Клинический протокол диагностики и лечения «Коронавирусная инфекция COVID-19 у взрослых» 6 редакция (одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 25 июля 2022 года протокол № 166)

Код

МКБ-10

U07.1

Коронавирусная инфекция COVID-19 (Вирус идентифицирован).

U07.2

Коронавирусная инфекция COVID-19 (Вирус не идентифицирован).

U08.9

Личный анамнез COVID-19 неуточненный.

Этот необязательный код используется для записи более раннего эпизода подтвержденного или вероятного COVID-19, который влияет на состояние здоровья человека, и человек больше не болеет COVID-19. Этот код не следует использовать для составления первичных таблиц смертности.

U10.9

Мультисистемный воспалительный синдром, связанный с COVID-19, неуточненный.

Имеющий связь по времени с COVID-19:

- цитокиновый шторм;

- синдром Кавасаки;

- мультисистемный воспалительный синдром у детей (Multisystem Inflammatory Syndrome in Children, MIS-С);

- детский воспалительный мультисистемный синдром (Paediatric Inflammatory Multisystem Syndrome, PIMS);

- Исключено: слизисто-кожный лимфонодулярный синдром [Кавасаки] (М30.3).

АЛТ

-

аланинаминотрансфераза

АСК

-

ацетилсалициловая кислота

ACT

-

аспартатаминотрансфераза

АЧТВ

-

активированное частичное тромбопластиновое время

БА

-

бронхиальная астма

БСК

-

болезни системы кровообращения

ВДП

верхние дыхательные пути

ВГН

-

верхняя граница нормы

ГЛП

-

гиперлипидемия

ГИТ

-

гепарин-индуцированная тромбоцитопения

ДВЕ

-

диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ИБС

-

ишемическая болезнь сердца

ИВЛ

-

искусственная вентиляция легких

КТ

-

компьютерная томография

КУЗИ

-

компрессионное УЗИ

КЩР

-

кислотно-щелочное равновесие

МВЕ

-

Мультисистемный воспалительный синдром

MHO

-

международное нормализованное отношение

НПВС

-

нестероидные противовоспалительные средства

НИВЛ

-

неинвазивная искусственная вентиляция легких

НЛИ

-

нейтрофильно-лимфоцитарный индекс

НМГ

-

низкомолекулярный гепарин

НФГ

-

нефракционированный гепарин

ОДН

-

острая дыхательная недостаточность

ОКЕ

-

острый коронарный синдром

ОПП

-

острое повреждение почек

ОРВИ

-

острая респираторная вирусная инфекция

ОРЗ/ОРИ

-

острое респираторное заболевание/инфекция

ОРДС

-

острый респираторный дистресс синдром

ОСН

-

острая сердечная недостаточность

ПИИК

профилактика инфекций и инфекционный контроль

ПГГЕВ

-

постановление Главного государственного санитарного врача

ПМСП

-

первичная медико-санитарная помощь

ПЦР

-

полимеразная цепная реакция

РНК

-

рибонуклеиновая кислота

СД

-

сахарный диабет

САД

-

систолическое артериальное давление

СРАД

-

среднее артериальное давление

СОЭ

-

скорость оседания эритроцитов

СПОН

-

синдром полиорганной недостаточности

СИЗ

-

средства индивидуальной защиты

ЕСС

-

сердечно-сосудистая система

ТВ

-

тромбиновое время

ТОРИ

-

тяжелая острая респираторная инфекция

ТЭЛА

-

тромбоэмболия легочной артерии

ХСН

-

хроническая сердечная недостаточность

ХБП

-

хоническая болезнь почек

ЭКМО

-

экстракорпоральная мембранная оксигенация

COVID-19

-

коронавирусная инфекция, впервые выявленная в 2019 г.

