Общие принципы хирургического лечения при ранениях и закрытых травмах живота. Помощь на этапах медицинской эвакуации
Основным методом лечения проникающих ранений и закрытых травм живота с повреждением внутренних органов на войне является выполнение оперативного вмешательства - лапаротомии. Применительно к огнестрельным ранениям живота оперативное вмешательство называется ПХО раны живота, а лапаротомия является лишь дополнительным доступом, чтобы обеспечить возможность последовательного выполнения оперативных вмешательств на поврежденных органах и тканях по ходу раневого канала. В хирургии повреждений мирного времени во многих случаях удается использовать лечебную видеолапароскопию. Технические возможности этого метода быстро прогрессируют, соответственно расширяются и показания к применению. Однако в боевых условиях использование видеолапароскопии возможно только на этапе оказания специализированной помощи.
Предоперационная подготовка зависит от общего состояния раненого и характера ранения. Для проведения инфузионно-трансфузионной терапии необходима катетеризация центральных вен. Основу ее составляют внутривенные инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов, при этом до начала операции вводятся антибиотики широкого спектра действия. Длительность предоперационной инфузионной терапии не должна превышать 1,5-2,0 ч, а при продолжающемся внутреннем кровотечении интенсивную противошоковую терапию следует проводить одновременно с выполнением операции.
Лапаротомия производится под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. Разрез брюшной стенки должен обеспечить возможность детального осмотра всех отделов брюшной полости. Стандартным и наиболее удобным является срединный доступ, т.к. он позволяет не только выполнить полноценную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, но и осуществить все этапы оперативного вмешательства в полном объеме. При необходимости разрез может быть продлен в проксимальном, дистальном или поперечном направлениях.
Выпавшие через рану прядь большого сальника или петли кишки обмываются раствором антисептика. Неповрежденная кишка вправляется в брюшную полость, при необходимости для этого расширяется рана брюшной стенки. Для предупреждения истечения кишечного содержимого, раны стенки кишки временно закрываются эластичными кишечными жомами с последующим их ушиванием. Измененный участок сальника подлежит резекции.
После вскрытия брюшной полости оперативное вмешательство проводится в следующей последовательности.
1. Выявление источника кровотечения с временной или окончательной его остановкой.
2. Планомерная ревизия органов брюшной полости с временным закрытием кишечных ран эластичными кишечными жомами.
3. Вмешательство на поврежденных органах.
4. Интубация тонкой и толстой кишки (по показаниям).
5. Санация, дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства.
6. Закрытие раны брюшной стенки.
7. Хирургическая обработка ран входного и выходного отверстий раневого канала.
