Безопасность пациентов. Всемирный Альянс за безопасное здравоохранение (ВОЗ, 2013 г.)

Безопасность пациентов
Всемирный Альянс за безопасное здравоохранение
(ВОЗ, 2013 г.)

Всемирная организация здравоохранения

Все права защищены. Публикации Всемирной организации здравоохранения имеются на веб-сайте ВОЗ (www.who.int) или могут быть приобретены в Отделе прессы ВОЗ, Всемирная организация здравоохранения, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (тел.: +41227913264; факс: +41227914857; эл. почта: bookorders@who.int). Запросы на получение разрешения на воспроизведение или перевод публикаций ВОЗ - как для продажи, так и для некоммерческого распространения - следует направлять в Отдел прессы ВОЗ через веб-сайт ВОЗ (http://www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/ index.html).

Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы не отражают какого-либо мнения Всемирной организации здравоохранения относительно юридического статуса какой-либо страны, территории, города или района или их органов власти, либо относительно делимитации их границ. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, в отношении которых пока еще может быть не достигнуто полное согласие.

Упоминание конкретных компаний или продукции некоторых изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами.

Всемирная организация здравоохранения приняла все разумные меры предосторожности для проверки информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее, опубликованные материалы распространяются без какой-либо четко выраженной или подразумеваемой гарантии. Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользователей. Всемирная организация здравоохранения ни в коем случае не несет ответственности за ущерб, возникший в результате использования этих материалов.

Министерство здравоохранения Российской Федерации финансировало перевод и печать этой публикации на русском языке.

Руководство ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении: Резюме

Первая глобальная задача безопасности пациента

Чистота - залог безопасной медицинской помощи

Предисловие.

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), поражают ежегодно сотни миллионов человек по всему миру. Инфекции приводят к более серьезным заболеваниям, увеличивают время пребывания в больнице, приводят к длительной нетрудоспособности, повышают расходы пациентов и их семей, ложатся дополнительным финансовым бременем на систему здравоохранения и, самое главное, зачастую, могут иметь трагические последствия для человеческой жизни.

По своей природе, инфекции вызваны различными факторами, связанными с системами и процессами обеспечения ухода, также с поведением человека, которое обусловлено образованием, политическими и экономическими условиями в системах и странах проживания, и часто связаны с нормами и традициями, принятыми в обществе. Большинство инфекций являются предотвратимыми.

Гигиена рук - это первостепенная мера для снижения инфекций. Это, на первый взгляд, простое действие, но его несоблюдение среди медицинских работников является проблемой по всему миру. Основываясь на данных последних исследований аспектов, влияющих на соблюдение гигиены рук и лучше всего действующих стратегий, было установлено, что новые подходы по внедрению гигиены рук наиболее эффективны. Был предложен ряд стратегий для внедрения и улучшения гигиены рук и, Первая глобальная задача ВОЗ по безопасности пациента «Чистота - залог безопасной медицинской помощи» - сфокусировала часть внимания на улучшении стандартов и практики гигиены рук в здравоохранении, параллельно применяя эффективные вмешательства.

Новое Руководство по гигиене рук в здравоохранении, разработанное при участии более 100 признанных международных экспертов, было проверено и на его основании в 2009 году были проведены испытания в различных уголках мира. Места проведения тестирования варьировались от современных, высокотехнологичных больниц в развитых странах до отдаленных медпунктов в деревнях с ограниченными ресурсами.

Поддержка больниц и лечебных учреждений по адаптации этого Руководства, включая «Мои 5 моментов для гигиены рук», увеличит осведомленность и понимание важности гигиены рук. Наше видение на ближайшее десятилетие - поддерживать эту осведомленность и пропагандировать необходимость улучшения соблюдения гигиены рук и устойчивость во всех странах мира.

Страны приглашаются к участию в применении Задачи в своих системах здравоохранения, а также к привлечению пациентов и потребителей для улучшения стратегий. Вместе мы стремимся обеспечить соблюдение всех действий для всеобщей долгосрочной пользы. В то время, как системные изменения являются требованием в большинстве учреждений, постоянные изменения в поведении людей еще более важны и для этого необходима коллегиальная и политическая поддержка.