ТОРС КОРОНОВИРУС/ SARS COV

ТОРС-коронавирус, вызывающий тяжелый острый респираторный синдром/Severeacuterespiratorysyndromecoronaviras

SARS COV-2

коронавирус-2, вызывающий COVID-19 (тяжелый острый респираторный синдром /Severeacuterespiratorysyndromecoronavirus)

4KB

чрезкожное коронарное вмешательство

СРАР

-

постоянное положительное давление в дыхательных путях

FIO₂

-

фракция вдыхаемого кислорода

ОІ

-

индекс оксигенации

OSI

-

индекс оксигенации с использованием SpO₂

PaO₂

-

парциальное давление кислорода

PEEP

-

положительное давление конца выдоха

SPO₂

-

сатурация кислородом

HFNO

-

high-flow nasal oxygenation - высокопоточная назальная оксигенация

IL-6

-

интерлейкин-6

A

Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которой могут быть распространены на соответствующую популяцию

B

Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которой могут быть распространены на соответствующую популяцию.

C

Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которой могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которой не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.

D

Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

Решение по установлению МВС- В принимается консилиумом.

Изоляция и тактика ведения лиц с повторным проводится в соответствии с ПГГСВ и настоящим клиническим протоколом.

Периоды ****

Инкубационный период

Начальный (гриппоподобный)

Разгар болезни

Период Реконвалесценции/период исходов

Ранняя легочная фаза

Поздняя легочная фаза

Продолжительность**

2 - 14 дней

1 - 7 дни болезни

8 - 14 дни болезни

15 - 28 дни болезни

От 14 дней до 3 - 6 мес. и более

Ведущий патогенетический

механизм ***

Репликация вируса

Репликация вируса.

Локальный воспалительный процесс в ВДП.

Начало виремии.

Виремия (генерализация)

Поражение легких.

Иммуно-воспалительный синдром

Продукция цитокинов

Системный воспалительный процесс.

Тромбоваскулярный синдром

Цитокиновый шторм.

Осложнения.

Формирование исходов:

1. Активация репаративных процессов.

Формирование иммунитета

2. Затяжное течение (долгий ковид)

3. Постковидное состояние

4. Летальный исход

Органы-мишени

ВДП

ЖКТ

ВДП, ЖКТ

Легкие. Сосуды (эндотелий).

Легкие. Сосуды. Системность (сердце, почки, печень, ЦНС, поджелудочная железа, предстательная железа и др.)

Остаточные изменения в легких и др. органах

Клинические проявления

Нет

лихорадка, слабость, потливость, ломота в теле, миалгия, головная боль, боли и першение в горле, потеря обоняния и вкуса диарея, тошнота, рвота и др.

кашель сухой, потливость, боли, жжение в груди, одышка при физической нагрузке, сатурация >93%, признаки сосудистых поражений (нестабильность АД, аритмия, инсультоподобные состояния, васкулитная сыпь и др.)

нарастание одышки, цианоза, сатурация <93% кислородозависимость, прогрессирование органных поражений, возможное присоединение вторичной бактериальной инфекции в стационаре, ИВЛ-ассоциированная пневмония. Клиника осложнений

астенический синдром (повышенная утомляемость, потливость, снижение толерантности к нагрузке, тревожность).

Возможны признаки ДН.

В случае летального исхода - клиника осложнений, СПОН

Лабораторные данные

-

лейкопения лимфопения (незначительная) увеличение СОЭ

лейкопения лимфопения (менее 15%) тромбоцитоз/ тромбоцитопения повышение Д-димера, фибриногена, маркеров воспаления в 1,5 - 2 раза: СРБ, ферритина, ЛДГ, IL6 и др.

лейкопения/лейкоцитоз (гормоноиндуцированный), лимфопения (менее 10%),

Нейтрофилез, Тромбоцитопения, повышение Д-димера, маркеров воспаления в 3-4 и более раза: СРБ, ферритина, ЛДГ, IL6 и др.

- повышение ПКТ при бак. инфекции

нормализация показателей крови

сохранение некоторых изменений в ранних сроках с тенденцией к нормализации

В случае летального исхода (прогрессивное ухудшение лабораторных показателей)

Радиологические исследования

-

Рентгенография/КТ не выявляют признаков поражения легких, либо изменения минимальны.

Начальные изменения: КТ 1-2 ст. (0-50%)

Рентген: 2-х сторонняя интерстициальная инфильтрация в нижних отделах

Прогрессирование: КТ 3-4 ст. (>50%)

Рентген:

Прогрессирование 2-х сторонней инфильтрации до субтотальной и тотальной. Может быть плевральный выпот.

