Правила управления инцидентами

Правила управления инцидентами

Город, год

________________________

Правила управления инцидентами.

1. Цель: Выявление и регистрация инцидентов и принятие по ним системных мер, способствующих снижению риска повтора инцидентов; построение культуры безопасности через доверие и честность, которая будет рассматривать медицинские ошибки открытым и честным путем во взаимодействии с пациентами.

2. Область применения: все структурные подразделения.

3. Ответственность: Все сотрудники медицинской организации, а также сотрудники аутсорсинговых компаний и арендаторы.

4. Определение:

Инцидент (неблагоприятное событие) - это ненормальное, необычное событие. Такое событие, не являющееся частью нормального функционирования деятельности, влияет или может повлиять на снижение качества оказываемых услуг, может привести к нежелательному исходу. Инциденты делятся на потенциальные ошибки, ошибки и экстремальные события.

Потенциальная ошибка, почти ошибка (англ. Near Miss) - это вид инцидента, когда ошибка чуть не случилась, была предотвращена, не свершилась. Другими словами, это событие, при котором ошибка была предотвращена, но при ее повторении, есть риск, что ее не заметят и ошибка случится. Например, записана неправильная доза препарата врачом и при проверке назначения ошибка была замечена и исправлена, то есть предотвращено неправильное введение дозы препарата пациенту. Но есть риск, что в следующий раз неправильно написанное назначение может быть незамеченным и пациенту введут препарат не в той дозе. Поэтому почти ошибки также подлежат сообщению и разбору, как и ошибки.

Ошибка (англ. Error) - это вид инцидента, когда ошибка случилась и неблагоприятно повлияла на качество медицинской помощи, либо на безопасность пациентов в результате неправильного действия, бездействия или излишнего действия сотрудников, аппаратуры и т.п. Ошибка может быть без вреда или с причинением вреда пациенту, сотрудникам.

Экстремальное событие (англ. Sentinel Event) - это вид инцидента, повлекший значительный вред здоровью.

В Обществе к таким относятся события:

- неожиданная смерть:

- не связанная с естественным течением болезни пациента или его состоянием (например, непредвиденная смерть во время транспортировки);

- суицид во время перевозки;

- смерть персонала или гражданина в результате дорожно-транспортного происшествия;

- изнасилование, насилие, такое как нападение (приводящее к смерти или постоянной потери функции) или убийство (умышленное убийство) пациента, сотрудника, практикующего или другого лица во время транспортировки;

- инвалидность (в том числе потеря конечности или функции), или значительная психологическая травма, несвязанная с естественным течением заболевания;

- серьезный вред здоровью в результате ошибочного применения лекарственных средств.

Не все ошибки приводят к экстремальным событиям, и не все экстремальные события происходят только в результате медицинской ошибки. Определение события как экстремального также не подразумевает юридическую ответственность.

Культура безопасности - квалификационная и психологическая подготовленность всех лиц, при которой обеспечение безопасности является приоритетной целью и внутренней потребностью, приводящей к самосознанию ответственности и к самоконтролю при выполнении всех работ, влияющих на безопасность.

По последствиям, можно выделить инциденты, при которых:

- Нет вреда - это действие или бездействие без негативного исхода;

- Есть незначительный вред - это действие или бездействие, которое приводит к незначительным или умеренным нарушениям физического или психического состояния пациента.

Открытое разглашение (Open Disclosure) является открытым обсуждением инцидента, который понес за собой нанесение вреда (или мог бы нанести вред в будущем) пациенту в момент оказания медицинской помощи.

Выражение сожаления - выражение сожаления за вред, испытанный пациентом.

Задачи при работе с инцидентами:

- Обучение: персонал МО должен знать о системе отчетов об инциденте;

- Сообщение: персонал должен своевременно и адекватно передавать информации об инцидентах, проблемах, потенциальных клинических и неклинических ошибках и неожиданных клинических исходах;

- Анализ инцидента: должен классифицировать инцидент и организовать соответствующий разбор (используя разные методы, таких как Анализ корневых причин, диаграмма Фишбоун, и.т.д.);

- Анализ тенденций и корректирующих мер: выявление тенденций происхождения инцидентов на уровне структурных подразделений;

- Обратная связь: Обеспечение обратной связи со структурными подразделениями о результатах анализа с рекомендациями мер, а также с пациентами или их родственниками о принятых мерах и результатах;

- Выполнение корректирующих мер: выполнение ответственными лицами мер по устранению и предотвращению инцидентов в рамках своей сферы контроля;

- Контроль мер: Оценка эффективности профилактических мер или процедурных изменений, направленных на устранение инцидента или уменьшение риска несчастного случая, травмы, повреждения или утери личных вещей.