«Чистота - залог безопасной медицинской помощи» - это не выбор, а основное правило. Чистые руки защищают пациента от страданий и спасают жизни. Благодарим вас за участие в Задаче, тем самым вы содействуете безопасному уходу за пациентом.

Профессор Дидье Питте

Директор Программы инфекционного контроля

Университет Госпиталя Женевы, Факультет медицины, Швейцария.

Руководитель Первой глобальной задачи безопасности пациентов,

Программа ВОЗ по безопасности пациентов

Содержание

Введение

Часть I. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи и доказательства важности гигиены рук

1. Проблема: Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи являются основной причиной смерти и инвалидности по всему миру

1.1 Величина бремени инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи

1.2 Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, в развитых странах

1.3 Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, в развивающихся странах

1.4 Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, среди медицинских работников

2. Роль гигиены рук в снижении бремени инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи

2.1 Передача микроорганизмов, связанных с оказанием медицинской помощи, через руки

2.2 Соблюдение гигиены рук среди медицинских работников

2.3 Стратегия улучшения соблюдения гигиены рук

2.4 Влияние продвижения гигиены рук на инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи

2.5 Эффективность затрат на продвижение гигиены рук

Часть II. Согласованные рекомендации

Согласованные рекомендации и классификация систем

1. Показания для гигиены рук

2. Техника гигиены рук

3. Рекомендации по предоперационной подготовке

4. Выбор и обращение с продуктами для гигиены рук

5. Уход за кожей

6. Использование перчаток

7. Другие аспекты гигиены рук

8. Обучающие и мотивационные программы для медицинских работников

9. Государственные и ведомственные обязанности

9.1 Для руководителей в области здравоохранения

9.2 Для национального правительства

Часть III. Внедрение рекомендаций

1. Стратегия и инструменты внедрения

2. Инфраструктура, необходимая для оптимальной гигиены рук

3. Другие вопросы, связанные с гигиеной рук, в особенности, использование спиртосодержащего средства для рук

3.1 Выбор продуктов и методы выполнения гигиены рук

3.2 Кожные реакции, связанные с гигиеной рук

3.3 Вопросы безопасности, связанные с использованием спиртосодержащих средств для рук

3.4 Спиртосодержащие средства для рук и С. difficile и другие невосприимчивые патогены

Литература

Приложения

1. Определение терминов

2. Содержание Руководства ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении, 2009 год

3. Набор инструментов для внедрения гигиены рук

Благодарности

Введение.

Столкнувшись с важной проблемой безопасности пациентов, в 2002 году Пятьдесят Пятая Всемирная Ассамблея здравоохранения приняла резолюцию, подталкивающую страны уделить максимум внимания данной проблеме и усилить безопасность и системы мониторинга. В мае 2004 года Пятьдесят Седьмая Всемирная Ассамблея здравоохранения одобрила создание международного альянса в качестве глобальной инициативы по улучшению безопасности пациентов. Всемирный Альянс за безопасность пациентов стартовал в октябре 2004 года и по сегодняшний день занимает место в программе ВОЗ по безопасности пациентов, включенную в блок информации, доказательств и исследований.

Программа ВОЗ по безопасности пациентов стремится создать окружающие условия, обеспечивающие безопасность ухода за пациентом по всему миру, собрав для этого экспертов, глав агентств, лиц, принимающих политические решения, и группы пациентов, а также используя опыт, экспертные знания и наблюдения по различным аспектам безопасности пациента. Целью этой работы является подведение итогов дискуссии, действия, а также формулирование рекомендаций и содействие в их выполнении.

Программа ВОЗ по безопасности пациентов разработала несколько направлений в работе и сконцентрировала действия в различных проблемных областях (http://www.who.int/patientsafety/en/). Одним особенным подходом было фокусирование на определенных темах (Задачах), которые заслуживают первостепенного внимания в области безопасности пациентов.