Регрессия «матового стекла» и консолидации на КТ.

Формирование пневмофиброза

В случае летального исхода (признаки осложнений)

Осложнения

-

-

ОРДС

ОДН

ТЭЛА

Сепсис

Септический шок

СПОН

ОСН и др.

-

Без клинических проявлений

Бессимптомная форма (положительный результат ПЦР РНК SARSCoV-2, отсутствие жалоб, клинических симптомов).

Клинические варианты

Поражения верхних дыхательных путей (ринит, фарингит)

Поражения нижних дыхательных путей (COVID-ассоциированная пневмония)

Внелегочные COVID-ассоциированные поражения (гастроэнтерит, нефрит, гепатит, миокардит, неврит обонятельного нерва, неврит слухового нерва, менингит, энцефалит, энцефалопатия, полинейропатия и др.)

По степени тяжести

- легкая степень

- среднетяжелая степень

- тяжелая степень

- крайне тяжелая/критическая степень (ОРДС, ОДН, шок, СПОН и др.)

По распространенности процесса по данным КТ

(при наличии)

КТ-1 (25% объема)

КТ-2 (25-50% объема)

КТ-3 (50-75% объема)

КТ-4 (>75% объема)

Рентген/признак и (при отсутствии КТ)

Односторонний/Двухсторонний процесс (с указанием доли)

Двухсторонний субтотальный/тотальный процесс

По течению

- сверхострое (ОРДС, шок) (до 10 дней)

- острое (до 1 мес.)

- подострое (от 4 до 12 недель)

- постковидный синдром (свыше 12 нед.)

Осложнения

- ОРДС

- ОДН

- Сепсис

- Септический шок

- СПОН

-ТЭЛА

- ОНМК

- ОИМ

- ОСН

- Нарушения ритма сердца

- Миокардиты, перикардиты

- Инфаркт миокарда при отсутствии обструктивного поражения коронарных артерий

- Синдром Такацуба [92]

По срокам развития

- первичное заболевание

- повторное заболевание

Симптомы COVID-19 у пожилых могут быть легкими и не соответствовать тяжести заболевания и серьезности прогноза.

1.

Предполагаемый случай COVID-19

A) Пациент с любым ОРЗ с наличием в эпидемиологическом анамнезе контакта с подтвержденным или вероятным случаем COVID-19;

Пациент с любой ОРИ, имеющий кашель И резкое повышение температуры ИЛИ возникновение любых трех или более следующих признаков: лихорадка, кашель, общая слабость/утомляемость, головная боль, миалгия, боль в горле, ринит, одышка, анорексия/тошнота/ рвота, диарея, спутанность сознания;

И имеющий следующие эпидемиологические критерии:

пациент, получавший лечение в медицинской организации в течение последних 14 дней, где был зарегистрирован случай COVID-19;

- участие в оказании услуг здравоохранения, в том числе в стационарных и амбулаторных условиях в течение 14 дней до появления симптомов.

B) Наличие тяжелого острого респираторного заболевания (ТОРИ: острая респираторная инфекция с лихорадкой в анамнезе или температурой ≥ 38°С, кашлем, с дебютом заболевания в течение последних 10 дней, требующая госпитализации)

C) Положительный результат экспресс-теста на определение антигенов вируса SARS-CoV-2 при отсутствии симптомов и эпидемиологических критериев

2.

Вероятный случай COVID-19

A) Соответствие указанным выше клиническим критериям И наличие контакта с лицом с вероятной или подтвержденной инфекцией или эпидемиологическим кластером случаев COVID-19

Пациент, который соответствует критериям предполагаемого случая, а также:

Типичные результаты визуализирующих методов исследования органов грудной клетки, указывающие на COVID-19, включают следующее (Manna 2020):

• рентгенография ОГК: туманные затемнения, часто округлой морфологии, с периферическим и нижним распределением по легким;

• КТ ОГК: множественные двусторонние затемнения по типу «матового стекла», часто округлой морфологии, с периферическим и нижним распределением по легким;

• УЗИ легких: утолщенные плевральные линии, B-линии (многоочаговые, изолированные или сливающиеся), консолидированные паттерны с симптомом воздушной бронхографии или без него.