Основные принципы при работе с инцидентами:

- Выражение сожаления;

- Раскрытие информации о клиническом инциденте;

- Поддержка персонала и обучение;

- Поддержка недееспособных и несовершеннолетних;

- Поддержка пациента;

- Система обеспечения стандартов клинической практики;

- Конфиденциальность;

- Справедливость;

- Не карательные меры;

- Системный подход;

- Командное решение.

5. Ресурсы:

1) форма «отчет об инциденте»;

2) «ящик для жалоб и предложений».

6. Документирование:

1) форма «Отчет об инциденте»;

2) анализ инциденте (акт расследования)

7. Описание Правил.

7.1. Общие положения.

7.1.1. Медицинская организация придает большое значение безопасности своих сотрудников, пациентов и посетителей. Медицинская организация обеспечивает систематический, координированный и непрерывный подход к улучшению качества ухода и безопасности пациентов путем внедрения механизмов, поддерживающих эффективное решение проблем; активного выявления и снижения медицинских ошибок и инцидентов, определения приоритетных мероприятий для повышения безопасности; разработки и пересмотра процессов, функций и услуг.

7.1.2. Медицинская организация руководствуется принципом, что ошибки в большинстве случаются из-за дефектов организации рабочих процессов, а не по вине индивидуального лица. Деятельность руководства направлена на улучшение систем и процессов, а не на дисциплинарное наказание лица, ответственного за ошибку или происшествие.

7.1.3. Медицинская организация стремиться к внедрению не карательного подхода к управлению инцидентами (справедливая культура/ Культура безопасности). В связи с этим, в медицинской организации внедрена система представления данных об инцидентах, и ожидается, что все сотрудники будут способствовать этому, сообщая без страха наказания о любой чрезвычайной ситуации, медицинской ошибке, травмах пациента /сотрудника/ посетителей, обо всех произошедших и потенциальных ошибках и инцидентах.

7.1.4. В течение 24 часов с момента происшествия все данные по инциденту в виде заполненной формы «Отчет об инциденте» (см. Приложение 1) должны быть переданы ответственному структурному подразделению (Служба внутреннего аудита, Отдел менеджмента качества или др.) или в «Ящик для жалоб и предложений» для дальнейшего разбора.

7.2. Порядок действий при инциденте:

При выявлении инцидента/ошибки или потенциальной ошибки, сотрудник должен:

7.2.1. Выполнить или обеспечить мероприятия по улучшению состояния пациента (первая помощь, осмотр и пр.);

7.2.2. Выполнить или обеспечить мероприятия по защите здоровья окружающих (удаление потенциально опасных биологических жидкостей, предметов);

7.2.3. Сообщить об инциденте лечащему врачу и другим лицам - по необходимости.

7.2.4. Запечатлеть/сохранить факты, информацию об инциденте (запомнить состояние пациента при инциденте, взять образцы для анализа, сфотографировать место инцидента, сохранить упаковку, ампулу, этикетку препарата и др.);

7.2.5. В течение 24 часов с момента происшествия сообщить об инциденте в Службу внутреннего аудита (или другому ответственному структурному подразделению) путем заполнения формы «Отчет об инциденте». При необходимости, сообщить руководителю подразделения, отделу ГО и ЧС и охранной службе;

7.2.6. При желании сохранить анонимность заполненные формы опускаются в «ящик для сбора жалоб и предложений».

7.2.7. Можно заполнить и отправить форму «Отчет об инциденте» по электронной почте руководителю Службы внутреннего аудита (или другого ответственного структурного подразделения).

7.3. Порядок действий после уведомления об инциденте:

7.3.1. После уведомления об инциденте, эксперт оценивает вид инцидента по последствиям;

7.3.2. Потенциальные инциденты с незначительным риском и случившиеся ошибки с незначительным вредом для здоровья вводятся в базу данных по инцидентам и анализируются экспертом обобщенно ежеквартально.

7.3.3. В случае необходимости, эксперт направляет в соответствующие структурные подразделения рекомендации и другие сведения об инциденте (потенциальные инциденты с незначительным риском и случившиеся ошибки с незначительным вредом для здоровья).

7.3.4. Все инциденты сортируются и разделяются на случаи с медицинскими, медикаментозными ошибками с вредом для здоровья и без, а также немедицинские случаи.

7.3.5. Инциденты с медицинскими и с медикаментозными ошибками направляются на рассмотрение курирующего заместителя руководителя с последующим разбором специально созданной рабочей группой.