Программа «Чистота - залог безопасной медицинской помощи» стартовала в октябре 2005 года под названием: Первая Глобальная задача безопасности пациентов (1-ая ГЗБП), целью которой было повсеместное снижение инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП). ИСМП возникают как в развитых, так и в странах с переходной экономикой и в развивающихся странах и находятся среди главных причин смерти и повышенной заболеваемости госпитализированных пациентов.

Ключевым действием в программе «Чистота - залог безопасной медицинской помощи» - является продвижение гигиены рук по всему миру и на всех уровнях системы здравоохранения. Гигиена рук - очень простое действие, всеми признанное, как первостепенный способ снижения ИСМП и улучшения безопасности пациентов.

За четыре года существования программы, техническая работа 1-ой ГЗБП была сфокусирована на разработке рекомендаций и стратегий внедрения для улучшения практики гигиены рук в любых ситуациях, где может оказываться медицинская помощь и в любых условиях, где постоянно или периодически проводятся медицинские процедуры, такие как уход на дому акушерами. Результатом данной работы стала подготовка Руководства ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении.

Целью этого Руководства было обеспечение медработников (МР), администраторов больниц и руководящих органов в сфере здравоохранения тщательным обзором доказательств пользы гигиены рук в здравоохранении и специальными рекомендациями по улучшению практики и снижению передачи патогенных микроорганизмов между пациентами и МР. Эти рекомендации были разработаны с всеобъемлющей точки зрения, ориентированы не только на развитые или на развивающиеся страны, а на все страны мира, убеждая всех адаптировать эти рекомендации для местной ситуации в соответствии с доступными средствами.

Руководство ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении, 2009 год fhttp:// whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597906 eng.pdf) является результатом обновления и доработки Усовершенствованного проекта, изданного в апреле 2006 года на основании обзора литературы по состоянию на июнь 2008 года, данными и уроками, полученными во время пилотного тестирования. Команда 1-ого ГЗБП заручилась поддержкой Основной Группы экспертов в координации процесса рассмотрения имеющихся научных доказательств, написания документа и дискуссии между авторами. Более 100 международных экспертов, технических сотрудников, сторонних обозревателей и профессионалов привнесли свой вклад в подготовку данного документа. Специальные группы были созданы для тщательной проверки различных аспектов, а также для предоставления рекомендаций в различных областях. Помимо систематического исследования литературы в поиске доказательств, были прочитаны прочие международные и национальные руководства и пособия по инфекционному контролю. Рекомендации были сформулированы на основании доказательств и экспертных заключений, а также оценены, используя систему, разработанную Консультативным Комитетом по Инфекционному Контролю (HICPAC) Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в Атланте, Штат Джорджия, США.

Параллельно с Усовершенствованным проектом была разработана стратегия внедрения (Мультимодальная стратегия ВОЗ по улучшению гигиены рук) вместе с широким спектром инструментов (в то время именуемых «Пилотный набор для внедрения»), чтобы помочь медицинским учреждениям применить Руководство на практике у постели больного. Следуя рекомендациям ВОЗ по подготовке руководства, было проведено тестирование, чтобы предоставить данные о местных ресурсах, необходимых для выполнения этих рекомендаций; сгенерировать информацию о реализуемости, достоверности, надежности и рентабельности вмешательств; адаптировать и скорректировать предлагаемые стратегии внедрения. Анализ данных и оценка полученных знаний с пилотных мест были крайне важны для завершения Руководства, стратегии внедрения и инструментов, в настоящее время включенных в Набор инструментов для внедрения (см. Приложение 3, доступны на http:// www.who.int/gpsc/5may/tools/en/index.html).

Итоговое Руководство основано на обновленных доказательствах и данных исследований, проведенных за прошедшие несколько лет по продвижению гигиены рук в глобальном масштабе. Особое внимание было уделено документированию всех исследований, включая различные преграды на пути внедрения, с которыми сталкивались в разных учреждениях, а также советы по их преодолению. Например, есть подраздел об уроках, полученных на основе местного производства рекомендованных ВОЗ антисептиков для гигиены рук в различных учреждениях по всему миру (см. Часть 1.12 Руководства).