B) Летальный исход с неустановленной причиной у взрослого пациента с предшествовавшим респираторным дистресс-синдромом и находившегося в контакте с лицом с вероятной или подтвержденной инфекцией, или эпидемиологическим кластером случаев COVID-19;

C) человек с недавним появлением аносмии (потери обоняния) или агевзии (потери вкуса) при отсутствии какой-либо другой выявленной причины.

3.

Подтвержденный случай COVID-19

A) Лабораторное подтверждение коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 методом ОТ-ПЦР, независимо от клинических признаков и симптомов.

B) Положительный результат экспресс-теста на определение антигенов вируса SARS-CoV-2, А ТАКЖЕ признаки соответствия определению вероятного случая или критериям A ИЛИ B предполагаемого случая, в случае отсутствия доступа к ПЦР

C) Бессимптомный пациент с положительным результатом экспресс-теста на определение антигенов вируса SARS-CoV-2 и наличием в анамнезе контактов с лицом с вероятной или подтвержденной инфекцией, в случае отсутствия доступа к ПЦР

Критерии тяжести COVID-19

Легкая степень (легкая степень заболевания, ВОЗ)

Среднетяжелая степень (заболевания средней тяжести, ВОЗ)

Тяжелая степень (тяжелое заболевание, ВОЗ)

Крайне тяжелая/критическая степень (Критическое заболевание, ВОЗ)

Температура тела

нормальная или субфебрильная, может быть фебрильная

повышение температуры тела (чаще фебрильная)

повышение температуры тела (субфебрильная, фебрильная, реже нормальная)

повышение температуры тела (субфебрильная, фебрильная, реже нормальная)

Одышка

нет затруднения дыхания

одышка при нагрузках

одышка при незначительной нагрузке, разговоре, в покое

одышка в покое

ЧДД

<20 в мин.

20-22 в мин.

23-30 в мин.

> 30 в мин.

SpO₂ в покое

> 95%

90 - 95%

90%

90%

Рентген/КТ легких (при наличии)

(картина не всегда совпадает с клиникой)

отсутствие изменений

1. Рентген туманные затемнения, часто округлой морфологии, с периферическим и нижним распределением по легким;

2. КТ 1 - 2 объем поражения

легких до 50%)

1. Рентген-признаки двухстороннего вирусного поражения легких2.

КТ 3 - 4 объем поражения легких > 50%

1. Рентген-признаки значительного двухстороннего вирусного поражения легких

2. КТ 4 объем поражения легких 75-100%

Фоновые заболевания (СД, АГ, ИБС, ХБП и др.)

как правило, отсутствуют или компенсированные

имеются, но без признаков декомпенсации или обострения

имеются в большинстве случаев, коморбидность Часто обострение фоновых заболеваний

полиорганная недостаточность, декомпенсация фоновых состояний

ЧСС (соотносить с температурой тела)

60 - 80 уд. в мин.

80 - 100 уд. в мин.

100 - 120 уд. в мин.

более 120 уд. в мин. Могут быть нарушения ритма и проводимости

Показатели ОАК

содержание лейкоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов в пределах референсных значений

незначительная лимфопения (более 15%)

лейкопения/лейкоцитоз, лимфопения (менее 10 %)

лейкопения/лейкоцитоз, выраженная лимфопения, тромбоцитопения, анемия.

Маркеры воспаления (СРБ, ферритин, ИЛ-

6, ЛДГ)

Повышены незначительно

Повышены умеренно

Повышены значительно

Показатели могут варьировать

Легкое течение

COVID-19 без признаков вирусной пневмонии или гипоксии

В большинстве случаев наблюдаются такие симптомы, как повышение температуры тела (83-99%), кашель (59 - 82%), общая слабость (44 - 70%), потеря аппетита (40 - 84%), боль в мышцах (11 - 35%). Имеются сообщения и о других неспецифических симптомах, таких как боль в горле, заложенность носа, головная боль, диарея, тошнота и рвота, потеря обоняния (аносмия) или вкуса (агевзия), предшествующих появлению респираторных симптомов.