7.3.6. Немедицинские инциденты рассматриваются в зависимости от специфики инцидента, с последующим разбором специально созданной рабочей группой при необходимости.

7.3.7. Ошибки и потенциальные ошибки со значительным вредом для здоровья должны быть оценены сразу и разбор должен быть проведен в течение 48 часов.

7.3.8. По усмотрению эксперта Службы внутреннего аудита к разбору привлекаются руководители структурных подразделений, где случился инцидент, либо ответственный за область инцидента.

7.3.9. Методика анализа может включать Анализ корневых причин или другие методики улучшения качества.

7.3.10. По результатам анализа разрабатываются рекомендации (корректирующие меры).

7.3.11. План корректирующих мер доводится до сведения всех заинтересованных лиц, ответственных руководителей.

7.3.12. Служба внутреннего аудита контролирует выполнение корректирующих мер.

7.3.13. Результаты анализа инцидентов и доведение экспертом ситуации по инцидентам до сведения сотрудников:

- Результаты разбора медицинских и медикаментозных ошибок докладываются на ближайшем заседании Совета по качеству.

- Результаты разбора немедицинских случаев, связанных с безопасностью здания и коммунальными службами, докладываются на ближайшем заседании Комиссии по безопасности.

- Ежемесячно - структуризация данных по инцидентам поступивших за месяц.

- Ежеквартально - анализ тенденций по инцидентам.

- Периодически - отчеты о положении дел с инцидентами на рассмотрение Совета по качеству и в другие Комиссии по мере необходимости.

9. Ссылки:

1) Кодекс Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года № 193-IV «О здоровье народа и системе здравоохранения» (с изменениями и дополнениями по состоянию на 24.05.2018 г.): Статья 91. Права пациентов; Статья 92. Обязанности пациентов;

2) Стандарты аккредитации Международной объединенной комиссии (Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital - 6^th Edition) для больниц, 6-е издание, Глава 9: Повышение качества и безопасность пациента, 2017г., США.

3) Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 2 октября 2012 года № 676 «Об утверждении стандартов аккредитации медицинских организаций» (с изменениями и дополнениями от 5 июня 2018 года), Приложение 2. Глава 1: Руководство. 6. Культура безопасности (не карательная обстановка в коллективе, при которой безопасность пациента ставится выше профессиональной солидарности); 7. Управление качеством;

4) Open Disclosure. Health Care Professionals Handbook. © Commonwealth of Australia, 2003;

5) Canadian Disclosure Guidelines. Being open with patients. © Canadian Patient Safety Institute, 2011;

6) Disclosure of medical error: policies and practice. Jawahar Kalra, K. Lorne Massey, Amith Mulla. J.R. Soc Med 2005; 98: 307-309;

7) Hospital Disclosure Practices: Results Of A National Survey. Rae M. Lamb, David M. Studdert, Richard M.J. Bohmer, Donald M. Berwick and Troyen A. Brennan Health Affairs, 22, no.2 (2003): 73-83;

8) iSixSigma. FEMA: Preventing a Failure Before Any Harm Is Done. Smith DL. Accessed November 16, 2016;

9) Streimelweger B, Wac K, Seiringer W. Human-factorbased risk management in the healthcare to improve patient safety. Int J. E-Health and Med Commun (IJEHMC). 2016. Accessed Nov. 16, 2016;

10) Carroll RL, et. al. Enterprise Risk Management: A framwork fos success. Chicago, IL: American Society for Healthcare Risk Management, 2014.

Приложение

Отчет об инциденте

Пожалуйста, заполните части I и II в течение 24 часов с момента происшествия инцидента (чрезвычайной ситуации, медицинской ошибки, травмы пациента или сотрудника) и передайте в каб. _____.

Спасибо за Ваш вклад в предотвращение неблагоприятных случаев!

Часть I. Общие данные об инциденте.

Часть II. Обозначьте вид чрезвычайной ситуации или медицинской ошибки.

Медикаменты/ компоненты крови их назначение и применение

Уход за пациентом. Охрана и защита

Хирургические события

Оборудование, изделия медицинского назначения (ИМН)

Часть III. Заполняется Отделом менеджмента качества и/или руководителем подразделения:

Дата/время подачи ___ / ___ / ___ г. __.__м

Роспись подающего лица ______

1. Результаты анализа первопричин:

1.1. Главная причина/фактор риска:

1.2. Другие причины/факторы риска:

2. Корректирующие меры:

2.1.

2.2.

3. Данные мониторинга:

Лист регистрации изменений

Лист ознакомления