По сравнению с Усовершенствованным проектом в окончательной версии Руководства (см. Содержание в Приложении 2) нет глобальных изменений в существующих одобренных рекомендациях, тем не менее, уровень доказанности для некоторых рекомендаций различается. Несколько дополнительных рекомендаций было добавлено, а некоторые были переставлены местами, либо переформулированы.

Было добавлено несколько глав по ключевым инновационным темам в окончательную версию Руководства, например, бремя ИСМП по всему миру; создание национального подхода к улучшению гигиены рук; продвижение вовлеченности пациентов в вопрос гигиены рук; и сравнение национальных и местных руководств по гигиене рук.

Необходимо добиться широкого распространения и внедрения стратегии, чтобы достичь целей этого Руководства, и это формирует основу новой главы, связанной с Руководством по внедрению Мультимодальной стратегии ВОЗ по улучшению гигиены рук. Ключевые идеи из этой главы также собраны в Части III данного документа.

Для принятия рационального решения необходимо обладать достоверной информацией о затратах и последствиях. Глава, посвященная оценке экономического влияния внедрения гигиены рук, была в значительной степени пересмотрена, были добавлены новые данные для облегчения оценки факторов, как в малодоходных, так и в высокодоходных учреждениях.

Все остальные главы и приложения также подверглись ревизии, были внесены дополнения, учитывая развитые концепции. Содержание Руководства ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении, 2009 год также включено в Приложение 2.

Данное Резюме фокусируется на наиболее важных частях Руководства и ссылается на Руководство по внедрению, и на некоторые инструменты, особенно значимые для применения теории на практике. Оно представляет собой синтез ключевых концепций, чтобы облегчить понимание научных доказательств, на которых основывается продвижение гигиены рук, и внедрение ключевых рекомендаций из Руководства.

В отличие от Руководства, доступного на данный момент только на английском языке, это Резюме было переведено на все официальные языки ВОЗ.

Предполагается, что рекомендации (Часть II) останутся действующими, как минимум, до 2011 года. Безопасность Пациентов ВОЗ несет ответственность за то, что Руководство ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении будет обновляться каждые два-три года.

Часть I

Инфекции, связанные с оказанием

медицинской помощи и доказательства важности гигиены рук

1. Проблема: Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП) являются основной причиной смерти и инвалидности по всему миру.

1.1 Величина бремени ИСМП.

ИСМП - являются основной проблемой безопасности пациентов, и их предотвращение должно быть приоритетом для медицинских учреждений и институтов, обязанных обеспечить более безопасную медицинскую помощь.

Результатом ИСМП являются: более продолжительное пребывание в больнице, долговременная нетрудоспособность, повышенная устойчивость микроорганизмов к антимикробным средствам, огромное дополнительное финансовое бремя, увеличение смертности, высокие затраты для системы здравоохранения, а также эмоциональный стресс для пациентов и их семей. Риск заразиться ИСМП зависит от факторов, связанных с инфекционным агентом (например, вирулентность, выживаемость в окружающей среде, резистентность к антимикробным веществам), восприимчивым организмом (например, пожилой возраст, низкая масса тела при рождении, основные заболевания, ухудшение состояния, иммуносупрессия, недостаточность питания), а также с окружающей средой (например, пребывание в отделении интенсивной терапии, длительная госпитализация, инвазивные приборы и процедуры, антимикробная терапия). Хотя риск заболеть ИСМП универсален и присутствует в каждом медицинском учреждении и системе по всему миру, но глобальное бремя неизвестно из-за сложности сбора достоверных диагностических данных. Это объясняется сложностью вопроса и отсутствием единства критериев, используемых для диагностики ИСМП, а также тем, что системы наблюдения за ИСМП в большинстве стран фактически отсутствуют.

Исходя из вышеизложенного, ИСМП остаются скрытой и сложной проблемой, поскольку ни одно учреждение и ни одна страна в мире на данный момент не могут сказать, что решили эту проблему.

1.2 ИСМП в развитых странах.

