование медицинской помощи могут уменьшить ущерб, причиняемый женщинам этим заболеванием, и облегчить бремя его последствий для системы здравоохранения. Существуют колоссальные различия в величине показателей заболеваемости раком шейки матки и смертности от него между развитыми и развивающимися странами (рис. 1.1 и 1.2).