Среднетяжелое течение заболевания

Пневмония

Подросток или взрослый с клиническими признаками пневмонии (лихорадка, кашель, затрудненное и учащенное дыхание), но без признаков тяжелой пневмонии, включая SpO2 ≥ 90% при дыхании комнатным воздухом.

Диагноз можно ставить на основании клинических признаков, однако может быть полезным применение методов визуализации, таких как рентгенография, КТ или УЗИ грудной клетки, которые помогут в постановке диагноза и выявлении или исключении легочных осложнений.

Тяжелое течение заболевания

Тяжелая пневмония

Подросток или взрослый с клиническими симптомами пневмонии (лихорадка, кашель, затрудненное и учащенное дыхание) плюс хотя бы один из следующих признаков: частота дыхания ≥ 30 вдохов/мин; тяжелый респираторный дистресс; SpO2 90% при дыхании комнатным воздухом.

Диагноз можно ставить на основании клинических признаков, однако может быть полезным применение методов визуализации, таких как рентгенография, КТ или УЗИ грудной клетки, которые помогут в постановке диагноза и выявлении или исключении легочных осложнений

Критическое состояние

Острый Респираторный Дистресс Синдром (ОРДС)

Начало: в течение 1 недели с момента выявления клинической патологии (пневмонии) или возникновения новых, либо усугубления имевшихся ранее респираторных симптомов.

Исследование органов грудной клетки с помощью методов визуализации (рентгенография, компьютерная томография или УЗИ легких): двусторонние затемнения, которые нельзя полностью объяснить наличием объемной перегрузки, ателектаза всего легкого или его долей или узелковых образований.

Происхождение легочных инфильтратов: дыхательная недостаточность, которую нельзя полностью объяснить сердечной недостаточностью или гиперволемией. При отсутствии факторов риска требуется объективная оценка (например, эхокардиография), чтобы исключить гидростатическую причину инфильтратов/отека.

Нарушение оксигенации у взрослых:

• ОРДС легкой степени: 200 мм рт. ст. <PaO2/FiO2a ≤ 300 ммрт. ст. (с PEEP или СРАР ≥ 5 см Н2О).

• ОРДС средней степени: 100 мм рт. ст. PaO2/FiO2 ≤ 200 мм рт. ст. (с PEEP ≥ 5 см Н2О).

• ОРДС тяжелой степени: PaO2/FiO2 ≤ 100 мм рт. ст. (с PEEP ≥ 5 см Н2О).

Критическое состояние

Сепсис

Взрослые: острая жизнеугрожающая полиорганная недостаточность (дисфункция органов), вызванная неуправляемым ответом организма на подозреваемую или подтвержденную инфекцию. Признаки дисфункции органов включают в себя: изменение психического состояния, затрудненное или учащенное дыхание, недостаточное насыщение крови кислородом, снижение диуреза, учащенное сердцебиение, слабый пульс, холодные конечности или низкое артериальное давление, кожная сыпь, лабораторные признаки коагулопатии, тромбоцитопении, ацидоза, а также высокий уровень лактата в крови или гипербилирубинемия.

Септический шок

Взрослые: стойкая гипотония, сохраняющаяся несмотря на восполнение объема циркулирующей крови и требующая применения вазопрессорных препаратов для поддержания СрАД на уровне ≥ 65 мм рт. ст. и сывороточного лактата > 2 ммоль/л.

Параметры SpO2

Рекомендуемая частота исследования SpO₂ в стационаре

Действия персонала

>93% (без O2-терапии)

Измерение не реже 2-х раз в сутки утром и вечером (по возможности)

Оценка по ABCDE*

Продолжить наблюдение

93 - 90% (без O2-терапии)

Измерение не реже 4-х раз в сутки

Оценка по ABCDE*

Восстановление проходимости дыхательных путей.

Назначить кислородотерапию при снижении 93%.

90% без O2 или 93% при кислородотерапии

Рекомендуется использование прикроватного монитора с регулярным измерением сатурации

Назначить кислородотерапию. Провести исследование КЩС.

Оценка по ABCDE

Восстановление проходимости дыхательных путей.

НИВЛ по показаниям