В развитых странах ИСМП возникают у 5-15% госпитализированных пациентов и могут поражать от 9% до 37%, больных, поступивших в отделение интенсивной терапии (ОИТ)^{1 2.}

Рисунок 1.1 Превалентность ИСМП в развитых странах*

* Ссылки можно найти в Части I. 3 Рекомендаций ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении, 2009 год

^{1 2} Число новых случаев

Недавние исследования, проведенные в Европе, доказали, что во всех больницах превалентность ИСМП колебалась от 4,6% до 9,3% (Рисунок 1.1)^3-9. Ориентировочно 5 миллионов случаев заражения ИСМП происходят ежегодно в Европе в больницах скорой помощи, приводя к 135000 смертей ежегодно, что представляет собой примерно 25 миллионов дополнительных дней пребывания в больнице, что соответствует экономическому бремени в € 13-24 миллиарда (http://helics.univ-lyon1.fr/helicshome.htm). Предполагаемый рост заболеваемости ИСМП в США составил 4,5% в 2002 году, что соответствует 9,3 инфекциям на 1000 пациенто-дней и 1.7 миллионам зараженных пациентов, и годовому экономическому урону в размере $ 6,5 миллиардов в 2004 году10. Примерно 99000 смертей было связано с ИСМП¹¹.

Превалентность инфекции, полученной в ОИТ, колеблется от 9% до 37% по оценкам в Европе¹², и в США с общим коэффициентом смертности от 12% до 80%².

Особенно в ОИТ применение некоторых инвазивных устройств (например, внутривенных катетеров, механической вентиляции легких или мочевого катетера) является основным из наиболее значительных факторов риска заражения ИСМП. Частота инфекций, связанных с инвазивными устройствами, на 1000 дней с инвазивным устройством, выявленная Национальной сетью безопасности здравоохранения (НСБЗ) в США, указана в Таблице 1.1¹³. Инфекции, связанные с инвазивными устройствами, имеют существенное экономическое значение; например, инфекция кровотока, связанная с катетеризацией, вызванная метициллин-резистентным Staphylococcus aureus (MRSA) может стоить до $38000 за один случай¹⁴.

1.3 ИСМП в развивающихся странах.

К обычным сложностям, с которыми сталкиваются при диагностировании ИСМП, в развивающихся странах добавляются еще нехватка и недостоверность лабораторных данных, ограниченный доступ к диагностической аппаратуре, например, радиологии, а также плохое ведение записей. Поэтому, из данных учреждений в литературе доступны ограниченные данные по ИСМП.

Помимо этого, основные меры по инфекционному контролю фактически отсутствуют в большинстве учреждений, вдобавок к негативным факторам, таким как нехватка персонала, плохая гигиена и санитария, отсутствие или недостаток базового оборудования, неправильная структура учреждений и их переполнение - все это может быть объяснено недостаточным финансированием. Более того, у населения, имеющего в большой степени проблемы недоедания и ряд других заболеваний, увеличивается риск ИСМП в развивающихся странах.

В данных условиях, передаются многочисленные вирусные и бактериальные ИСМП и ущерб от таких инфекций в несколько раз превышает аналогичный ущерб в развитых странах. Например, исследования точечной превалентности, проведенные недавно в больницах в Албании, Марокко, Тунисе и Объединенной

Рисунок I.2 Превалентность ИСМП в развивающихся странах

* Ссылки можно найти в Части I.3 Руководства ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении, 2009 год

Республике Танзании, показали, что превалентность ИСМП колебалась от 19,1% до 14,8% (Рисунок I.2)^15-18.

Риск развития инфекций в области хирургического вмешательства (ИХВ), наиболее часто встречающийся тип ИСМП в развивающихся странах, значительно выше, чем в развитых странах (например: 30.9% в детской больнице в Нигерии, 23% в отделении общей хирургии в больнице в Объединенной Республике Танзании и 19% в родильном отделении в Кении)^15-19-20.

Частота инфекций, связанных с инвазивными устройствами, полученная в результате мультицентрального исследования, проведенного во взрослом и детском ОИТ, была в несколько раз выше в развивающихся странах, по сравнению с системными показателями ИСМП (США) (Таблица И)^13,21,22. Сообщается, что неонатальные инфекции встречаются в 3-20 раз чаще среди детей, рожденных в больницах в развивающихся странах, чем в развитых странах²³.

В некоторых учреждениях (в Бразилии и Индонезии) более половины новорожденных, поступивших в отделение неонатологии, заражаются ИСМП, летальность колеблется от 12% до 52%²³. Затраты на меры по борьбе с ИСМП, скорее всего, представляют собой большую долю бюджета в странах с низким уровнем дохода.

Эти концепции более подробно обсуждаются в Части I.3 Руководства ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении, 2009 год.

Таблица 1.1 Показатели заражения инфекцией от приборов

в ОИТ в развивающихся странах, по сравнению с показателями НСБЗ

* Общая (объединенная средняя) частота инфекций/1000 дней с инвазивным устройством

INICC - Международная Ассоциация по контролю нозокомиальной инфекции; NHSN - Национальная сеть безопасности здравоохранения (НСБЗ); ДОИТ - детское отделение интенсивной терапии

+ Аргентина, Бразилия, Чили, Колумбия, Коста-Рика, Куба, Эль Сальвадор, Индия, Косово, Ливан, Македония, Мексика, Марокко, Нигерия, Перу, Филиппины, Турция, Уругвай

# Медицинские/хирургические ОИТ

1.4 ИСМП среди медицинских работников.

Медицинские работники также могут заразиться во время ухода за больными. Во время вспышки вирусной геморрагической лихорадки Марбурга в Анголе заражение внутри медицинского учреждения сыграло важную роль в усилении вспышки (неопубликованные данные ВОЗ). Кластер внутрибольничных инфекций, включая заражение медработников, был яркой чертой тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС)^{24 25}. Таким же образом медработники были заражены во время пандемии гриппа²⁶.

Передача инфекции происходит в большинстве случаев капельным путем, прямым контактом с инфицированным материалом или при контакте с контаминированными инфицированным материалом объектами. Проведение пациентам процедур высокого риска и неадекватная практика инфекционного контроля вносят свой вклад в риск. Передача вирусов (например, вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатита В) и бактериальных заболеваний, включая туберкулез, медицинским работникам также хорошо известна²⁷.

2. Роль гигиены рук в снижении бремени ИСМП.

2.1 Передача патогенных микроорганизмов, связанных с оказанием медицинской помощи, через руки.

Передача микроорганизмов, связанных с оказанием медицинской помощи, происходит через прямой и непрямой контакт, капельным путем, воздушным путем и общими путями. Инфицирование через контаминированные руки медработников - это наиболее распространенный способ в большинстве учреждений и он происходит в пять последовательных шагов:

(I) микроорганизмы присутствуют на коже пациента, или же попали на предметы из ближайшего окружения пациента;

(II) микроорганизмы должны попасть на руки медработников;

(III) микроорганизмы должны быть способны к выживанию на руках медработника как минимум несколько минут;

(IV) простое мытье рук или обработка антисептиком должны быть выполнены некорректно или не выполнены вообще, или средство для гигиены было неподходящее;

(V) контаминированные руки или руки медработника должны вступить в прямой контакт с другим пациентом или предметом, который вступит в прямой контакт с пациентом²⁸.

Микроорганизмы, связанные с оказанием медицинской помощи, можно обнаружить не только на инфицированных или дренированных ранах, но довольно часто на участках абсолютно здоровой кожи^29-43. Так как около 106 кожных чешуек с жизнеспособными микроорганизмами ежедневно отшелушиваются со здоровой кожи⁴⁴, неудивительно, что халаты пациентов, постельное белье, прикроватная мебель и прочие объекты в ближайшем окружении пациента оказываются контаминированными флорой пациента^40-43'45-51.

Ряд исследований показал, что медработники могут контаминировать свои руки или перчатки грамотрицательными бактериями, S. aureus, энтерококком или С. difficile, выполняя «чистые процедуры» или дотрагиваясь до неповрежденных участков кожи пациентов^{35,38,42 47 48, 52-55}.

После контакта с пациентом и/или контаминированными объектами внешней среды в окружении пациентов, микроорганизмы могут выживать на руках медработников различное время (от 2 до 60 минут). Руки медработников могут быть прогрессивно заселены собственной микрофлорой (резидентная микрофлора), а также потенциальными патогенами (транзиторная микрофлора) во время ухода за пациентом^52,53. При отсутствии гигиенических процедур, чем дольше осуществляется уход, тем выше уровень контаминации рук.

Неправильное мытье рук (например, недостаточное количество средства и/или недостаточное время процедуры) ведет к недостаточной деконтаминации рук. Очевидно, что если медработник не моет руки между последовательным контактом с разными областями пациента или контактом с разными пациентами, то велика вероятность передачи микроорганизмов.

Контаминированные руки медработников были связаны с единичными случаями ИСМП^56,57, а также с несколькими вспышками ИСМП^58-60.

Данные концепции обсуждаются более детально в Части I.5-7 Руководства ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении, 2009 год.

2.2 Соблюдение гигиены рук среди медицинских работников.

Гигиена рук - это первоочередная мера, которая доказала свою эффективность в предотвращении ИСМП и распространении антимикробной резистентности. Тем не менее, было показано, что медработники испытывают затруднения при выполнении показаний гигиены рук на различных уровнях.

Недостаточная или очень низкая частота соблюдения гигиены рук была зафиксирована как в развитых, так и в развивающихся странах. Соблюдение медработниками рекомендуемых мер по гигиене рук варьировалось от 5% до 89%, и в среднем составило 38,7%. Выполнение гигиены рук зависело от загруженности и ряда других факторов; в обзорных исследованиях, проведенных в больницах, медработники мыли руки в среднем от 5 до 42 раз за смену и 1.7-15.2 раза в час. Вдобавок, длительность процедуры гигиены рук длилась в среднем от 6.6 секунд до 30 секунд. Основные факторы, определяющие плохое соблюдение гигиены рук включают факторы риска несоблюдения гигиены рук, которые наблюдались в эпидемиологических исследованиях, а также причины, приведенные самими медработниками, которыми они объясняли несоблюдение рекомендаций по гигиене рук I (Таблица 1.2.1).

Данные концепции обсуждаются более детально в Части 1.16 Руководства ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении, 2009 год.

Таблица 1.2.1 Факторы, влияющие

на соблюдение рекомендуемых действий по гигиене рук

2.3 Стратегии улучшения соблюдения гигиены рук.

За прошедшие 20 лет многие исследования доказали, что существуют эффективные вмешательства для улучшения соблюдения гигиены рук среди медицинских работников (Таблица 1.2.2). Но измерение соблюдения гигиены рук варьировалось в терминах определения возможностей для гигиены рук и оценки гигиены рук методами прямого наблюдения или измерением количества использованного антисептика, что делает сравнение исследований затруднительным.

Несмотря на различные методологии, в большинстве исследований использовались мультимодальные стратегии, которые включали: обучение медработников, аудит выполнения гигиены рук и обратную связь с персоналом, напоминания, обеспечение доступности воды и мыла, использование автоматизированных раковин, и/или использование спиртосодержащего жидкого дезинфицирующего средства для рук, а также улучшение атмосферы в учреждении на ведомственном уровне, для медработников и пациентов.

Данные концепции обсуждаются более детально в Части 1.20 Руководства ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении, 2009 год.

Таблица 1.2.2 Соблюдение медработниками

гигиены рук до и после вмешательств по улучшению

ОИТ - отделение интенсивной терапии;

ХОИТ - хирургическое отделение интенсивной терапии;

МОИТ - медицинское отделение интенсивной терапии;

ДОИТ - педиатрическое отделение интенсивной терапии;

НОИТ - неонатальное отделение интенсивной терапии

* Процентное соотношение соблюдения до/после контакта с пациентом

Таблица 1.2.2 Соблюдение медработниками

гигиены рук до и после вмешательств по улучшению (продолжение)